Лаваж коленного сустава

Гемартроз – патология сустава, при которой происходит кровоизлияние в его полость. Гемартроз является следствием повреждения тканей сустава, которое может происходить на фоне общего здоровья при травме или как следствие болезни при незначительном механическом воздействии. Заболевание при котором гемартроз является основным симптомом – гемофилия. При повреждении сосудов в сустав изливается кровь, капсула сустава растягивается, что вызывает боль и нарушает функцию сустава. Но основная опасность внутрисуставного кровотечения состоит в его отдаленном неблагоприятном влиянии на здоровье хрящевой ткани и связок. Наиболее распространенный вид гемартроза – гемартроз коленного сустава, так как колено наиболее подвержено травмам и имеет достаточно сложное строение.

Симптомы и течение болезни

При травме возникает острая боль в области сустава, увеличение его объема и потеря функции. Боль усиливается при продолжении кровотечения, в связи с растяжением капсулы сустава. При пальпации присутствует флуктуация. Кожа над суставом напряжена, может стать синюшной, местная температура может повыситься. Одновременно в суставе могут находиться обломки хрящей (раздробленные мениски, сколы головок хряща), поэтому после удаления крови из суставной полости боль может усилиться или изменить свой характер.

Если лечение не проводится, кровь пропитывает ткани хряща и образует сгустки, которые после подвергаются ферментации. Эти процессы нарушают целостность и гладкость хрящевой ткани, что становится почвой для развития дегенеративных и воспалительных процессов в суставе. При повторном кровоизлиянии в сустав процесс растворения сгустков крови ферментами происходит более интенсивно.

При гемофилии кровоизлияния в сустав могут сначала быть скрытыми. Кровоточивость в течение первых двух лет заболевания появляется в ворсинках синовиальной оболочки сустава, они пропитываются лимфоцитами и плазмоцитами. В суставе образуются небольшие сгустки крови, откладывается гемосидерин. Указанные процессы приводят к развитию фиброзных изменений в суставе, что снижает эластичность связок, хрящевой ткани, суставной капсулы и т.д., повышает склонность к травмам и повторным кровоизлияниям. Гемофилия должна быть диагностирована в раннем возрасте, для своевременного проведения профилактических мер.

Лечение гемартроза коленного сустава

В кратчайшие сроки рекомендуется удаление крови из суставной полости. Для этого применяют пункцию, промывание сустава, после чего в полость сустава вводят лекарства, уменьшающие боль и снимающие воспаление.

Пункцию проводят под действием местных обезболивающих препаратов, например 5% раствор новокаина. В полость сустава вводят полую иглу и отсасывают кровь шприцем. Это классический способ, который наиболее распространен. После отсасывания крови в сустав следует ввести препарат факторов свертываемости крови, для остановки кровотечения и профилактики его возобновления. Рекомендуется также внутрисуставное введение 2% новокаина (обезболивание), гидрокортизона, кеналога (противовоспалительное действие). Заключительный этап состоит в тугом бинтовании, накладывании циркулярной давящей повязки, последующей иммобилизации с помощью гипсовой повязки. Метод имеет основной недостаток в том, что в момент извлечения крови шприцем создаются условия для усиления или возобновления кровотечения, так как создается отрицательное давление в полости сустава. При этом извлечение крови из сустава всегда будет неполным, и создаются условия для развития антигенной активности и повреждения хрящей и связок антителами. Эффективность такого лечения значительно выше, если случай гемартроза первый. Такие пациенты обычно полностью выздоравливают без рецидивов гемартроза. При повторных случаях кровоизлияния в сустав эффективность снижается, так как хрящевая ткань и связки, как правило, уже подверглись дегенеративным изменениям.

Другой способ проведения пункции коленного сустава направлен на уменьшение вероятности создания отрицательного давления в суставной полости, что значительно снижает вероятность возобновления кровотечения.

Если случай гемартроза возник у больного гемофилией, также необходимо незамедлительное внутривенное введение антигемофильного глобулина, переливание плазмы крови.

Основным требованием при проведении пункции сустава является полная асептика, так как велик риск осложнения гемартроза бактериальной инфекцией, развития гнойного воспаления, что может привести к хроническому артриту. В некоторых случаях в связи с этим применяют также внутрисуставное введение антибиотиков (часто при повторных пункциях).

В первую неделю после пункции коленного сустава опираться на больную ногу нельзя, следует использовать костыли. Затем гипсовую повязку меняют на наколенник, который следует носить до полугода, в зависимости от эффективности восстановления функции сустава. В период восстановления рекомендован курс ЛФК.

При травмах с образованием осколков хрящей, возможны рецидивы гемартроза в связи с вторичным повреждением сосудов твердыми частицами при разработке сустава. Наличие раздробленных хрящей является показанием к артроскопии и удалению их хирургическим путем. Такие операции должны проводиться строго в условиях специализированного стационара квалифицированным хирургом. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое обследование в нескольких проекциях, магнитно-резонансную томографию. МРТ дает исчерпывающие данные о повреждениях структур сустава.

При сложных поражениях сустава, множественных рецидивах, и как следствие хронических воспалительных и дегенеративных заболеваниях сустава, применяют протезирование коленного сустава.

www.knigamedika.ru

Общее описание исследования

История артроскопии началась ещё в 1912 году, когда доктор Северин Нордентофт из Дании заявил на конгрессе хирургов о том, что такая операция вполне реальна. В 1920-х годах артроскопией мениска активно занимался Ойген Бирхер, но полный карт-бланш на проведение этих операций был выдан японцу Масаки Ватанабэ. В соавторстве с другими учеными этот хирург и изобрёл первый полноценный артроскоп.

Сегодня артроскопию считают универсальной операцией – метод позволяет проводить оценку состояния самых разных костей, удалять и заменять повреждённые ткани и восстанавливать сам сустав.

Основные виды артроскопии

1. Артроскопия коленного сустава (или мениска). Эту операцию делают чаще всего. При разрыве мениска, ПКС и ЗКС (передней и задней крестообразных связок) используют трансплантаты из собственных связок пациента (например, бедра) или искусственных.
2. Артроскопия плечевого сустава. Эта разновидность тоже используется довольно часто – и для профилактики, и для лечения. У спортсменов нередко происходит разрыв вращательной манжеты, у обычных людей – банальный вывих плеча, нестабильность сустава и др.
3. Артроскопия тазобедренного сустава. Такая манипуляция проводится гораздо реже и требует от врача высоких умений. Используется для оценки состояния бедренной кости и других суставных элементов и соответствующего лечения.
4. Артроскопия локтевого сустава. Рекомендуются пациентам как диагностическая процедура при жалобах на боли в руке и любых проблемах со сгибанием-разгибанием конечности. А также для операций при инфекциях, артритах и др.
5. Артроскопия голеностопного сустава. Показаний для операций на голеностопе очень много, делают её быстро и безболезненно. Реабилитация проходит в щадящем режиме, и в среднем через 5 недель пациент уже может спокойно ходить, полностью опираясь на стопу.

Показания к проведению

Артроскопическая процедура универсальна, она используется и для хирургического лечения, и для диагностики.

Диагностическая процедура применяется, когда испробованы уже все неинвазивные варианты (КТ, МРТ, рентген, ультразвук) и внятных результатов не получено. Показания для артроскопической диагностики – это разрывы мениска, ПКС и ЗКС для колена, других связок, сухожилий, хронические боли. Другие случаи – это синовит (воспаление синовиальной оболочки сустава), переломы, артриты, артрозы и др.

Показания к артроскопическому хирургическому вмешательству представляют собой намного более внушительную группу:

• повреждения мениска и хрящей в коленном суставе, киста мениска;
• разрывы связок в колене (ПКС, ЗКС или обеих сразу);
• хронические воспаления в костях;
• удаление инородных тел (кусочков хрящей и костей из суставной полости);
• промывание сустава и удаление лишней жидкости (если диагностирован синовит, артрит и т. д.);
• любые вывихи и подвывихи;
• удаление спаек и наростов в суставной полости;
• нестабильность сустава;
• артриты и артрозы (выполняется, например, абразивная обработка хряща) и др.

