Базисная терапия это

Лихарев В. А.

  • Биорезонансная терапия
  • Лечение аллергии методом биорезонансной терапии.
  • Биорезонансная терапия на основе учения о пяти первоэлементах.

Различные виды БРТ терапии делятся на специфические и неспецифические.

Неспецифическая терапия обычно проводится с помощью ручных и ножных электродов, гибких плоских и роликовых электродов. Эта терапия не направлена на какой-либо отдельный орган или ткань, не на какую-либо определенную функцию или отдельный меридиан.

К специфической относятся различные формы терапии в точках акупунктуры, болевых точках и зонах, терапию шрамов, терапию с помощью собственных выделений организма и терапию с помощью аллергенов.

Существуют и пересечения с неспецифической БРТ терапией, при этом оба эти понятия нельзя с большой точностью отделить друг от друга. Так, например, терапию с помощью аллергена, проводимую при посредстве ручного электрода, нельзя назвать специфической или неспецифической. Аллерген, если таковой найден, является полностью специфической. Таким образом, мы должны рассматривать каждую данную ситуацию отдельно.

Наиболее часто встречающиеся неспецифической терапии является базисная терапия. Базисной её называют потому, что она в качестве основы терапии проводится в начале практически любого курса лечения. Она экономит время и силы, делает последующую специфическую терапию более эффективной и простой, поскольку значительно меньшее количество точек следует “лечить” после проведения базисной терапии. Как правило, после проведения базисной терапии многочисленные патологические значения становятся нормальными. Во многих случаях было достаточно только одной базисной терапии, не возникало необходимости подключать терапию точек, поскольку значения в них были уже выровнены.

Базисная или стандартная терапия во многих ситуациях оказалась весьма полезно. Было показано, что приблизительно в 60% случаев применение одной лишь базисной терапии было настолько успешным, что не требовалось никакого дополнительного лечения. Оценка эффективности терапии проводилась либо по изменению состояния пациента – чувствовал ли он себя полностью здоровым и проходили все симптомы заболевания, или же по значениям в точках акупунктуры – значения в точках можно было охарактеризовать как скомпенсированные.

По отношению к базисной терапии не существует противопоказаний, как не существует противопоказаний к биорезонансной терапии. Поэтому её следует проводить в первую очередь и в каждом случае.

Точечная биорезонансная терапия.

Как отмечалось выше, базисная терапия проводится в начале каждого сеанса БРТ – терапии, поскольку она обращена не какой-либо определенный орган или меридиан, но на всю систему. Задача базисной терапии состоит в том, чтобы уловить и загасить возможно большее количество патологических колебаний организма, постоянно в нем присутствующих, и скомпенсировать возможно большее число точек акупунктуры, что сэкономит время, необходимое для проведения терапии в точках. Это служит не только экономии времени и труда терапевта, но и повышает эффективность терапии, поскольку чем меньшими усилиями удается достигнуть цель, тем надежнее воздействие.

При использовании электропунктурной диагностики для контроля терапии неизбежен переход от базисной терапии к терапии в точках. Прежде всего следует установить, какие именно точки, значения в которых перед проведением базисной терапии были патологическими, все ещё остались нескомпенсированными. Как правило, их количество становится значительно меньшим после проведения базисной терапии, часто их не остается вообще. Терапия проводится в этих оставшихся точках. Существует несколько возможностей её проведения. Наиболее простая состоит в том, чтобы сразу же проводить терапию в каждой точке в которой осталось патологическое значение. При этом проводят последовательную терапию во всех найденных при первом измерении точках ( последовательно переходя от точки к точке), имеющих патологические значения и начинают терапию в следующей точке только тогда, когда в предыдущей значение становится скомпенсированным, т.е. достигается значение измерения 50 без падения стрелки.

Другой метод состоит в том, чтобы промерять все точки и начать лечение в той, которая либо имеет наибольшее патологическое значение, либо наиболее явно связана с данным заболеванием. Обычно такой метод обладает тем преимуществом, что вместе с такой точкой удается скомпенсировать еще одну или несколько, иногда даже все точки.

Существуют еще две возможности, хотя они обладают противоположной природой.

Сначала проводят терапию в точках органа, который является причиной жалоб. Чаще всего на него указывает сам пациент во время установления анаменеза или при обследовании. После того как точки этого органа будут скомпенсированы, проводят терапию в оставшихся, которых часто бывает уже очень немного.

Если же не удается скомпенсировать значения в точках, относящихся к больному органу, то следует применить обратный подход. Это означает, что в начале должна проводиться терапия всех остальных точек, за исключением точек, относящихся к больному органу. В результате такой терапии точки, относящиеся к пораженному органу, показывают нормальные значения или же выравнивание в этих точках уже не требует значительных усилий. Для проведения такой терапии точечный электрод необходимо соединить со входом прибора , ручной электрод – с выходом. Режим работы прибора: интервальный (импульсный, воздействие – 3 секунды, пауза – 1 секунда), инверсия Аќ (АИ) высокочастотный фильтр (ФВЧ) 1000, усиление 4. Время для выравнивания каждой точки ориентировочно от 30 до 60 секунд. Вторая возможность состоит в том, чтобы проводить терапию одновременно двумя точечными электродами. Один из них соединяют со входом прибора, другой с выходом. В отличие от терапии с помощью одного точечного электрода пациент не держит в руке электрод.

При выборе сочетаний точек следует руководствоваться следующими правилами и учитывать следующие возможности:

Одновременная терапия проводится:

  • В точках, расположенных на одном и том же меридиане, соседними или далеко расположенными друг от друга в зависимости от значений измерений;
  • В точках справа и слева, расположенных на одном и том же меридиане. Можно одновременно проводить терапию как в точках одного и того же порядка (например, точка тонкого кишечника 4 справа и точка тонкого кишечника 4 слева), так и в точках различного порядка (например, точка печени 1 справа и точка печени 3 слева).
  • В точках различных меридианов, вне зависимости от того, расположены ли они на руках или на ногах ( например, точка селезенки – поджелудочной железы 3 справа с точкой легких 2 слева).

Для того, чтобы получить наилучшие результаты, следует придерживаться некоторых правил при подборе сочетаний точек. Наиболее общим является правило, согласно которому следует сочетать точки с наиболее различающимися патологическими значениями. Точку с наиболее высоким значением измерения соединяют со входом. Точнее: вход = точка с наиболее высоким значением измерения, выход=точка с наиболее низким значением измерения иили падением.

