Юношеский артрит что это

Юношеский артрит является заболеванием, при котором в суставах происходит воспалительный процесс. Как правило, симптомы детского артрита проявляются до того момента, когда ребенку исполнится шестнадцать лет. Из этого можно сделать вывод, что сегодня артрит не является заболеванием, которое поражает людей пожилого возраста.

Получается, что эта патология может появиться в любом возрасте, но в категории риска находятся старики и дети младенческого возраста. Как правило, детский артрит поражает ступни, бедра, щиколотки и суставы запястий либо пальцев. В некоторых случаях заболевание развивается в области поясницы, коленей, локтей и плеч.

Сегодня артрит у детей развивается довольно часто, более того, случаи возникновения этой болезни стремительно учащаются. Вероятно, причина такой распространенности кроется в том, что в пищеварительном тракте либо в мочевыводящих путях ребенка имеется инфекция.

Кроме того, невзирая на то, что эта болезнь встречается часто, ее изучение стало проводиться лишь в конце прошлого века.

Пауциартикулярный артрит

Одним из видов детского артрита является пауциартикулярный юношеский тип артрита. Эта патология достаточно опасна, а ее лечение сложное даже если оно будет проводиться в стационаре. Но если терапия будет грамотной, тогда больной может рассчитывать на скорейшее выздоровление.

При этом виде заболевания происходит одновременное поражение 4 суставов. Основным симптомом патологии является сильная боль в околосуставной области.

Как правило, это проявление единичное, но иногда оно сочетается с быстрой утомляемостью и ухудшением общего самочувствия. Причем в случае одновременного поражения в суставах колена, лодыжки, запястья болезнь прогрессирует медленно, что затрудняет процесс ее диагностирования.

Причины возникновения

Для правильной постановки диагноза и назначения грамотного лечения следует знать о причинах возникновения заболевания в детском возрасте. При этом диагностировать пауциартикулярный артрит довольно сложно, так как болезнь часто развивается вследствие другого заболевания, которое у ребенка уже имелось ранее.

Чтобы юношеский артрит не навредил здоровью ребенка, по возможности надо устранить причины, провоцирующие его появление. Одним из таких факторов является инфицирование организма.

Кроме того, ослабленный иммунитет тоже не дает возможности организму бороться с патологией. Еще одной причиной возникновения артрита у ребенка является нарушение обменных процессов.

Помимо этого, на развитие заболевания влияют различные ушибы, травмы и прочие повреждения. В отдельных случаях воспаление суставов появляется из-за генетической предрасположенности.

Более того, переохлаждение также оказывает негативное воздействие на организм ребенка. Так, чтобы предупредить развитие патологи необходимо избегать всех вышеперечисленных факторов, которые могут нанести вред детскому здоровью.

Реактивный и ревматоидный артрит

Чаще всего у детей развивается реактивная форма заболевания. Эта разновидность артрита, для которой характерно воспаление в суставах. К факторам появления такого вида патологии относится:

1. Инфекция, перенесенная 2 или 3 недели назад (носоглоточная, кишечная, мочеполовая).
2. Ослабленный иммунитет.

При ревматоидном артрите кожные покровы над воспаленным суставом краснеют, возникают острые болевые ощущения и появляется отечность. К тому же, если у ребенка была ювенильная разновидность артрита, но инфекционных заболеваний не было, тогда возможно у него имеется аутоиммунная суставная патология.

Ревматоидный артрит развивается, когда по неизвестным причинам иммунные клетки уничтожают здоровые суставные ткани, принимая их за своих врагов.

Септический и ювенильный идиопатический артрит

При ювенильном идиопатическом артрите у ребенка происходит хроническое воспаление суставов. Факторы возникновения этой формы заболевания на сегодняшний день не установлены.

Как правило, приступы появляются не только в младенческий период либо в раннем детском возрасте, но и в подростковом возрасте (до 16 лет). Для ювенильного артрита характерно воспаление больших суставов.

Основной симптом патологии – болезненные ощущения, возникающие при активных движениях. Но примерно у 25% детей не имеется таких проявлений.

При этой разновидности артрита воспалительный процесс может длиться на протяжении месяца или больше. Вместе с тем увеличиваются лимфоузлы, повышается температура тела, а на кожных покровах появляются высыпания.

sustav.info

Что такое ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит является воспалением, которое вызывает покраснение, отек, жесткость, ограниченность в движении, тепло и боль в суставах. Тем не менее, многие дети с ЮРА, не жалуются на боли в суставах.

Любое соединение может быть затронуто ювенальным ревматоидным артритом. Продолжающееся воспаление может ограничить подвижность пораженных суставов.

Что вызывает ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенальный ревматоидный артрит у детей является аутоиммунным заболеванием. Это означает, что тело ошибочно определяет некоторые из его собственных клеток и тканей, как внешнюю угрозу. Как правило, иммунная система борется с вредными, посторонними веществами, такие как бактерии или вирусы. В случае юношеского артирита, иммунная система атакует здоровые клетки и ткани. Результатом является воспаление — отмечается покраснение, повышение температуры, боль и отек.

Исследователи не знают точно, почему иммунная система идет наперекосяк у детей с ювенальным ревматоидным артритом. Они подозревают, что это двухэтапный процесс. Во-первых, что-то в генетической ребенка дает толчок к развитию артрита. Во-вторых, факторы окружающей среды, такие как вирусы, тоже вызывают развитие ЮРА.

Чем ювенильный ревматоидный артрит отличается от ревматоидного артрита у взрослых?

Основное различие между артритом несовершеннолетних и взрослых то, что некоторые люди с ЮРА «перерастают» болезнь. Взрослые с ревматоидным артритом, как правило, в течение всей жизни испытывают его симптомы. Исследования показывают, что во взрослом возрасте, симптомы артрита исчезают у более чем половины всех пострадавших детей. Еще одно различие между ювенильным ревматоидным пртритом и взрослым ревматоидным артритом, это  процент людей, которые имеют ревматоидный фактор в крови. Наличие ревматоидного фактора свидетельствует о повышенном шансе, что ЮРА будет продолжаться и в зрелом возрасте. Около от 70% до 80% взрослых с ревматоидным артритом имеют ревматоидный фактор. Тем не менее, меньше половины всех детей с ревматоидным артритом имеют ревматоидный фактор.

Каковы симптомы ювенильного ревматоидного артрита?

Кроме того, что присутствуют боли в суставах, юношеский ревматоидный артрит может привести к хронической температуре и анемии. Артрит может повлиять на сердце, легкие , глаза и нервную систему.