Противопоказания к операции

Независимо от того, проводится ли артроскопия коленного сустава или других, существуют общие противопоказания – абсолютные и относительные.

К общим относят костный или фиброзный анкилоз (суставная щель зарастает соответственно костной или соединительной тканью), гнойное воспаление и рану, а также общее тяжёлое состояние пациента.

Если зафиксированы относительные противопоказания, доктор может дать согласие на процедуру по своему усмотрению. Это обширные повреждения, когда нарушена герметичность сустава, и кровоизлияния в суставную полость.

Подготовка к проведению исследования

Подготовка к такому лечению проходит одинаково, будь это артроскопия тазобедренного сустава, операция на колене или диагностированный вывих плеча. Перед артроскопической операцией с пациентом обязательно беседуют хирург и анестезиолог, рассказывают о ходе процедуры, предупреждают обо всех возможных рисках и осложнениях. Затем больной должен подписать согласие на артроскопию и наркоз.

Перед процедурой по назначению лечащего врача нужно сделать ЭКГ, сдать общие анализы (кровь, моча), провести некоторые другие исследования. За 12 часов до артроскопической манипуляции запрещается есть и пить любую жидкость. Накануне вечером также рекомендуется сделать клизму для очищения кишечника и выпить лёгкое снотворное.

Если проводится артроскопия коленного сустава, нужно заранее подобрать костыли и научиться ими пользоваться. Их часто приносят уже на операцию – костыли нужны сразу после артроскопического вмешательства.

Как проходит процедура?

Обычно любая операция такого рода – и распространённая артроскопия плечевого сустава, и более сложная артроскопия тазобедренного сустава, и другие виды – проходит под общей анестезией. Местный наркоз доктора используют реже – эффекта может не хватить на всю операцию, да и риски неприятных ощущений после процедуры значительно выше.

Для операции используют специальные инструменты: артроскоп (разновидность эндоскопа), троакар, которым хирург прокалывает ткани, металлические канюли для подачи и отвода жидкости из суставной полости и артроскопический зонд. С его помощью хирург может отодвинуть ткани, чтобы при необходимости лучше рассмотреть больной участок.

Сама операция длится 1–3 часа и проходит по следующей схеме.

Сначала пациента укладывают на операционный стол и обеспечивают доступ к повреждённой кости. Если это артроскопия коленного сустава, то колено сгибают под углом в 90º — или укладывают ногу в держатель, или голень просто свисает со стола. Если операция проходит на плече, больную руку отводят вверх и фиксируют при помощи груза, если на голеностопе – голень закрепляют в подставке 20 см. Для лечения других костей также существуют свои требования.

Затем – при некоторых артроскопических вмешательствах – пациенту накладывают жгут, а потом делают прокол и вводят артроскоп. Потом сустав промывают через другой прокол, при необходимости делают ещё несколько надрезов и вводят дополнительные инструменты. Так, в области колена существует 8 особых точек, через которые делаются проколы для лечения повреждённого мениска и связок.

Возможные осложнения после операции

Артроскопия суставов – операция малотравматичная, и риски для пациента после такого лечения минимальны. Но осложнения после таких манипуляций все равно существуют и составляют от 0,6% до 1,7% случаев в зависимости от региона и клиники.

Основные последствия операции на соединениях костей – это:

• синовит;
• внутренняя инфекция;
• внутрисуставные повреждения от сломавшихся инструментов;
• скопление крови в суставной полости (гемартроз);
• спайки и рубцы;
• футлярный синдром (сдавление мышц, тканей и нервов жидкостью или газом);
• повреждения нервов;
• нарушения движения в оперируемом суставе и др.

Чаще всего фиксируются такие осложнения, как инфекция, повреждения костей инструментами и синовит (синовит может являться как показанием к артроскопии, так и осложнением).

Синовит после операции на колене обычно даёт о себе знать в течение первых же суток. Вылечить синовит поможет вторичная пункция колена с его промыванием. Для предупреждения и лечения постартроскопических инфекций используются антибиотики.

Реабилитация после процедуры

Реабилитация после оперирования костных соединений зависит от разновидности артроскопии и состояния здоровья пациента. Максимально пребывание в больнице может затянуться на 20–30 дней, а после лечения мениска пациента отпускают домой уже через несколько часов.

Полная реабилитация занимает от пары недель до 3–4 месяцев, а чтобы ускорить восстановление, необходимо соблюдать несколько простых правил.

1. Для профилактики инфекций сразу, как прошла операция, пациенту вводятся антибиотики (иногда два раза, с интервалом в сутки).
2. Первое время после оперирования пациент должен находится в полном покое. Прооперированная конечность (или таз) нужно строго зафиксировать.
3. Три-пять дней придётся носить компрессионный трикотаж и эластичные бинты. Двигательную активность надо резко сократить (чтобы не спровоцировать синовит или другое воспаление).
4. В течение двух недель, пока идёт реабилитация, пациенту запрещены горячие ванны и переохлаждение. Загорать на солнышке также нельзя.

Артроскопический метод лечения суставов сегодня все чаще используется вместо традиционной открытой операции – артротомии. Преимущества его очевидны – надрезы на коже минимальны (3–5 мм), рубцы после заживления почти незаметны, и сами пациенты такую процедуру переносят очень легко. А сроки восстановления после артроскопии в несколько раз меньше, чем при тяжёлой артротомии.

Поделиться статьей:

simptomer.ru

Зачем это нужно?

Большинство патологий опорно-двигательного аппарата возникает под воздействием внешних (травмы, нагрузки) и внутренних  (системные заболевания, гормональные нарушения, инфекции) факторов.  В суставах могут возникать и протекать (в том числе и скрыто) воспалительные и  дистрофические процессы. Со временем в полости образуются патологически измененные и некротизированные участки. Они нарушают основную функцию коленного сустава, вызывают боль при движении и в покое. Основная задача лаважа коленного сустава — устранить поврежденные ткани и восстановить тем самым механическую функцию колена. Лаваж не является панацеей. Это один из инструментов ревматолога в борьбе за свободу ваших движений.

Как делается лаваж?

Артроскопия — процедура лечебно-диагностическая. В части диагностики она позволяет получить полное представление о процессах, протекающих внутри колена. В части лечения — позволяет убрать дегенеративно-измененные участки тканей, сгладить щипы остеофитов. Поэтому артроскопию часто совмещают с промыванием суставной полости.

В сустав через три небольших надреза вводятся миниатюрная  камера, канюля  для подачи жидкости и хирургический инструмент (если во время артроскопии выполняется дебридмент — удаление частей суставного хряща, остеофитов и продуктов некротизированной ткани).

В полость сустава вводится, а затем откачивается стерильный раствор. С током воды вымываются воспалительные агенты, свободные внутрисуставные тела и частицы хрящевой ткани, оставшиеся в результате дебридмента. После промывания по необходимости вводятся антибактериальные, противовоспалительные  препараты  и хондропротекторы. После извлечения артроскопа на места проколов накладывают швы.

Процедура выполняется под анестезией (тип зависит от продолжительности манипуляции и состояния пациента). Продолжительность — от 30 минут.

Эффективность лаважа

Лаваж позволяет на некоторое время устранить боли и улучшает функцию сустава за счет вымывания отмерших тканей и продуктов, образующихся при воспалении. Поскольку данная методика не воздействует на саму причину заболевания, она не может считаться  радикальным метом лечения. Однако лаваж позволяет отсрочить непосредственно  хирургическую артроскопию, дает время подготовить организм к предстоящему вмешательству.

