Диагноз юра у детей


Ювенильный ревматоидный артрит – это хроническое заболевание суставов, природа возникновения которого так до сих пор и не установлена. Отмечено только, что воспалительный процесс в суставах всегда длится не менее 6 недель и развивается у детей и подростков в возрасте до 16 лет. Страдают преимущественно девочки.

Ювенильный ревматоидный артрит (или сокращенно юра) может преобразовываться в артрит тяжелых форм или анкилозирующий спондилоартрит. Все эти заболевания имеют серьезные последствия и могут привести к инвалидности ребенка. Потому лечение ювенильного ревматоидного артрита должно проводиться как можно раньше.

Совет: родители должны всегда тщательно следить за ребенком, если у него положительный ревматоидный фактор, то ювенильный ревматоидный артрит может возникнуть Малейшие изменения походки, жестов, координации движений – повод для того, чтобы обследоваться у ревматолога на подтверждение или отрицание юра.

Классификация юра

Юношеский тип артрита – это собирательный термин, под которым подразумевают все ревматоидные болезни у детей.  Существует официальная классификация юра:


  • ЮРА М 08.0 – ювенильный ревматоидный артрит;
  • ЮПА – ювенильный псориатический артрит;
  • ЮХА – ювенильный хронический артрит (серонегативный полиартрит М 08.3);
  • ЮСА М 08.1 – ювенильный анкилозирующий спондилоартрит;
  • М 08.2 – юношеский артрит с системным началом;
  • М 08.4 – ювенильный артрит с пауциартикулярным началом;
  • М 08 8 – ювенильный артрит других типов;
  • М 08.9 – юношеский артрит как сопровождающее заболевание при других патологиях.

Диагноз ставится, если клиническая картина болезни ребенка следующая:

  1. Заболевание длится более трех месяцев.
  2. Ребенок не старше 16 лет.
  3. Суставное воспаление возникло впервые и не относится к другим нозологическим формам.

Такая классификация считается общей, каждый термин, взятый в отдельности, собственного определения не имеет и чаще всего в истории болезни указывается как «воспаление суставов хронического характера у детей, не достигших 16-летнего возраста».

Симптомы юра

Ювениальный ревматоидный артрит – это отдельная нозологическая единица, по своим проявлениям он очень схож с взрослым ревматоидным артритом. У детей, болеющих более трех месяцев, можно отметить такие характерные симптомы:

Ювенильный ревматоидный артрит.Деформация мелких суставов кистей рук;

Симметричное поражение полиартритом суставов рук и ног;

Образование ревматоидных узелков;

Наличие деструктивного артрита.

По результатам обследования проявляется серопозитивность по РФ

Как протекает ювенильный артрит у детей

По характеру течения различают две формы юра:


  1. Острая – симптомы проявляются очень сильно, наблюдаются частые рецидивы, прогноз неблагоприятный.
  2. Подострая – симптомы те же, но выражены менее ярко, поддается лечению лучше.

По локализации юра бывает:

  • Суставный, поражающий преимущественно связки, суставы и мышцы;
  • Суставно-висцеральный, когда поражаются другие внутренние органы – сердечная мышца, печень и почки.

Ювенильный ревматоидный артрит может быть по своему течению быстро прогрессирующим, средне прогрессирующим или медленно прогрессирующим.

Причины возникновения юра

Толчком к развитию юношеского артрита могут стать такие факторы:

  1. Сильное переохлаждение.
  2. Наследственная предрасположенность.
  3. Травмы суставов и связок.
  4. Некорректная медикаментозная терапия.
  5. Инфекция вирусного или бактериального характера.

В некоторых случаях чрезмерное пребывание на солнце становится причиной болезни.

Как распознать юношеский артрит


Ювенильный ревматоидный артритЮвенильный ревматоидный артрит поражает преимущественно крупные и мелкие суставы. При этом они отечны, деформированы, на ощупь кожа горячая, ребенок жалуется на жгучие боли и скованность в движениях.

Типичная локализация для юра – челюстно-височные соединения и шейный отдел позвоночника. Иногда похож на периартрит плеча, поэтому важно правильно поставить диагноз.

Такие поражения всегда сопровождаются воспалением, постепенным разрушением хрящевых тканей и сращением суставных элементов.

К внесуставным признакам болезни относятся:

  • лихорадочное состояние с повышением температуры;
  • боли в суставах, усиливающиеся по утрам;
  • высыпания на коже;
  • гипертрофия лимфоузлов, печени и селезенки.

Если температура падает, ребенок буквально обливается потом, его нательное и постельное белье промокают насквозь. Эта стадия юра может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, если не был поставлен диагноз и не начато лечение. И лишь потом появятся поражения суставов.

На заметку: красные глаза у ребенка – типичный признак юра, хотя прямой связи между глазами и суставным воспалением не наблюдается.

Острая форма болезни

Ювенильный ревматоидный артрит острой формы протекает очень тяжело. Проявляются все симптомы, характер болезни системный. Часто происходят рецидивы, лечение оказывается малоэффективным.

Подострая форма юра

Артрит у детей в этой форме имеет те же симптомы, что и в острой, но они не так сильно и часто проявляются. На стадии развития поражается сначала один сустав, чаще всего коленный или голеностопный. Если ребенок совсем маленький, он становится капризным, отказывается вставать на ноги, все время или просится на руки или сидит.


Подострая форма юраДети старшего возраста жалуются на «утреннюю скованность». Ребенок не может встать с постели и самостоятельно выполнять простые домашние действия. Изменяется походка: она становится очень медленной, словно каждый шаг причиняет боль. В таком состоянии он может находиться до часа, пока суставы не разработаются.

Часто родители и доктора принимают по этой причине болезнь за симуляцию, объясняя это тем, что ребенок просто не хочет идти в школу или в детский сад. Если педиатр утверждает, что ребенок притворяется – имеет смысл отправиться к другому, более внимательному и квалифицированному медику.

У девочек дошкольного и младшего школьного возрастов часто юра проявляется ревматоидным поражением глаз. Заболевание это называется ревматоидный уевит, одно- или двухсторонний. Поскольку болезнь затрагивает все оболочки глазного яблока, буквально за полгода зрение резко снижается до полной его потери.

Редко, но случается, что ревматоидный уевит проявляется раньше, чем основное заболевание – диагноз тогда проставить очень сложно.

При подостром ревматоидном артрите поражаются от 2 до 4 суставов, такая форма заболевания называется олигоартикулярная.

Юношеский ревматоидный артрит системной формы

В этом случае болезнь распознается по таким признакам:


  • Сильная лихорадка, которую невозможно унять;
  • Гипертрофия лимфатических узлов;
  • Гепатолиенальный синдром – дисфункции печени;
  • Аллергическая сыпьполиморфного характера;
  • Различные артралгии.

У детей младшего возраста заболевание характеризуется синдромом Стилла, у школьников и подростков – синдромом Виселера-Фанкони.

Если не было начато лечение, может развиться вторичный амилоидоз, вызванный постоянным присутствием в крови иммунных комплексов. Начинается отложение амилоидов на стенках сосудов и артерий, в печени, почках, кишечнике и миокарде. В результате работа этих жизненно важных органов нарушается.

Сильнее всего страдают почки, в моче обнаруживается большое количество белков. Потому, как правило, при ревматоидном артрите дети в первую очередь страдают почечной недостаточностью.