Рассмотрим следующие примеры:

  • Точка толстого кишечника 1 справа имеет значение 80, точка толстого кишечника 4 справа имеет значение 45. Входной электрод устанавливают в точке 1 толстого кишечника справа, а выходной – в точке 4 толстого кишечника справа.
  • Точка толстого кишечника 3 имеет значение 75, точка 3 поджелудочной железы имеет значение 60 с падением. Вход на точку толстого кишечника, выход на точку 3 поджелудочной железы.

Существует пять точек, имеющих патологические значения. Точка толстого кишечника 4 – значение 75, точка тонкого кишечника 1 – значение 60, точка сердца 4 – значение 45, точка печени 2 – значение 45 с падением, точка почек 3 – значение 45. Здесь нужно сделать выбор. Максимальное значение в точке толстого кишечника 4. Но существует 3 точки измерения со значением 45. И только одна из них имеет еще и падение, а именно точка печени 2. Поэтому эту точку следует соединить с выходом, точку толстого кишечника 4 -–со входом.

Если учитывать эти правила, то вполне возможно, что после терапии обеих точек все остальные точки также будут скомпенсированы. Но так бывает не всегда. В случае отсутствия эффекта почти всегда бывает достаточно небольшого количества коротких импульсов с одного точечного электрода подключенного ко входу прибора, выход следует соединить с ручным ( не точечным) электродом. Но все зависит от того, отсутствует ли облегчение после терапии двумя точечными электродами как субъективно, т.е. пациент не чувствует себя лучше, так и объективно, т.е. это отмечается при помощи измерения в точках акупунктуры. Причиной этого может быть неучтенность энергетических отношений и взаимозависимостей между меридианами. А их всегда следует учитывать, если мы хотим добиться успехов в применении БРТ терапии в сложных случаях. Имеются в виду случаи, когда перед проведением БРТ – терапии пациент подвергался лечению множеством различных методов.

Древние правила акупунктуры, а особенно учение о 5 элементах, подсказывают путь к такому подходу, при котором должны учитываться и применяться в лечении энергетические отношения меридианов и органов. Далее этот вопрос будет рассмотрен более подробно.

Биорезонансная терапия без использования электропунктурной диагностики.

Как мы уже знаем, базисная терапия с её различными модификациями, информация о которых содержится в Приложении, вполне может применяться и без электроакупунктуры, что подтверждается многими использующими её врачами.

Помимо базисной терапии существует большое количество возможных применений БРТ – терапии, для реализации которых не требуется знания точек акупунктуры и её правил, но применяются специальные электроды или же жидкости организма пациента, его секреты.

К специальным электродам относятся, например, роликовые электроды, эластичные плоские электроды, электроды для введения в полости тела, электроды в виде чашек и т.д.

Собственные жидкости, и их использование, организма занимают особое место среди многочисленных возможностей БРТ — терапии. Их применение основано на принципе элиминации патологических электромагнитных колебаний и соответствующих информаций. В случае, если собственное вещество организма, например, капля крови, подсоединяется ко входу прибора, то колебания этой капли крови на выходе, после обращения их в приборе Аќ (АИ) , используются в качестве терапевтических. Для использования в этих целях каплю крови помещают на небольшой кусочек фильтрованной бумаги, который затем кладут в измерительную чашку, соединенную со входом прибора. Колебания, поступающие на вход прибора, обращаются (АИ), и с выхода прибора поступают в организм пациента, где и противодействуют существующим в нем патологическим колебаниям, гасят и элиминируют их.

Пациент при этом держит в руке только один электрод, и н это следует обратить особое внимание. Капля крови сообщает свою информацию измерительной чашке, заменяющей в этом случае соединенный со входом ручной электрод.

При этой форме терапии не происходит постоянной адаптации терапевтических колебаний к новому состоянию, появляющемуся в результате, например, базисной терапии, частично уничтожающей патологические колебания. Кибернетический функциональный круг здесь не будет действовать.

На первый взгляд это выглядит как недостаток, но на самом деле это не так. И доказывают это значительные результаты, достигаемые при использовании этой формы терапии для лечения, например. аллергических заболеваний.

Отсутствие кибернетической адаптации не оказывается при этом недостатком, хотя при проведении БРТ — терапии с помощью двух электродов она существует и является причиной очень значительного сокращения времени, требующегося для проведения лечения.

Можно считать, что кибернетическая адаптация в случае форм терапии собственными жидкостями организма не является желательной или обязательной, поскольку в отсутствие адаптации происходит более сильное раздражение, которое некоторым образом принуждает организм к реакции выздоровления.

Здесь можно привести в качестве примера гной. Небольшое его количество помещают в пробирку или на фильтровальную бумагу, а затем в измерительную чашку, соединенную со входом прибора. Терапию проводят затем от выхода с помощью ручного электрода или локально, с помощью применения роликового электрода, который располагают на воспаленном месте, карбункуле, гноящейся ране, или на чем-нибудь другом. Это воздействие почти не приносит болевых ощущений и воспринимается как приятное. Ранозаживление происходит при таком лечении много быстрее, чем обычно и без проблем, и разумеется без применения антибиотиков.

Терапия собственными веществами организма всегда является казуальной терапией, поскольку эти субстанции содержат информацию болезни в концентрированной форме. Терапия такого рода проста, безопасна и дешева и приносит, при правильном её применении , очень большие успехи. Под правильным применением подразумевается правильный выбор и соответствующее использование вещества или жидкости организма. Так, например, едва ли принесет успех использование ушного секрета (смазки или гноя) для терапии воспаления мочевого пузыря. В этом случае следует использовать мочу. Довольно часто бывает необходимо и дополнительное использование небольшого количества стула, поскольку мочевыводящие пути нередко бывают инфицированы бактериями Coli. Используются ручные или ножные электроды, без фильтра, инверсный режим Аќ (АИ), усиление от 10 до 20, время терапии – 6 минут.

Другая возможность состоит в том, что во время проведения базисной терапии использовать мочу больного в терапевтических целях. Для этого ко входу прибора подсоединяют два провода. Один из них соединяют с ручным электродом, а другой с измерительной чашкой, содержащей данное вещество, в данном случае мочу ( и стул), и со входом прибора. Выход прибора соединяют с другим ручным или ножным электродом. Режим работы прибора в этом случае соответствует режиму работы при проведении базисной терапии.

Обе формы терапии могут быть рекомендованы в одинаковой степени. Терапия исключительно веществами организма пациента может быть рекомендована в том случае, когда базисная терапия уже проводилась по какому-либо другому поводу, или же базисная терапия оказалась неприемлемой по каким-либо причинам. Так, например, нет необходимости проводить базисную терапию каждый день, в то время как терапия собственными веществами организма может проходить ежедневно и даже чаще. Терапия с помощью собственных веществ организма на входе прибора для БРТ — терапии вполне может осуществляться в виде следующего за базисной терапией лечебного мероприятия.