Вокруг лаважа много дискуссий на счет целесообразности применения его  при тех или иных патологиях. Чтобы принять правильное решение, обсудите все «за» и «против» с компетентным врачом. В «Медике» консультируют, ведут прием и проводят процедуры врачи с большим стажем работы. Записаться к ним на прием вы можете через форму запроса на сайте (в верхней части страницы кнопка «Запись на прием») или по телефонам +7(495)949-96-80, +7(499)493-24-00, +7(909)974-33-88.

mcmedik.ru

Классификация заболеваний коленного сустава и надколенника

Заболевания, обусловленные травмой здорового неизмененного коленного сустава

Острая травма

• Контузия
• Перелом
• Дислокация (редко при неизмененном суставе)
• Разрыв сухожилия

Повторная травма (от чрезмерной нагрузки)

• Травма сухожилия надколенника («колено прыгунов»)
• Травма сухожилия четырехглавой мышцы бедра
• Перипателлярный тендинит (например, боли в колене спереди из-за контрактуры подколенного сухожилия в молодом возрасте)
• Преднадколенниковый бурсит («колено уборщицы»)
• Апофизит
• Болезнь Осгуда-Шлаттера
• Болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона

Отдаленные последствия травмы коленного сустава

• Посттравматическая хондромаляция надколенника
• Посттравматический пателлофеноральный артрит
• Передний посттравматический фиброз поднадколенникового жирового тела
• Симпатическая дистрофия надколенника
• Костная дистрофия надколенника
• Приобретенная patella infra (patella baja)
• Фиброз четырехглавой мышцы бедра

Надколенно-бедренная дисплазия

• Латеральный надколенниковый компрессионный синдром (вторичная хондромаляция надколенника, вторичный пателлофеморальный артрит, хронический подвывих надколенника, вторичная хондромаляция надколенника, Вторичный пателлофеноральный артрит)
• Рецидивирующая дислокация надколенника (ассоциированный перелом остеохондральный (внутрисуставной) и отрыв (внесуставной), вторичная хондромаляция надколенника, вторичный пателлофеморальный артрит)
• Хроническая дислокация надколенника (врожденная, приобретенная)

Идиопатическая хондромаляция надколенника

Остеохондриты надколенника и суставной части бедренной кости

Поднаколенниковые синовиальные складки (медиальная, верхняя, латеральная)

Диагностика заболеваний коленного сустава

При обследовании пациентов с заболеваниями коленного сустава необходимо использовать специализированные и исчерпывающие данные анамнеза заболевания и результаты клинического обследования. Дальнейший план обследования может включать выполнение лабораторных и визуализирующих исследований, которые помогают оценить тяжесть поражения и выработать лечебную тактику.

При наличии жалоб на боли в колене первым этапом выполняется стандартная обзорная рентгенография. В случае выполнения тотальной артропластики коленного сустава в предоперационном периоде в обязательном порядке необходимо выполнить рентгенограмму пораженного сустава в положении стоя с нагрузкой, что позволит оценить механическую и анатомическую оси нижней конечности. При указании на любое предшествующее ранение или деформацию нижней конечности необходимо выполнить рентгенологическое обследование.

Лечение заболеваний коленного сустав

Консервативные методы лечения

Первый этап лечения большинства не связанных с травмой заболеваний коленного сустава в большинстве случаев будет являться консервативным. Прежде всего, лечебные мероприятия направлены на механическую разгрузку пораженной конечности, снижение массы тела у тучных пациентов, комплекс физических упражнений с элементами растяжения, укрепления и разгрузки. Возможно использование внешних приспособлений, таких как трость или костыли при заболеваниях коленного сустава, что приводит к уменьшению болей, связанных с активными движениями. Применение ортопедических скоб или специальных вставок в обувь помогает снизить нагрузку на пораженный сустав. С противовоспалительной целью и для обезболивания назначают препараты из группы НПВС, ацетаминофен, глюкокортикостероиды. Для коррекции обменных процессов возможно применение ходроитина сульфата и глюкозамина.

НПВС при заболеваниях коленного сустава, как правило, переносятся хорошо и помогают в купировании симптомов болезни. Однако данная группа препаратов должна быть с осторожностью использована среди лиц, у которых в анамнезе имелась аллергическая реакция на их введение, пептическая язва, если выявлено нарушение функции печени и почек, признаки застойной сердечной недостаточности или артериальной гипертонии. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, которые одновременно принимают антикоагулянты, оральные гипогликемические препараты или другие средства, которые могут повлиять на метаболизм НПВС.

Традиционные НПВС являются неселективными ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2, тогда как новые препараты оказывают влияние только на ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 и ацетаминофен являются болеутоляющими средствами, которые, по сравнению с традиционно применяемыми НПВС, лишены побочного воздействия на ЖКТ.

При воспалении коленного сустава можно назначить глюкокортикоиды. Гормоны вводят в полость сустава, что уменьшает воспалительную реакцию синовиальной оболочки.

Пациентам молодого возраста при заболевании коленного сустава с целью отсрочить выполнение артропластики показано введение искусственно синтезированной гиалуроновой кислоты. Точный механизм действия препарата не установлен, но считается, что гиалуроновая кислота способна повышать вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости, а также имеет противовоспалительные свойства. Минимальный курс лечения составляет 2-3 нед. При этом необходимо внутрисуставное введение препарата при заболевании коленного сустава. Высокая стоимость такого лечения ограничивает его широкое использование. По результатам проведенных исследований по оценке эффективности лечения остеоартрита среди пациентов, использовавших гиалуроновую кислоту в среднем в течение 6 мес, отмечено значительное улучшение состояния.

Препараты хондроитина сульфата и глюкозамина при заболеваниях коленного сустава отпускают без рецепта. Считается, что данные препараты у больных с остеоартиртом оптимизируют метаболизм и стимулируют синтез хондроцитами протеогликанов. Последние способствуют регенерации суставного хряща при заболеваниях коленного сустава. Более того, возможно наличие непосредственного противовоспалительного эффекта.

Хирургическое лечение

Показания к операции при заболеваниях коленного сустава

В распоряжении хирургов при заболеваниях коленного сустава имеется артроскопия, трансплантация хондроцитов, остеохондральная трансплантация, остеотомия, однополюсная артропластика и протезирование коленного сустава.

Артроскопия коленного сустава — миниинвазивная хирургическая манипуляция, которая обычно выполняется амбулаторно. Артроскопическая санация пораженного артритом коленного сустава с проведением лаважа и резекции поврежденных менисков может быть успешно проведена в большинстве случаев. Однако у больных с тяжелыми дегенеративными изменениями хряща коленного сустава лаваж и хирургическая обработка, как правило, менее эффективны. При нестабильном повреждении хряща возможно выполнение абразивной хондропластики.

При рассекающем остеоартрите в случае прикрепления поврежденного фрагмента к губчатому веществу непораженной кости возможно произвести его удаление артроскопически. Внутренняя фиксация фрагмента в его губчатом ложе приводит к излечению заболевания коленного сустава.

Если при рассекающем остеоартрите или после перелома остеохондральный дефект невосстановим, артроскопически выполняют сверление кости в субхондральной зоне с последующей попыткой заполнения дефекта волокнистым хрящом.

Аутологичная трансплантация хондроцитов может быть выполнена при небольших изолированных хондральных дефектах большеберцово-бедренного суставного хряща площадью от 2 до 7 см2. До выполнения трансплантации суставной хрящ эксплантируют с тех областей, на которые в наименьшей степени оказывается механическая нагрузка. Затем собранные хондроциты культивируют и реимплантируют в зону дефекта хряща.

Ближайшие результаты лечения с использованием метода многообещающи. Улучшение функции сустава наблюдается у большинства пациентов. Однако отдаленные результаты лечения и рандомизированные исследования не проводились.