Как ставится диагноз

Для того чтобы точно диагностировать заболевание, доктор может назначать такие обследования и анализы:

  1. Рентгенография. На снимках можно обнаружить остеопороз (костные ткани теряют плотность), эрозии костей, уменьшение просветов между суставами.

  2. МРТ, КТ и ЯРТ. С помощью этих методов диагностики врач может установить, насколько сильно повреждены хрящевые ткани и кости.
  3. Лабораторные анализы мочи и крови. Результаты показывают уровень СОЭ, лейкоцитов в крови, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса, а также уровень белка в моче. Кроме того, следует сдать кровь на присутствие ревматоидного фактора (РФ), антинуклеарных тел, определение уровня С-реактивного белка.

По результатам анализов и обследований назначается комплексная терапия.

Как лечится юра

Программа лечения для детей составляется в зависимости от формы болезни и состояния суставов. В «спокойный» период обязательно соблюдение диеты. Пища должна быть низкокалорийной, богатой витаминами и полиненасыщенными жирными кислотами. Насыщенные жирные кислоты и продукты-аллергены следует полностью исключить.

В период обострения рекомендуется госпитализация ребенка. На стационаре будет проведена комплексная терапия с учетом особенностей заболевания. При этом врач будет наблюдать за такими моментами во время лечения:

  • Влияние различных медикаментов на состояние пациента;
  • Характер иммунопатологии;
  • Характер и развитие костно-хрящевой деструкции.

Применяются нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды. Терапия направлена на купирование воспалительного процесса, снятие болей и сохранения функциональности суставов. Все это позволяет ребенку вести полноценную активную жизнь.

Базисное лечение включает использование таких лекарств:


  1. НПВП – эти средства эффективны, но могут вызвать ряд осложнений и побочных эфектов, потому применяются с осторожностью.
  2. Глюкокортикостероиды – применяются непродолжительными курсами, чтобы максимально снизить влияние на рост и развитие детей.
  3. Селективные ингибиторы – с их помощью снимают воспаление и болевой синдром.
  4. Базисные лв на ранней стадии ревматоидного артрита.

Если болезнь спровоцирована инфекцией, необходимо провести курс антибиотикотерапии. Если заболевание имеет иммунокомплексную этиологию, применяется плазмофорез. При очень сильных болях лекарственные препараты вводятся внутрисуставно.

В некоторых случаях положительный результат дает иммунотерапия. Внутривенно, капельным путем вводится иммуноглобулин. Важно соблюдать технику введения препарата. В первые 15 минут ежеминутно вводится 10-20 капель препарата, затем скорость увеличивается. Повторять процедуру можно каждый месяц.

В тяжелых формах болезни и запущенных случаях, когда консервативные методы лечения оказались малоэффективны, проводится хирургическая операция – эндопротезирование суставов.

Что касается лечения ревматоидного уевита, то этоосложнение лечится совместно ревматологом и офтальмологом. Для местного лечения используется комбинация ГКС и мидриатиков. Если после двухнедельного курса такой терапии результатов не наблюдается или же патология прогрессирует, назначаются цитостатики.

Применять их начинают после подтверждения у ребенка острой или серопозитивной формы ревматоидного артрита.

Особенности лечения, осложнения и последствия болезни


В борьбе с симптомами болезни очень важно правильное питание ребенка. Следует свести к минимум употребление соли. Это значит, что в рационе не должно быть колбас, твердых сыров, солений, домашнюю пищу тоже нужно солить очень умеренно. Таким образом снижается поступление натрия в организм.

Для поддержания баланса кальция в меню нужно включать орехи, молочные продукты, дополнительно рекомендуются добавки с кальцием и витамином Д.

Для поддержания тонуса мышц и подвижности суставов назначается комплекс гимнастических упражнений. В качестве поддерживающих и профилактических мероприятий очень полезен массаж, разнообразные физиопроцедуры, поездки на курорты и в санатории.

лечение ювенильного ревматоидного артритаСовет: не стоит ограничивать ребенка, если ему поставлен подобный диагноз, в общении со сверстниками и занятиями спортом. Он вполне может посещать различные секции и принимать участие в подвижных играх. Тогда, в случае обострения заболевания, осложнения и последствия будут сведены к минимуму.

Отмечено, что заболевание протекает в более легкой, мягкой форме, если ребенок ведет активный образ жизни. У слабых, вялых детей симптоматика, напротив, всегда выражается более ярко.


Но: при этом категорически запрещено заставлять ребенка двигаться, выполнять упражнения и т.д. Он сам должен регулировать интенсивность физических нагрузок. Если при физической активности возникают дискомфорт и боли, значит, необходимо пересмотреть и откорректировать занятия ЛФК и другими видами спорта.

Если лечение было начато с опозданием, проводилось недобросовестно или же вообще отсутствовало – чем грозит тогда юношеский ревматоидный артрит? В первую очередь будет прогрессировать сращивание суставных элементов. А это ведет к их полной дисфункции, неподвижности, как следствие – инвалидность ребенка.

Влияние на почки, печень и сердце приводят к развитию хронических патологий этих органов, что также негативно сказывается на общем состоянии детей. При запущенном ревматоидном уевите ребенок может полностью ослепнуть. Следует помнить, что разрушенные суставные ткани не восстанавливаются. А операция не всегда возможна.

Даже если нельзя полностью избавиться от ревматоидного артрита, этот диагноз останется на всю жизнь, ее можно прожить активно, ничем не выделяясь среди других людей. Но только при условии, что лечение было начато своевременно и проводилось тщательно и комплексно.

sustav.info

Содержание


  1. Классификация ювенильного ревматоидного артрита
  2. Признаки и симптомы заболевания
  3. Этиология заболевания
  4. Процедуры диагностирования ЮРА
  5. Лечение ювенильного ревматоидного артрита
  6. Особенности лечения и последствия заболевания

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — это болезнь хронического типа с процессом воспаления, поражающая суставы. Воспаления при ревматических заболеваниях носят аутоиммунный характер, это означает, что по неизвестным причинам организм начинает воспринимать собственные клетки как чужеродные и активно вырабатывает к ним антитела. Диагноз болезни может быть установлен уже на 7 неделе после заболевания. Она начинает свое развитие еще в период детства и продолжает прогрессировать вплоть до 15-16 лет. Отсюда и название заболевания — ювенильный, то есть юношеский, подростковый период. Большинство ошибочно называют его ювелирный или ювенальный, что в корне неверно.

Ревматоидный артрит в основном диагностируется у девочек. Терапию заболевания требуется начинать сразу же после установления диагноза, в противном случае увеличивается риск перехода болезни в стадию тяжелого артрита, как изображено на фото. Это повлечет за собой тяжелые последствия, вплоть до инвалидности опорно-двигательного аппарата. В случае если болезнь начала развиваться в позднем подростковом возрасте, она со временем может трансформироваться в анкилозирующий спондилит, который приводит к воспалению позвоночника.

Классификация ювенильного ревматоидного артрита

ювенильный ревматоидный артрит

В общем смысле ювенильный ревматоидный артрит характеризуется групповым определением заболеваний ревматического типа, которые протекают в юношеском возрасте. Болезнь классифицируется следующими обозначениями:

  • ювенильный ревматоидный артрит (М08.0, ЮРА);
  • ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (М08.1, ЮАС);
  • ювенильный артрит с началом системного типа (М08.2);
  • ювенильный хронический артрит неопределенной нозологической принадлежности (М08.3);
  • ювенильный артрит с началом пауциартикулярного типа (М08.4);
  • ювенильный псориатический артрит (ЮПА);
  • артрит при заболеваниях, характеризующихся воспалением кишечника;
  • другие ювенильные артриты (М08.8);
  • ювенильный артрит при заболеваниях, классифицируемых в остальных рубриках (М09-Х).