При кожных заболеваниях можно порекомендовать соскерсти или извлечь пинцетом небольшое количество больной кожи, и затем использовать полученный материал для проведения БРТ – терапии.

Одновременно целесообразно использовать несколько капель крови, помещенных на фильтрованную бумагу, поскольку кожные заболевания никогда не развиваются только на кожном покрове, но всегда имеют внутренние компоненты. Кожные заболевания чаще всего являются проявлениями нарушения обмена веществ, которые в силу ограниченности возможностей выведения, проецируются на кожный покров.

При насморке или при прочих заболеваниях верхних дыхательных путей для проведения БРТ — терапии рекомендуется использование носового секрета. Нередко бывает достаточно одного сеанса, состоящего из базисной терапии и БРТ — терапии носовым секретом, для того, чтобы устранить острый насморк.

Существует еще целый ряд субстанций организма, которые могут применяться в БРТ — терапии: слезы, волосы, слюна, секрет миндалин, мокрота, рвота, пот( с головы, плеч, корпуса, ног), ушной секрет, выделения из подчревной области, менструальная кровь, сперма, содержимое раневых поверхностей и ожоговых волдырей, стул. Все они обладают специфическими колебаниями и специфическим эффектом воздействия и показаниями к терапии и могут применяться в сочетании с базисной терапией, или на месте заболевания – с помощью роликового или других специальных электродов.

Теперь о некоторых специальных электродах, применение которых открывает целый ряд новых возможностей.

Эластичные плоские электроды, изготовленные из проводящей резины, предназначены для терапии поверхностей разного размера. Они могут применяться для лечения суставов, или при венозных заболеваниях. В качестве второго электрода можно применять ручной или ножной электрод или второй эластичный электрод.

Терапия болевых ощущений является основным показанием для использования роликового и эластичных электродов.

Эластичные плоские электроды можно размещать прямо на болевых участках. При суставных заболеваниях хорошо зарекомендовал себя следующий метод наложения этих электродов: их следует укреплять вплотную выше или ниже затронутого сустава. То же относится и к терапии тромбофлебитов. При этом дистальный (расположенный дальше от пациента) электрод соединяют со входом, проксимальный ( расположенный ближе) – с выходом. Режим работы прибора: интервальный или длительная терапия, без фильтра, инверсия Аќ (АИ), усиление от 3 до 20.

Существуют также внутренние показания для использования роликового и эластичных электродов. Это прежде всего глубоко расположенные воспалительные процессы, такие как например абсцессы, которые не созревают и не открываются. Благодарной областью являются кисты: поджелудочной железы, яичников, а также киста молочных желез.

Двойной роликовый электрод для терапии болей в спине заболеваний позвоночника. Он состоит из двух роликовых электродов, один из которых соединен со входом, а другой – с выходом прибора. Терапию в области спины проводят медленно, и движение осуществляют таким образом, чтобы один электрод всегда находился справа от остистого отростка, а другой слева от него.

Маленький роликовый электрод, или роликовый электрод для десен предназначен для терапии в ротовой полости. Показаниями для его применения являются: парадонтоз и другие заболевания десен, включая терапию после удаления зуба и челюстных операций.

Но это не единственная область применения маленького роликового электрода. Его особым образом можно сочетать с большим роликовым электродом. При этом маленький электрод соединяют со входом, большой – с выходом. Это соединение обладает следующим эффектом. В отличие от применения маленького электрода (вход) и ручного электрода (выход), между которыми сохранятся относительно большое расстояние, в этом случае вход и выход находятся вплотную друг к другу. Терапевтические колебания соприкасаются с кожей в непосредственной близости от того места, из которого была получена информация. Здесь мы имеем преимущество кратчайшего пути.

Особой формой является также ректальный электрод, который с тем же успехом можно назвать вагинальным.

Чашечкоый электрод. Он используется для работы с разнообразными субстанциями организма пациента, в него помещают аллергены.

Интересный метод состоит в том, чтобы индивидуализировать лекарственные препараты, в которых нуждается пациент, с помощью его собственных колебаний. Медикамент обрабатывают следующим образом: во время всего сеанса БРТ – терапии, а именно базисной, точечной, роликовой и т.п. препарат находится в чашечковом электроде, подключенном к выходу прибора. Таким образом, он получает все терапевтические колебания, которые были необходимы для проведения компенсации. При каждом приеме лекарственного препарата пациент принимает свои индивидуальные терапевтические колебания еще раз, это “продлевает” БРТ – терапию, делает её еще более успешной.

Все обсуждавшиеся в этом разделе методы БРТ – терапии, с применением или без применения специальных электродов, не требуют знания электропунктуры. Многие из методов могут проводиться ассистентами, в некоторых случаях пациент и сам может оказывать себе помощь. Успех терапии становится заметен уже через несколько сеансов.

www.npl-rez.ru

Что такое бронхиальная астма?

ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство от БОЛЕЙ В СУСТАВАХ, артрита, артроза, остеохондроза и других заболеваний опорно-двигательного аппарата, рекомендованное врачами! Читать далее...

Это воспалительные процессы в бронхиальном дереве человека аллергической природы с хроническим течением, бронхообструктивным синдромом и развитием эпизодов нехватки воздуха. Классификация бронхиальной астмы. По этиологическим факторам:

  • экзогенная — влияние оказывают провоцирующие факторы внешней среды(пыльца, бытовая пыль, шерсть);
  • эндогенная — провоцирующими факторами являются инфекционные заболевания, чрезмерная физическая нагрузка, нарушения психоэмоциональной сферы человека;
  • смешанная — при комплексном действии разных факторов.

По тяжести:

Бронхиальная астма

  • интермитирующая — эпизоды удушья и симптоматика в ночное время появляются редко, объем форсированного выдоха за первую секунду более восьмидесяти процентов от нормы;
  • легкая — симптоматика возникает чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в сутки, ночные эпизоды возникают около двух раз в месяц, объем форсированного выдоха за первую секунду более восьмидесяти процентов от нормы;
  • средней тяжести — симптоматика появляется каждый день, ночные эпизоды чаще одного раза в неделю, объем форсированного выдоха за первую секунду от шестидесяти до восьмидесяти процентов от нормы;
  • тяжелая — эпизоды удушья каждый день, ночные эпизоды очень часто, объем форсированного выдоха за первую секунду более шестидесяти процентов от нормы.

