Смещение плечевого сустава

Вывих плеча – распространенная травма. Вывихи плеча составляют более 50% от общего числа вывихов и 3% от всех травматических повреждений. Такая высокая частота вывихов плеча обусловлена особенностями анатомического строения и большим объемом движений в плечевом суставе.

Плечевой сустав образован плоско-вогнутой суставной поверхностью лопатки, в которую на четверть входит шаровидная головка плечевой кости. Головка удерживается на месте за счет так называемой вращательной манжеты плеча – связок, мышц и капсулы сустава.

Классификация вывихов плеча

В зависимости от этиологии травматология выделяет первичные (травматические), произвольные, врожденные, привычные и патологические вывихи плеча. Привычный вывих плеча развивается в результате недостаточного восстановления вращательной манжеты плеча после травматического вывиха. Патологический вывих может возникнуть вследствие поражения тканей плечевого сустава при опухолях, остеомиелите, туберкулезе, остеохондропатии, остеодистрофии и т. д.

Вывих плеча может сочетаться с переломом головки, анатомической или хирургической шейки плеча, отрывом малого или большого бугорка плечевой кости, переломом суставной впадины, акромиального или клювовидного отростков лопатки, повреждением расположенных рядом сухожилий, сосудов и нервов. При сочетании вывиха с другой травмой говорят об осложненном вывихе плеча.

В зависимости от направления смещения головки плечевой кости выделяют передние, задние и нижние вывихи плеча. Чаще всего (3/4 случаев) встречается передний вывих плеча. Второе место по частоте занимает нижний вывих плеча (около 20%).

Механизм травмы

Как правило, травматический вывих плеча возникает в результате непрямой травмы – падения на отведенную или поднятую руку. Капсула плечевого сустава разрывается, головка плеча смещается в направлении разрыва. В отдельных случаях причиной переднего вывиха плеча становится прямой удар сзади, а причиной заднего вывиха – прямой удар спереди в область плечевого сустава.

Симптомы вывиха плеча

Все травматические вывихи плеча сопровождаются резкой болезненностью в месте повреждения, деформацией области плечевого сустава (сустав становится угловатым, впалым, вогнутым). Движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление.

При переднем вывихе плеча головка смещается вперед и вниз. Рука находится в вынужденном положении (отведена в сторону или согнута, отведена и развернута кнаружи). При пальпации головка плечевой кости не обнаруживается на обычном месте, может прощупываться в передних отделах подмышечной впадины (при передненижних вывихах) или ниже клювовидного отростка лопатки. Передние и передненижние вывихи плеча иногда сопровождаются отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом клювовидного или акромиального отростков лопатки.

При нижнем вывихе плеча головка смещается в подмышечную впадину. В подмышечной впадине проходят сосуды и нервы. Если головка сдавливает сосудисто-нервный пучок, возникает онемение кожи и паралич мышц в области, которую иннервирует сдавленный нерв. Для заднего вывиха плеча характерно смещение головки в сторону лопатки.

Для уточнения диагноза и определения возможных сопутствующих повреждений плечевой кости и лопатки проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях. В некоторых случаях застарелого вывиха плеча требуется проведение МРТ плечевого сустава.

www.krasotaimedicina.ru

Что такое вывих?

Вывихом мы называем потерю контакта суставных поверхностей друг с другом. Травмы происходят чаще всего во время занятий спортом или дорожно-транспортных происшествий. Особенно подвержены этому люди, занимающиеся волейболом, хоккеем, гандболом и зимними видами спорта. При травмах плеча необходима правильная диагностика.

Одним из наиболее сложных видов повреждения плеча является вывих плечевого сустава. Причины и лечение устанавливаются врачом при внимательном осмотре пострадавшего. Дальнейшая терапия заключается в восстановлении работы сустава и предупреждении осложнений.

Почему случается такая проблема?

Наиболее распространенными причинами вывиха плечевого сустава являются травмы во время физической активности, падение на внешнюю (боковую) часть руки. Причиной проблемы может стать сильный удар. Иногда травма образуется в результате падения с высоты, например, во время работы на стройке. При ударе происходит смещение головки кости плечевого сустава. В зависимости от направления, в котором она сдвинулась, вывихи плеча можно разделить на:

1. Передний плечевой вывих сустава. Это наиболее распространенный тип смещения, который, как правило, возникает в результате падения на вытянутую руку или на плечо.
2. Задний плечевой вывих сустава. Такого рода смещения могут быть вызваны прямым ударом или резкими поворотами плеча.

Симптомы проблемы

Вывих плечевого сустава может привести к повреждению других структур в области плеча. Как определить проблему и что делать после постановки диагноза «вывих плеча»? Симптомы и лечение (первая помощь) зависят от степени тяжести травмы.

Признаки вывиха плечевого сустава:

1. Внезапная, очень сильная боль в области плеча.
2. Большой отек или гематома.
3. Ограничение подвижности сустава.
4. Искажения очертания сустава, чувствуется отсутствие головки плечевой кости, которая перемещается в район подмышки.
5. Боль увеличивается при попытке движения сустава (поэтому больной держит руку ближе к телу).
6. Обморок и повышенная температура тела.

Лечебные мероприятия и диагностика

Очень серьезной травмой считается вывих плечевого сустава. Первая помощь и медицинское вмешательство – обязательные условия для быстрой реабилитации и возращения пациента к нормальному образу жизни. Необходимо обезболивание плечевого сустава, которое производится под общим наркозом, чтобы не допустить других травм во время работы доктора. Лечение осуществляется на основании факторов, определяемых ручным методом, и рентгенографии.

После на плечо (там, где лопаточные сочленения) накладывают гипс при помощи повязки. Такая иммобилизация конечности, как правило, длится около 4-х недель. После снятия повязки из гипса и исследования рентгенограммы, если не наблюдается повторный вывих плечевого сустава, реабилитация становится необходимым условием для восстановления работы больного плеча. Также рекомендуется еще в течение двух-трех месяцев воздержаться от физической активности.

Иногда для лечения поставленного врачом диагноза «привычный вывих плечевого сустава» операция является необходимой частью восстановительного процесса, так как могут быть выявлены и другие проблемы, такие как:

• перелом костей плеча;
• травмы мышц или суставной сумки;
• повреждения сосудов или нервов.

Как правило, проводится артроскопия. Хирург делает очень маленькие надрезы тканей, через которые вводит камеру и инструменты. Если у пациента наблюдаются многочисленные травмы руки и привычный вывих плечевого сустава, операция становится довольно сложной задачей для хирурга, после которой пациент в течение длительного времени (6 недель) должен избегать движения верхней конечности.

Реабилитация

Реабилитация необходима для дальнейшего лечения. Также нужно учитывать следующие нюансы:

1. Избегать резких движений плечевого сустава в течение короткого времени после снятия гипса.
2. Применять холодные компрессы для уменьшения отека.
3. Фармакологическое лечение, которое заключается в приеме противовоспалительных препаратов. Если боль интенсивная, можно попросить врача выписать анальгетики. Препарат «Нурофен Плюс» необходимо принимать через каждые 6 часов по 15 мл.
4. Совершать терапевтические процедуры. Они способствует обезболивающему и противовоспалительному действию (криотерапия), восстановлению поврежденных мягких тканей (магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвук), увеличивают массу и силу мышц (электростимуляция), улучшают кровоснабжение и питание тканей (вихревая ванна для верхней конечности).
5. Массаж тканей, прилежащих к суставу, снимает напряжение, а также улучшает кровоснабжение и питание.
6. Мобилизация плечевого сустава.