При диагностике заболевания у детей в истории болезни присутствуют данные факторы:

  1. Подростки, с диагнозом ЮРА всегда в пределах возраста 15-16 лет.
  2. Протяженность суставного синдрома протекает больше 3 месяцев.
  3. Существует начальный признак суставного процесса, но не учитываются остальные нозологические типы, такие как опухоли, септический артрит или ревматизм.

Так выглядит обобщенная классификация ЮРА. Индивидуального описания для отдельно взятого термина не предвидено, или же оно определено как «хроническая болезнь суставов воспалительного характера, которая развивается до 16 лет».

Обозначение «ювенильный ревматоидный артрит» является независимой нозологической формой, он имеет схожесть с ревматоидным артритом, наблюдающимся у более взрослых людей.

Признаки и симптомы заболевания

ревматоидные узелки

Спустя 3 месяца после заболевания ювенильным ревматоидным артритом, у детей появляются нижеуказанные признаки:

  • артрит деструктивного типа;
  • появление ревматоидных связок;
  • деформируются небольшие суставы на кистях;
  • серопозитивность по ревматоидному фактору;
  • полиартрит, прогрессирующий параллельно с повреждением конечностей рук и ног.

Ювенильный ревматоидный артрит бывает различного типа:

  • острый, с быстрым прогрессирующим ростом признаков, которые имеют негативное протекание и неблагополучный прогноз;
  • подострый, с примерно схожими признаками, которые имеют не такой заметный демонстративный характер.

При прогрессировании заболевания врачи определяют у ребенка нижеуказанные формы:

  • суставная форма, приоритетно повреждающая аппарат мышц и суставов;
  • суставно-висцеральная форма, втягивающая в процесс поражение внутренностей организма (почки, печень и др.).

Развитие заболевания ЮРА может протекать следующим образом:

  • развиваться быстро;
  • развиваться умеренно;
  • развиваться медленно.

Этиология заболевания

чрезмерное переохлаждение одна из причин ЮРА

Причина заболевания ювенильным ревматоидным артритом определяется по диагностике следующих факторов:

  • облучение и чрезмерное переохлаждение;
  • инфекция вирусного и бактериального типа;
  • неверная дозировка лекарств и унаследование на генном уровне;
  • различные травмы в раннем детстве.

Признаки ЮРА чаще похожи на признаки всем известной болезни ОРВИ. По этой причине не пытайтесь заниматься самолечением и как можно скорее обратитесь к врачу.

В признаках ювенильного ревматоидного артрита можно прослеживать приоритетное повреждение больших и средних суставов, сопровождающееся опухолью, болью и изменением формы. Нередки случаи осложненного движения конечностей и увеличенной температуры местного характера. У ребенка с ювенильным ревматоидным артритом чаще всего наблюдается поражение суставов в области челюсти и шеи. В данной ситуации происходит воспалительный процесс, который со временем приводит к повреждениям хрящевой ткани и образованию анкилозов (сращений).

При внесуставных поражениях выявляются наличие высокой температуры (преимущественно утром), болезненные ощущения в суставах, озноб, увеличение лимфатических узлов и селезенки, появление сыпи на коже.

В случае спада температуры у ребенка прослеживается обильное потоотделение, его постель и белье намокают. Подобная стадия способна продлиться месяцы (в особо сложных случаях без необходимого лечения — годы), и чаще приводит к значительному повреждению суставно-мышечного аппарата. При анализе крови наблюдаются скорость оседания эритроцитов до 50-60 мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз с наличием сдвига лейкоцитарной формулы в левую сторону, анемия, а также нередко увеличенная концентрация иммуноглобулинов (Ig).

Острый период характеризуется тяжелым течением болезни, наблюдаются генерализованная или суставно-висцеральная формы, которые в итоге приводят к неблагополучному прогнозу. Этот период преимущественно прослеживается у ребенка младшего школьного возраста, но не исключено и проявление у детей подросткового периода.

Подострый период характеризуется гораздо менее проявляющимися признаками у заболевшего ребенка. Ювенильный ревматоидный артрит берет начало с коленного сустава. Он распухает и болит, нередки случаи утраты частичных двигательных свойств. Ребенок двухлетнего возраста станет очень часто проситься на руки и плакать, по причине болей при попытке ходьбы. У детей можно наблюдать изменение походки. Наутро, после пробуждения, дети испытывают скованность, при которой осложняются самостоятельные движения. Они с трудом поднимаются и в походке чувствуется излишняя напряженность, характеризующаяся болью.

Подобное обстоятельство может длиться вплоть до часа, поэтому родители должны проследить за этими признаками, не ссылаясь на отсутствие желания у ребенка куда-либо идти. Определенные педиатры, преимущественно работающие еще с советских времен, могут подумать, что дети просто симулируют. Никому, кроме родителей, не может быть так важно здоровье собственных детей, поэтому необходимо с полной серьезностью относиться к жалобам ребенка. В противном случае у малыша может развиться ювенильный ревматоидный артрит, своевременно не получивший должного лечения.

Болезнь в дошкольном периоде у девочек иногда сопровождается поражением глаз ревматоидного характера (одно-двухсторонний ревматоидный уевит). В этом случае полностью затрагиваются оболочки глаза, что может привести к сильному снижению зрения, вплоть до полной его потери. В отдельных случаях это может произойти всего за полгода. В редких ситуациях уевит развивается до затрагивания суставного процесса, поэтому правильная диагностика может осложниться.

При подостром протекании болезни патология затрагивает определенное количество суставов (от 2 до 4) — олигоартикулярная форма. В этом случае боли носят более смягченный характер, полиаденит умеренный, а температура обычно в норме. Эта форма ЮРА квалифицируется как доброкачественная, с отсутствием резких обострений.

гепатолиенальный синдром

Системная, суставно-висцеральная форма протекает при наличии следующих признаков:

  • состояние, когда увеличены печень и селезенка (гепатолиенальный синдром);
  • аллергическая сыпь (полиморфная);
  • сильно выраженные лихорадочные приступы;
  • состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов (лимфаденопатия);
  • характерные боли в суставах (артралгия или артрит).

Подобная форма ЮРА разделяется на 2 основных типа:

  1. Синдром Стилла, характеризующийся острым началом полиартрита, резкими болями и выраженными экссудативными явлениями с последующим развитием у трети больных деформации суставов. Он преимущественно развивается у детей дошкольного периода.
  2. Синдром Виселера-Фанкони. Характеризуется длительной лихорадкой, появляющейся при развитии аллергической реакции на легкую бактериемию, рецидивирующими высыпаниями на коже лица, груди и конечностей. Приоритетно развивается у детей школьного возраста.

Ювенильный ревматоидный артрит без терапии способен привести к проявлению вторичного амилоидоза, имеющего характер осложнения в циркуляции иммунных веществ в кровеносных сосудах. На стенках кровеносного русла таких органов, как печень, миокард, почки и кишечник, может начать собираться амилоид, образование которого приведет к нарушению функционирования жизненно необходимых внутренних органов. В большинстве случаев в зоне поражения находятся почки. Признаком этому служит стойкая протеинурия, в результате которой у ребенка способна развиться почечная недостаточность хронического типа.