Эти эпизоды могут длиться в течение нескольких недель. Вспышки артрита часто повторяются, но симптомы могут быть менее серьезными во время периодических атак. Симптомы ювенильного артрита могут включать в себя:

• Повторяющуюся температура 39 градусов или выше
• Розовая сыпь, которая приходит и уходит
• Воспаление глаз
• Боль в суставах или жесткость
• Хромота
• Опухоль
• Снижение уровня активности
• Ослабление мелкой моторики
• Нарушения развития костной ткани и роста

Различные типы ювенильного ревматоидного артрита

Врачи классифицируют три вида ювенильного артрита. Каждый тип основан на количестве соединений, участвующих в состоянии, симптомы и наличие определенных антител в крови. Эти три различные классификации помогут определить, как будет прогрессировать болезнь.

Олигоартрит

• Олигоартрит означает, что в болезни принимают участие четыре или меньше суставов. Это наиболее распространенная форма ювенильного артрита; около половины всех детей с ЮРА имеют этот тип.
• Он, как правило, влияет на крупные суставы, таких как колени. Девочки в возрасте 8 лет, скорее всего, получат именно такой тип артрита. У некоторых детей с олигоартритом есть специальные белки в крови, которые называются антинуклеарные антитела (НАНА).
• Глазные болезни есть у от 20% до 30% детей с олигоартритом, необходимы регулярные проверки у офтальмолога (доктор, специализирующийся на заболеваниях глаз).
• Офтальмолог лечит серьезные проблемы со зрением , таких как ирит (воспаление радужной оболочки) или увеит (воспаление внутреннего глаза). Многие дети с олигоартритом перерастают заболевание во взрослой жизни. Тем не менее, проблемы со зрением могут продолжаться и совместные симптомы могут повториться у некоторых людей.

Полиартрит 

• Полиартрит (генерализованный артрит) это типа заболевания, при котором поражено более четырех суставов.


• Около 30% всех детей с ювенильным артритом чаще всего имеют полиартрит рук и ног. Тем не менее, болезнь может также повлиять на крупные суставы.
• Юношеский полиартрит часто является симметричным. Это означает, что он влияет на одни и те же суставы на обеих сторонах тела. Некоторые дети с полиартритом имеют ревматоидный фактор в крови. Эти дети часто имеют более тяжелую форму заболевания. Врачи считают, что подобное состояние аналогично взрослому ревматоидному артриту.

Системный ревматоидный артрит

• Ювенильный системный ревматоидный артрит наряду с опуханием суставов, характеризуется температурой и светло-розовой сыпью. Этот тип юношеского артрита может влиять на внутренние органы, такие как сердце, печень , селезенку и лимфатические узлы.
• Системная форма (так называемая болезнь Стилла) влияет на 20% детей с ювенильным ревматоидным артритом. Почти все дети с этим типом ЮРА показывают отрицательный результат теста на ревматоидный фактор.
• У небольшого процента детей с системным ювенильным артритом  развивается артрит во многих суставах. Они могут иметь тяжелый артрит, который продолжится в зрелом возрасте.

Как диагностируется ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит часто трудно диагностировать. Иногда дети с ЮРА не жалуются на боль. На самом деле, родители не могут быть осведомлены о симптомах, таких как отек.

Некоторые симптомы ювенильного ревматоидного артрита похожи на другие серьезные заболевания, таких как инфекции, рак, заболевания костей, болезнь Лайма и волчанка.

Врачи обычно назначают серию анализов и тестов, чтобы увидеть, имеет ли маленький пациент ЮРА. Во время экзамена, доктор оценит семейный анамнез, чтобы увидеть, если есть возможность генетической связи. Врач также изучит историю болезни пациента, чтобы посмотреть, как долго ребенок имел симптомы.

Кроме того, доктор проведет физический осмотр, чтобы обнаружить опухания суставов, сыпь, признаки воспаления внутренних органов и / или проблемы со зрением. Серия анализов крови — общий и биохимический, также проводится для выявления инфекции и для подтверждения диагноза.

Наконец, врач может назначить рентген, УЗИ, КТ, пункцию костного мозга и эхокардиографию чтобы проверить повреждения суставов и признаки воспаления. Кроме того, лабораторные испытания проводятся в том.

Как лечить ювенильный ревматоидный артрит?

Лечение ревматоидного артрита у детей и подростков, по существу, такое же, как для взрослых с ревматоидным артритом. Лечение ювенильного ревматоидного артрита обычно включает в себя лекарства и физиотерапия.

Цели лечения юношеского артрита включают в себя:

• Управление воспалительным процессом
• Ослабление боли и отека
• Улучшение подвижности и силы
• Предотвращение повреждения суставов и других осложнений, которые могут возникнуть

Какие препараты используются для лечения ювенильного ревматоидного артрита?

Средства, влияющие на ювенильный ревматоидный артрит могут включать в себя:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

• НПВП используются для снижения боли, лихорадка и воспаление.
• НПВП могут быть в форме инъекций или таблеток. Эти препараты, как правило, принимается от одного до четырех раз в день. Некоторые общие НПВП на рынке — напроксен, ибупрофен, толментин и даже аспирин. Вариантов множество, ваш врач всегда знает о самых эффективных НПВП непосредственно для вашего случая.
• В то время как НПВП могут помочь облегчить боль и воспаление, они также имеют побочные эффекты. Некоторые распространенные побочные эффекты приема НПВП включают боль в животе, тошноту, рвоту, головную боль, анемию. Иногда врач назначает вместе с ними лекарства для снижения риска кровотечения желудка.

Подробные инструкции по применению лекарств нашем справочнике медицинских препаратов здесь

Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты

• Базисные болезнь-модифицирующие антиревматические препараты могут быть добавлены к схеме лекарственной терапии, чтобы замедлить или остановить прогрессирование заболевания суставов. Эти препараты также облегчают тугоподвижность суставов, боль и отек.


• Истинные эффекты БПВП не сразу ощущаются пациентами и может занять от трех до шести месяцев, чтобы они дали заметный эффект.  Вот почему болезнь-модифицирующие антиревматические препараты  считаются «замедленного действия». Примеры препаратов: Плаквенил, Азульфидин и Метотрексат.
• В связи с тем, что болезнь-модифицирующие антиревматические препараты это сильнодействующие лекарства, ребенку с ювенильным артритом понадобятся частые анализы для контроля действия препарата и его побочных эффектов, такие как анемия, низкое давление, проблемы с печенью и почками. Другие побочные эффекты могут включать расстройства желудка, диарею, рвоту, тошноту, головные боли, сыпь, потерю аппетит и слабость.