Выполнять лечебные упражнения в начальной стадии реабилитации лучше всего с психотерапевтом. Необходимо подобрать легкие манипуляции без нагрузки на больной сустав, например: изометрические упражнения и задачи на растяжку, стимулирующие нервно-мышечную ткань. Постепенно вводятся упражнения на упор, укрепляющие силу мышц и улучшающие стабильность, эластичность мягких тканей. На последнем этапе лечения используются упражнения для всей верхней конечности, увеличивающие силу, контролирующие движение и работу, улучшающие динамику движений плечевого сустава.

Кинезиотерапия заключается в обматывании сустава специальными эластичными пластырями. Они оказывают сенсорное действие, улучшают функционирование суставов. Наложенные на лопаточные сочленения пластыри обеспечивают стабильность, улучшают процессы заживления и уменьшают риск травмы во время выполняемых физических упражнений.

Осложнения

К сожалению, довольно серьезным является диагноз «вывих плечевого сустава». Реабилитация и лечение без точной диагностики могут привести к многочисленным осложнениям. К ним относятся:

• нестабильность сустава;
• повреждение периферических нервов (ощущение покалывания, расстройства чувствительности всей верхней конечности);
• ограничение диапазона движений в суставе;
• рецидивы даже после банальной травмы;
• дегенеративные изменения плечевого сустава.

Способы лечения травм плечевого сустава в домашних условиях

Небольшое облегчение приносит наложение холодного компресса на поврежденную область, если произошел вывих плечевого сустава. Лечение в домашних условиях при тяжелых травмах является невозможным без оказания квалифицированной медицинской помощи. Пострадавшего нужно отвезти к врачу, который примет необходимые меры после выполнения рентгеновских снимков. На время транспортировки руку необходимо зафиксировать: ее можно слегка согнуть в локте, прижать к груди и обмотать бинтом к телу.

Чтобы облегчить боль, следует дать анальгетик или нестероидный препарат противовоспалительного действия («Нурофен Плюс» или «Ибупрофен» по 15 мл через каждые 6 часов). Восстановление обычно занимает 3-6 недель.

Затем рекомендуется выполнять упражнения на растяжку мышц руки и плеча. После серии таких занятий, когда конечность будет полностью работоспособна, можно вернуться к спорту, но только в специальной одежде, чтобы в случае падения она предотвращала вывих плечевого сустава. Лечение в домашних условиях и реабилитация после травмы возможны при систематическом выполнении упражнений на растяжку, чтобы мышцы были эластичны и менее подвержены повреждениям. В случае перенапряжения мышц, например, после интенсивной тренировки, можно прикладывать к плечу лед.

Вывих плечевого сустава

Это тяжелая травма, связанная с невозможностью перемещения руки из-за того, что произошел вывих плечевого сустава. Лечение в домашних условиях (первая помощь): выпить обезболивающие препараты в дозировке, которая указана в инструкции, привязать руку к телу, а затем срочно посетить ортопеда или травматолога. Такое повреждение – это очень серьезная травма, которая может привести к отмиранию нервов и кровеносных сосудов.

Растяжение сухожилий

Что делать, если произошло растяжение связок и вывих плечевого сустава? Лечение в домашних условиях предусматривает использование холодного компресса (он накладывается на полчаса), препаратов с обезболивающим и противовоспалительным действием (гели, мази). Они наносятся тонким слоем на поврежденное место несколько раз в день. Необходимо также дать отдохнуть руке, то есть ограничить движение.

Ушиб плечевого сустава

Как правило, возникает в результате резкого падения, которое приводит к повреждению мягких тканей. Признаки ушиба: постепенно усиливающаяся боль, гематома, отек. Необходимо быстро приложить лед к месту травмы. Это позволит ограничить гематому и отек мягких тканей, если, конечно, не произошел вывих сустава.

И лечение народными средствами в данном случае не будет лишним: несколько раз в день на 20 минут наносите охлаждающие компрессы или кубики льда, завернутые в фольгу или обмотанные тканью. Облегчение приносят также мази с обезболивающим и противовоспалительным действием. Их накладывают несколько раз в день. Однако если боль не отступает, необходимо обратиться к ортопеду, так как травма может быть намного серьезнее, чем вам кажется.

Народные средства

Очень много домашних способов для устранения последствий, связанных с диагнозом «вывих сустава». Лечение народными средствами направлено на снятие боли. Рекомендовано использование компрессов из горячего молока: его необходимо нагреть, смочить в нем бинты и прикладывать к больному суставу. Хорошо помогает мелко нарубленный репчатый лук или «тесто» из стакана муки и ложки уксуса. Их нужно накладывать на поврежденное место и держать полчаса.

fb.ru

Немного истории

В 2014 году в журнале Injury общественность смогла узнать об одном интересном научном факте, связанном с вывихом плеча. Возглавляемая M. Bevilacqua группа итальянских ученых проводила исследование Туринской плащаницы. Специалисты заметили, что между уровнем надплечий, плеч и предплечий отпечатка тела Христа есть существенная асимметрия, а позвоночный столб при этом не отклонен в сторону. Такое расположение костей может наблюдаться только при передне-нижнем вывихе головки плечевой кости из сустава. Скорее всего, такая травма была получена распятым в тот момент, когда его снимали с креста.

Немного анатомии

Плечевой сустав образуется тремя костями:

• суставной впадиной лопатки;
• головкой плечевой кости;
• суставной впадиной ключицы.

Следует отметить, что суставная впадина ключицы анатомически не связана с плечевым суставом, но ее присутствие в значительной мере влияет на его функциональность.

Форма головки плечевой кости совпадает с формой суставной впадины лопатки, по краю которой расположен валик из хрящевой ткани – суставная губа. Этот элемент дополнительно удерживает суставную головку кости в суставе.

В целом капсула плечевого сустава образуется из тонкой капсулы и системы суставных связок, которые плотно срастаются с ней, утолщая ее. Суставная капсула состоит из соединительной ткани, обеспечивающей фиксацию головки плечевой кости в суставной впадине. Плечевой сустав поддерживается следующими связками:

• состоящая из трех пучков (верхнего, среднего и нижнего) суставно-плечевая связка;
• клювовидно-плечевая связка.

Дополнительную стабильность плечевому суставу придают, окружающие его мышцы:

• малая круглая;
• подостная;
• подлопаточная.

Мышцы вместе с сухожилиями создают вокруг плечевого сустава вращательную манжету.

Причины

Наиболее частой причиной вывиха плечевого сустава является травма. В норме в этом суставе совершаются движения выкручивающего или выворачивающего характера, а превышение их амплитуды приводит к выходу суставной головки из суставной впадины лопатки. Вызвать такую травму может падение на руку, резкое, интенсивное и неудачное движение.

Способствовать появлению вывиха плечевого сустава могут некоторые дополнительные факторы:

1. Часто повторяющиеся растяжения связок и капсулы сустава. Такой предрасполагающий фактор особенно характерен для спортсменов, занимающихся теннисом, гандболом, волейболом, метанием снарядов, плаванием и сходными видами спорта, или людей некоторых профессий, трудовая деятельность которых связана с повторением ряда избыточных движений. Частая и многократная травматизация связок плечевого сустава приводит к существенному снижению его стабильности, и вывих может возникать при любом незначительном травмоопасном движении.
2. Дисплазия суставной впадины лопатки. У некоторых людей с рождения суставная впадина лопатки чрезмерно мелкая, имеет плохо сформировавшуюся нижнюю часть (при гипоплазии) или наклонена вперед или назад. Такие ее отклонения от нормы и некоторые другие редко наблюдающиеся анатомические особенности строения или расположения приводят к повышению риска наступления вывихов плеча.
3. Генерализованная гипермобильность суставов. Такое отклонение от нормы наблюдается у 10-15 % людей и выражается в чрезмерной амплитуде движений в суставе.

Разновидности вывихов

Вывих плечевого сустава может быть:

• нетравматический – произвольный или хронический (патологический);
• травматический – вызванный травматическим воздействием.