Процедуры диагностирования ЮРА

Магнитно-резонансная томография

Во время диагностики детей врач-педиатр может назначить нижеуказанные виды обследования:

  1. Исследования организма посредством рентгенологии. Данный метод позволит определить необходимые симптомы ювенильного ревматоидного артрита, в числе которых может быть остеопороз (понижается плотность ткани костей), сужение щелей внутри суставов, а также эрозийные повреждения ткани костей.
  2. Магнитно-резонансная томография, ядерный магнитный резонанс и компьютерная томография дадут педиатру возможность диагностировать уровень повреждений костной ткани и хрящей в воспаленных суставах.
  3. Сдача анализа крови на предмет выявления антинуклеарных антител, ревматоидного фактора и степени С-реактивного белка. Лабораторные анализы покажут, насколько высок уровень скорости оседания эритроцитов и лейкоцитов. Помимо этого, можно выявить существующее воспаление.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита

Терапия ЮРА осуществляется комплексно, при этом проводят постановку определенного режима для ребенка, учитывая форму болезни и работоспособность суставов. Выписывается диета с небольшим количеством содержания жирных кислот и большим количеством полиненасыщенных. Она в основном содержит мало калорий и большое количество необходимых гипоаллергенных витаминов. Во время прогрессирования ЮРА предлагается стационарная терапия с применением патогенетического лечения. При этом в обязательном порядке учитываются форма и степень ревматоидного артрита. Выбирая тип лечения, врач-педиатр берет в учет следующие факторы:

  • насколько сильно повлияют препараты на активность процесса;
  • разновидность иммунопатологии;
  • степень и динамичность повреждений костной и хрящевой тканей;
  • суставной синдром воспалительного характера на местном уровне.

Лекарственное лечение базируется на использовании медикаментозных препаратов, глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В общем плане актуальная терапия ювенильного ревматоидного артрита не дает полнейшего выздоровления, но при этом способствует снятию болевых ощущений, воспаления и не позволяет заболеванию прогрессировать и развиваться. Ребенок сможет жить полноценно практически без всяких трудностей.

Терапия ЮРА включает в себя:

  1. Обезболивающие препараты (диклофенак, аспирин, индометацин), НПВП. Их следует использовать с высокой осторожностью, так как они способны стать причиной определенных осложнений. Желательно постоянное наблюдение у лечащего педиатра.
  2. На ранних стадиях ЮРА выписываются базисные лекарственные вещества, такие как метотрексат и сульфазин.
  3. В течение недолгих курсов используются кортикостероиды, в противном случае они могут нарушить рост малыша.
  4. Для снятия болевых ощущений и воспалительного процесса применяются селективные ингибиторы.

Если имеется какая-либо инфекция, необходимо провести терапию антибактериальными лекарствами. Плазмаферез обладает хорошим эффектом и используется в случае иммунокомплексного характера болезни. В особо осложненных ситуациях необходимо введение внутрисуставных лекарственных препаратов, предотвращающих воспалительный процесс. Если подобное лечение не помогает, то возможно эндопротезирование, которое осуществляется посредством хирургического вмешательства.

Иммунотерапия осуществляется при помощи внутривенного введения иммуноглобулина капельным путем. Необходимо соблюсти определенный режим при вводе: примерно 10-20 капель в минуту на протяжении четверти часа. После этого нужно повысить скорость до 2 мл в минуту. Инфузионное лечение можно проводить повторно 1 раз за месяц.

Терапия ревматоидных уевитов осуществляется специалистом ревматологии и окулистом. Можно комбинировано применять ГКС вместе с мидриатиками, а также препаратами, позволяющими улучшить микроциркуляцию. Если результат отсутствует после двухнедельного лечения и заболевание все равно развивается, то выписываются цитостатики. Их начинают использовать, когда у ребенка обнаруживаются острые и серопозитивные формы ЮРА.

Особенности лечения и последствия заболевания

Особенности лечения ЮРА

В первую очередь нужно проследить за рационом малыша. Необходимо дозировать употребление продуктов с содержанием натрия. Из питания вычеркивается копченая колбаса, соленая капуста и сыры, поваренная соль. Организм требует больше кальция, поэтому необходимо включить в рацион продукты на молочной основе, орешки и препараты с содержанием Ca с витамином D. Нужного эффекта можно достичь при помощи комплекса ЛФК, который поддерживает мышечную массу, физиотерапию, движение суставно-мышечного аппарата. Запишите ребенка на массаж или обеспечьте ему санаторное лечение. Его движения не должны каким-то образом ограничиваться, это воспрепятствует возникновению трудностей в случае обнаружения у него болезни.

Ребенок должен вести активный и здоровый образ жизни, потому что физически развитые дети переносят болезнь гораздо проще, и у них редки случаи осложнений ЮРА. Тем не менее ребенок должен независимо контролировать уровень физических нагрузок, в частности, когда у него проявляются болевые ощущения в области суставов с воспалением.

В случае если терапия началась после позднего определения ювенильного ревматоидного артрита, могут обнаружиться угрожающие последствия. Увеличится вероятность поражения мобильности суставов, которая, в свою очередь, приведет к их разрушению и в конечном счете к инвалидности. Если ювенильный ревматоидный артрит получает своевременное лечение при начальных признаках, то прогноз обычно бывает благополучным.

Ознакомьтесь с отзывами пациентов прошедших лечение за рубежом. Для того чтобы получить информацию о возможности лечения Вашего случая, оставьте нам запрос на лечение по данной ссылке.


artrozmed.ru

Проблема воспалительных заболеваний суставов у детей — одна из самых обсуждаемых в педиатрии. Именно ювенильные хронические артриты нередко приводят к инвалидизации детей. За последние 10–15 лет достигнуты определенные успехи в лечении этой патологии. Число детей, передаваемых во взрослую сеть в состоянии инвалидности, значительно сократилось. Тем не менее, далеко не все проблемы решены. Статистика указывает на высокий процент детей с многолетним прогрессирующим течением заболевания, с функциональной недостаточностью, с признаками лекарственной болезни, вызванной противоревматическими средствами.

В течение длительного времени для обозначения указанной патологии использовался разнообразный спектр терминов: болезнь Стилла, ювенильный артрит, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), инфекционный неспецифический артрит, ювенильный хронический артрит (ЮХА), деформирующий артрит.

В 1994 г. постоянным комитетом педиатрической ревматологии при ВОЗ было предложено устранить все прежние термины и называть все хронические воспалительные заболевания суставов у детей ювенильными идиопатическими артритами (ЮИА). В 1997 году педиатрическим субкомитетом ILAR (Международная лига ревматологических ассоциаций) в Durban (Южная Африка) классификационные аспекты были модифицированы, объединив под этим названием все артриты детского возраста, имеющие хроническое течение [9, 10, 11].

Ювенильный идиопатический артрит определяют как артрит неустановленной причины, присутствующий в течение 6 недель, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний. В табл. 1 представлены три классификации детских хронических артритов.

Таблица 1. Классификации ювенильных артритов

ЮИА представляют собой совокупность болезней, которые имеют различное начало, течение и исход, а также различную этиологию. По мнению составителей, такая классификация необходима для кооперации научных исследований и для лучшего лечения ЮИА. Классификация ILAR не является идеальной, она нуждается в доработке, так как примерно 20% детей с артритом либо не удовлетворяют критериям ни одной категории, либо удовлетворяют критериям сразу нескольких категорий. Это лишний раз подчеркивает трудности диагностики разных форм артритов у детей. Независимо от используемой в каждом конкретном случае классификации необходимо помнить, что ювенильный ревматоидный (хронический, идиопатический) артрит — это гетерогенное заболевание, которое нуждается в ранней диагностике и назначении адекватной терапии.