Аутологичная остеохондральная трансплантация также может выполняться при фокальных остеохондральных дефектах наиболее нагружаемых суставных областей колена. Однако на сегодняшний день доступных описаний клинических случаев по данному вопросу недостаточно. Сама процедура представляет собой забор небольшой порции хряща с ненагруженной области и последующей трансплантацией материала в зону дефекта. После операции рекомендуется ранняя активизация без механической нагрузки до адекватного заживления.

Выполнение остеотомии проксимального отдела большеберцовой кости или дистальной части бедренной показано в ряде случаев при однополюсных дегенеративных артритах коленного сустава. В результате остеотомии нагрузка переносится на неповрежденный участок хряща, что отдаляет необходимость выполнения артропластики коленного сустава. Пациенты со срединной локализацией остеоартрита имеют варусную деформацию и могут являться кандидатами для проксимальной вальгусной остеотомии большеберцовой кости. Данная процедура идеально подходит для активных пациентов моложе 60 лет, которые имеют варусную деформацию менее 15 градусов без латерального суставного поражения. Вмешательство противопоказано больным, у которых выявлено поражение сустава воспалительной этиологии, латеральное поражение, подвывих большеберцовой кости или стойкая сгибательная контрактура превышающая 15 градусов. Пациентам с латеральным остеоартритом, который развился на фоне вальгусной деформации, возможно выполнение варусной остеотомии. При наличии вальгусной деформации, превышающей 12 градусов, и верхнебоковом отклонении суставной линии предпочтение отдают дистальной варусной бедренной остеотомии. Если вальгусная деформация не превышает 12 градусов, возможно выполнить проксимальную варусную остеотомию большеберцовой кости. Пятилетний период наблюдения за больными после выполнения дистальной бедренной и проксимальной большеберцовой остеотомии демонстрирует хорошие результаты. Успех операции зависит от способности добиться адекватной коррекции деформации во время хирургического вмешательства и восстановить адекватный объем движений в послеоперационном периоде.

Однополюсная артропластика коленного сустава — еще одна альтернатива лечения пациентов с однополюсным остеоартритом. Сторонники такого подхода ссылаются на снижение стоимости протеза и получении хороших отдаленных результатов. В качестве идеальных кандидатов для выполнения данного вмешательства можно считать пациентов старше 60 лет, которые выполняют сгибание в суставе более 90 градусов, имеют сгибательную контрактуру менее 15 градусов. Для получения удовлетворительных результатов лечения заболеваний коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде важно иметь функционирующую переднюю крестообразную связку. Однако сложность хирургической техники и неотработанность этапов ограничивают широкое использование однополюсной артропластики в повседневной практике. Следует отметить, что выполнение артропластики коленного сустава после неудачной попытки однополюсной артропластики представляет собой более сложную задачу.

Тотальная артропластика коленного сустава

Показана той категории больных, у которых при обследовании выявлены очевидные рентгенологические признаки выраженного внутрисуставного поражения с наличием сильных болей и других симптомов, которые не могут быть успешно купированы при помощи консервативных мероприятий. К противопоказаниям можно отнести наличие внутрисуставной инфекции, разгибательного механизма травмы, сустава Шарко и других прогрессирующих нейромышечных заболеваний либо предшествующего коленного артродеза или анкилоза. Частота достижения полного клинического эффекта чрезвычайно высока. Отмечается значительное уменьшение болей в области колена и улучшение его функции. В большинстве сообщений долговечность элементов оригинальных протезов превышает более 90% общего количества за 10-15 лет наблюдения. Пациенты с иммунодефицитом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, осложнениями сахарного диабета или первичным инфицированием протеза имеют высокий риск развития инфекционного процесса в последующем.

Хирургическая анатомия

Коленный сустав — сложная структура, которая образована большеберцово-бедренным и подколенниково-бедренным суставами. Между большеберцовой и бедренной костями располагаются медиальный и латеральный мениски, которые играют важную роль в распределении нагрузки, обеспечении стабильности сустава и питании хряща. Подвижность медиального мениска за счет собственных мягких тканей ограничена больше, чем латерального. Поэтому имеется изначальная предрасположенность к более частой его травме. Каждая периферическая треть мениска васкуляризована, из-за чего она получила название красной зоны. Оставшиеся две трети кровеносных сосудов не содержат, поэтому называются белой зоной. Ряд связок обеспечивает статическую стабильность большеберцово-бедренного сустава. Медиальная коллатеральная связка входит в состав поверхностной и глубокой структур. Одним концом связка прикрепляется к медиальному мыщелку бедра, тогда как другой частью присоединяется к середине большеберцовой кости. Основная функция медиальной коллатеральной связки заключается в предотвращении вальгусной нестабильности. Латеральная коллатеральная связка берет начало от латерального мыщелка бедренной кости и заканчивается на головке малоберцовой кости. Она предотвращает варусную деформацию и обеспечивает ротационную стабильность. Передняя крестообразная связка берет свое начало от межмыщелковой бугристости бедренной кости и прикрепляется тотчас впереди гребешка большеберцовой кости. Основная ее функция — предотвращение смещения большеберцовой кости относительно бедренной кпереди. Задняя крестообразная связка начинается от медиальной части межмыщелковой бугристости и прикрепляется к широкой связке вдоль задней части большеберцовой кости. Основная функцией данной связки — предотвращение смещения большеберцовой кости кзади относительно бедренной. Как передняя, так и задняя крестообразные связки обеспечивают ротационную стабильность сустава. В дополнение к связкам сустав пересекает несколько мышц и сухожилий, которые дополнительно придают ему динамическую стабильность.

Хирургические доступы

Для выполнения артроскопического хирургического вмешательства на коленном суставе хирургический доступ должен обеспечивать возможность введения артроскопа и предоставить рабочие отверстия для выполнения манипуляций. Стандартный артроскопический доступ при заболеваниях коленного сустава — переднелатеральный, который локализуется рядом с сухожилием надколенника и сразу же над суставной щелью. Стандартный рабочий доступ — переднемедиальный доступ, который располагается медиальнее сухожилия надколенника и сразу же над суставной щелью. Возможно также использование нескольких вспомогательных доступов, таких как верхнелатеральный, заднемедиальный, заднелатеральный, медиальный и латеральный парапателлярный. Отдельный доступ для создания притока может быть выполнен через супрапателлярный карман.

Стандартный доступ для рутинного выполнения тотальной артропластики коленного сустава — подход с помощью переднего срединного парапателлярного разреза. В качестве альтернативы может служить доступ, который выполняют через широкую мышцу бедра и под ней, что позволяет избежать повреждения сухожилия четырехглавой мышцы.

Осложнения лечения

Хотя артроскопия при заболеваниях коленного сустава — наиболее часто выполняемая ортопедическая процедура, развития осложнений избежать удается не всегда. К ним относят развитие инфекции, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, рефлекторная симпатическая дистрофия, повреждение сосудисто-нервного пучка. Создание заднемедиального доступа может привести к повреждению ветви подкожного нерва. Выполнение заднелатерального доступа чревато повреждением малоберцового нерва.

После проведения остеотомии в области колена возможно сформировать избыточную либо недостаточную коррекцию, вызвать несращение зоны перелома, развитие инфекции, аваскулярного некроза, внутрисуставного перелома, тромбоза глубоких вен. Не исключен риск неадекватной коррекции. Дополнительные осложнения с повреждением малоберцового нерва, основания надколенника могут развиваться после выполнения высокой большеберцовой вальгусной остеотомии.

К осложнениям заболеваний коленного сустава, связанным с тотальной заменой коленного сустава, относят инфекцию, венозный тромбоз, тромбоэмболию, жировую эмболию, повреждение сосудисто-нервного пучка, парапротезные переломы.