Травматический вывих может быть неосложненным или осложненным (при наличии дополнительных повреждений: переломов, нарушении целостности кожных покровов, разрывов сухожилий, магистральных сосудов или нервов).

В зависимости от давности воздействия травматического фактора вывих плеча может быть:

• свежий – с момента повреждения прошло не более 3 суток;
• несвежий – с момента повреждения прошло до 5 суток;
• застарелый – с момента повреждения прошло более 20 суток.

Кроме этого, вывих плечевого сустава может быть:

• первичным травматическим;
• повторяющимся (патологически хроническим).

В зависимости от места расположения, которое занимают кости сустава после травмы, выделяют такие виды вывихов:

1. Передний вывих (подклювовидный и подключичный). Такие травмы наблюдаются в 75 % случаев. При подклювовидном переднем вывихе головка плечевой кости отклоняется вперед и как бы заходит за клювовидный отросток, расположенный на лопатке. При подключичном переднем вывихе головка кости отклоняется еще дальше и заходит под ключицу. Передние вывихи плеча сопровождаются так называемым повреждением Банкрата – во время травмы головка кости отрывает суставную губу переднего отдела суставной впадины лопатки. В тяжелых случаях такие травмы могут сопровождаться разрывом суставной капсулы.
2. Задний вывих (подостный и подакромиальный). Такие травмы наблюдаются очень редко – только в 1-2 % случаев. Обычно они возникают при падении на вытянутую руку. При подобных вывихах головка кости отрывает суставную губу в заднем отделе суставной впадины лопатки.
3. Подмышечный (или нижний) вывих. Такие травмы происходят в 23-24 % случаев. При подобных вывихах головка плечевой кости опускается вниз. Из-за этого больной не может опустить поврежденную руку и постоянно держит ее над корпусом тела.

Симптомы

В момент смещения костей у пострадавшего появляется резкая и интенсивная боль в области плечевого сустава. Сразу после этого из-за вывиха головки нарушаются функции руки. Сустав теряет привычную гладкость своих форм, а верхняя конечность и плечо могут отклоняться в сторону. При ощупывании области травмы головка плечевой кости определяется не на привычном месте.

После получения вывиха плечо может деформироваться и затвердевать, а при сравнении травмированного и здорового плечевого сустава выявляется их асимметричность относительно позвоночника. Кроме этого, отмечается значительное или полное нарушение подвижности сустава.

При повреждении нервов вывих плеча может сопровождаться нарушениями чувствительности и двигательных функций других отделов руки – пальцев и кисти. В ряде случаев при таких травмах наблюдается ослабление пульса в области лучевой артерии. Этот симптом вызывается тем фактом, что смещенная головка плечевой кости сдавливает сосуд.

Основные симптомы вывиха плечевого сустава:

• резкая боль во время смещения суставных поверхностей и колющие болезненные ощущения разной интенсивности после травмы, усиливающиеся при движениях;
• отечность мягких тканей;
• кровоизлияния под кожей в области повреждений;
• деформация сустава;
• значительное снижение подвижности;
• нарушение чувствительности в области предплечья или других отделов руки.

При вывихе страдает и состояние суставной капсулы. При отсутствии лечения в ней увеличивается количество фиброзных образований, и она утрачивает свою эластичность. Нефункционирующие вследствие травмы мышцы, расположенные вокруг сустава, постепенно атрофируются.

В некоторых случаях вывих плечевого сустава сопровождается повреждением целостности мягких тканей. В ответ на такие повреждения у больного появляются интенсивные боли, но при застарелых или часто повторяющихся травмах болезненные ощущения не так выражены или полностью отсутствуют.

Первая помощь

Для уменьшения болезненных ощущений и предупреждения усугубления вывиха плеча пострадавшему следует оказать доврачебную помощь:

1. Успокоить больного и придать травмированной руке максимально удобное положение.
2. Аккуратно снять одежду.
3. Дать больному принять обезболивающий препарат (Ибупрофен, Нимесулид, Анальгин, Кеторол, Парацетамол или др.) или выполнить внутримышечную инъекцию.
4. При наличии ран обработать их антисептическим раствором и наложить повязку из стерильного бинта.
5. Обездвижить поврежденный сустав при помощи косыночной повязки (куска ткани в форме равнобедренного треугольника). Ее можно изготовить из подручных средств. Для взрослого ее размеры должны составлять от 80/80/113 см и более. Предплечье располагают на косынке так, чтобы ее центральный угол слегка заходил за локоть. Края повязки поднимают и связывают за шеей таким образом, чтобы повязка поддерживала согнутую в локте руку. Свисающий со стороны локтя участок ткани фиксируют при помощи булавки на надплечье. При подмышечном вывихе такую иммобилизующую повязку наложить невозможно, т. к. пострадавший не может опустить руку. При таких травмах больного необходимо максимально щадяще транспортировать в лечебное учреждение.
6. Для снижения болевых ощущений и уменьшения отека приложить к области травмы лед. Его следует снимать через каждые 15 минут на 2 минуты для предупреждения обморожения. Помните о том, что при вывихах и других травмах прикладывать тепло к поврежденной области в первые дни нельзя.
7. Не следует пытаться вправить вывих самостоятельно. Такая процедура может выполняться только специалистом.
8. Вызвать «Скорую» или как можно быстрее бережно транспортировать пострадавшего в положении сидя в травматологический пункт или приемный покой другого лечебного учреждения. Не откладывайте визит к врачу, даже если боли стали менее выраженными. Помните, вывихи плеча должны вправляться в первые же часы после травмы. Чем больше времени прошло с момента травмирующей ситуации, тем впоследствии сложнее выполнить вправление.

К какому врачу обратиться

При появлении резкой боли в области плечевого сустава в момент травмы, отека, нарушений функций руки следует в первые часы обратиться к травматологу-ортопеду. После осмотра и опроса больного врач назначит выполнение рентгеновских снимков в двух проекциях. В случае необходимости обследование может дополняться назначением МРТ.

Диагностика

Для выявления вывиха плеча врач проводит опрос и осмотр больного. При пальпации области травмы специалист может выявить смещение головки плечевой кости с привычного места. Кроме этого, доктор выполняет ряд тестов, позволяющих установить наличие повреждений нервов и магистральных сосудов.

Для подтверждения диагноза, уточнения деталей травмы и выявления возможных сопутствующих повреждений (например, перелома) назначается выполнение рентгеновских снимков в двух проекции. При застарелых вывихах может рекомендоваться проведение МРТ плечевого сустава.

Лечение

Тактика лечения при вывихах плеча во многом определяется характером деталей травмы, которые определяются на рентгеновских снимках. Вначале предпринимаются попытки закрытого вправления головки плечевой кости, но при их неэффективности больному может рекомендовать выполнение хирургического вмешательства.

Следует отметить, что в первые часы после травмы вывихи вправляются гораздо легче. Впоследствии мышцы сокращаются, и устранить повреждение становится намного сложнее, т. к. они препятствуют возвращению суставной головки в суставную поверхность.

Закрытое вправление вывиха

Для вправления вывиха плечевого сустава могут применяться различные способы:

• по Кохеру;
• по Джанелидзе;
• по Гиппократу;
• по Мухину-Коту;
• по Роквуду и др.

Вначале для вправления вывиха плеча предпринимаются попытки устранения смещения костей при местном обезболивании. Метод вправления определяется врачом индивидуально и зависит от клинической картины смещения суставных поверхностей.

Если попытка закрытого вправления под воздействием местной анестезии остается безуспешной, то ее повторяют уже после проведения внутривенного наркоза, обеспечивающего достаточное расслабление мышц. Такой эффект может достигаться путем введения специальных препаратов – миорелаксантов.