Вылечить бронхиальную астму полностью невозможно, как у взрослых, так и у детей. Но возможно контролировать течение болезни, уменьшая симптоматику и улучшая общее состояние пациента. Лечение при этом заболевании включает в себя оценивание степени тяжести течения бронхиальной астмы в результате проведения осмотра и других методов обследования, устранение аллергических провоцирующих факторов, планирование базисной терапии при бронхиальной астме на постоянной основе, разработку алгоритма действий при обострениях, регулярное наблюдение за больными.

Успешному лечению способствуют:

Паровые ингаляции при бронхиальной астме

  • контролирование симптоматики заболевания;
  • предупреждение развития обострений;
  • нормализация функционирования дыхательной системы;
  • поддержка оптимального уровня физического состояния ребенка или взрослого;
  • отмена лекарственных препаратов, вызывающих побочные реакции;
  • предупреждение развития необратимых обструктивных процессов;
  • устранение риска смертельного исхода.

Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы делят на два вида:

  • препараты для длительного контроля заболевания;
  • препараты, которые применяются для купирования эпизодов удушья.

Первые препараты и есть базисная терапия бронхиальной астмы. Кроме предотвращения воспалительных процессов в бронхах, они так же являются профилактическими и супрессивными. Профилактические препараты принимаются каждый день, таким образом ведется контроль над течением болезни. В основе бронхиальной астмы лежат эозинофильные воспалительные процессы, которые происходят в слизистых оболочках бронхиального дерева. Наиболее рациональным и эффективным будет назначение глюкокортикостероидных препаратов ингаляционного способа приема, которые уменьшают эти проявления.

Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты

Употребление глюкокортикостероидов для лечения бронхиальной астмыВ медицине признаны самыми эффективными средствами с противовоспалительным действием для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых. За счет широкого спектра действия препаратов на воспалительные процессы оказывается профилактическое действие. При употреблении глюкокортикостероидов снижается симптоматика, улучшается пиковая скорость выдоха и спирометрические показатели, уменьшается бронхиальная гиперреактивность, предотвращаются обострения.

Часто используемые ингаляционные глюкокортикостероидные препараты: Флунисопид, Беклометазона дипропионат, Флутиказона пропионат, Будесонид, Триамциналон. Действуют глюкокортикостероиды только внутриклеточно, поэтому они должны обладать высоким процентом липофильности. Затем эти препараты должны контактировать с определенными рецепторами, то есть глюкокортикостероиды должны быть высокоселективными. К тому же они должны обладать аффиностью, низкой биодоступностью.

Самая большая активность у Флутиказона пропионата, Будесонида, Беклометазона дипропионата , Флунисопида.

Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты быстро трансформируются в печени, у них низкая биодоступность, вследствие чего не развиваются системные побочные эффекты. Противопоказания к применению глюкокортикостероидов: структурная патология почек, туберкулезная инфекция, грибковые заболевания дыхательной системы, иммунодефицитные состояния.

Системные глюкокортикостероидные препараты

Врачи скрывают правду!

Полностью восстановить СУСТАВЫ не сложно! Самое главное 2-3 раза в день втирать в больное место этот...

Подробнее ...

 

Используются для предупреждения обострений бронхиальной астмы. Больший эффект у пероральных средств. Введение глюкокортикостероидов через вену проводится в периоде обострения либо в связи с невозможностью всасывания препаратов через пищеварительную систему. Назначаются эти лекарственные средства также в том случае, когда бета2-агонисты короткого действия не оказали должного эффекта, в случае нахождения больного на искусственной вентиляции легких. Курс лечения длится около двух недель. При продолжительном использовании назначаются минимальные эффективные дозы препаратов. Примеры системных глюкокортикостероидов: Преднизолон, Метилпреднизолон, Бетаметазон.

Бета2-агонисты пролонгированного действия и кромоны

Данные препараты обладают выраженной липофильностью — проникают внутрь клеток, а после к бета2-рецепторам гладких мышц, вследствие чего происходит расширение бронхов. В эту группу входят Сальметерол и Фарматерол.

К негормональным противовоспалительным препаратам относятся Кромогикат натрия и Недокромил натрия. Механизм их действия: ингибиция выброса медиаторов, который производят тучные клетки, а так же поглощение эозинофильных клеток. Препараты этой группы менее эффективны нежели ингаляционные глюкокортикостероидные препараты, но оказывают достаточное противовоспалительное действие, чтобы лечить бронхиальную астму легкой степени тяжести.

Оба лекарственных средства безопасны при использовании, Недокромил можно назначать два раза в сутки, в отличие от других препаратов, которые назначаются чаще. Эффективность лечения определяется по прошествии месяца проведенной терапии. Рекомендовано перед употреблением Кромогликата произвести ингаляцию бронходилятатора для более глубокого проникновения вещества в стенки бронхов. В случае использования Кромогликата параллельно с гормональной терапией, можно снизить эффект гормональных препаратов.

Препараты модифицирующие лейкотриены

Лейкотриены — это биохимические медиаторы, которые выделяются мастоцитами, эозинофильными и базофильными клетками. Это приводит к повышению сосудистой проницаемости, к сокращению гладких мышц бронхиального дерева, провоцирует выделение слизи и производит активизацию воспалительных клеток дыхательной системы. Лекарственные средства этой группы: Аколат, Сингуляр, Зилеутон.

Антагонисты лейкотриенов улучшают функционирование органов дыхательной системы, уменьшают симптоматику заболевания и употребление бета2-агонистов.

Лечение препаратами, модифицирующими лейкотриены, является альтернативой лечению ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами.

astma03.ru

Базисная терапия

Базисная терапия медикаментами» />Это лечение включает медпрепараты, воздействующие на саму болезнь, а не только на симптомы. Лечение ревматоидного артрита этими препаратами не несет видимого облегчения иногда даже после нескольких недель использования. Схема лечения предполагает улучшение состояния больного через несколько месяцев. Столько времени потребуется, чтобы замедлить распространение болезни, обеспечить длительную ремиссию.

Вылечить РА окончательно не получится, в лучшем случае можно надолго избавиться от неприятных симптомов. Недостаток базисной терапии – долгое ожидание результатов. Если рассматривать в широком плане все способы лечения, то базисная длительная терапия – наиболее эффективна в стратегической перспективе. Выбрать конкретное лекарство от ревматоидного артрита должен опытный ревматолог. Ввиду нескорого результата врачу сложно ориентироваться, подходит ли данный препарат этому пациенту. Поэтому доктор опирается на статистические данные по каждому медпрепарату, на индивидуальные особенности организма пациента.