Биологические модификаторы

• Биологические агенты или биологические модификаторы, также являются БПВП. биологические модификаторы сделаны из синтетических белков и антител, которые блокируют вещества, которые вызывают воспаление.
• Примеры биопрепаратов включают Энбрел (Enbrel), Хумира (Humira), Кинерет (Kineret) и Ремикейд (Remicade).
• Потенциально серьезные побочные эффекты биопрепаратов это аллергические реакции и повышенный риск инфекции, включая туберкулез. Подробно выясните у лечащего врача возможные проблемы для ребенка.

Кортикостероиды (стероиды)

• Эти мощные противовоспалительные препараты, как правило, назначаемые, когда пациент не реагирует на другое лечение, или если болезнь протекает в тяжелой форме.
• Стероиды назначают в виде инъекций или таблеток. Когда пациент имеет проблемы только в одном суставе, инъекции стероидов могут делаться непосредственно в этот сустав.
• Таблетки стероидов, как правило, назначают в течение коротких периодов времени и в малых дозах. Есть некоторые серьезные побочные эффекты, связанные с долгосрочным использованием. Побочные эффекты включают задержку роста, язвы, перепады настроения, увеличение веса, мышечную слабость, повышенное кровяное давление, остеопороз, катаракту и различные инфекции.
• Примеры кортикостероидов включают дексаметазон, метилпреднизолон, гидрокортизон, преднизолон и преднизон.

Какие упражнения используются для лечения ювенильного ревматоидного артрита?

• Физические упражнения и физическая активность важны для детей с ювенильным артритом. Упражнения помогают уменьшить боль, повысить мышечную силу, укрепить суставы, вернуть нормальный диапазоне движения, повысить выносливость.
•  
• С помощью физических упражнений и трудотерапии, дети с ювенильным артритом могут улучшить свою повседневную деятельность. Физиотерапевты учат детей упражнениям, которые способствуют гибкости наращивания мышечной массы, и контролируют результаты тренировок.
• Горячие и холодные процедуры, выполняемые перед занятиями, также помогают терапии, снимают скованность и боль. Примерами таких процедур являются горячие или холодные компрессы.

Пациенты могут получить специальные шины для правильного положения суставов и уменьшения боли. Шины, как правило, применяются на коленях, запястьях и пальцах и часто используются во время сна в ночное время.

Детей с ювенильным артритом следует поощрять к участию в развлекательных мероприятиях. Контактные виды спорта не рекомендуется, но деятельность, которая не напрягает суставы, такие как плавание , являются полезной.

Осложнения ювенильного артрита

• Некоторые лекарства, такие как стероиды могут остановить рост ребенка. Слабый рост также может возникать в результате плохого аппетит.
• Проблемы со зрением связаны с некоторыми формами ювенильного ревматоидного артрита. Важно часто проверяться у офтальмолога. 
• Больные юношеским артритом также имеют стоматологические осложнения. Их здоровье полости рта находится под угрозой из-за их ограниченного движения челюсти из-за воспаления этом суставе. Это затрудняет пользование щеткой и зубной нитью должным образом. Стоматологи могут рекомендовать специальные зубные щетки и зубную нить, чтобы помочь детям заботиться о полости рта.
• Пациенты с ЮРА часто имеют временные проблемы с нижнечелюстным суставом или болью челюсти. Боль и скованность челюсти могут быть решены с помощью определенных упражнений. Также дети с артритом могут иметь неправильный прикус, если нижняя челюсть не развивается правильно. При необходимости обратитесь к ортодонту.
• Некоторым пациентам с ювенильным ревматоидным артритом не хватает калорий для роста из-за хронических заболеваний. Другие, наоборот, страдают от излишнего веса из-за ограниченной подвижностью и побочных эффектов лечения.

Прогноз лечения

Постоянный ущерб от ювенильного ревматоидного артрита в настоящее время редкость при правильном лечении. Большинство детей с артритом полностью оправляются от болезни без какой-либо длительной инвалидности, если лечить на ранних стадиях.

Автор статьи: Ирина Суркова, «Московская медицина»©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про ювенильный ревматоидный артрит, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

moskovskaya-medicina.ru

Общее описание

Юношеский артрит с системным началом (ЮАС) (МКБ-10: М08.2) является одной из разновидностей (примерно пятая часть) ювенильного артрита, но выделяется среди них более неблагоприятным прогнозом. Данная форма заболевания характеризуется множественными внесуставными поражениями и в половине случаев приводит к инвалидизации, а без адекватного лечения может закончиться летально. ЮАС поражает детей в возрасте младше 16 лет, им с одинаковой частотой болеют лица мужского и женского пола. Примерно девять детей из 100 тысяч страдают этим заболеванием.

Причина заболевания доподлинно не известна. Однако замечено, что дебют заболевания провоцируется рядом возбудителей инфекционных болезней, травмированием сустава, психоэмоциональным стрессовым воздействием, а также может быть детерминирован генетически. СЮА считается особой формой ювенильного артрита, потому что в отличие от него является аутовоспалительным заболеванием, при котором активируется врожденный иммунитет, а главными эффекторными клетками являются моноциты и нейтрофилы, а не лимфоциты. Именно высокие уровни белков S100, продуцируемых этими клетками, отличают СЮА от других заболеваний, протекающих с лихорадочным синдромом. При СЮА период ремиссии может продолжаться несколько лет, но в большинстве случаев течение заболевания заканчивается формированием функциональной суставной недостаточности.

Симптомы юношеского артрита с системным началом

• острое начало;
• интермиттирующая лихорадка;
• пятнисто-папулезная, линейная сыпь на коже, не сопровождающаяся зудом;
• сыпь нестойкая, усиливающаяся на высоте лихорадки;
• нарушение частоты, глубины и ритма дыхания;
• боли в прекардиальной области;
• чувство тяжести в нижних отделах грудной клетки;
• частые пневмонии;
• отечность кистей рук;
• акроцианоз;
• мраморность кожного покрова;
• увеличение регионарных лимфоузлов;
• гепатоспленомегалия;
• артралгии;
• миалгии;
• олиго- и полиартриты;
• стойкие деформации и контрактуры суставов;
• иридоциклит.

Состояние здоровья пациентов с СЮА, в конечном счете, определяется артритом, который у части больных переходит в хроническую форму и персистирует уже после исчезновения системных проявлений и в редких случаях приводит к деструкции суставов и стойкой их деформации.