После успешного вправления плечевого сустава, которое всегда должно подтверждаться проведением контрольного рентгеновского снимка, выполняется его иммобилизация. Ранее для этих целей больному накладывали повязку из гипса по Дезо или Смирнову-Вайнштейну. Однако их ношение на протяжении длительного времени доставляло человеку множество неудобств и, как выяснилось позднее, такая тотальная иммобилизация являлась излишней. Теперь для надежного обездвиживания плечевого сустава могут применяться практичные и удобные слинг-повязки. Длительность их ношения составляет около 3-4 недель.

Как правило, после вправления головки плечевой кости на место боль становится незначительной, а через несколько дней может устраниться полностью. Отсутствие болезненных ощущений нередко приводит к тому, что больной самовольно отказывается от ношения иммобилизующего приспособления и впоследствии несоблюдение рекомендаций врача может приводить к появлению повторного вывиха. Его возникновение объясняется тем, что поврежденная часть суставной капсулы не успевает достаточно «зарасти» для обеспечения стабильности плечевого сустава.

В некоторых случаях после вправления вывиха для иммобилизации плечевого сустава используется вариант обездвиживания с отведением. Такая методика менее удобна для больного, чем слинг-повязка, но именно она позволяет добиться натяжения передней капсулы и прижатия к кости оторванной в переднем отделе суставной губы. Во время такой иммобилизации вероятность достаточного «прирастания» суставной губы возрастает, а шансы наступления повторных вывихов уменьшаются.

После выполнения вправления для устранения боли и уменьшения воспаления больному назначаются нестероидные противовоспалительные средства:

• Мелоксикам;
• Нурофен;
• Ортофен;
• Парацетамол;
• Нимесулид и др.

В первые 2-3 дня к области травмы следует прикладывать холод, который способствует уменьшению болей и отечности.

После снятия обездвиживающей повязки больному рекомендуется программа реабилитации.

Хирургическое лечение

Если попытки закрытого вправления остаются безуспешными, то больному проводят хирургическую операцию, заключающуюся во вскрытии сустава и открытом вправлении с последующей фиксацией суставных поверхностей при помощи лавсановых швов или спицы.

Лечение при повторных вывихах плеча

После вывиха плеча всегда существует риск повторения такой же травмы в будущем даже при минимальных нагрузках сустава. Такие вывихи называют повторными (привычными) или используют более современный термин – «хроническая нестабильность плечевого сустава». Развитие такого состояния объясняется тем, что после травмы удерживающие плечевую кость структуры не смогли восстановиться полностью и стали неспособными к выполнению своих функций в полной мере.

Чаще повторные вывихи появляются у людей до 30 лет, а если первая травма произошла в более зрелом возрасте, то такие повторные повреждения в будущем наблюдаются реже. Однако при получении вывиха в зрелом возрасте его тяжесть может возрастать и впоследствии у человека могут появляться переломовывихи.

Как правило, если наступает второй вывих плеча, то почти всегда за ним следует третий, четвертый и т. д. При отсутствии соответствующего такому состоянию лечения их количество может достигать внушительных цифр. Препятствовать их появлению способна только вовремя выполненная операция.

Хирургическая стабилизация плечевого сустава может проводиться по разным методикам. Однако золотым стандартом такого вмешательства принято считать операцию Банкарта. Теперь она может выполняться путем артроскопии и без выполнения классического разреза. Для ее проведения достаточно сделать 2-3 прокола по 1-2 см, в которые будет вводиться артроскоп и необходимые инструменты. Такое же вмешательство может проводиться не только при хронической нестабильности сустава, но и при первичных вывихах (например, спортсменам для обеспечения более стабильного восстановления плечевого сустава).

Цель операции Банкарта направлена на создание новой суставной губы. Для этого используется выполненный из капсулы сустава валик, который подшивается якорными фиксаторами (рассасывающимися или нерассасывающимися). Новую суставную губу могут подшивать спереди (если происходит вывих кпереди) или сзади (если кость смещается кзади). При необходимости в процессе вмешательства хирург может выполнить устранение разрывов надостной мышцы или продольных разрывов суставной губы.

Для фиксации новой суставной губы обычно достаточно 3-4 фиксатора. Нерассасывающиеся якорные фиксаторы имеют вид винта и выполняются из титановых сплавов. Они вводятся в канал кости и остаются в ней навсегда. Как правило, выполненные из современных сплавов фиксаторы хорошо переносятся пациентами, и их присутствие не сопровождается развитием осложнений. Кроме этого, они способны обеспечивать более надежную фиксацию.

Для изготовления рассасывающихся фиксаторов применяется полимолочная кислота. Они могут иметь вид винта или клина, который после поворота прикрепляется к кости. После введения в кость такие фиксаторы рассасываются через несколько месяцев и замещаются костной тканью.

Выбор того или иного вида якорных фиксаторов определяется оперирующим хирургом и зависит от клинического случая. После этого врач должен проинформировать больного о своем выборе. После завершения операции Банкарта больному накладывается иммобилизующая повязка, а после ее снятия рекомендуется курс реабилитации.

В некоторых более редких случаях для устранения привычных вывихов плеча проводится выполнение других хирургических вмешательств (например, корригирующая остеотомия при дисплазии вертлужной впадины, остеосинтез при переломе лопатки, устранение вдавления кости путем трансплантации имплантата из гребня подвздошной кости и др.). Наиболее подходящий вид вмешательства в таких осложненных ситуациях определяется лечащим врачом.

Реабилитация

Программа восстановления после вывиха плеча включает в себя физиопроцедуры (амплипульстерапия, аппликации парафина, электрофорез, электростимуляция мышц и др.), массаж и лечебную гимнастику. Курс реабилитации начинается после снятия иммобилизующей повязки и состоит из таких периодов:

• активация функциональности поврежденных и «застоявшихся» во время иммобилизации мышц – около 3 недель;
• восстановление функций плечевого сустава – около 3 месяцев;
• завершающее восстановление функций сустава – около полугода.

Больному необходимо подготовиться к тому, что восстановление функциональности плечевого сустава после его вывиха займет много времени. Такая продолжительность реабилитации объясняется тем, что травмированному суставу для полного восстановления необходим длительный «отдых».

Все упражнения по лечебной физкультуре должны проводиться под контролем опытного врача или инструктора. На сустав могут оказываться только щадящие нагрузки, а движения должны выполняться максимально осторожно.

В первые недели реабилитации больному будет достаточно выполнять по 10 сгибаний и разгибаний руки в локтевом суставе и кисти. Кроме этого, могут проводиться упражнения по подниманию рук вперед и разведению в стороны. На первых этапах травмированной руке можно помогать здоровой.

Через две недели к этому комплексу упражнений можно добавить отведение согнутых в локтевых суставах рук в стороны и попеременное поднимание и опускание плеч. Далее больному могут разрешаться вращательные движения рук и их отведение за спину, упражнения с гимнастической палкой и др.

Помните! Если при наращивании нагрузки появляются боли, то занятия следует на время прекратить и проконсультироваться с врачом.

Вывих плеча является частой травмой и может сопровождаться различными осложнениями. В будущем такое повреждение способно становиться причиной хронической нестабильности плечевого сустава, требующей выполнения хирургической операции. Именно поэтому появление вывиха плеча всегда должно становиться поводом незамедлительного обращения к врачу для проведения грамотного лечения и полного курса реабилитации.

Первый канал, программа «Жить здорово» с Еленой Малышевой», в рубрике «Про медицину» разговор о привычном вывихе плеча:

Врач ортопед-травматолог И. Засаднюк рассказывает о привычном вывихе плеча:

Специалист клиники «Московский доктор» говорит о вывихе плеча:

myfamilydoctor.ru

Нестабильность плечевого сустава

В.А.Мицкевич

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Стабильность сустава

В плечевом суставе действует две группы стабилизаторов:
1) пассивный: головка плечевой кости и суставной отросток лопатки, клювовидный отросток, ключица, капсулярно-связочный аппарат;
2) активный: мышцы ротаторной манжеты плеча и околосуставные мышцы.