Современные методы лечения включают следующие группы лекарств:

  • золотые;
  • иммунодепрессанты;
  • антималярийные;
  • сульфаниламиды;
  • Д-пеницилламины.

Как проходит лечение ревматоидного артрита?

Ауротерапия

Этим латинским термином называется прием золотых солей в лечении ревматоидного артрита. Сегодня такие медпрепараты не занимают первое место в рейтинге, но в начале двадцатого века это были передовые методы лечения ревматоидного артрита. Начинать лечить артрит препаратами золота можно на ранних этапах болезни, особенно если отмечается острое течение с мощным болевым синдромом. Такими средствами лечат, если не помогают НПВС. Еще один сигнал, чтобы использовать ауротерапию – раннее появление на рентгенологических снимках дегенеративных деформаций суставов.

Важно. Эффективное лечение препаратами золота достигается при диагнозе «серопозитивный РА». А вот при серонегативном РА ауротерапия почти всегда бесполезна.

Препараты от ревматоидного артрита с золотом значительно замедляют рост кист в суставах пациента, увеличивают минерализацию костной ткани. Иногда эти препараты настолько эффективны, что ими можно полностью вылечить пострадавшие мелкие суставы. Медикаментозное лечение медпрепаратами золота обязательно показано при тяжелых осложнениях, они сильно уменьшают «сухой синдром». При лечении ревматоидного артрита у детей применяют золото очень часто – оно эффективно тормозит развитие заболевания.

Лечение при ревматоидном артрите «золотыми» препаратами имеет ряд преимуществ перед использованием других лекарств – их принимают при онкологических опухолях и воспалениях неревматоидной природы. Также золотые соли благотворно влияют на заболевания желудка, они подавляют размножение грибков и некоторых бактерий в организме. Курс применения золота длительный, стойкий эффект даже при современном лечении можно отметить только через год после начала терапии. Курс оканчивают, когда количество золота, принятого больным, достигает одного грамма, дальнейший прием этого химического вещества уже не эффективен. При наступлении рецидива повторный курс препаратов с содержанием золота, не назначается.

Примерно у 35% пациентов есть осложнения даже при приеме новейших видов фармацевтического золота. Пациенту противопоказано загорать, может развиться золотой дерматит. Запуская проблему, можно спровоцировать некроз кожи. Также возможны воспаления слизистых оболочек, желтуха. Тогда аутерапию отменяют, назначают преднизолон при ревматоидном артрите. Самое тяжелое осложнение – золотая нефропатия, чреватая отказом почек. Поэтому ауротерапия не назначается, если в моче обнаружен белок и кровь.

Интересно. При применении ауротерапии осложнения наступают вместе с долгожданным эффектом от лекарства: состояние суставов становится намного лучше. Поэтому возможность наступления в будущем осложнений не считают поводом для отказа от ауротерапии.

Цитостатики

Препараты из группы иммунодепрессантов» />Как лечить ревматоидный артрит препаратами из группы иммунодепрессантов – цитостатиками? Они угнетают активность клеток, что необходимо, если диагностирован ревматический артрит, лечение предполагает нормализацию функционирование иммунной системы. Выбирая, чем лечить ревматоидный артрит, ревматологи чаще других выбирают метотрексат, подвинувший золото в рейтинге востребованных лекарств.

Цитостатики помогают даже при малой дозе при сильно прогрессирующем заболевании. Они не вызывают тяжких побочных эффектов, только один из пяти больных жалуется на диарею или запоры, сыпь, проблемы с мочеиспусканием, кожный зуд. Иногда проявляются сбои в функционировании печени и почек, но обычно цитостатики переносятся неплохо. Для предотвращения возможных осложнений требуется контроль при помощи анализов крови и мочи.

Важно. Метотрексат, применяемый раз в неделю, нельзя использовать с НПВП одновременно. Поэтому на 1 день в неделю прием нестероидных противовоспалительных лекарств прекращают, а со следующего – начинают принимать опять.

Если метотрексат вызывает осложнения, то назначают новый препарат-цитостатик – арава (лефлуномид). Многие врачи считают араву перспективным лекарством, но некоторые специалисты лечение ревматоидного артрита препаратами нового поколения воспринимают с большой осторожностью (из-за худшей переносимости). Эффект заметен примерно через 30 дней. Наиболее эффективен ремикейд, но стоимость делает его недоступным для большинства пациентов. Перед началом приема иммунодепрессантов нужно вылечить абсолютно все очаги воспаления в организме.

Антималярийные

Такие лекарства занимают скромно место в терапии РА, их сложно отнести к новым методам. Единственно преимущество антималярийных медпрепаратов – отличная переносимость. Главный недостаток – медлительность действия, результата приходится ждать полгода-год, но и тогда терапевтический эффект небольшой.

Почему же ревматологи не отказываются от антималярийных ЛС, что такого в них ценного, если есть более быстродействующие и эффективные таблетки при ревматоидном артрите? Некоторые чрезвычайно плохо переносят все прочие лекарства базисной терапии, или они неэффективны. Тогда остается использовать антималярийные препараты. Также их назначают как более щадящие для организма, если РА протекает в мягкой форме, нет признаков быстрого прогрессирования заболевания.

Сульфаниламиды

В этой группе есть два подходящих лекарства – это сульфасалазин и салазопиридазин. Они отлично переносятся, мало осложнений (все легкие). Стоимость сульфаниламидов доступная. Минус у сульфаниламидов только один – медленное действие. Заметный прогресс наступает только через 1 год.

Д-пеницилламин

Этот препарат назначают редко, он менее эффективен, чем вышеописанные, и имеет множество осложнений. Назначается только при отсутствии прогресса при ауротерапии и приеме метотрексата. Д-пеницилламин хорошо помогают пациентам с больными почками, сердцем и легкими. Принимать его нужно три-пять лет, потом отдохнуть 24 месяца, и опять повторить.

Нестероидные противовоспалительные препараты

В группу НПВП входят ибупрофен, кеторофен, индометацин, бутадион, пироксикам. Эти медпрепараты снимают боль, воспаление, но не лечат сам ревматизм. НПВП улучшают качество жизни. Это часто вводит неосведомленных больных к заблуждению – в России люди часто занимаются самолечением, покупая препараты в аптеке.

Прописывать НПВП должен врач, принимать придется постоянно, что может вызвать осложнения. При выборе НПВП учитывается его токсичность, эффективность и состояние тканей. Последние годы на западе приобрели популярность биологические препараты для лечения ревматоидного артрита. Они оказывают точечное воздействие на болезнь, но имеют высокую стоимость.