Опыт работы специализированного кардиоревматологического отделения Детской городской больницы № 2 г. Санкт-Петербурга, которым много лет руководил заслуженный деятель науки Российской Федерации профессор И. М. Воронцов, позволил выработать и подтвердить основные положения, касающиеся нозологии и терапии ювенильных артритов [4]. Традиционно мы используем название ЮРА и в диагностике руководствуемся критериями ЮРА, разработанными ревматологами стран Восточной Европы и России в конце 70-х годов.

Диагностические критерии ЮРА:

Рентгенологические признаки:

Лабораторные признаки:

Общее количество положительных признаков:

Несмотря на несовершенство этих критериев (как и всяких критериев), они помогают с наибольшей вероятностью выставить диагноз. ЮРА представляет собой хроническое воспалительное заболевание суставов с неясной этиологией и сложным, преимущественно аутоиммунным патогенезом, приводящее к постепенной деструкции суставов и сочетающееся у ряда больных с выраженными внесуставными проявлениями [2]. В случаях неясных и сомнительных применимо название ЮХА как диагноз наблюдения, стремясь через 3–6 мес от начала заболевания заменить его на более четкую нозологическую форму артрита. Принципиальным в диагностике является:

Таблица 2. Критерии для межгрупповой диагностики ЮРА и ЮСА

Описанные разграничения позволили сделать терапию более прицельной, отработать алгоритмы терапии при каждом варианте поражения.

Лекарственная терапия ЮРА подразделяется на симптоматическую (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикоиды) и патогенетическую (иммуносупрессоры).

Согласно классификации, принятой на 5-м заседании Международной лиги по борьбе с ревматизмом ВОЗ (1993 г.), противоревматические лекарственные препараты подразделяются на модифицирующие симптомы заболевания, модифицирующие течение заболевания и контролирующие течение заболевания (табл. 3).

Таблица 3. Классификация антиревматических препаратов

При лечении ювенильного ревматоидного артрита практически не используются соли золота, Д-пеницилламин и хлорамбуцил в связи с малой эффективностью и значимыми побочными свойствами. Ни один из современных препаратов в полной мере достоверно не предотвращает развитие костной деструкции, в связи с чем нет ни одного препарата, который можно было бы отнести к болезнь контролирующей группе антиревматических препаратов.

Основные положения терапии ЮРА:

Олигомоноартрит детей младшего возраста. Значительно чаще встречается у девочек. Поражаются коленные, голеностопные суставы (чаще по одному, несимметрично), иногда отдельные пальцы на руках. Главная опасность — присоединение увеита, который при этой форме принимает хроническое течение и приводит к слепоте.

В отсутствии увеита артрит имеет довольно благоприятное течение, хотя может протекать длительно (в течение нескольких месяцев и лет). Распространение процесса на другие суставы происходит редко. В терапии используются НПВС, хотя существуют определенные трудности с выбором препарата из-за младшего возраста ребенка. Индометацин и Аспирин имеют возрастные ограничения из-за токсичности, Найз (нимесулид), разрешенный к применению, при длительном использовании также не безопасен. Бруфен, обладающий наименьшей токсичностью, имеет слабую противовоспалительную активность, в основном обладает болеутоляющим эффектом и может быть применен в ряде случаев. При выраженной клинической активности наиболее часто используемым препаратом является Вольтарен (диклофенак) (табл. 4).

Таблица 4. Нестероидные противовоспалительные препараты, рекомендованные при лечении ЮРА

Любой из нестероидных противовоспалительных препаратов имеет побочные явления, связанные прежде всего с действием на желудочно-кишечный тракт (гастриты, язвенные поражения, колиты) и почки (интерстициальные поражения). Поэтому их назначение должно быть обоснованным.

Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВС, как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Не следует превышать рекомендованные дозы. Нецелесообразным является одновременное применение двух и более препаратов. Пациенты, получающие НПВС, требуют контроля печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и уровня креатинина в сыворотке крови, а при наличии жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — гастроэнтерологического обследования. Переносимость НПВС в детском возрасте лучше, чем у взрослых пациентов, но все-таки хочется предостеречь педиатров-ревматологов от избыточного, бездумного назначения НПВС при любых артритах.

Некоторые формы олигомоноартритов протекают практически без болей, без параклинической активности. Акцент в терапии в таких случаях необходимо сделать на местном применении средств (мази и гели с НПВС, аппликации с Димексидом, физиотерапевтическое лечение).

При недостаточной эффективности НПВС показано внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК). В настоящее время для внутрисуставного введения используют метилпреднизолона ацетат и Бетаметазон. Бетаметазон — комбинированный препарат, содержащий быстродействующую (бетаметазона дифосфат) и длительно действующую (бетаметазона дипропионат) составляющие. Эффект от внутрисуставного введения ГК сохраняется в течение 6 недель. В крупные суставы вводится 1 мл Бетаметазона, а в средние — 0,5 мл. Не следует забывать, что локальное введение ГК дает и системный противовоспалительный эффект. Американские детские ревматологи при внутрисуставном введении ГК отдают предпочтение триамцинолону гексацетониду и триамциналону ацетониду в связи с их более длительным местным эффектом и минимальным системным действием [5, 6, 7, 8]. Внутрисуставное введение ГК проводится не более 3 раз в один сустав и не чаще чем 1 раз в месяц.

При неэффективности проводимой терапии в течение 6 месяцев даже при моноолигоартритах подключается иммуносупрессивная терапия в виде метотрексата в дозе 10 мг/м2/нед.

Олигомоноартрит с увеитом. Вовлечение в процесс глаз меняет тактику в сторону усиления терапии (назначение более сильных НПВС, местная терапия увеита). Требуется раннее назначение иммуносупрессивной терапии в виде метотрексата в дозе 10 мг/м2/нед. В случае тяжелого течения увеита — комбинация с циклоспорином в дозе 3,5–5 мг/кг/сут.

Иммуносупрессивная (базисная) терапия является главным компонентом в лечении различных форм ЮРА и при отсутствии противопоказаний должна быть назначена каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно назначение иммуносупрессивной терапии на ранних стадиях заболевания, что благоприятно сказывается на прогнозе ЮРА. Основным свойством базисных препаратов, независимо от механизма действия, является способность подавлять пролиферацию иммунокомпетентных клеток, а также синовиоцитов и фибробластов, что позволяет купировать ревматоидное воспаление. Особенностью всех иммуносупрессивных препаратов является медленное развитие значимого клинического эффекта (обычно в течение 1–3 месяцев от начала приема). К базисным препаратам первого ряда относится метотрексат, лефлуномид (Арава), циклоспорин А, сульфасалазин (табл. 5). При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо из базисных препаратов может быть избрана схема комбинированной базисной терапии препаратами первого ряда, но не более двух базисных препаратов у детей.

Таблица 5. Основные базисные иммуносупрессивные препараты первого ряда, рекомендованные при лечении ЮРА

Препаратом выбора среди иммуносупрессивных средств первого ряда является метотрексат, который применяется перорально или внутримышечно один раз в неделю, а в остальные дни, с целью снижения токсических эффектов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты от 1 до 5 мг в сутки. Оптимальное соотношение иммуносупрессия/токсичность при лечении метотрексатом большинство ревматологов отмечают при введении 15–20 мг/м2 поверхности тела в неделю. Увеличение дозы свыше 25 мг/м2 в неделю повышает частоту побочных реакций и, соответственно, изменяет это соотношение наоборот — токсичность/иммуносупрессия.