Частота развития инфекционных осложнений невелика и колеблется в большинстве случаев от 0 до 14%. Развитие инфекции после протезирования коленного сустава может происходить в любое время скрыто без формирования классических симптомов и признаков септического артрита. При подозрении на инфекцию необходимо определить лейкоцитарную формулу, СОЭ и концентрацию С-реактивного белка. После аспирации жидкости из полости коленного сустава также показано микробиологическое исследование. Однако частота ложноотрицательных результатов при этом весьма высока и может достигать 25%. Использование сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами показывает большую чувствительность и специфичность в диагностике инфицированного сустава, нежели сцинтиграфии с галлием и технецием. При микроскопическом исследовании замороженного интраоперационного среза ткани обнаружение более чем пяти лейкоцитов в одном большом поле зрения служит серьезным аргументом для подтверждения диагноза инфекционного артрита.

Тактика ведения больных после эндопротезирования коленного сустава с признаками инфицирования включает проведение хирургической ревизии и дренирования. В некоторых случаях протез может остаться незатронутым, что позволяет обойтись внутривенным введением антибиотиков (как правило, тобрамицина или ванкомицина) в течение 6 нед. Успех в таких наблюдениях может быть достигнут только при раннем обнаружении инфекции сразу же в послеоперационном периоде или когда симптомы заболевания отмечали только в течение нескольких дней. В противном случае необходимо удалять инфицированный протез с последующим репротезированием. При этом создают цементную прокладку, в состав которой входят антибиотики. При таком двухэтапном подходе успех повторной имплантации протеза достигает 90% у 95% пациентов.

Риск развития тромбоэмболии и тромбоза глубоких вен может быть снижен при назначении с профилактической целью таких лекарственных препаратов, как варфарин или низкомолекулярные гепарины, применением компрессионного трикотажа, компрессии стоп и голеней, постоянным выполнением пассивных движений при заболеваниях коленного сустава.

Переломы без смещения, как правило, являются стабильными. При состоятельном протезе пациентов часто ведут без выполнения операции. Если перелом нестабилен, то может потребоваться хирургическая фиксация, интрамедуллярный остеосинтез либо ревизия с артропластикой. В случае повреждения протеза или неудовлетворительной его функции ревизия с артропластикой остается процедурой выбора.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

surgeryzone.net

игинальные иссле

в а н и я

Российский национальный исследовательский медицинский университет, ГКБ №31 Департамента здравоохранения г. Москвы

Russian National Research Medical University, SCH № 31 of State Department of Moscow

Контакты: Лидия Владимировна Лучихина Laluch1@mail.ru

Contact: Lidia Vladimirovna Luchikhina Laluch1@mail.ru

Поступила 01.06.2011

Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты после артроскопического лаважа коленного сустава — отдаленные результаты

Л.В. Лучихина, ОА Мендель, Д.А. Антонов

Цель исследования — оценка эффективности артроскопического лаважа в сочетании с последующим введением в полость сустава препарата гиалуроновой кислоты при краткосрочном и длительном наблюдении. Материал и методы. Обследовано 82 больных с остеоартрозом (ОА) коленного сустава в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов. 1-ю группу составили 40 пациентов только после артроскопического лаважа, 2-ю группу — 42 больных, которым после артроскопического лаважа вводилась гиалуро-новая кислота.

Клиническая оценка включала: боль при ходьбе, в покое и при движении (с помощью визуальной аналоговой шкалы), ограничение способности пройти 100 м (по 5-балльной шкале), общую клиническую оценку (по 5-балльной порядковой шкале), наличие или отсутствие боли при ходьбе на 100 м, а также боль в покое (наличие или отсутствие боли).

Результаты. Эффект лечения, оцениваемый с помощью различных параметров, был сопоставимо положительный в обеих группах до 3 мес. Через 3 мес эффект лечения оставался стабильным и даже лучше во 2-й группе. Особенно заметное превосходство 2-й группы отмечено через год. Так, во 2-й группе отличные и хорошие результаты зафиксированы у 88% пациентов, а в 1-й группе — у 47,5%. Клинические симптомы заболевания отсутствовали у 58% больных 2-й группы и только у 15% — 1-й. Кроме того, в 1-й группе отмечено ухудшение или отсутствие эффекта у 20% пациентов.

Эта тенденция нашла свое отражение и при количественной оценке эффективности лечения в разные сроки. Так, после лечения не отмечено существенной разницы в обеих группах, но через 3 мес эта разница достигла

0,8 балла, а через год отмечено явное преимущество во 2-й группе — 1,2 балла.

Заключение. Артроскопический лаваж с последующим введением гилауроновой кислоты позволяет избежать отрицательного влияния промывной жидкости на метаболизм и структуру суставного хряща и добиться долговременного эффекта в отношении основных клинических симптомов (боль и функция сустава), влияющих на качество жизни. Эффект зависел от выраженности изменений хряща по данным артроскопии и не зависел от возраста и длительности заболевания.

Ключевые слова: коленный сустав, остеоартроз, лечение, артроскопический лаваж коленного сустава, гиалу-роновая кислота.

INTRAARTICULAR INJECTION OF HYALURONIC ACID AFTER ARTHROSCOPIC LAVAGE OF THE KNEE: LONG-TERM RESULTS E.L. Luchikhina, O.A. Mendel, D.A. Antonov

Objective: to evaluate the efficiency of arthroscopic lavage in combination with subsequent injection of hyaluronic acid into the joint cavity at short- and long-term follow-ups.

Subjects and methods. Eighty-two patients with knee osteoarthrosis (OA) were examined in accordance with the American College of Rheumatology criteria. Group 1 consisted of 40 patients only after arthroscopic lavage; Group 2 comprised 42 patients who were administered hyaluronic acid after arthroscopic lavage. Clinical evaluation encompassed pain while walking, resting, and moving (by a visual analogue scale), limited ability in covering 100 m (by a 5-point scale), general clinical evaluation (by a 5-point ordinal scale), the presence or absence of pain after 100-m walking, as well as resting pain (its presence or absence).

Results. The treatment effect evaluated using different indicators was comparably positive in both groups within 3 months. Following 3 months of therapy, its effect remained stable and even better in Group 2. The latter showed a particularly noticeable superiority a year later. Thus, there were excellent and good results in 88 and 47.5% in Groups 2 and 1, respectively. The clinical symptoms of the disease were absent in 58% in Group 2 and in only 15% in Group 1. Moreover, Group 1 showed worsening and 20% of the patients had no effect.

This trend was also seen while evaluating the therapeutic effectiveness in different periods. Thus, after therapy, no substantial difference was found in both groups, but 3 months later this difference was as many as 0.8 scores and a year later Group 2 had many points in its favor (1.2 scores).

Conclusion. Arthroscopic lavage followed by the administration of hyaluronic acid makes it possible to prevent the negative effect of a washing liquid on the metabolism and structure of the articular cartilage and to achieve a long-term effect against the major clinical symptoms (joint pain and function) affecting the quality of life. The effect depended on the magnitude of cartilage changes according to arthroscopic data and failed to be related to age and disease duration. Key words: knee joint, osteoarthrosis, treatment, arthroscopic lavage of the knee, hyaluronic acid.

Основным клиническим проявлением нию объема движений и существенно нару-

остеоартроза (ОА) коленного сустава явля- шает качество жизни пациента [1]. Консер-

ются нарушение функции последнего и бо- вативные методы лечения, такие как физио-

левой синдром, что приводит к ограниче- терапия, нестероидные противовоспали-

Ор игинальные иссле д о в а н и я

тельные препараты, анальгетики или внутрисуставные введения, например, глюкокортикоидов, недостаточно эффективны. Артроскопический лаваж коленного сустава можно рассматривать как следующий шаг в совершенствовании методов лечения ОА [2—7]. Основная цель арт-роскопического лаважа — удаление продуктов деградации протеогликанов (ПГ), коллагеновых волокон и других хрящевых частиц, а также воспалительных клеток и цитокинов. Ирригация сустава изотоническим раствором натрия хлорида восстанавливает гомеостаз и способствует уменьшению либо препятствует развитию воспалительного процесса и боли в суставе, а также замедляет процессы деградации матрикса хряща [2, 8—10]. Однако при этом также частично вымываются синовиальная жидкость (СЖ) и слой гиалуроновой кислоты, покрывающий ткани сустава, включая хрящ.