Кортикостероиды

Кортикостероиды для лечения ревматоидного артрита» />При тяжелых формах РА, каких как полиартрит, больные нуждаются в срочном облегчении состояния, а терапия очень длительная. Чтобы не облегчить мучения, унять боли в суставах, назначаются кортикостероидные гормональные препараты (кортикостероиды).

Список лучших кортикостероидов:

  • преднизалон;
  • метилпреднизалон;
  • триамцинолол;
  • бетаметазон;
  • дексаметазон.

Кортикостероиды – это гормоны, поэтому врачи разделились во мнениях. На западе ревматологи с легкостью назначают гормоны практически всем пациентам с диагнозом РА. На постсоветском пространстве медики настроены более скептически к кортикостероидам – боль быстро уходит, поэтому непрофессионалам кажется, что лекарство высокоэффективно.

Если применять преднизолон при артрите (или другой кортикостероид), то у пациента создается впечатление, что доктор – высокий профессионал (хотя в действительности заболевание продолжает прогрессировать). Многомесячное базовое лечение, являясь совершенно правильным, не добавляет врачу популярности среди больных, не имеющих медицинского образования. Поэтому в век, когда медицина платная, кортикостероиды становятся все популярнее.

orthopedinfo.ru

Институт ревматологии РАМН, Москва

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. РА – чрезвычайно распространенное заболевание, поражающее примерно 1% населения земного шара. К кардинальным признакам РА относится неуклонно прогрессирующее поражение суставов (хронические боли, деформация, нарушение функции), приводящее к инвалидности и даже снижению продолжительности жизни пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Ревматоидный артрит: варианты течения

Развитие и прогрессирование РА определяется сложным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов («дисбалансом») нормальных (иммуно) регуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Это приводит к быстрой трансформации физиологической (защитной) острой воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление, которое является неотъемлемой чертой РА. При РА преобладает Th1 тип иммунного ответа, характеризующийся гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)–1, фактор некроза опухоли (ФНО)–a (рис. 2). Следует особо подчеркнуть, что прогрессирование РА является динамически развивающимся процессом, который (как с точки зрения патогенетических механизмов, так и клинико–инструментальных и лабораторных проявлений) условно подразделяется на несколько стадий:

Рис. 2. Роль цитокинов в развитии ревматоидного артрита

  • ранняя (бессимптомная) стадия, характеризующаяся сосудистой и клеточной активацей;
  • развернутая (быстрая хронизация воспаления) стадия, проявляющаяся нарушением ангиогенеза, активацией эндотелия, клеточной миграцией, инфильтрацией активированными CD4+Т–лимфоцитами синовиальной ткани, образованием ревматоидных факторов и иммунных комплексов, синтезом «провоспалительных» цитокинов, простагландинов, коллагеназы, металлопротеиназ;
  • поздняя стадия, для которой характерна соматическая мутация и дефекты апоптоза синовиальных клеток.

Этиология РА неизвестна, что делает невозможным проведение эффективной этиотропной терапии. Поэтому лечение РА остается одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины и фармакологии. Однако расшифровка патогенетических механизмов, лежащих в основе ревматоидного воспаления, послужила основой для разработки концепции «патогенетической (базисной) терапии», которая сформировалась более 10 лет назад. К числу «базисных» относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счет различных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую активацию системы иммунитета. Прогресс, достигнутый в лечении РА в последние годы, очень хорошо виден при сопоставлении Международных рекомендаций (Американская коллегия ревматологов) по фармакотерапии РА, опубликованных в 1996 и 2002 годах. За это время разработаны новые «симптоматические» (ЦОГ–2 ингибиторы) и базисные (лефлюномид, «анти–цитокины») препараты (рис. 3), что самое главное – более четко сформулирована концепция «ранней» агрессивной терапии РА.

Рис. 3. Современная фармакотерапия ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита

Основные задачи фармакотерапии РА представлены на рисунке 4. В последние годы стало особенно очевидным, что наиболее высокая скорость нарастания рентгенологических изменений в суставах наблюдается именно на ранних стадиях РА, что коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Поскольку применение «базисных» препаратов при «раннем» РА позволяет модифицировать течение болезни, лечение РА (как и многих других хронических заболеваний человека, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС и др.) должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 3–х месяцев после постановки достоверного диагноза РА (рис. 5). Это особенно важно у пациентов, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры ревматоидного фактора, выраженное увеличение СОЭ, поражение более 20 суставов, наличие внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, синдром Шегрена, эписклерит и склерит, интерстициальное поражение легких, перикардит, системный васкулит, синдром Фелти). Например, у серопозитивных пациентов с полиартритом в дебюте болезни вероятность тяжелого эрозивного поражения суставов в течение первых двух лет болезни чрезвычайно высока (70%).

Рис. 4. Задачи терапии ревматоидного артрита

Рис. 5. Важность ранней агрессивной терапии ревматоидного артрита

В то же время следует обратить внимание на трудности дифференциальной диагностики «раннего» РА (< 6–12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм–боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу–ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

Рис. 6. Клинические признаки, позволяющие заподозрить ревматоидный артрит

Рис. 7. Критерии диагноза ревматоидного артрита

Рис. 8. Клиническое обследование пациентов с ревматоидным артритом

Рис. 9. Лабораторное и инструментальное обследование пациентов с ревматоидным артритом

При каждом визите пациента врач–ревматолог должен оценить активность болезни (рис. 10). Разработаны международные критерии эффективности терапии и клинической ремиссии. По критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), свидетельством эффективности терапии может быть 20% улучшение (ACR20) счета припухших и болезненных суставов, наряду с 20% улучшением 3 из 5 следующих параметров: общая оценка эффективности лечения по мнению врача и пациента, оценка интенсивности боли по мнению пациента, оценка степени потери трудоспособности и «острофазовых» показателей (рис. 11). Оценка рентгенологического прогрессирования по методу Sharp позволяет оценить влияние терапии на исход болезни (рис. 12).