Иммуносупрессивные препараты второго ряда: циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн — используются в педиатрической практике ограниченно, преимущественно из-за их побочных эффектов.

При неэффективности терапии в течение 6–12 месяцев назначают биологические препараты. Этот термин применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Особенностью этой группы препаратов является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие выраженного улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с базисными препаратами, в первую очередь метотрексатом. В России зарегистрирован препарат из этой группы — инфликсимаб (Ремикейд). Ремикейд представляет собой химерное моноклональное антитело к фактору некроза опухоли-α (ФНО-α). Показанием к биотерапии инфликсимабом у детей являются тяжелые формы ЮРА, не чувствительные к предшествующей иммуносупрессорной терапии. Стандартная доза — 3–6 мг/кг на введение. Начальная доза инфликсимаба составляет 3 мг/кг. Следующее введение препарата через 2 и 4 недели от начала лечения в той же дозе. В дальнейшем этот препарат вводится каждые 8 недель. В случае недостаточной эффективности проводимой терапии следует увеличить дозу инфликсимаба. Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее двух часов, со скоростью не более 2 мл/мин, с использованием инфузионной системы с встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белковосвязывающей активностью (размер пор не более 1,2 мкм). Применяется в комбинации с метотрексатом в дозе не менее 15 мг/м2/нед. Ремикейд более эффективен, чем пульс-терапия метилпреднизолоном. Перед началом лечения необходимо полностью исключить наличие у пациента туберкулезной инфекции, ВИЧ-инфекции, хроническое носительство вирусов гепатита В и С. Наиболее частые побочные реакции: аллергические реакции, индукция аутоиммунных синдромов, угнетение противоинфекционного иммунитета и, возможно, противоопухолевого иммунитета. В настоящее время Ремикейд является самым эффективным препаратом в лечении тяжелых форм раннего и позднего ЮРА, но является дорогостоящим препаратом, что ограничивает его использование в практике. В перспективе лечения ЮРА, особенно резистентных форм к обычным базисным препаратам, биотерапия, вероятно, будет являться предпочтительной технологией управления ревматоидным воспалением.

Полиартрит. Классический полиартритический вариант у девочек старшего возраста представляет собой аналог взрослой формы ревматоидного артрита и, особенно при наличии положительного РФ, означает быстрое прогрессирование. Имеются признаки артрита мелких суставов кистей, суставов нижних конечностей. Очень быстро в процесс могут включиться практически все суставы, в том числе шейный отдел позвоночника, нижнечелюстной сустав. Именно при таком варианте недостаточным является применение монотерапии НПВС, необходимо раннее назначение иммуносупрессивной терапии. Препаратом выбора в такой ситуации является метотрексат, назначаемый в дозе 12–15 мг/м2/нед подкожно или внутримышечно. При неэффективности в течение 6–12 месяцев доза метотрексата может быть увеличена до 20 мг/м2/нед при хорошей переносимости. Эффективность и переносимость метотрексата улучшается при сочетании с глюкокортикоидами при внутрисуставном введении и/или коротким курсом per os в низкой дозе (не более 0,5 мг/кг), назначенной по альтернирующей схеме с полной отменой. При неэффективности высоких доз метотрексата в течение 3–6 месяцев и/или появлении побочных действий целесообразно использование комбинированной терапии с сочетанным использованием метотрексата с циклоспорином в дозе 3,5–5 мг/кг/сут [9] или метотрексата в дозе 10–12 мг/м2/нед и лефлуномида [1].

Относясь в целом отрицательно к гормональной терапии при суставных формах ЮРА, мы отмечаем положительный эффект от применения пульс-терапии Метипредом (20–25 мг/кг в сутки в течение трех дней в/в) в случае высокой параклинической активности процесса.

При неэффективности проводимой терапии в течение 6–12 месяцев — использование средств биологической терапии (инфликсимаб).

Системная форма ЮРА. Самый тяжелый вариант течения заболевания, характеризующийся высокой лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Может возникнуть полисерозит, миоперикардит, пульмонит. Отмечаются выраженные реактивные сдвиги в крови. Суставной синдром в дебюте нестойкий и представлен артралгиями и/или нестойкими синовитами. У некоторых больных очень быстро происходит «фиксация» суставного синдрома с быстрым возникновением и прогрессированием деструкции.

Диагностика системных форм ЮРА в дебюте заболевания очень сложна. Необходимо исключение генерализованных форм инфекции, иногда — онкологической патологии. В терапии таких состояний глюкокортикоидная терапия необходима. Она помогает быстро купировать активность процесса, облегчить состояние ребенка. В дебюте используется пульс-терапия Метипредом, в дальнейшем — курс пероральной терапии преднизолоном. Дозы (не менее 1 мг/кг в сутки) и длительность курса индивидуальны. По возможности быстро следует переходить на альтернирующую схему применения. При проведении пульс-терапии Метипредом показана антибиотикотерапия.

При системных вариантах показано в/в использование иммуноглобулинов (ВВИГ). При системных формах ЮРА ВВИГ вводят в дозе 1–2 г/кг на курс (ежедневно, не более 5 г на введение). Это купирует системные проявления, подавляет активность интеркуррентных инфекций. Противопоказано введение ВВИГ при селективном дефиците иммуноглобулина А.

При системных формах ЮРА в тяжелых случаях как препарат интенсивной терапии может назначаться ритуксимаб (химерные анти-CD20-моноклональные антитела).

Течение системной формы может осложниться синдромом макрофагальной активации. Это значительно усложняет терапию, ухудшает прогноз. Препаратом выбора в этих ситуациях является циклоспорин.

В заключение надо отметить, что терапия различных форм ЮРА, особенно тяжелых, прогрессирующих, является задачей непростой, требующей совместного усилия врача, больного ребенка, его родителей и семьи в целом. Основными целями лечения больных ЮРА является подавление иммунопатологической активности процесса, замедление и предотвращение деструктивных процессов в суставах, а также сохранение функциональной способности больного, улучшение качества его жизни. Многомесячная, а иногда и многолетняя медикаментозная терапия должна сочетаться с лечебной физкультурой, специальными упражнениями, направленными на сохранение функции суставов, предотвращение атрофии мышц, средствами ортопедической коррекции. Оптимальным является тесное сотрудничество специализированного отделения и санатория, а также обучение родителей и ребенка правильному функциональному стереотипу поведения, методикам физической реабилитации.

Эффективная терапия приводит к достижению ремиссии заболевания и улучшению качества жизни больного. Никогда не следует забывать, что агрессивность терапии должна соответствовать степени агрессивности болезни. Появление в последние годы новых биологических агентов (инфликсимаб, этанерцепт, ритуксимаб, адалимумаб и т. д.), существенно влияющих на течение заболевания, и первый опыт применения некоторых из них дает надежду на улучшение исходов заболевания.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор
Л. Н. Абакумова, кандидат медицинских наук, доцент
Н. М. Летенкова, кандидат медицинских наук, доцент
Н. В. Слизовский, кандидат медицинских наук, доцент
Н. Н. Слизовская
СпбГПМА, Санкт-Петербург

www.lvrach.ru

Хроническое системное заболевание суставов. Имеет прогрессирующее течение, приводит к поражению суставов.