Капсулярно-связочный аппарат осуществляет механическую и нейроинформационную функции. Капсула сустава обеспечивает его механическую прочность. Связки сустава ограничивают движения в положении крайнего сгибания, разгибания и отведения. Сгибание и разгибание ограничиваются клювоплечевой связкой. Отведение и приведение ограничиваются плечелопаточными связками.

Действие активных и пассивных стабилизаторов зависит от положения руки. В положениях, соответствующих максимальной амплитуде движения, основными стабилизаторами являются связки, которые, натягиваясь, удерживают плечо от смещения. При натяжении связок наблюдается уменьшение их эластичности. По мере увеличения амплитуды движений в суставе натяжение связок увеличивается и возрастает их сопротивление, в результате чего происходит ограничение движения. При отведении важнейшим стабилизатором является нижний гленоплечевой связочный комплекс [1]. В нем наибольшей прочностью и толщиной обладает верхний пучок нижней гленоплечевой связки. Он препятствует смещению головки плечевой кости кпереди при отведении плеча и ее наружной ротации [2]. При наружной ротации плеча стабилизирующую роль играют верхние, средние и нижние гленоплечевые связки, а также подлопаточная мышца [1].

В среднем положении плеча связки не выполняют стабилизирующей функции, так как степень их натяжения оказывается незначительной. Основными активными стабилизаторами плеча являются сухожилие длинной головки бицепса и мышцы ротаторной манжеты плеча. В результате синергичной работы мышц-стабилизаторов осуществляется плотное прижатие головки плеча к суставной впадине лопатки с центрацией головки во впадине. Координированная работа мышечной манжеты предохраняет связки от перерастяжения. Прижатию головки способствует суставная губа, расположенная по краю суставной впадины. Она создает вакуум-эффект, «присасывая» головку плеча к лопатке, чем усиливает стабилизацию сустава. Стабилизация сустава по передней поверхности осуществляется сухожильной частью подлопаточной мышцы, а по задней поверхности сустава — подостной и малой грудной мышцами [3]. Смещение плеча при его отведении и ротации предупреждается напряжением дельтовидной мышцы, которая, по данным T.Kido и соавт. [4], стабилизирует сустав по его передней поверхности.

Смещение плеча в горизонтальной плоскости предупреждается короткими ротаторами плеча, подостной, малой круглой, подлопаточной и надостной мышцами. Вертикальное смещение плеча ограничивается сухожилием длинной головки двуглавой мышцы и надостной мышцей, которые были названы «активными связками» [5]. Варианты дисплазии плечевого сустава, предрасполагающие к развитию нестабильности

Кроме механической, капсулярно-связочный аппарат обеспечивает нейроинформационную функцию благодаря наличию проприорецепторов. В капсуле плечевого сустава существует диспропорция между различными типами механорецепторов. Телец Руффини, которые функционируют как ограничители крайнего положения сегментов, оказывается меньше, чем телец Пачини, которые имеют низкий порог возбудимости, быстро реагируют и адаптируются к изменению положения элементов сустава. Механорецепторы обеспечивают информацию о положении элементов сустава, которая необходима для сокращения мышц ротаторной манжеты. При движениях в суставе происходит раздражение проприорецепторов, что вызывает сокращение соответствующих мышц, которые стабилизируют сустав.

Проявления нестабильности

Независимо от этиологии, степени выраженности, плоскости смещения, компенсаторной реакции нестабильность плечевого сустава имеет ряд характерных проявлений. Больной с нестабильностью плечевого сустава жалуется на ощущение дискомфорта и смещения при определенном положении плеча, а также на щелканье и боль в суставе. При нестабильности может произойти подвывих в суставе, который носит моментальный характер. При этом головка плеча соскальзывает кпереди относительно суставного отростка лопатки, а затем самостоятельно возвращается на прежнее место [6]. Для подвывиха характерны отсутствие четкой симптоматики и стертость клинической картины. При нестабильности смещение плеча может наступить при неадекватно малом физическом воздействии. При нестабильности сустава отмечается характерное поведение больного. Оно заключается в повышенной осторожности и скованности при движениях. Больной с нестабильным плечевым суставом тщательно продумывает свою пластику. Он избегает резкого отведения плеча, движений с большой амплитудой, энергичных контактных взаимодействий руками, размашистых рукопожатий, толкания двери и т.п. При взгляде на больного с нестабильностью плечевого сустава заметны общее напряжение плечевого пояса и прижатие плеча к грудной клетке.

При пассивных движениях плеча следует обращать внимание на ощущения больного. Для нестабильности плечевого сустава характерно опасение больного в отношении определенного положения руки, в котором может наступить подвывих. Беспокойство выражается в виде напряжения мышц плечевого пояса и сопротивления движениям. Положительная «проба на опасение» свидетельствует о возможности наступления вывиха или подвывиха [7]. При активных движениях в плечевом суставе нестабильность проявляется в виде бесконтрольного смещения плеча, проявляющегося неприятными ощущениями. Больной может также жаловаться на отсутствие ощущения движения плеча и дискомфорт при определенном положении плеча [8].

На практике применяется ряд тестов, которые позволяют выявить нестабильность плечевого сустава. При пассивных движениях плечо считается нестабильным, если в ходе тракции руки по оси можно легко выявить подвывих в переднем или заднем направлении [9].

Тест на вертикальную стабильность проводится в положении пациента сидя с фиксированной лопаткой. Осуществляют тракцию за руку по оси. Смещение головки плеча книзу определяется в случае появления углубления в субакромиальной области более 1-2 см.

Тест на горизонтальную стабильность проводится в положении пациента лежа на спине. Рука располагается в нейтральном положении, головка плеча центрируется за счет тракции по оси. Производится смещение головки плеча вперед и назад. Степень смещения головки оценивается по трехбальной шкале [6]. Тест на возможность подвывиха осуществляется в положении пациента лежа на спине. Рука отведится на 90° в положении максимальной наружной ротации. Во время ротации у больного возникают жалобы на чувство смещения в суставе и боль. Возможность смещения головки плеча вперед и назад свидетельствует о нестабильности сустава.

Классификация нестабильности

Процесс, приводящий к нарушению стабильности плечевого сустава, является многокомпонентным, что создает трудности в диагностике и лечении. Существует несколько классификаций нестабильности плечевого сустава.

Классификация нестабильности в зависимости от плоскости смещения

1. Горизонтальная
2. Вертикальная
3. Смешанная (горизонтальная + вертикальная)

Классификация многоплоскостной нестабильности [10]

1. Нестабильность при гиперэластичности связок при врожденной неполноценности соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса-Данло)
2. Многоплоскостная бессимптомная передняя и нижняя нестабильность
3. Многоплоскостная задняя и нижняя нестабильность
4. Многоплоскостная передняя и задняя нестабильность

Классификация нестабильности плечелопаточного сустава [9]

• А — статическая нестабильность
• А1 — статический верхний вывих
• А2 -статический передневерхний подвывих
• А3 — статический задний подвывих
• А4 — статический нижний подвывих
• В — динамическая нестабильность
• В1 — хронический подвывих
• В2 — одноплоскостная нестабильность
  без гиперэластичности
• В3 — одноплоскостная нестабильность
  с гиперэластичностью
• В3.1 — передняя нестабильность
  с гиперэластичностью
• В4 — многоплоскостная нестабильность
  без гиперэластичности
• В5 — многоплоскостная нестабильность
  с гиперэластичностью
• В6 — одно- и многоплоскостная нестабильность
  с самостоятельным вправлением плеча
• С — самопроизвольный вывих

Клиническим показателем нестабильности является степень смещения (трансляции) головки плеча в суставе. Степень смещения зависит от действия многих факторов, в частности от физической активности и нагрузок на сустав. По мнению J.Tibone и соавт. [8], трансляция в суставе оказывается повышенной у молодых людей, которые активно занимаются плаваньем. По мнению C.Geber и соавт. [9], величина трансляции в суставе сама по себе не является показателем нестабильности сустава, так как и у здоровых людей, и у пациентов с нестабильностью имеется большой разброс величин трансляции.