Гиалуроновая кислота — линейный полисахарид из группы гликозаминогликанов; ее фундаментальная роль в хряще — сохранение структуры ПГ, совместно с коллагеном формирующих экстрацеллюлярный матрикс, в который встроены хондроциты. Гидратированная молекула ПГ придает упругость и эластичность хрящу, что позволяет ему сохранять устойчивость и механическую прочность при физической нагрузке. В то же время гидратация молекулы ПГ обеспечивается в основном гиалуроновой кислотой.

В СЖ неизмененного сустава высокая концентрация гиалуроновой кислоты (2—4 мг/мл) с большой молекулярной массой обеспечивает вязкоэластические свойства с оптимальным смазывающим и отличным амортизирующим эффектом. Высокие вязкоэластические свойства молекулы гиалуроновой кислоты в матриксе обеспечивают механическую защиту клеток, включенных в него, и механическую стабилизацию сети коллагеновых волокон. Образуя на поверхности хряща защитный слой, гиалуроновая кислота предотвращает фрагментирование фиброзных волокон. Кроме того, благодаря феномену эксклюзивного объемного эффекта гидратированные молекулы гиалуроновой кислоты формируют молекулярную сетку, проницаемую для молекул меньшего размера, чем расстояние между ее ячейками, и являющуюся своеобразным барьером для более крупных молекул (воспалительных клеток). Молекулярная сетка оказывает влияние как на свободное движение, так и на химическую активность мелких молекул, проходящих через нее [1, 2].

Важным звеном в патогенезе артроза является снижение вязко эластических свойств СЖ, что напрямую связано с уменьшением молекулярной массы и концентрации гиалуроновой кислоты. Очевидно, что вязкоэластические свойства СЖ, зависящие от гиалуроната, играют важную роль как в норме, так и при патологии. Введение в полость сустава высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в высокой концентрации нормализует упруговязкие свойства синовиальной среды и включает механизм вязкоэластической защиты. Вновь сформированная гиалуроновая кислота восстанавливает гомеостаз сустава. Уменьшение боли и увеличение подвижности сустава являются непременным условием восстановления и сохранения гомеостаза [1].

Проведенное экспериментальное исследование показало, что ирригация сустава при артроскопии оказывает негативное влияние на метаболизм и структуру суставного

хряща [11]. Это обосновывает целесообразность временной замены СЖ после артроскопического лаважа введением в сустав раствора гиалуроновой кислоты.

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка эффективности раздельно артроскопического лаважа и той же процедуры в сочетании с последующим введением в полость сустава высокомолекулярной гиалуроновой кислоты при краткосрочном и длительном наблюдении.

Материал и методы

В исследование включены 82 пациента: 36 (43,9%) мужчин и 46 (56,1%) женщин, средний возраст 60,9+8,12 года, средний рост 171,2+8,54 см, ередняя масса тела 70,6+14,73 кг. У всех пациентов в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR) диагностирован ОА коленного сустава преимущественно I—III стадий по Kellgren—Lawrence, с оценкой боли в коленных суставах >40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), длительностью >6 мес.

В соответствии с принципами рандомизации были сформированы две группы. В 1-ю группу включены 40 больных, которым была выполнена артроскопия с ирригацией коленного сустава; 2-ю группу составили 42 пациента, которым также производилась артроскопия с ирригацией, но с последующим введением в полость сустава препарата гиалуроновой кислоты («Русвиск», Россия) с молекулярной массой 3500 кДа. Препарат вводили в сустав 4 раза по 2,0 мл, с интервалом в 7 дней.

В исследование не включали пациентов, которым было противопоказано артроскопическое исследование, тех, кому понадобилось хирургическое вмешательство (протезирование коленного сустава), а также больных, которым в течение последних 6 мес производилось внутрисуставное введение других лекарственных препаратов.

Всем пациентам в начале исследования и через год выполняли артроскопическое исследованиие коленного сустава с промыванием не менее чем 3—4 л изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера температурой 20—22 °С. При артроскопии последовательно осматривали все отделы сустава. Оценивали каждую из 6 суставных поверхностей: медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости, медиальное и латеральное плато большеберцовой кости, трохлеарный хрящ и хрящ надколенника. Поражение хряща определяли по критерию поверхностной морфологии, а также по эластичности и плотности хряща [2, 8].

Количественная оценка поражения суставного хряща проводилась на основании предложенного нами артроскопического индекса (АИ) в баллах по критерию поверхностной морфологии [2]: 0 баллов — нормальный хрящ; 1 балл — «0», ранняя стадия (гипергидратация матрикса хряща — его размягчение, отек и утолщение); 2 балла — I стадия (незначительное поверхностное разволокне-ние хряща <1 см в диаметре); 3 балла — II стадия (умеренное разволокнение хряща, захватывающее до 50% толщины хряща >1 см в диаметре); 4 балла — III стадия (более глубокое разволокнение хряща, охватывающее >50% толщины хряща, но не доходящее до субхондральной кости); 5 баллов — изъязвление хряща (полная потеря хряща вплоть до субхондральной кости). Максимальное значение АИ — 15 баллов.

ОР

игинальные иссле

в а н и я

Клиническая оценка выполнялась с использованием следующих критериев:

— боль (при ходьбе, в покое и при движении) контролировалась с помощью ВАШ, где максимум (100 мм) — очень сильная боль и минимум (0 мм) — нет боли [7];

— общую клиническую картину (мнение врача и больного об эффективности лечения) оценивали по 5-балльной порядковой шкале: 1 — отличные результаты (нет симптомов), 2 — хорошие (явное улучшение), 3 — удовлетворительные (некоторое улучшение), 4 — без изменений, 5 — ухудшение;

— ограничение способности пройти дистанцию 100 м оценивалось с помощью 5-балльной шкалы (0 — нет трудностей, 1 — легкое затруднение, 2 — умеренное затруднение, 3 — значительное затруднение, 4 — выраженное затруднение);

— наличие или отсутствие боли при ходьбе на расстояние 100 м, боль при движении и ночная боль (боль в покое) были оценены как наличие или отсутствие боли (да/нет).

Оценка по всем параметрам выполнена в начале исследования (У0 — за 1—2 дня до артроскопии), во время артроскопии (У1), через 1 ч после артроскопии и введения гиалуроновой кислоты пациентам 2-й группы (У2), через 1 мес (Уз), через 3 мес (У4) и через 1 год (У5). Состояние хряща определяли с использованием классификации Л.В. Лучихиной [2]. Это позволило оценить краткосрочный (У2, У3, У4) и долговременный (У5) эффект лечения.

Результаты

Для сравнения однородности групп и обеспечения лучшей сопоставимости с другими исследованиями даны результаты артроскопической интраоперационной оценки (У1) хрящевых поражений в соответствии с предложенной нами ранее классификацией [2] (см. таблицу). Более выраженные изменения АИ отмечены в медиальном (1-я группа АИ 3,3±0,97, 2-я группа — 3,4±0,79 балла) и надколен-никово-бедренном отделах сустава (1-я группа АИ 2,6±0,79 балла, 2-я — 2,8±0,64 балла) по сравнению с латеральным отделом сустава (1-я и 2-я группы АИ соответст-

венно 2,3±0,81 и 2,6±0,72 балла). Несколько более выраженные изменения отмечены во 2-й группе. Так, в целом АИ коленного сустава в 1-й группе составил 2,7±0,82, а во 2-й — 3,1±0,73 балла. Отмечена зависимость между тяжестью поражения хряща и результатами лечения после артроскопии.