Термин «ювенильный» был предложен в целях отличия ревматоидного артрита (РА) у детей и подростков от такового у взрослых, так как, несмотря на значительное сходство ЮРА и РА, имеются и различия. ЮРА — достаточно редкое заболевание, однако в последние годы он встречается намного чаще других ревматических болезней у детей. Тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата, прогрессирующее течение и ранняя инвалидизация создают сложные социальные проблемы.

Происхождение ЮРА, так же как и РА у взрослых, недостаточно ясно. Согласно двум наиболее распространенным гипотезам, в основе заболевания лежит инфекция — вирусная, бактериальная, микоплазменная. Другая точка зрения объясняет возникновение ЮРА с позиций аутоиммунных реакций в ответ на внешние воздействия.

Основное клиническое проявление ЮРА — артрит. Начало заболевания может быть острым и подострым. При остром начале у ребенка повышается температура, обычно до субфебрильных цифр, появляется боль, а затем припухлость, чаще — в одном, иногда — в нескольких суставах, обычно симметричных. В отличие от взрослых, у детей заболевание начинается с крупных суставов — коленных, голеностопных, реже — лучезапястных. Вследствие болезненности и отечности суставов движения в них становятся ограниченными, положение — вынужденным. Эти клинические проявления характерны для начальной экссудативной фазы воспаления. В последующем развивается продуктивная фаза, деформации суставов становятся стойкими, суставы приобретают типичную форму: мелкие суставы пальцев рук — веретенообразную, крупные — шаровидную. Развиваются бурситы, теносиновиты и одновременно с поражением суставов — гипотрофия мышц ниже пораженного сустава.

Изменения в околосуставных тканях приводят к развитию контрактур и вынужденному положению сустава. Чаще наблюдаются сгибательные контрактуры из-за слабости разгибательных мышц. Возможно формирование вывихов и подвывихов суставов, в результате чего голени разворачиваются кнаружи. У детей до 3—4 лет симптом утренней скованности проследить трудно, но в более старшем возрасте дети отмечают значительные затруднения движения в пораженных суставах по утрам. Длительность утренней скованности колеблется от 10—15 минут до 1—1,5 ч.

Клиника ЮРА многообразна. Различают две основные формы заболевания — преимущественно суставную и суставно-висцералыную, или системную. Преимущественно суставная форма ЮРА встречается наиболее часто — в 65—70% случаев. Поражение суставов может быть множественным, в виде полиартрита, и ограниченным, с вовлечением в процесс 2—3 суставов. Значительно реже (в 8—10% случаев) ЮРА протекает как моноартрит. При полиартрите в процесс вовлекаются практически все суставы конечностей, челюстно-височные суставы, шейный отдел позвоночника, грудиноключичные суставы. При олигоартрите, как правило, страдают крупные суставы: коленные, голеностопные, реже — лучезапястные. Моноартрит чаще всего представлен в форме гонита, поражения коленного сустава, реже — одного из голеностопных. Наиболее тяжело протекает полиартрит.

Основой современной терапии ЮРА является лекарственная: неспецифические противовоспалительные препараты, средства длительного действия, или базисные. Базисные препараты действуют медленно, они нормализуют иммунные процессы, замедляют развитие деструктивных изменений. Из неспецифических противовоспа-лительных используются: аспирин, индометацин и вольтарен, бруфен, напросин. Из базисных препаратов чаще других применяют хинолитики: делагил и плаквенил. В последние годы широкое распространение получил также метотрексат. Из новых базисных препаратов эффективен циклоспорин А.

Category В категории: Описание болезней.

Статья прочитана 8 143 раз

meddirectory.ru

Что такое ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — это системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов. Диагноз ЮРА ставится при длительно текущих артритах (более 1,5 месяцев) при отсутствии другой выявленной патологии суставов у детей в возрасте до 16 лет. ЮРА довольно редко встречающееся заболевание.

Этиология его в настоящее время достаточно неизучена. Предполагается, что важную роль в возникновении этого заболевания играют генетическая предрасположенность и особенности иммунной системы. Не исключается и воздействие вирусов на иммунитет.

По статистике больше подвержены возникновению заболевания девочки. Отмечено, что чем позже возникло заболевание, тем тяжелее его течение. Развитие и злокачественное течение патологического процесса без адекватного лечения часто приводит к инвалидизации и даже к смертельному исходу.

Международная классификация ювенильного ревматоидного артрита включает несколько аспектов:

  • По типу поражения бывает системный артрит; олигоартрит (персистирующий и распространенный); полиартрит.

  • В зависимости от характера течения ювенильный артрит подразделяется на острый (реактивный) и подострый.

  • По локализации выделяют суставную и висцерально-суставную формы (наряду с суставами, поражаются внутренние органы).

  • По течению ювенильный ревматоидный артрит делится на медленно прогрессирующий, умеренно прогрессирующий и быстро прогрессирующий.

Патогенез заболевания

ювенильный ревматоидный артрит

Активация заболевания начинается с инициирования гуморального иммунитета. В синовиальной оболочке пораженного сустава происходит нарушение внутренней микроциркуляции и разрушение клеток. В ответ на это начинают вырабатываться измененные иммуноглобулины G, которые являются чужеродными для организма. Соответственно, в клетках синовии вырабатываются иммунокомпетентные клетки, а именно анти-иммуноглобулины G, которые обеспечивают местный иммунитет. Их ещё называют ревматоидным фактором. Для последних измененный IgG является антигеном. В результате IgG и анти-IgG формирует иммунный комплекс, который, циркулируя в суставной полости, разрушает сосуды и синовиальную оболочку хряща.

Это приводит к выработке большого количества цитокинов макрофагального происхождения и ещё большему разрушению суставной полости. В итоге процесс распространяется на хрящ и кость. Под действие цитокинов активируется неоваскуляризация. Все эти процессы способствуют поддержанию хронического воспаления в суставе. А пропитанная иммунокомпетентными клетками и иммунными комплексами синовиальная оболочка препятствует поступлению питательных веществ и лекарственных препаратов к хрящу.

Анти-IgG с током крови разносится по всему организму. Этим объясняется поражение других внутренних органов и тяжесть данного заболевания.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Клиническая картина ювенильного ревматоидного артрита

ювенильный ревматоидный артрит

Проявления ювенильного артрита довольно разнообразны, как и его формы. Но общим симптомом для всех является артрит. Сначала появляется скованность и болезненность вокруг сустава, затем припухлость и покраснение, местная гипертермия. Чаще всего в детском возрасте поражаются основные крупные и более мелкие суставы. Характерным для ювенильного ревматоидного артрита считается поражение сочленений шейного отдела позвоночника и нижнечелюстно-височных суставов. Это в дальнейшем приводит к возникновению тяжелых деформаций и нарушению развития, так как ребенок ещё растет.

Острое течение заболевания характерно для дошкольников и учеников начальных классов. Наряду с возникновением артрита, повышается общая температура тела до высоких фебрильных цифр, может возникать аллергическая сыпь на теле. Нередко увеличиваются региональные лимфоузлы, печень и селезенка. При данной форме заболевания поражение суставов обычно двустороннее. Иногда клинические проявления сначала больше выражены только с одной стороны, и можно ошибочно предположить, что процесс односторонний. Острое течение ЮРА злокачественное, быстропрогрессирующее и с неблагоприятным прогнозом.