Диагностика

Помимо характерной клинической симптоматики, которая должна наблюдаться не менее трех месяцев подряд, характерны следующие изменения по данным лабораторных и инструментальных методов исследования:

• ОАК: выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, значительное повышение СОЭ, гипохромная анемия, тромбоцитоз.
• Иммунный статус: повышение уровня СРБ, IgM и IgG в сыворотке крови.
• ЭКГ: признаки перегрузки отделов сердца и нарушения коронарного кровообращения
• УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия, паренхиматозные изменения.
• ЭхоКГ: дилатация ЛЖ, снижение фракции выброса ЛЖ, недостаточность митрального, трехстворчатого клапанов, экссудативный перикардит.
• Рентгенография суставов: околосуставной остеопороз, периостальная костная пролиферация.

Лечение юношеского артрита с системным началом

Направлено, в первую очередь, на сохранение функции суставов и минимизацию системных проявлений. Назначаются НПВС, системные кортикостероиды, иммунодепрессанты, генноинженерные биологические препараты, внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Важное значение имеют ЛФК и трудотерапия. Всем детям оформляется инвалидность, при необходимости проводится обучение на дому; противопоказано вве-дение вакцин, γ-глобулина, иммуномодуляторов. Большинство детей с СЮА, на фоне адекватной терапии, способны вести нормальный образ жизни.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Адалимумаб (селективный иммунодепрессант). Режим дозирования: вводится подкожно; детям с 13 до 17 лет 40 мг 1 раз в 2 недели, детям с 4 до 12 лет препарат назначают в дозе 24 мг/м² площади поверхности тела. Продолжительность лечения не менее 12 недель.
• Тоцилизумаб (антитела моноклональные). Режим дозирования: детям с массой тела 30 кг в/в из расчета 8 мг/кг; детям с массой тела более 30 кг в/в из расчета 12 мг/кг. Частота введения — 1 раз в 2 недели.

online-diagnos.ru

Причины возникновения ювенильного артрита у детей

Чтобы, во-первых, определить, а во-вторых, назначить правильное лечение, важно знать о том, откуда мог появиться детский артрит. Диагностировать его иногда бывает очень сложно, ведь проявиться он может после болезни, которой ребенок мог страдать достаточно давно. Дабы уберечь детское здоровье от ювенильного артрита, нужно постараться избежать всех возможных причин, по которым он может появиться, а это:

• инфекционные заражения;
• ослабление иммунной системы;
• нарушенный обмен веществ;
• травмы и ушибы;
• генетическая предрасположенность;
• переохлаждение.

Виды артритов

Среди детей наиболее распространен реактивный артрит, который представляет собой воспалительное, но не гнойное заболевание суставов. Возникает оно из-за нарушений иммунитета, спустя 2-3 недели после перенесения инфекции органами мочеполовой или пищеварительной системы. Проявляется опухлостью суставов, резкими болевыми ощущениями, покраснением кожи над пораженным суставом при активности. Если же ребенок перенес ювенильный артрит, но не имел инфекционных заболеваний, возникают подозрения по поводу аутоиммунной суставной болезни.

Примерно в два раза реже можно встретить детский ревматоидный артрит. Этот тип заболевания гораздо опаснее и намного тяжелее в лечении. При его лечении ребенку предстоит пройти через множество процедур и употребление разных препаратов, среди которых и мощные антибиотики. Они негативно влияют на организм, при этом действия их не всегда эффективны. Препарат может подавить возбудителя ювенильного реактивного артрита, симптомы исчезнут и ребенку полегчает, но как только возбудитель вернется в организм, все может начаться сначала.

Общие симптомы

При заболевании артритом ребенок будет ощущать боли при движении суставов, могут наблюдаться покраснения и опухоли, которые подолгу не сходят с пораженной области. Если ребенок будет заниматься физическими нагрузками, эти признаки могут увеличиваться.

Из-за того, что дети ведут очень активный образ жизни, постоянно где-то бегают и, конечно же, при этом падают, боль в ногах для них привычное дело, и не всегда они говорят о ней родителям. Или же наоборот: родители могут не всегда обратить внимание на жалобу ребенка. Это очень плохо, ведь именно боль в ногах и является первым звоночком. Для подтверждения диагноза ювенильного артрита, нужно определить другие симптомы, возможные при этом заболевании:

• высокая температура тела;
• снижение веса;
• хромая ходьба;
• слабость аппетита;
• боли и утомленность по утрам;
• опухлости над травмированными суставами.

Симптомы при реактивном артрите

Когда речь идет о реактивном артрите, то к характерным симптомам можно отнести:

• Симметричное поражение суставов (обычно нижних конечностей).
• Инфекционный анамнез. При нем возникают диарея, уретрит и цистит.
• Инфекция и воспаление мочевыводящих путей.

При обнаружении большинства из этих и основных симптомов, важно обследовать ребенка на наличие инфекции. При ее отсутствии проводят дополнительные анализы с целью исключить или доказать аутоиммунное воспаление. Стоит отметить, что при реактивном артрите могут поражаться не только суставы, но и глаза. На первых стадиях заметить реактивный артрит можно по общему ухудшению состояния, из которого следует повышение температуры. Также это интоксикация, кератит, склерит и конъюнктивит. Эти симптомы могут присутствовать как все одновременно, так и проявляться по очереди.

Чаще всего, артрит у детей не развивается дальше суставов нижних конечностей и воспалением страдают крестцово-подвздошные суставы, поэтому у мальчиков могут проявляться баланит, синехия и фирмоз, а у девочек – уретрит и вульвит. Если длительное время реактивный артрит не лечить, возможно развитие гломерулонефрита и амилоидоза.

Симптомы при ревматоидном артрите

Характерным признаком ювенильного ревматоидного артрита является симметричность – поражаются несколько суставов одной группы, чаще всего коленных, лучезапястных и голеностопных. Реже это бывает с более мелкими суставами – межфаланговыми, плюснефаланговыми. Основным признаком является ежедневная утренняя скованность. Хуже всего это может отразиться на ребенке, которому нет 2 лет – он может полностью перестать ходить. Чтобы этого не случилось, нужно стараться разминать ему мышцы, однако главное не переусердствовать. Артрит у подростков имеет менее плачевные последствия, но и с его лечением нельзя затягивать.

Тяжелая форма ревматоидного артрита вызывает высокую температуру, лихорадку, которые сопровождаются сыпью по телу, увеитом, лимфаденопатией, увеличением печени. При суставно-висцеральной форме может возникнуть анемия, миокардит и полисерозит.