Результаты лечения были положительные в обеих группах непосредственно после артроскопии и лаважа, но затем (через 3 мес и до 1 года) лучшие результаты отмечены во 2-й группе (рис. 1). Через 1 ч после процедуры (V2) и через 3 мес (У4) 35 (87,5%) пациентов 1-й группы и 38 (90,5%) 2-й группы отметили значительное улучшение или даже исчезновение симптомов. Эта оценка оставалась неизменной через месяц (Уэ): у 34 (85%) пациентов в 1-й группе и у 36 (85,6%) во 2-й (р>0,05). Однако во 2-й группе отличные результаты (без симптомов) превосходят 1-ю в сроки У2 и У соответственно на 15,8 и 22%. Это были в основном больные с 0 и I стадией артроза по критерию «поверхностной морфологии». Кроме того, в 1-й группе в сроки У2 иУ3 у 4 (10%) больных не отмечено эффекта. Это были больные с IV стадией артроза по критерию «поверхностной морфологии».

Через 3 мес после артроскопии (У4) результаты лечения были выраженно лучше во 2-й группе. Значительное улучшение и отсутствие симптомов в 1-й группе отмечено у 26 (65%) человек, а во 2-й — у 36 (85,8%), причем число пациентов без симптомов во 2-й группе было на 32,5% больше (р<0,01). Эта тенденция более выражена через год после лечения (У5): значительное улучшение и отсутствие симптомов в 1-й группе отмечено у 19 (47,5%), во 2-й — у 37 (88%) больных (р<0,01). Эта тенденция нашла свое отражение при количественной оценке: через 1 мес после лечения (У>) существенной разницы в группах не отмечено, однако после 3 мес (У4) и через год (У5) отмечено явное превосходство во 2-й группе — соответственно на 0,8 и 1,2 балла (рис. 2).

Перед артроскопией 32 (80%) пациента из 1-й и 35 (83,3%) из 2-й группы (р>0,05) жаловались на ограниченную возможность пройти 100 м (рис. 3). По сравнению с исходными данными через год 20 (50%) пациентов 1-й группы показали улучшение на 0,8 балла по этому параметру. Во 2-й группе у 23 (54,8%) пациентов отмечено улучшение на 1,7 балла (рис. 4).

Артроскопическая оценка частоты поражения хряща коленного сустава по критерию «поверхностной морфологии» (1-я группа: артроскопия с лаважем, п=40; 2-я группа: артроскопия с лаважем + гиалуроновая кислота, п=42)

Группа Стадия Поражение, п (%)

медиальный отдел латеральный отдел пателлофеморальный отдел

1 Ранняя (0) 6 (15) 11 (27,5) 8 (20)

I 4 (10) 6 (15) 5 (12,5)

II 8 (20) 8 (20) 10 (25)

III 14 (35) 15 (37,5) 13 (32,5)

IV 8 (20) 0 3 (7,5)

2 Ранняя (0) 6 (14,3) 13 (30,9) 10 (23,8)

I 5 (11,9) 4 (9,5) 3 (7,1)

II 9 (21,4) 14 (33,3) 10 (23,8)

III 14 (33,3) 10 (23,8) 14 (33,3)

IV 8 (19,3) 7 (2,4) 5 (11,9)

О р игинальные иссле д о в а н и я

%

100

80

60

40

20

0

1-я группа

V!

V*

%

100

80

60

40

20

0

№

2-я группа

№

■ Ухудшение

□ Без эффекта Удовлетворительный эффект

Хороший эффект

□

□ Отличный эффект

Рис. 1. Оценка эффективности лечения в группах терапии на разных сроках (на рис. 1-6:

1-я группа — артроскопия с лаважем, п=40; 2-я группа — артроскопия с лаважем + гиалуроновая кислота, п=42; сроки У2-У5: объяснение в тексте)

В 1-й группе число пациентов, у которых способность к ходьбе на 100 м была не ограничена, возросло с 8 (20,0%) человек до начала лечения до 22 (55%) через год после процедуры. Во 2-й группе за этот же срок число пациентов с неограниченной способностью к ходьбе на 100 м возросло с 7 (16,7%) человек до 38 (90,5%; р<0,001).

При последнем посещении 4 (10,0%) больных из 1-й группы имели выраженные проблемы в возможности ходьбы, ни у одного из больных 2-й группы этих проблем не было. Таким образом, эффект лечения пациентов в обеих группах не имел достоверных различий в ходьбе до 3 мес, в то же время во 2-й группе отмечено явное превосходство результатов после 3 мес и через 1 год.

На рис. 5 представлено исследование боли в покое (ночной боли). Перед артроскопическим лаважем боль от-

2,8 і 2,62,42,221,81,61,41,21

1-я

группа

2-я

группа

V*

V*

Рис. 2. Оценка эффективности лечения в баллах на разных сроках терапии в двух группах

%

100

80 60 40 20 0

1-я группа

0ТШ

V!

№

Vз V*

%

100

80 60 40 20 0

№

2-я группа

ж

№

Vз V*

□

Ухудшение Выраженное ограничение П Умеренное ограничение

□ Незначительное ограничение

□ Нет ограничения

Рис. 3. Оценка степени ограничения при тесте с ходьбой на 100 м в группах терапии на разных сроках

мечали 22 (55,0%) больных в 1-й группе и 29 (69,1%) во 2-й. После артроскопического лаважа (У2) у 25 (62,5%) пациентов 1-й группы и у 36 (85,7%) 2-й группы боль отсутствовала. Однако боль в покое в 1-й группе постепенно нарастала и к году (Уб) наблюдалась у 16 (40%) человек, в то время как во 2-й группе только 4 (9,6%) больных жаловались на ночную боль. Таким образом, при длительном наблюдении (У5) и по этому параметру лучшие результаты отмечены во 2-й группе.

Перед артроскопией 31 (77,5%) пациент из 1-й и 34 (85%) из 2-й группы жаловались на боль в коленных суставах при ходьбе на 100 м (рис. 6). После артроскопии с ирригацией сустава (У2) значительно меньшее число пациентов жаловались на боль при ходьбе: 13 (32,5%) в 1-й и 10 (23,9%) во 2-й группе. Однако число больных без боли

Рис. 4. Оценка степени ограничения при тесте с ходьбой на 100 м в группах терапии на разных сроках

Ор игинальные иссле д о в а н и я

%

100 -| 90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0

1-я группа

%

100 -| 9080706050403020100

2-я группа

□ Боли нет

□ Боль есть

Рис. 5. Наличие боли в покое (ночная боль) в группах терапии на разных сроках лечения

в коленных суставах в 1-й группе в течение года увеличилось незначительно — при У5 19 (47,5%) пациентов по-прежнему жаловались на боль в коленных суставах при ходьбе на 100 м. В то же время во 2-й группе число больных без боли в суставах за этот период увеличилось, и через 1 год (У5) только 5 (12%) человек по-прежнему жаловались на боль в коленных суставах.

Обсуждение

Артроскопический лаваж в лечении ОА является самостоятельным эффективным терапевтическим методом. Однако с учетом современного уровня знаний этот метод уже недостаточно удовлетворяет пациента и врача. Предполагается, что мелкие фрагменты хряща и другие патологические включения, высвобождающиеся при его разрушении, вызывают и поддерживают воспаление синовиальной оболочки. Небактериальный синовит приводит к увеличению выпота, продолжающейся боли (боль — фактор риска развития ОА) и в результате к прогрессированию патологического процесса. Ирригация удаляет не только фрагменты изношенного хряща (детрит), но и ферменты, разрушающие хрящ, и провоспалительные цитокины.