Подострое течение характеризуется медленным началом и развитием заболевания. Процесс обычно начинается, с одной стороны. Другие суставы вовлекаются значительно позже. Выраженной болезненности может не быть. Выявляется припухлость в области сустава, нарушение его функции. У ребенка появляется утренняя скованность, которая может сохраняться в течение часа. Ребенок малоподвижен, с трудом ходит. Дети до двух лет вообще перестают ходить. Повышение общей температуры тела бывает редко и только до субфебрильных цифр. Лимфатические сосуды слегка увеличены. Печень и селезенка без изменений. Подострое течение ЮРА характеризуется более благоприятным прогнозом и лучше поддается лечению.

Системный ревматоидный артрит

Эта форма заболевания проявляется сочетанием артрита с симптомами поражения внутренних органов. Одним из таких симптомов является повышение температуры, в основном в утренние часы. Часто на высоте гипертермии наблюдается появление сыпи, которая носит папулёзный характер. Исчезает самостоятельно, не зудит. Привычная локализация сыпи — область суставов, лицо, боковые поверхности ягодиц и бедер.

К наиболее опасным проявлениям системной формы ЮРА относится скопление серозной жидкости в полостях и внутренних органах, в том числе в сердечной мышце и в полости легких. У больных появляются признаки сердечной и легочной недостаточности.

Увеличиваются практически все группы лимфоузлов. Они становятся крупными, хорошо пальпируются, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны, иногда выступают над поверхностью кожи.

Увеличиваются печень и селезенка из-за общей интоксикации организма.

Олигоартрит

Олигоартрит

Встречается наиболее часто. Выделяют персистирующий олигоартрит, при котором за весь период болезни поражено не более четырех суставов, и прогрессирующий. При нем количество пораженных суставов увеличивается после шести месяцев течения заболевания.

При олигоартритическом типе ювенильного артрита процесс бывает односторонним. Могут поражаться как крупные, так и мелкие суставы. Манифестировать заболевание может в любом возрасте, начиная с 1 года. Часто сопровождается развитием увеита (воспаления внутренних оболочек глазного яблока). Выделяют олигоартрит с ранним, поздним началом и встречающийся у всех возрастных групп детей. Последствия этой формы ювенильного ревматоидного артрита тяжелые: задержка роста, асимметрия конечностей, в том числе и в длину, катаракта и слепота (последствия увеита), инвалидизация.

Полиартрит

Встречается реже олигоартритической формы ЮРА. По наличию или отсутствию ревматоидного фактора выделяют серонегативный и серопозитивный подтип:

При серопозитивном по ревматоидному фактору варианте отмечается поражение суставов конечностей. Быстро формируются необратимые изменения суставных поверхностей костей. Заболевание характеризуется подострым течением и считается ранним проявлением ревматизма взрослых.

Серонегативный подтип по ревматоидному фактору поражает обычно суставы шейного отдела позвоночника и височно-челюстные сочленения. Возникает заболевание достаточно рано (с 1 года) и характеризуется доброкачественным течением.

При раннем возникновении обоих подтипов полиартрита происходит выраженная, необратимая задержка роста и ранняя инвалидизация. В суставах образуются сложные контрактуры, которые с трудом поддаются лечению.

Стоит отметить, что любая клиническая форма ювенильного ревматоидного артрита несет собой достаточно тяжелые последствия. Особенно опасно ранняя манифестация заболевания и частые рецидивы. Также неблагоприятным считается сразу развитие системной формы ЮРА и младший детский возраст. Поэтому важно, как можно быстрее правильно поставить диагноз и начать лечение.

Подробнее: Причины, симптомы и лечение полиартрита

Диагностические признаки

Диагностические признаки

Во-первых, необходимо обратить внимание на клинические проявления:

  • длительный артрит

  • скованность движений

  • высыпания на теле, особенно вокруг суставов

  • необъяснимые скачки температуры тела

  • иридоциклит

  • увеличение лимфоузлов

При наличии таких симптомов стоит также выяснить, нет ли в семье родственников, страдающих ревматоидным артритом.

Во-вторых, необходимо сделать рентген пораженных суставов, где можно определить стадию заболевания (их четыре) и характер поражения суставов. На снимке будет видно изменение суставной поверхности хряща, сужение полости, сращение синовиальных оболочек между собой и другие изменения.

Обязательно исследуют кровь больного на наличие ревматоидного фактора и антител. Смотрят СОЭ, уровень лейкоцитов и гемоглобина. Как правило, для ЮРА характерен высокий нейтрофильный лейкоцитоз и анемия. Уровень СОЭ свидетельствует о степени активности заболевания. Соответственно, чем выше показатель СОЭ, тем более активен процесс. Также в крови появляется С-реактивный белок, IgG и IgM. Часто общий анализ крови может оставаться в пределах нормы.

ЭКГ и УЗИ сердца покажет изменения в миокарде. Обязательно пройти осмотр у офтальмолога для исключения глазных проявлений ЮРА (осмотр глазного дна, сред глаза и угла).

Аспекты лечения

Основой лечения ювенильного ревматоидного артрита является подавление выраженной воспалительной реакции в суставах, устранение системных проявлений и минимизация последствий заболевания.

Важным аспектом в лечении является соблюдение правильного режима двигательной активности ребенка. Нельзя использовать полную иммобилизацию суставов, так как это приведет к усугублению процесса и развитию стойких контрактур. Необходимо рекомендовать спокойные пешие прогулки, езду на велосипеде, плавание. Однако стоит избегать физических перегрузок, бега, прыжков, падений. При далеко зашедшем патологическом процессе и изменениях суставных поверхностей костей рекомендуется специальная лечебная физкультура под контролем врача или инструктора. Следует также использовать иммобилизационные ортезы, корсеты, костыли.

При обострении заболевания необходимо избегать воздействия солнечного излучения, переохлаждения, стрессов.

Медикаментозную терапию назначают незамедлительно после установления диагноза. Лечение обязательно проводить в стационаре. Используют в первую очередь препараты группы НПВС, которые снимают болевые ощущения и воспаление. Препараты этой группы принимают перорально. Доза рассчитывается в зависимости от имеющейся массы тела ребенка.

Практически всегда при осложненном и злокачественном течении ЮРА прибегают к внутрисуставному введению глюкокортикостероидов, которые действуют быстро и достаточно эффективно. Однако, к этим препаратам необходимо относится с осторожностью, учитывая детский возраст пациентов.

Иммуносупрессивная терапия (метотрексат, сульфосалазин) применяется для воздействия на причину развития заболевания — активность патологического гуморального иммунитета. Также является токсичной, поэтому во время лечения необходимо проводить мониторинг основных показателей крови и оценивать воздействие на костный мозг.

К хирургическому лечению прибегают при наличии выраженных изменений в суставах, ограничивающих подвижность и значительно ухудшающих качество жизни пациентов. Суть операции сводится к удалению контрактур и протезированию.

Смотрите также: Другие методы лечения ревматоидного артрита

Прогноз заболевания

Прогноз для пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным артритом относительно благоприятный, особенно при своевременно начатом лечении и адекватной реабилитации. Легкие формы заболевания могут пройти без последствий для опорно-двигательного аппарата. Тяжелые же формы всегда оставляют изменения в суставах и костях.

Системное течение ювенильного ревматоидного артрита имеет глубоко неблагоприятный прогноз. При отсутствии адекватного лечения может наступить летальный исход. Даже при успехе в лечении последствия всегда имеются, и не только в суставах. Такие пациенты обычно становятся инвалидами детства.

Автор статьи: Муравицкий Игорь Валерьевич, врач-ревматолог

www.ayzdorov.ru