Рис. 10. Оценка активности ревматоидного артрита

Рис. 11. Критерии эффективности лечения (ACR20 / ACR50 / ACR70)

Рис. 12. Модифицированный метод Sharp

Нестероидные противовоспалительные препараты

Общий план ведения пациентов РА представлен на рисунке 13. Основной метод симптоматического лечения РА – назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. Условно НПВП подразделяются на коротко–живущие (диклофенак, кетопрофен, лорноксикам (Ксефокам) и др.) (< 6 часов) и длительно–живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 часов). Однако четкая связь между периодом полужизни НПВП в плазме и его клинической эффективностью не прослеживается. «Коротко–живущие» препараты могут длительно и в высокой концентрации накапливаться в зоне воспаления, например, в полости сустава. Поэтому одно–двукратный прием «коротко–живу щих» препаратов нередко столь же эффективен, как и многократный. При выборе НПВП необходимо учитывать ряд факторов: эффективность, переносимость, безопасность и стоимость препаратов. У пациентов, имеющих факторы риска осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта, препаратами выбора являются так называемые селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)–2. Ограничением монотерапии НПВП является то, что эти препараты редко полностью подавляют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста. К факторам риска желудочно–кишечных побочных эффектов относятся пожилой возраст (старше 75 лет), «язвенный» анамнез, сочетанное применение глюкокортикостероидов, тяжелые сопутствующие заболевания, прием высоких доз НПВП или одномоментное применение нескольких препаратов. Для профилактики и лечения НПВП–индуцировнных поражений ЖКТ можно использовать блокаторы H2–гистаминовых рецепторов (только высокие дозы), ингибиторы протонной помпы и мизопростол. Следует подчеркнуть: хотя симптомы диспепсии, очень часто возникающие на фоне приема НПВП, нередко купируются низкими дозами блокаторов Н2–гистаминовых рецепторов, их прием не только не уменьшает, но может даже увеличивать риск тяжелых осложнений со стороны ЖКТ (прободений, перфоративных язв и желудочных кровотечений). Хотя селективные ингибиторы ЦОГ–2 существенно реже вызывают поражение ЖКТ, чем «стандартные» НПВП, на фоне их приема также могут возникать нежелательные эффекты, включая симптомы диспепсии, замедление заживления язв желудка и 12–перстной кишки, задержка жидкости, повышение артериального давления. Кроме того, в одном исследовании было показано, что у пациентов РА, принимавших селективный ингибитор ЦОГ–2 (рофекоксиб), отмечается более высокая частота тромботических осложнений (инфаркт миокарда), чем у пациентов, принимающих напроксен. Однако данные других исследований свидетельствуют о том, что применение других селективных ингибиторов ЦОГ–2 – мелоксикама и целекоксиба не приводит к нарастанию частоты кардиоваскулярных тромбозов, по сравнению с пациентами, принимавшими «стандартные» НПВП. Применение как «стандартных» НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ–2 должно проводиться с особой осторожностью у пациентов со сниженным внутрисосудистым объемом или отеками, связанными с застойной сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, циррозом печени и при повышении креатинина более 2,5 мг%.

 

Рис. 13. Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритом

Глюкокортикоиды

Лечение низкими (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко позволяет адекватно контролировать ревматоидные воспаления, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Лечение низкими (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко , не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Пульс–терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но кратковременного (3–12 нед) подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс–терапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов не доказано.

Локальная терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Ее целью является подавление активного синовита в начале болезни и его обострений в 1 или нескольких суставах, улучшение функции суставов. Однако глюкокортикоиды оказывают влияние только на локальный процесс (а РА – системное заболевание) и вызывают только временное улучшение. Наиболее эффективны пролонгированные глюкокортикоиды (триамцинолон, метилпреднизолон) и особенно бетаметазон. Следует иметь в виду, что не каждое обострение моноартрита при РА связано с активностью самого заболевания, это может быть проявление инфекционного или микрокристаллического артрита. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в три месяца. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность «базисной» терапии.

Хотя у пациентов РА наблюдается склонность к развитию остеопороза независимо от глюкокортикоидной терапии, у пациентов, получающих даже низкие дозы ГКС перорально, отмечается увеличение риска остеопоретических переломов. Это диктует необходимость периодического определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с помощью методов костной денситометрии (примерно раз в 12 мес) и обязательного назначения препаратов кальция (1500 мг) и колекальциферола (400–800 МЕ в сутки) с момента назначения ГКС. При недостаточной эффективности целесообразно применение других антиостеопоретических препаратов, таких как бисфосфонаты и кальцитонин.

Базисная терапия

Эффективность «базисных» препаратов в виде моно– (табл. 1) или комбинированной (табл. 2) терапии в отношении контролирования симптомов поражения суставов, положительное влияние на рентгенологическое прогрессирование, функциональный статус и качество жизни, строго доказана в процессе плацебо–контролируемых исследованиях. Полагают, что их применение позволяет снизить общую стоимость медицинского обслуживания пациентов, а рано начатая адекватная «базисная» терапия может способствовать увеличению продолжительности жизни пациентов РА. Показанием для незамедлительного (в течение 3–х месяцев) назначения «базисных» препаратов является достоверный РА, при котором, несмотря на применение НПВП в адекватных дозах, сохраняются боли в суставах, утренняя скованность (или общее недомогание), активный синовит, стойкое увеличение СОЭ или СРБ, и/или признаки эрозивного поражения суставов.

 

Характеристика «базисных» препаратов, применяемых для лечения РА, представлена в таблицах 3 и 4. «Базисная» терапия снижает потребность в НПВП и глюкокортикоидах (а следовательно, вероятность развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), позволяет улучшить качество жизни и отдаленный прогноз. К «недостаткам» базисной терапии следует отнести необходимость тщательного мониторинга за развитием побочных эффектов (табл. 5–7).

 

Выбор того или иного «базисного» препарата зависит от ряда субъективных и объективных факторов и должен быть по возможности индивидуализирован. К сожалению, сравнению эффективности и безопасности различных «базисных» препаратов и комбинированной терапии несколькими «базисными» препаратами посвящено относительно мало исследований. У женщин детородного возраста на фоне приема большинства «базисных» препаратов необходима эффективная контрацепция, а случае наступления беременности или при кормлении грудью режим приема «базисных» препаратов должен быть модифицирован.

Учитывая высокую безопасность, многие ревматологи предпочитают начинать «базисную» терапию с назначения гидроксихлорохина или сульфасалазина, эффективность которых (особенно у пациентов с «ранним» РА) с умеренной активностью доказана во многих исследованиях. Хотя монотерапия гидроксихлорохином не замедляет рентгенологическое прогрессирование поражения суставов, в целом она достаточно эффективна в отношении улучшения отдаленного прогноза болезни. Сульфасалазин подавляет воспаление быстрее, чем гидроксихлорохин в течение первого месяца от начала терапии. Кроме того, на фоне лечения отмечается замедление рентгенологического прогрессирования болезни. Побочные эффекты в виде тошноты и болей в животе выражены умеренно и обычно развиваются в течение первых нескольких месяцев терапии. Частота побочных эффектов уменьшается при медленном увеличении дозы препарата. Однако лейкопения и другие более тяжелые побочные эффекты могут развиться в любой период лечения, что диктует необходимость периодического лабораторного обследования. При отсутствии клинического эффекта в течение 4 месяцев необходимо назначение другого «базисного» препарата.