Во время развития ювенильного ревматоидного артрита боли у ребенка станут учащаться, со временем будут возникать даже в состоянии покоя, а в области пораженного сустава могут возникнуть деформации как самих суставов, так и близлежащих хрящей. 25% детей, перенесших ревматоидный артрит в возрасте до 5 лет, становятся инвалидами.

Диагностика

Первое, чем занимаются врачи при диагностике – это сбор данных обо всех инфекционных болезнях и травмах, которые ребенок переносил в последнее время. Такие данные помогут определить источник инфекции, что пригодится при установлении точного диагноза.

Последующий процесс состоит из прохождения УЗИ, рентгенографии, компьютерной томографии и МРТ. Выбор метода обследования проводится врачом с учетом состояния пациента и сложности диагностирования. Характерные признаки, определяющиеся ювенильный артрит у детей на данной стадии:

• остеопороз;
• сужение щелей между суставами;
• анкилоз суставов;
• эрозия костей;
• увеличение гланд и лимфоузлов;
• пятнистая сыпь;
• выпоты;

Для окончательного подтверждения и уточнения этиологии заболевания применяется лабораторная диагностика с определением ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, комплемента, СРБ, АСЛ-О, IgG, IgA, IgM. Также проводятся бактериологические анализы мочи и кала, полное обследование состояния иммунной системы и исследуется синовиальная жидкость, проводится пункция суставов, биопсия синовиальной оболочки.

В случае туберкулезного артрита проводят рентгенографию грудной клетки, анамнез, вакцинацию БЦЖ, Манту. Перед обследованиями ребенок обязан пройти ЭКГ, чтобы исключить поражения сердца.

Лечение

Эффективное лечение ювенильного артрита заключается, в первую очередь, в правильном выборе терапии. Каждый случай должен рассматриваться доктором как отдельный. Назначаться лечение должно исходя из данных, полученных при прохождении анализов и обследований.

Лечить юношеский артрит с системным началом, когда еще нет острых болевых ощущений, нужно в комплексе с лечебной физкультурой, массажем и физиотерапией. Если это невозможно сделать из-за сильной боли, ребенка нужно поместить на стационарное лечение. В больнице для временного обездвиживания суставов будут наложены шины. Чтобы поддерживать ногу, используют обувь со специальными стельками.

Во время улучшения (ремиссии) рекомендуется пройти санаторно-курортное лечение. При этом важно создать рацион питания для ребенка с большим количеством витаминов и кальция.

С препаратами возникают особые сложности ввиду их побочных эффектов. Использование глюкокортикостероидных медикаментов возможно лишь после еды и только для детей, не имеющих проблем с пищеварением, так как этот препарат может вызвать гастрит или язву. Нестероидные противовоспалительные средства не менее токсичны и наносят сильный удар по иммунной системе. Назначаются все эти препараты только врачом и строго после тщательного изучения медицинской карты пациента.

Когда лечение проводится под воздействиями подобных медицинских средств, за состоянием ребенка следует постоянно наблюдать и при возникновении малейших жалоб, нужно обратиться к врачу с просьбой замены препарата. Главное – не принимать никаких решений самостоятельно, чтобы не потерять уже полученные результаты. Исходя из всего этого, лечение артрита у детей лучше всего проводить именно в стационаре, чтобы в любой момент иметь возможность получить первую помощь и консультацию по вопросу, как верно лечить ювенильный артрит.

Что могут сделать родители? Профилактика

Родители, чьи дети больны артритом, могут принять активное участие в их лечении. Самым важным элементом организма при такой болезни является иммунная система. Чтобы поддерживать ее состояние, нужно подобрать для ребенка рацион, наполненный витаминами и другими полезными веществами. Важно, чтобы в организм ежедневно поступали свежие фрукты, овощи, рыбные и бобовые блюда. Для подавления воспаления можно пить в сутки по два стакана вишневого сока. Обязательно нужно исключить из меню искусственные красители, полуфабрикаты и разного рода консерванты. В ограниченном количестве должны употребляется молочные и мясные продукты.

Для снятия воспалений также очень эффективны жирные кислоты. Больше всего их содержится в льняном масле, рыбьем жире и семенах. Но не стоит злоупотреблять этими продуктами, чтобы не вызвать побочных эффектов в желудочно-кишечном тракте. О дозировках таких продуктов лучше узнать у врача, а рыбий жир следует принимать по 1 грамму на 25 кг веса ребенка.

Внимание следует обратить также и на двигательную активность малыша – это очень ответственный момент в формировании скелета. Чтобы предотвратить артрит в молодом возрасте, важно регулярно заниматься оздоровительной физкультурой и оберегать детей от инфекционных заражений.

Перед тем, как выпустить ребенка на улицу зимой, смажьте оксолиновой мазью его нос, введите это в привычку, чтобы даже без вашего присутствия он сам мог продезинфицироваться. Когда он пришел с улицы, нужно обязательно помыть руки с мылом и промыть нос, не помешает полоскание горла солевым раствором. Самое главное – соответствие одежды погодным условиям, чтобы не допустить переохлаждения.

При малейших простудных признаках нужно моментально среагировать и провести амбулаторное лечение – компрессы, прогревание, электрофорез и т.д. Важно вовремя изгнать инфекцию из организма, чтобы предотвратить ее распространение и не спровоцировать ювенильный артрит.

medotvet.com

Ювенильный артрит (ЮА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. При постановке диагноза необходимо исключить другие патологии суставов (см. табл. «Дифференциальная диагностика ювенильного артрита» на стр. 60–61).

ЮА — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6%. Распространенность ЮА у детей до 18 лет на территории РФ достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков соответствующие показатели составляют 116,4 и 28,3, а у детей до 14 лет — 45,8 и 12,6. Чаще ревматоидным артритом (РА) болеют девочки. Смертность — в пределах 0,5–1%.

Классификация

В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) юношеский артрит включен в рубрику М08:

• М08.0 — юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ–);
• М08.2 — юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
• М08.3 — юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
• М08.4 — пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит;
• М08.8 — другие ювенильные артриты;
• М08.9 — юношеский артрит неустановленный.

Существует еще три классификации заболевания: классификация ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) Американской коллегии ревматологов (AKP), классификация ЮХА (ювенильного хронического артрита) Европейской лиги против ревматизма, классификация ЮИА (ювенильного идиопатического артрита) Международной лиги ревматологических ассоциаций (табл. 1). Сравнительная характеристика всех классификационных критериев представлена в табл. 2.

Лечение

1. Немедикаментозное лечение

Режим

В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остео­пороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Ограничить психо­эмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета

Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Важнейший компонент лечения ЮА. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Ортопедическая коррекция

Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

2. Медикаментозное лечение

Для лечения ЮА используется несколько групп препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генно-инженерным путем. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов и инвалидизации больных. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливает развитие деструкции и инвалидизации пациентов.