В клинической практике также применяется несколько классификаций степени трансляции плеча (смещений головки плеча во впадине лопатки в ответ на прямое внешнее воздействие).

Степень трансляции плеча по Хокинсу [11]

• Степень 0 — отсутствие смещения.
• Степень 1 — легкая. Головка плеча смещается на 1 см вперед в пределах суставной впадины.
• Степень 2 — средняя. Головка смещается от 1 до 2 см, но не выходит за край суставной впадины.
• Степень 3 — тяжелая. Головка смещается за край суставной впадины больше 2 см и возвращается на место после прекращения действия силы.

У одного и того же человека при отсутствии боли разница в трансляции в левом и правом плечевом суставах может превышать 11 мм. По данным J.Tibone [8], разница в величине трансляции в левом и правом суставах превышает 3 мм у 84% здоровых людей.

Степень трансляции плеча по Линтнеру [12]

• Степень 0 — отсутствие смещения.
• Степень 1 — головка не смещается за край суставной впадины.
• Степень 2 — головка смещается за край суставной впадины, но после прекращения действия внешней силы возвращается на прежнее место.
• Степень 3 — головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы.

У здорового человека разница в степени трансляции плеча в левом и правом суставах может составлять одну степень.

Нестабильность плечевого сустава — это длительно текущий патологический процесс, который приводит к изменениям во всей опорно-двигательной системе. В связи с этим выделяется ряд клинических форм нестабильности.

1. Компенсированная форма, при которой анатомия и функция сустава близки к норме.
2. Субкомпенсированная форма. Пациент жалуется на боль и ощущение щелчков в суставе. Определяются легкая атрофия мышц, передняя нестабильность, ограничение наружной ротации плеча и снижение силы.
3. Декомпенсированная форма. Пациент жалуется на щелчки, хруст и трение в суставе. Определяются атрофия более чем на 2 см, передняя нестабильность, снижение силы, отвисание руки [13].

Травматический вывих

Травматический вывих плеча развивается при падении на вытянутую руку. В этом положении плечевая кость оказывает избыточное давление на передневерхний отдел вращательной манжеты плечевого сустава. Это место подвергается растяжению или разрыву. На основании экспериментальных данных было установлено, что разрыв манжеты происходит при угле отведения до 66°, когда давление головки плечевой кости на акромиальный отросток достигает 21,5 кг [14].

Травматический вывих плеча составляет 60% всех вывихов суставов [15]. Тип вывиха определяется в зависимости от смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки.

Классификация вывихов плеча [15]
1. Передние вывихи (составляют 75% от всех вывихов плеча):
а) подклювовидный
б) внутриклювовидный
в) подмыщелковый

2. Нижний вывих, подсуставной вывих

3. Задние вывихи:
а) подакромиальный
б) подостный

Частой травматизации плечевого сустава способствуют такие особенности его строения, как узкая зона конгруэнтности головки плеча и суставного отростка лопатки; преобладание размеров головки над размерами суставного отростка лопатки; преобладание размеров сумки сустава над размером костных элементов сустава; неодинаковая прочность капсулы сустава в разных отделах.

Вывих в плечевом суставе сопровождается рядом патологических изменений, которые можно выявить с помощью рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ).

1. Смещение головки плеча диагностируется на стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции.
2. Повреждение ротаторной манжеты плеча. При УЗИ определяется истончение манжеты. Полный разрыв манжеты в «свежих» случаях может маскироваться жидкостью в суставе.
3. Разрыв синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы. При УЗИ обнаруживается нечеткая структура сухожилия с включением участков повышенной эхоплотности. При полном разрыве сухожилия определяется его дефект.
4. Повреждение хрящевой губы в сочетании с разрывом капсулы сустава. При УЗИ определяется уплощение в области губы с нечеткими границами.
5. Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы. При УЗИ обнаруживается участок пониженной эхогенности в месте прикрепления сухожилия этой мышцы к плечевой кости. При наличии гематомы определяется ограниченная гипоэхогенная структура [5, 7].
6. Перелом большого бугорка плечевой кости. Определяется на рентгенограмме и при УЗИ [16].
7. Импрессионный перелом головки плеча. При УЗИ определяется вдавленный дефект в головке плечевой кости.
8. Повреждение Банкарта — нарушение целостности передненижнего участка капсулы сустава в месте нахождения нижней гленоплечевой связки (при УЗИ не определяется) [16, 17].

«Золотым стандартом» в исследовании плечевого сустава считается метод МРТ [18]. С помощью МРТ можно выявить состояние структур, которые повреждаются при травматическом вывихе. Особое внимание обращают на целостность коракоплечевой и верхней гленоплечевой связок, верхней губы [19], толщину ротаторной манжеты, положение сухожилия и место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы, состояние клювовидного отростка и подакромиальной сумки, скопление жидкости [18]. При травматическом вывихе определяются укорочение, разрыв или полное отсутствие изображения связок сустава. Разрыв сухожилий вращающей манжеты характеризуется появлением очага высокой интенсивности (в режимах Т1 и Т2), а также изменением степени интенсивности сигнала вокруг сухожилия за счет отека. Острый и подострый гемартроз определяется в случае появления содержимого в нижних отделах сустава, подакромиальной и поддельтовидной сумках, характеризующегося сигналом средней интенсивности в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2. Хронический гемартроз диагностируется при наличии в составе внутрисуставной жидкости участков неоднородной интенсивности. Сигнал от центральной части такого участка имеет высокую интенсивность в режимах Т1 и Т2 и окружен каймой низкой интенсивности [18, 20].

Посттравматическая нестабильность

Посттравматическая нестабильность плечевого сустава развивается после травматического вывиха плеча. У мужчин она встречается в 3 раза чаще, чем у женщин [21].

Посттравматическая нестабильность может быть как одноплоскостной, так и многоплоскостной. Чаще встречается одноплоскостная нестабильность, составляющая 60% всех случаев нестабильности плеча [9]. Многоплоскостная нестабильность характеризуется отсутствием устойчивости плеча во всех положениях. Для нее типична неустойчивость в переднем и нижнем направлениях. Такая нестабильность развивается после неоднократных вывихов и подвывихов [9].

После вывиха в результате комплексного нарушения анатомии и функции плечевого сустава формируется патологическое состояние, для которого характерно отсутствие стабильности плечевого сустава. Нестабильность может со временем прогрессировать.

Развитие посттравматической нестабильности может произойти в результате ятрогенных ошибок, допущенных при лечении травматического вывиха. К ним относятся грубая репозиция вывиха, недиагностированный переломовывих, уменьшение сроков реабилитации и ранняя интенсивная реабилитация. Но травматический вывих не обязательно приводит к развитию нестабильности сустава. К числу факторов, которые действуют после устранения вывиха и способствуют развитию посттравматической нестабильности, относятся:

1. снижение механической прочности капсулы сустава и ротаторной манжеты в результате растяжения или разрыва;
2. нарушение потока проприоцептивной информации от механорецепторов связок в центральной нервной системе, дефицит обратной связи [22];
3. нарушение заживления капсулы и периартикулярных тканей, образование рубцов, ослабление капсулы, облегчение ее растяжения;
4. прогрессивное ослабление мышц-стабилизаторов сустава [23].