В 1-й группе больных мы использовали только артро-скопию с ирригацией сустава, так как проведенные ранее исследования [2, 3, 8, 11] показали эффективность этого метода. При артроскопии выполнение ирригации сустава изотоническим раствором натрия хлорида сопровождается вымыванием продуктов деградации ПГ, коллагеновых во-

локон и других хрящевых частиц, а также воспалительных клеток и цитокинов. Однако одновременно вымываются СЖ и слой гиалуроновой кислоты, покрывающий хрящ. 8.К. Ви^га и соавт. [11] в эксперименте показали, что промывная жидкость ингибирует скорость синтеза ПГ и это негативно влияет на метаболизм и структуру суставного хряща.

В то же время на модели хронического артрита показано, что введение гиалуроновой кислоты после промывания сустава повышает обмен веществ хондроцитов, уменьшает скорость хондроцитарного апоптоза и стимулирует синтез эндогенного НА [11, 12].

Результаты проведенного нами исследования подтвердили предположение о целесообразности замещения вымываемой СЖ введением в сустав препарата, содержащего высокомолекулярную гиалуроновую кислоту. Выполнение артроскопического лаважа оказало положительное действие в обеих группах в течение первых 3 мес, т. е. в ближайшие сроки после лечения. Однако во 2-й группе у больных, которым после артроскопии вводили препарат гиалуроновой кислоты, значительное улучшение и отсутствие симптомов через 3 мес было отмечено у 85,8% больных, в то время как в 1-й группе — только у 65%.

Более рельефно различия в группах проявились через год после проведенного лечения. Так, очень хорошие и хорошие результаты во 2-й группе составили 88%, а в 1-й — 47,5%, при этом число больных без клинических симптомов оказалось на 42% больше во 2-й группе.

%

100 и

90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0

1-я группа

2-я группа

№

У0 У2 V!

Рис. 6. Наличие боли при тесте с ходьбой на 100 м в группах терапии на разных сроках лечения.

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

%

Ор и г и н а л ь н ы е иссле д о в а н и я

Таким образом, исследование показало, что если ближайшие результаты ирригации при артроскопии свидетельствуют о достаточно высокой эффективности метода, то в последующие месяцы у 8 (20%) больных 1-й группы отмечен рецидив клинических проявлений ОА коленного сустава, а у 2 (5%) — ухудшение. Введение в сустав гиалуро-новой кислоты после выполненной артроскопии позволило добиться достоверно лучших результатов и более длительного лечебного эффекта. Объяснить это можно тем, что внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты в высокой концентрации восстанавливает упруговязкие свойства синовиальной среды и включает механизм вязкоэластической защиты. При этом макрофаги возвращаются к нормальной стадии синтеза, что позволяет продуцировать патологически неизмененную СЖ, либо, альтернативно, окружающая среда создает условия, при которых упруговязкие молекулы гиалуроновой кислоты не разрушаются. Вновь сформированная гиалуроновая кислота окончательно заменяет вязкоэластическое средство, и гомеостаз сустава восстанавливается.

Длительное наблюдение показало зависимость результатов лечения от тяжести поражения хряща. Пациенты с менее тяжелым поражением хряща показали более выраженное улучшение, причем эффект сохранялся в течение более длительного периода.

Анализ динамики болевого синдрома показал, что у 1/3 всех больных боль купировалась сразу после введения препарата гиалуроновой кислоты. В основном это были больные с ранней стадией артроза (0 и I по критерию поверхностной морфологии), а немедленный эффект от введения препарата отмечался исключительно у больных с самой ранней (0) стадией артроза, у которых по данным арт-роскопии не было убыли хряща. Это свидетельствует о том, что если немедленный эффект связан с улучшением смазки [13, 14], то это улучшение зависит не только от вязкоэластических свойств СЖ, но также и от состояния соприкасающихся суставных поверхностей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Balazs E.A., Denlinger J.L. Viscosupplementation: concept in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 1993;20(Suppl 39):3—9.

2. Лучихина Л.В. Артроз — ранняя диагностика

и патогенетическая терапия. М.: Медицинская энциклопедия, 2001;167 с.

3. Huskisson E.S. Measurement of pain. J Rheumatol 1982;9:768-9.

4. Muckley T.H., Hempfing H. Ergebnisse der Arthroscopishen Lavage und des Debridements beim Knorpelschaden. In: Chir. Praxis. Munchen: Hans Marseille Verlag GmbH, 1996;51:659-72.

5. Waddell D.D., Bert J.M. The use of hyaluronan after arthroscopic surgery of the knee. J Arthroscop Relat Surg 2010;26:105-11.

6. Migliore A., Giovannangeli F., Granata M., Lagana B. Viscosupplementation in the management of ankle osteoarthritis: a review. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131:139-47.

7. Zietz P.M., Selesnick H. The use of hylan G-F 20 after knee arthroscopy in an active patient population with knee osteoarthritis. Arthroscopy 2008;24:416-8.

8. Лучихина Л.В. Ирригация коленного сустава при артроскопии как метод лечебного воздействия у больных

В то же время применение гиалуроновой кислоты позволило добиться лучших результатов лечения и на более поздней стадии заболевания.

Так, у 6 пациентов, которым требовалась замена сустава по соответствующим критериям, после артроскопиче-ской ирригации сустава с последующим введением гиалу-роновой кислоты отмечено клиническое улучшение, так что эндопротезирование не потребовалось в течение последующих 1—3 лет.

Проведенное исследование показало, что артрос-копический лаваж позволяет добиться улучшения в отношении основных клинических симптомов (боль и функциональные нарушения), а сочетание артроскопи-ческого лаважа с последующим введением вязкоэластического препарата гиалуроновой кислоты демонстрирует большую эффективность в отношении клинических результатов и позволяет добиться долгосрочной стабилизации результатов лечения. Эффект зависел от степени тяжести поражения хряща при артроскопии. Применение гиалуроновой кислоты позволило добиться лучших результатов лечения на всех уровнях тяжести поражения хряща.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе комбинированного лечения — ирригации сустава в сочетании с последующим введением гиалуроновой кислоты. Введение в коленный сустав после артроско-пического лаважа высокомолекулярной гиалуроновой кислоты для восстановления упруговязких свойств синовиальной среды и вязкоэластической защиты у больных ОА коленного сустава, патогенетически обоснованно и клинически перспективно, поскольку его применение позволяет избежать отрицательного влияния промывной жидкости на метаболизм хряща, в том числе на синтез ПГ, и добиться долговременного эффекта в отношении основных клинических симптомов (боль и функция), влияющих на качество жизни. Выраженность поражения хряща может быть предиктором ответа на лечение.

деформирующим артрозом и ревматоидным артритом. Тер арх 1981;7:99-103.

9. Adams M.E.Viscosupplementation a treatment for osteoarthritis.

J Rheumatol 1993;20:2.

10. Adams M.E., Atkinson M.N. The rok of viscosupplementation: with hylan G-F 20 (Synvisc) in the treatment of osteoarthritis of the knee. Osteoarthr Cartilage 1995;3:213-25.

11. Bulstra S.K., Kuijer R., Eerdmans P., van der Linden A.J. The effect in vitro of irrigating solutions on intact rat articular cartilage. J Bone Joint Surg 1994;76:468-70.

12. Smith M.M., Gosh P. The synthesis of hyaluronic acid is influenced by the nature of the human synovial fibroblast hyaluronate in the extracellular environment. Rheumatol Int 1987;7:113-22.

13. Mensitieri M., Ambrosio L., Iannance S. et al. Viscosoelastic evaluation of different knee osteoarthritis therapies. J Mat Sci Med 1995;6:130-7.

14. Heldin P., Pertoft H. Sinthesis and assembly of hyaluronan-con-taihing coats around normal human mesothelial cells. Exp Cell

Res 1993;208:422-9.

cyberleninka.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Заболевание юра Артрит артроз лечение Народные средства лечения шпоры Лаваж коленного сустава Боли при остеопорозе Воспаление суставов Операция на лучезапястном суставе Упражнения после эндопротезирования тазобедренного сустава