Глюкокортикоиды

Пульс-терапия

Пульс-терапия ГК проводится при развитии тяжелых системных проявлений ЮА (кардит, пневмонит, полисерозит, гемофагоцитарный синдром).

Преимущества:

• быстрое (в течение 24 ч) подавление активности воспалительного процесса и купирование симптомов заболевания;
• быстрое выведение препарата, кратковременная супрессия надпочечников, восстановление их функции через 4 недели.

Схема введения:

• доза метилпреднизолона составляет 10–20 мг/кг на одно введение (не выше 500 мг);
• метилпреднизолон растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;
• продолжительность введения 30–40 мин;
• препарат вводится 1 раз в сутки в утренние часы;
• пульс-терапия ГК проводится в течение 3–5 последовательных дней.

При применении пульс-терапии ГК могут развиться нежелательные явления.

Трансфузионные нежелательные явления:

• повышение артериального давления (АД);
• гипергликемия;
• покраснение лица;
• головная боль, головокружение;
• изменение вкуса;
• сердцебиение;
• эйфория.

Длительное неоправданное применение в/в ГК вызывает развитие тяжелых нежелательных явлений:

• стойкое повышение АД;
• тяжелый стероидный остеопороз. Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проявляется снижением высоты тел позвонков, компрессионными переломами. Сопровождается симптомами сдавления корешков спинного мозга;
• ожирение. Имеет характерные черты — лунообразное лицо, отложение жира на шее, груди, животе, стероидный «горб», атрофия мышц рук и ног;
• эрозивные и язвенные процессы в верхних отделах ЖКТ;
• стероидную миопатию;
• заднекапсульную катаракту;
• кожные изменения (гипертрихоз, гнойная инфекция кожи, стрии, травматизация кожи, грубые рубцы, ухудшение заживления ран, стероидные угри на лице и туловище).

ГК для перорального введения

ГК оказывают быстрый противовоспалительный эффект у большинства больных. Высокие дозы преднизолона (более 0,6 мг/кг/сут) купируют островоспалительные изменения в суставах, контролируют активность системных проявлений. Однако снижение дозы преднизолона и его отмена, как правило, приводят к обострению заболевания. А повторное назначение преднизолона в первоначальной дозе у большинства пациентов уже недостаточно эффективно.

В связи с вышеизложенным показанием к назначению ГК для орального приема является только неэффективность внутривенного введения ГК, иммуносупрессивных и биологических препаратов, в комбинации или без внутривенного введения ГК.

В случае назначения ГК перорально доза преднизолона не должна превышать 0,2–0,5 мг/кг в сутки, суточная доза — 15 мг.

Максимальная доза ГК должна приниматься не больше месяца после достижения ремиссии. В дальнейшем доза ГК постепенно снижается до поддерживающей по схеме, с последующей их отменой. Преднизолон назначается обязательно с адекватной дозой метотрексата и/или циклоспорина (см. «Лечение юношеского артрита с системным началом»). Снижение дозы преднизолона должно быть медленным, поддерживающая доза (0,1 мг/кг массы тела) должна приниматься не менее одного года.

Тактика снижения дозы пероральных ГК.

Скорость снижения дозы ГК должна зависеть от ее исходной суточной дозы:

• до 15 мг — снижать по 1,25 мг 1 раз в 3–4 дня;
• с 15 до 10 мг — снижать по 1,25 мг 1 раз в 5–7 дней;
• с 10 мг до 5 мг — альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 7–10 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 7–10 дней ребенок принимает постоянную (после отмены 1/8 таблетки) дозу преднизолона;
• с 5 мг и до полной отмены — альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 14 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 4 недель ребенок принимает постоянную дозу преднизолона.

Снижение дозы и отмена преднизолона, как правило, сопровождаются развитием синдрома отмены, особенно у больных, длительно его получавших. Синдром отмены проявляется миалгиями, артралгиями, мышечной дрожью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, депрессией.

С целью заместительной терапии при синдроме отмены может применяться внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 5 мг/кг.

Противопоказана отмена преднизолона в течение 2–4 мес, назначенного в дозе 1,0 мг/кг и выше, у больных с ЮА с системным началом после достижения терапевтического эффекта. Дозу ГК можно начинать медленно снижать только на фоне устранения системных проявлений и клинически значимого эффекта терапии иммунодепрессантами длительностью не менее одного месяца.

Длительный прием ГК даже в низких дозах вызывает развитие серьезных, чаще обратимых, а в ряде случаев — необратимых последствий. Чем дольше пациенты принимают ГК, тем больше выражены у них побочные эффекты.

Нежелательные явления:

• низкорослость. Не рекомендуется назначать ГК детям в возрасте до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в препубертатном возрасте. Назначение ГК может привести к полной остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка. Дети с полиартикулярной формой ЮРА имеют бóльшую предрасположенность к развитию низкорослости;
• отставание в половом развитии;
• артериальная гипертензия (изолированное повышение систолического артериального давления (АД) или повышение систолического и диастолического АД);
• стероидный остеопороз. Развивается у всех больных, длительно лечившихся преднизолоном. Наиболее быстрая потеря костной массы на фоне лечения ГК развивается в течение первых 6–12 месяцев от начала лечения. Поэтому профилактику ГК-индуцированного остео­пороза следует начинать как можно раньше. Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проявляется снижением высоты тел позвонков, компрессионными переломами. Сопровождается симптомами сдавления корешков спинного мозга;
• ожирение. Имеет характерные черты — лунообразное лицо, отложение жира на шее, груди, животе, стероидный «горб», атрофия мышц рук и ног;
• диспропорциональное физическое развитие;
• эрозивные и язвенные процессы в верхних отделах ЖКТ;
• стероидная миопатия;
• заднекапсульная катаракта;
• кожные изменения (гипертрихоз, гнойная инфекция кожи, стрии, травматизация кожи, грубые рубцы, ухудшение заживления ран, стероидные угри на лице и туловище);
• развитие гормонорезистентности:
  – непрерывные рецидивы заболевания при лечении поддерживающими дозами ГК;
• развитие гормонозависимости:
  – обострение заболевания на фоне отмены ГК;
• синдром отмены.

Внутрисуставное введение ГК

Локальная терапия ГК быстро купирует островоспалительные изменения в суставах, сохраняет их функциональную активность. Для внутрисуставных инъекций используются ГК пролонгированного действия: метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон. У больных с олигоартритом внутрисуставные инъекции ГК предотвращают диспропорциональный рост нижних конечностей.