Схема развития нарушения стабильности выглядит следующим образом. Первичным нарушением является повреждение капсульно-связочного аппарата сустава при вывихе или подвывихе. Вывих влечет за собой механическую нестабильность и дефицит проприоцепции. Механическая нестабильность ведет к нарушению движений в плечелопаточном сочленении, в результате чего капсула оказывается неспособной противостоять давлению головки плеча. Дефицит проприоцепции приводит к дисбалансу мышц ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы, что усугубляет нарушение движений в плечелопаточном сочленении. Нарушение проприоцепции, которое ведет к снижению тонуса мышц и мышечной активности, развивается параллельно с нарушением механической прочности капсулы сустава и ротаторной манжеты. Нарушение заживления капсулы с образованием рубцов приводит к ее ослаблению и облегчает смещение костных сегментов в суставе. Неустойчивость в суставе предрасполагает к его легкой трвматизации и способствует повторным повреждениям. Повторные вывихи и подвывихи становятся хроническими. Образуется порочный круг, который ведет к дегенерации сустава.

Явления посттравматической нестабильности могут быть выявлены с помощью метода МРТ. При посттравматической нестабильности определяются дегенеративные изменения в связках (неровность контуров, истончение и укорочение клювовидно-акромиальной и клювовидно-ключичной связок), а также дегенерация суставной губы. По данным МРТ выделяют 3 стадии дегенеративных изменений в суставной губе [20]:

1-я стадия — точечный участок повышенной интенсивности;
2-я стадия — участок линейной формы высокой интенсивности, сообщающийся с суставной поверхностью лопатки;
3-я стадия — фрагментация и утолщение суставной губы.

При посттравматической нестабильности плечевого сустава ряд патологических изменений может быть выявлен с помощью УЗИ, при этом чувствительность этого метода достигает 100% [24]. Повреждения суставной губы определяется в 70% случаев. Разрыв ключично-акромиального сочленения определяется в том случае, если суставная щель увеличена более чем на 5 мм. Имеется возможность идентифицировать поперечный и продольный разрывы сухожилия двуглавой мышцы. При ультрасонографии имеется возможность выявить частичный разрыв ротаторной манжеты в виде дефекта в месте расположения сухожилий мышц.

Хроническая нестабильность приводит к частым повторным вывихам и подвывихам в плечевом суставе, что осложняется его дегенерацией, развитием плечелопаточного периартрита, деформирующего артроза и импинджмент-синдрома (синдрома соударения), которые являются причиной боли в суставе [19]. Импинджмент-синдром визуализируется с помощью УЗИ в виде ущемления сухожилия надостной мышцы. Застарелый разрыв ротаторной манжеты диагностируется в том случае, если величина дефекта ткани превышает 3 мм [24].

Диспластическая нестабильность

Диспластичсекая нестабильность развивается вследствие диспластических изменений костных и связочных структур плечевого сустава [25]. Самой частой причиной диспластической нестабильности является гиперэластичность связок сустава при гипермобильности суставов (ГМ) [26]. Провоцирующим моментом для развития данного вида нестабильности часто является травма сустава. Частота двусторонней диспластической нестабильности не зависит от пола. Нестабильность плечевого сустава может развиться на фоне нормальных связок в других суставах. При ГМ суставов частота поражений плечевых суставов колеблется от 4,2 до 6,7%. Нестабильность плечевого сустава и самопроизвольный вывих в детском и подростковом возрасте не имеют прямой связи с ГМ [21].

Признаки костной и мягкотканной дисплазии, а также аномалии плечевого сустава при привычном вывихе плеча встречаются в 27,7% случаев [3]. По данным J.Tibone и соавт. [8], у больных с привычным вывихом плеча в 55% случаев наблюдаются следующие признаки дисплазии костных и некостных образований: гипоплазия суставных концов; аномалии прикрепления капсулы и связок сустава (наиболее частая причина); аномалии строения суставной губы. Основные виды дисплазий плечевого сустава, предрасполгающие к развитию нестабильности, приведены в таблице.

Нестабильность плечевого сустава может развиваться в нескольких плоскостях [9, 31]. Число плоскостей, в которых происходит смещение головки плеча, не зависит от состояния связок. Как при нормальных, так и при гиперэластичных связках нестабильность сустава может быть и одноплоскостной, и многоплоскостной. Одноплоскостная нестабильность при гиперэластичности связок наблюдается в 30% случаев [9]. Нестабильность возникает после травматического вывиха плеча.

Чаще она проявляется при наружной ротации либо при отведении плеча или при его подъеме кпереди. Передняя нестабильность при гиперэластичности связана с дисплазией гленоплечевой связки. При повторных дислокациях в суставе растяжение капсулы происходит в одном направлении, а вывих плечевой кости наблюдается только в одной плоскости [9]. Одноплоскостная нестабильность определяется при УЗИ как трансляция плеча в переднезаднем направлении и в краниокаудальном направлении в пределах 15-12 мм [31].

При гиперэластичности связок многоплоскостная нестабильность развивается реже, чем одноплоскостная. В отличие от одноплоскостной нестабильности многоплоскостная нестабильность является патологическим состоянием. Многоплоскостная нестабильность обнаруживается начиная с детского и подросткового возраста. Она проявляется в виде двустороннего безболезненного вывиха. C.Geber и соавт. [9] назвали такой вывих «управляемым». Авторы считали, что, если подросток контролирует положение плеча в суставе, вывих не нуждается в иммобилизации или оперативном лечении, так как не осложняется вторичными дегенеративными изменениями сустава. Многоплоскостной нестабильности, по мнению G.Brown [21], соответствует клинический диагноз «синдром многоплоскостной гиперэластичности связок с нестабильностью». При многоплоскостной нестабильности обнаруживается увеличение размеров суставной капсулы, что вызвано первичной гиперэластичностью и вторичными травматическими изменениями [9]. Расширение суставной капсулы обнаруживается при артроскопии [32]. Для многоплоскостной нестабильности характерно нарушение проприоцепции, а также изменение плечелопаточного ритма. В литературе имеются разные данные в отношения частоты встречаемости многоплоскостной нестабильность у мужчин и женщин. По данным G.Brown [21], многоплоскостная нестабильность у мужчин и женщин встречается практически с одинаковой частотой, а по мнению C.Geber и соавт. [9], многоплоскостная нестабильность составляет не более 5% от всех случаев нестабильности плечевого сустава и чаще встречается у женщин, которые занимаются водными видами спорта. Основной жалобой больных является отсутствие контроля за положением плеча в суставе. Вывихи и подвывихи происходят от незначительных травм. При артроскопии отмечается увеличение размеров капсулы сустава. G.Brown [21] считал, что проблема многоплоскостной нестабильности актуальна для лиц, активно занимающихся физкультурой и спортом в возрасте до 35 лет, после чего число пациентов значительно снижается.

При диспластической нестабильности гиперэластичными могут быть как вся капсула, так и отдельные ее участки или связки. При дисплазии утрачивается фиксирующая способность капсулы и снижается порог сопротивляемости обычным физическим нагрузкам. Это приводит к тому, что неадекватная по величине травма может привести к вывиху или подвывиху сустава. У больного с диспластической нестабильностью обычные движения в виде ношения груза в руке, рукопожатия или держания за поручень могут оказаться чрезмерными и вызвать смещение и боль в суставе. Диспластическая нестабильность может быть компенсирована работой мышц. Частые подвывихи приводят к прогрессированию растяжения связок и атрофии мышц. При истощении компенсаторных возможностей дисплазия способствует прогрессированию нестабильности [15].

Гиперэластичность связок оказывает влияние на мышечно-суставное чувство. В основе стабильности лежит согласованная работа мышц, окружающих сустав и обеспечивающих устойчивое положение головки плеча. Нарушение проприоцепции приводит к несогласованности движений в суставе, в результате чего нарушается стабилизирующая функция мышц. Это приводит к утрате мышечного контроля над суставом. Рассогласованность работы мышц приводит к тому, что под действием доминирующих мышц может произойти смещение головки плеча вплоть до вывиха или подвывиха [17]. Нарушение проприоцепции происходит по мере развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе [18]. Дегенерация приводит к развитию импинджмент-синдрома, который сам по себе вызывает боль в суставе и нарушает его стабильность.

У лиц с диспластической нестабильностью не отмечается характерных признаков патологии при осмотре. Контуры плечевого сустава не изменены. При пальпации под ключично-акромиальным сочленением определяется круглая головка плеча. Пассивные движения возможны во всех направлениях. Движения безболезненны. Активные движения могут быть ограничены при отведении. Ограничение может носить временный характер. Во время отведения ощущается щелчок или глухой толчок в глубине сустава. Больной самостоятельно ограничивает движения. Во время качательных движений руки в суставе при ходьбе возникает ощущение разбалансированности движения головки плеча в суставе, которое носит непостоянный характер. G.Brown [21] выявлял нарушения плечелопаточного ритма при ходьбе таких пациентов. При передненижней нестабильности наблюдается дискинезия, при задненижней нестабильности определяется увеличение степени ретракции лопатки, при нижней нестабильности — опускание лопатки.

Лечение

Для лечения нестабильности плечевого сустава применяются следующие консервативные методы:

• Курс нестероидных противовоспалительных препаратов
• Блокада плечевого сплетения
• Внутрисуставное введение стероидов
• Комплекс лечебной физкультуры, который включает пассивные движения руки с помощью здоровой руки, упражнения на закрепление правильной осанки, упражнения на укрепление мышц ротаторной манжеты плеча, движения с сопротивлением, упражнения на укрепление лопаточной группы мышц и мышц плечевого пояса.

Заключение

Плечевой сустав представляет собой сложную систему, которая дает возможность движения руки в трех плоскостях. Стабильность сустава обеспечивается содружественным действием активных и пассивных стабилизаторов. Устойчивость сустава при движениях в границах средней части амплитуды обеспечивают мышцы, а при движениях максимальной амплитуды — связки. Степень смещения плеча в суставе подвержена большим индивидуальным и межиндивидуальным колебаниям. У одного и того же человека степень смещения элементов сустава слева и справа может быть различной. Существует две основные формы нестабильности сустава: посттравматическая и диспластическая. Посттравматическая нестабильность развивается после вывиха сустава. Диспластическая нестабильность возникает на фоне нарушений развития костных и мягкотканных компонентов плечевого сустава. Однако провоцирующим фактором возникновения диспластической нестабильности чаще всего является также травма. Нестабильность плечевого сустава как травматической, так и диспластической этиологии является многокомпонентным патологическим процессом. Сложности проблемы диагностики и лечения нестабильности плечевого сустава отражены в классификации патологии. Нестабильность может носить одноплоскостной и многоплоскостной характер. В основе нестабильности лежат нарушения механических свойств капсулы сустава, в результате чего изменяется положение плеча относительно лопатки. Для многоплоскостной нестабильности характерно нарушение проприоцепции, которое приводит к мышечному дисбалансу, что усугубляет нестабильность сустава. Нестабильность выявляется с помощью клинического, рентгенологического и артроскопического методов, а также методов УЗИ и МРТ.

Термин «нестабильность сустава» заменяет общеупотребимый диагноз «привычный вывих». Термин «вывих» означает смещение головки плеча за суставную поверхность. В условиях посттравматической неустойчивости и дисплазии сустава это понятие теряет определенность. Нестабильность представляет собой постоянно существующее анатомо-функциональное нарушение. Суть патологии заключается в том, что при растянутой капсуле сустава нарушаются произвольные и непроизвольные движения, предрасполагающие к вывиху. Понятие «нестабильность» является относительно более широким. Оно ориентирует врача не только на одномоментную репозицию вывиха, но на длительное целенаправленное лечение многокомпонентного заболевания.

Литература

1. Abboud J, Soslovsky J. Clin Orthop 2002; 400: 48.
2. Ticker J, Bigliany L, Soslowsky L et al. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5 (4): 269-79.
3. Матисон Ю.А. Медицинская биомеханика. Рига, 1986; 2: 354-7.
4. Дьяченко В.А. Рентгеноостеология. М.: Медгиз, 1954.
5. Kido T, Itoi E, Neale P. Am J Sports Med 2003; 31 (3): 399-403.
6. Черкес-Заде Д.И., Берглезов М.А., Азизов М.Ж и др. Лечение привычного вывиха плеча. Батуми, 1991.
7. Архипов С.В. Дис. … д-ра мед. наук. М., 1998.
8. Капустинский А.И., Прудников О.Е., Прудников Е.Е. Морфология и хирургия. Новосибирск, 2000; вып. 2, с. 102-3.
9. Tibone J, Lee Th, Csintalan R et al. Clin Orthop 2002; 400: 93-7.
10. Geber C, Nyffeler R. Clin Orthop 2002; 400: 65.
11. Pagnani M, Warren R. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3: 173-7.
12. Hawkins R, Bokor D. Clinical evaluation of shoulder problem, 1990.
13. Lintner S. Am J Sports Med 1996; 24: 716-21.
14. Повелихин А.К., Котельников Г.П., Козупица Г.С. Диагностика нестабильности сустава у больных с привычным вывихом плеча (Учебное пособие). Самара, 1996.
15. Аверкиев Д.В. Особенности биомеханики плечевого сустава при повреждении вращающей манжеты плеча. Организация и оказание амбулаторной помощи в вооруженных силах. СПб., 1997: с. 8-10.
16. Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. Вывихи плеча. М.: Медицина. 1982.
17. Еськин Н.А. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2001.
18. McMahon PJ, Lee T. Clin Orthop 2002; 403 (Suppl.): 18-25.
19. Cohen R, Williams G. Clin Orthop 1998; 351: 95.
20. Hsu H, Luo Z, Stone J et al. Acta Orthop Scand 2003; 74 (1): 89-94.
21. Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов. Барнаул, 2001.
22. Brown G, Jee Lee Tan, Kirkley A. Clin Orthop 2000; 372: 110.
23. Blasier R, Guldberg R, Rothman E. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1: 140-50.
24. Soslowsky L, An C, DeBano C et al. Clin Orthop 1996; 330: 40-4.
25. Салтыкова В.Т. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003.
26. O’Brien S. The shoulder. 1990.
27. Beighton P, Grahame R, Bird H. Hypermobility of joints. 1989.
28. Тяжелов А.А., Василевский Н.М. Ортопедия, травматол., протезирование, 1993; 1: 18-23.
29. Saha A. Recurrent dislocations of the shoulder, 1981.
30. Rao A, Kim T, Chronopoulos E et al. J Bone Joint Surg 2003; 85-A (4): 653-9.
31. Kopus C, Baris S, Yildirim M et al. J Pediatr Orthop B 2002; 11 (4): 350-4.
32. Lee T, McMahon. Clin Orthop 2002; 403: 26-31.
33. Шаповалов В.М., Тихилов Р.М., Трачук А.П. и др. Вестн. хирургии им. Грекова, 2001; 1600 (2): 53-7.
34. Hempfling H. Arthroscopy. Diagnosis and therapy.1992.

Источник:http://www.consilium-medicum.com

www.spinabezboli.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Как лечить вывих плечевого сустава Вывих левого плечевого сустава Вывих большого пальца руки Вывих бедра у новорожденных Подвывих локтевого сустава у детей Подвывих плечевого сустава лечение Вывих большого пальца на руке Вывих ноги симптомы