Чрезмерное «увлечение» локальной терапией недопустимо. Введение ГК проводится не чаще 1 раза в 3–6 месяцев в один и тот же сустав. Особенности локальной терапии ГК заключаются в том, что первоначальная длительность эффекта составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако в дальнейшем длительность улучшения при повторных введениях препаратов без иммуносупрессивной терапии сокращается, и больному требуются более частые внутрисуставные пункции, что приводит к развитию традиционных нежелательных явлений ГК-терапии, включая синдром Кушинга и выраженную гормонозависимость, особенно при введении длительно действующего бетаметазона. Дозы и показания к применению представлены в табл. 3 и 4.

Противопоказания к локальной терапии ГК:

• локальная или системная инфекция;
• выраженная костная деструкция;
• выраженный околосуставной остеопороз;
• сложный доступ к суставу;
• патология свертывания крови;
• неэффективность предыдущей в/с терапии.

После введения необходим покой суставов не менее 48–72 ч.

Побочные эффекты внутрисуставных инъекций ГК:

• «стероидная артропатия» и остеонекроз;
• ятрогенная инфекция и гемартроз;
• атрофия тканей, липодистрофия, жировые некрозы, кальцификация;
• разрывы сухожилий;
• повреждение нервных стволов;
• «постинъекционное» обострение;
• эритема, ощущение жара.

В связи с этим от внутрисуставного введения ГК можно воздержаться. В случае назначения адекватной дозы иммунодепрессанта и/или биологического агента активность суставного синдрома, как правило, снижается уже через 2–4 недели лечения, а полностью он купируется через 6–12 недель терапии. При наличии болевого синдрома и скованности на этот период целесо­образно назначить НПВП, а также местно мази и гели, содержащие НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. При использовании НПВП в ревматологии нужно помнить о том, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего. Обезболивание происходит уже в первые часы после приема, в то время как противовоспалительный эффект развивается только после 10–14 дней постоянного, регулярного приема НПВП.

Лечение необходимо начинать с наименьшей дозы, при хорошей переносимости через 2–3 дня дозу можно повысить. В последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся хорошей переносимостью, при ограничении максимальных доз ацетилсалициловой кислоты, индометацина, пироксикама.

При длительном курсовом лечении НПВП принимают после еды (в ревматологии). Для быстрого анальгезирующего и жаропонижающего эффекта НПВП назначают за 30 мин до еды или через 2 ч после еды, запивая 1/2–1 стаканом воды. После приема НПВП в течение 15 мин желательно не ложиться в целях профилактики эзофагита. Время приема препарата может также зависеть от времени максимально выраженной симптоматики с учетом хронофармакологии препаратов. Это позволяет достичь наибольшего эффекта при меньшей суточной дозе. При утренней скованности целесообразен как можно более ранний прием быстро всасывающихся НПВП или назначение на ночь длительно действующих препаратов.

Чаще всего применяют Диклофенак натрия в дозе 2–3 мг/кг массы тела в сутки. При тяжелых системных проявлениях от назначения НПВП следует воздержаться, так как они могут спровоцировать развитие синдрома активации макрофагов. Режим дозирования различных НПВП представлен в табл. 5.

Наиболее характерные нежелательные явления, возникающие на фоне приема НПВП:

• НПВП-гастропатия — нарушение пищеварения, гастроэзофагеальный рефлюкс, эрозии верхних отделов ЖКТ, гастрит, эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, геморрагии, кровотечения, перфорации язв желудка и кишечника;
• поражение печени — повышение активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях возможно развитие желтухи, гепатита;
• поражение почек: интерстициальный нефрит — «анальгетическая нефропатия». Задержка жидкости в организме, отеки, повышение артериального давления;
• со стороны ЦНС: головная боль, головокружение;
• со стороны системы кроветворения — развитие апластической анемии и агранулоцитоза;
• со стороны свертывающей системы — торможение агрегации тромбоцитов и умеренный антикоагулянтный эффект, могут развиваться кровотечения, чаще из органов ЖКТ;
• реакции гиперчуствительности — появление сыпи, отека Квинке, признаков бронхоспазма, развитие анафилактического шока, синдрома Лайелла и Стивенса–Джонсона.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной, начинаться сразу после верификации диагноза в течение первых 3–6 месяцев болезни. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Метотрексат — препарат из группы антиметаболитов, по структуре близкий к фолиевой кислоте, обладает дозозависимым иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Цитотоксические действие метотрексат оказывает в дозах выше 100 мг/м²/нед. В ревматологии метотрексат применяется в дозах ниже 50 мг/м²/нед и обладает слабым иммуносупрессивным и более выраженным противовоспалительным действием. Метотрексат снижает активность заболевания, лабораторные показатели активности, индуцирует сероконверсию по РФ.

Показания:

• юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-);
• юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
• юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
• пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит.

Схема лечения:

• Метотрексат чаще всего назначают один раз в неделю (перорально или парентерально). Это связано с тем, что более частый прием препарата, как правило, ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. В связи с возможной непереносимостью одномоментного приема метотрексата в больших дозах можно назначать его дробно, с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы или 2 раза в неделю.
• У большинства больных с системным вариантом ЮА метотрексат в дозах 10–15 мг/м²/неделю существенно не влияет на активность системных проявлений болезни. При ЮА с системным началом метотрексат используется в дозах 20–25 мг/м²/неделю, а при неэффективности в виде пульс-терапии в дозе 50 мг/м² 1 раз в неделю внутривенно в течение 8 последовательных недель; при достижении эффекта с 9-й недели метотрексат вводят в дозе 20–25 мг/м²/неделю подкожно или внутримышечно. Для парентерального введения содержимое ампулы растворяют в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузию производят в течение 3–4 ч.
• При полиартрите метотрексат используется в дозах 15–25 мг/м²/неделю, при олигоартрите — 10–15 мг/м²/неделю.
• Эффект оценивается через 4–12 недели. В этих дозах метотрексат не оказывает выраженного иммуносупрессивного эффекта и приостанавливает деструкцию суставов в случае снижения лабораторных показателей активности. Для уменьшения побочных эффектов препарата следует принимать фолиевую кислоту 1–5 мг/сут в дни, свободные от приема метотрексата.

Нежелательные явления:

• головная боль, нарушение зрения, сонливость, афазия;
• парезы, судороги;
• интерстициальный пневмонит;
• гингивит, фарингит, язвенный стоматит;
• анорексия, тошнота, рвота, диарея, мелена;
• изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения;
• поражение печени;
• острая почечная недостаточность, азотемия, цистит;
• анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
• присоединение вторичной (бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной) инфекции;
• дисменорея, олигоспермия;
• алопеция, экхимоз, угревидные высыпания, фурункулез.

Для купирования нежелательных явлений при внутривенном введении метотрексата целесообразно проводить премедикацию одним из следующих препаратов:

• Метоклопрамид внутрь, внутривенно или внутримышечно. Взрослым назначают по 10 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная разовая доза составляет 20 мг, суточная — 60 мг. Для детей от 2 до 14 лет разовая доза составляет 0,1 мг/кг массы тела, высшая суточная доза 0,5 мг/кг. Частота введения 1–3 раза в cутки.
• Трописетрон внутрь или внутривенно в дозе для взрослых 5 мг, детям старше 2 лет — в суточной дозе 0,2 мг/кг, максимальная суточная доза — до 5 мг.

Циклоспорин

Циклоспорин вызывает не только симптоматическое улучшение, но и оказывает базисное противоревматическое действие. Терапия циклоспорином вызывает уменьшение показателей активности заболевания, выраженности боли и синовита, продолжительности утренней скованности, улучшение функциональной способности суставов. Циклоспорин тормозит прогрессирование деструктивного процесса в хрящевой и костной ткани суставов, стимулирует репаративные процессы. Циклоспорин улучшает функциональный статус, минимизирует инвалидизацию при системном ЮА. Снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах вне зависимости от динамики лабораторных показателей активности. Купирует острый коксит, стимулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей. Циклоспорин является препаратом выбора для лечения синдрома макрофагальной активации при системном варианте ЮА. Эффективен для лечения увеита.

Показания:

• юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
• ревматоидный увеит;
• гемофагоцитарный синдром при ЮА.

Схема лечения:

• Выбор начальной дозы, а также коррекцию режима дозирования в процессе лечения проводят с учетом клинических и лабораторных параметров.
• Суточная доза для приема внутрь составляет 3,5–5 мг/кг. Начальная доза составляет 3,5 мг/кг/сут. Она разделяется на два приема (по 1,5 мг/кг в день каждые 12 ч). Если количество капсул не делится на два, то большая доза принимается вечером. Она не должна превышать утреннюю дозу более чем на 25 мг.
• Первые 4 недели терапия циклоспорином проводится в дозе 3,5 мг/кг/сут, в случае отсутствия эффекта в течение первого месяца лечения доза препарата повышается на 25 мг. Период времени между повышениями дозы должен составлять не менее 2 недель.
• Повышение дозы проводится под контролем показателей периферической крови (число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) и биохимических показателей (концентрация креатинина, мочевины, билирубина, калия, содержание трансаминаз в сыворотке крови).
• Не следует превышать суточную дозу выше 5 мг/кг/сут.
• У больных с некрозом головки бедренной кости или с угрозой его развития, а также при развитии гемофагоцитарного синдрома доза циклоспорина может быть повышена уже в течение первых 2–4 недели терапии. Показатели безопасности в этом случае должны контролироваться 1 раз в 7–10 дней.
• Эффект развивается через 1–3 месяца и достигает максимума в течение 6–12 месяцев.

Нежелательные явления:

• ощущение тяжести в эпигастральной области, потеря аппетита, тошнота (особенно в начале лечения), рвота, диарея;
• панкреатит;
• отек десен;
• нарушения функции печени;
• головная боль, парестезии, судороги;
• повышение АД;
• нарушения функции почек — так называемая нефротоксичность, приводящая к увеличению концентрации креатинина и мочевины в крови;
• повышение концентрации калия и мочевой кислоты в организме;
• чрезмерное оволосение;
• обратимые дисменорея и аменорея;
• незначительная анемия;
• редко — мышечные спазмы, мышечная слабость, миопатия, тромбоцитопения.

Цитотоксические агенты: циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮА достаточно редко в связи с низкой эффективностью и высокой частотой тяжелых побочных эффектов (лейкопения, инфекции, бесплодие, неопластические процессы).

Лефлуномид

Лефлуномид эффективен при лечении РА у взрослых. Лефлуномид снижает воспалительную активность заболевания, оказывает выраженный обезболивающий эффект, уменьшает выраженность суставного синдрома, снижает СОЭ, циркулирующих иммунных комплексов, титров РФ, приостанавливает прогрессирование костно-хрящевой деструкции. Значительно улучшается функциональная способность и качество жизни пациентов. Лефлуномид эффективен как при ранних, так и при поздних стадиях РА. Он замедляет прогрессирование деструкции суставов. Препарат не зарегистрирован по показаниям ЮРА. Однако эффективность и безопасность препарата у детей изучалась в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Учитывая достоверную эффективность и низкую токсичность, лефлуномид может назначаться при неэффективности метотрексата под контролем опытных ревматологов.

Показания:

• юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ–);
• юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
• пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит, торпидный к классическим иммунодепрессантам и биологическим агентам.

Схема лечения:

• Дозы. При массе тела выше 30 кг: 100 мг 1 раз в день первые 3 дня, далее — 0,6 мг/кг 1 раз в сутки. У детей с массой тела ниже 30 кг начальная доза — 50 мг/сут в течение 3 дней, далее — 0,6 мг/кг/сут.
• Возможно использование лефлуномида в сочетании с метотрексатом в дозе 5–7,5 мг/м²/неделю в случае недостаточной эффективности лефлуномида.

Нежелательные явления:

• повышение АД;
• понос, тошнота, рвота, анорексия;
• заболевания слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит, изъязвления губ);
• боли в брюшной полости;
• нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина);
• незначительная потеря массы тела;
• головная боль, головокружение, астения, парестезия;
• тендовагинит;
• усиление выпадения волос, экзема, сухость кожи;
• лейкопения;
• сыпь, зуд, аллергические реакции, крапивница;
• гипокалиемия;
• нарушение вкуса;
• беспокойство;
• разрыв связок;
• синдром Стивенса–Джонсона;
• токсический эпидермальный некролиз, многоформная эритема;
• анемия, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз, эозинофилия.

Е. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор
Т. М. Бзарова

НЦЗД, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: bzarova@nczd.ru

www.lvrach.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Нетрадиционное лечение ревматоидного артрита Симптомы артрита Плечевой периартрит симптомы Плечелопаточный периартрит лечение Периартрит голеностопного сустава Симптомы артрита Чем отличаются артрит и артроз Средства от артрита и артроза