У пациентов с «активным» РА или имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза препаратом «выбора» является метотрексат, который обладает наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность. Это позволяет рассматривать его в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии РА при проведении испытаний эффективности и безопасных новых «базисных» препаратов. Имеются данные о том, что более 50% пациентов РА могут принимать метотрексат более 3–х лет, что существенно больше, чем других «базисных» препаратов. В целом, прекращение лечения метотрексатом чаще связано с развитием побочных эффектов, чем с неэффективностью лечения. Частоту многих побочных эффектов (стоматит, тошнота, диарея, алопеция) можно снизить при назначении фолиевой кислоты, без потери эффективности. Относительными противопоказаниями для назначения метотрексата являются заболевания печени, существенное нарушение функции почек, болезни легких и злоупотребление алкоголем. Несмотря на то, что наиболее частым побочным эффектом является увеличение печеночных ферментов, риск тяжелого поражения печени низок. Проведение биопсии печени показано только пациентам со стойким увеличением уровня печеночных ферментов после прекращения приема препарата.

Пациентам, которым противопоказано лечение метотрексатом, у которых на фоне лечения метотрексатом (до 25 мг/нед) не удается достигнуть стойкого клинического улучшения или развиваются побочные эффекты, показано назначение нового «базисного» препарата лефлюномида, «биологических» агентов, или других «базисных» препаратов в виде моно– или комбинированной терапии (рис. 14). Снижение активности РА и замедление рентгенологического прогрессирования на фоне лечения лефлюномида выражено в той же степени, что и при использовании метотрексата. Кроме того, лефлюномид может быть с успехом использован в комбинации с метотрексатом у пациентов, у которых монотерапия метотрексатом недостаточно эффективна. Однако у пациентов, получающих комбинированную терапию метотрексатом и лефлюномидом, увеличение концентрации печеночных ферментов наблюдается значительно чаше, чем на фоне монотерапии лефлюномидом. Необходимо иметь в виду, что поскольку метаболизм лефлюномида зависит от печеночной энтероциркуляции, этот препарат имеет очень длительный период полувыведения и может задерживаться в организме более 2–х лет. Для его элиминации рекомендуется использовать холестирамин. Противопоказаниями для использования лефлюномида являются заболевания печени, имунодефициты, применение римфапицина, вызывающего увеличение концентрации лефлюномида.

 

Рис. 14. Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритом при неэффективности метотрексата

К числу эффективных препаратов для лечения РА относятся соли золота. D–пеницилламин и циклоспорин А в настоящее время применяются реже, в первую очередь из–за побочных эффектов. Например, на фоне D–пеницилламина описано развитие аутоимммунных синдромов (миастения гравис, синдром Гудпасчера, полимиозит). Длительное применение циклоспорина А лимитируется развитием артериальной гипертензии и дозозависимого нарушения функции почек, которое иногда сохраняется после отмены препарата. Кроме того, многие препараты могут вызывать увеличение уровня циклоспорина А в сыворотке крови и таким образом способствовать нефротоксичности последнего. Поэтому циклосопорин А рекомендуется применять преимущественно у пациентов РА, которые «рефрактерны» к другим «базисным» препаратам.

«Антицитокиновая» терапия

Одно из наиболее ярких достижений фармакотерапии РА связано с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название «биологические» агенты («biologic» agents), механизм действия которых связан с подавлением синтеза «провоспалительных» цитокинов – ФНО–a и ИЛ–1, играющих, как уже отмечалось, фундаментальную роль в иммунопатогенезе РА. В настоящее время при лечении РА используют 3 группы препаратов, 2 из которых – моноклональные антитела (мАТ) к ФНО–aинфликсимаб (Ремикейд) и рекомбинантный растворимый ФНО–a рецептор, соединенный с Fc фрагментом IgG (Etanercept) – ингибируют синтез и биологические эффекты ФНО–a и рекомбинантный растворимый антагонист ИЛ–1 (Anakinra), подавляющий функциональную активность ИЛ–1. Получены данные, что применение биологических ингибиторов ФНО–a и ИЛ–1 позволяет снизить активность иммунопатологического процесса и добиться клинического эффекта, улучшить качество жизни и замедлить рентгенологическое прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, устойчивых к предшествующей терапии стандартными «базисными» препаратами. Все препараты эффективны в сочетании с метотрексатом, у пациентов с активным РА, не отвечающих на монотерапию метотрексатом. Инфликсимаб разрешен к применению в сочетании с метотрексатом, а Etanercept и Anakinra – в качестве монотерапии или в комбинации с другим «базисными» препаратами, за исключением «биологических» ингибиторов ФНО–a.

Экстракорпоральные процедуры

В комплексном лечении тяжелого, резистетного к стандартной «базисной» терапии РА целесообразно назначение различных экстракорпоральных процедур, включая плазмаферез и иммуноадсорбцию с использованием белка А стафилококка.

Комбинированная терапия

Поскольку монотерапия «базисными» препаратами во многих случаях не позволяет контролировать прогрессирование РА, широко изучается вопрос о возможности использования комбинированной терапии несколькими «базисными» препаратами (табл. 2). Наиболее хорошо изученными комбинациями являются циклоспорин и метотрексат и «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорхином. Следует однако подчеркнуть, что хотя комбинация циклоспорина и метотрексата более эффективна, чем монотерапия метотрексатом, при длительном ее применении у части пациентов отмечено развитие артериальной гипертензии и увеличение уровня креатинина.

Более перспективным направлением лечения РА представляется комбинированная терапия «базисными» (метотрексат, лефлюномид) и «биологическими» (инфликсимаб и др.) препаратами.

Нефармакологические методы лечения

Для профилактики прогрессирования деформации суставов следует изменить стереотип двигательной активности. Например, для недопущения развития ульнарной девиации кисть должна выполнять не локтевое, а лучевое сгибание: открывать кран и поворачивать ключ в замке не правой, а левой рукой и др. Важный компонент лечения РА – лечебная физкультура. При небольшой или умеренной активности показаны различные методы физиотерапии, особенно лазерное облучение пораженных суставов. Санаторно–курортное лечение показано только у больных с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. В качестве ортопедического пособия применяют ортезы – особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении. Широко используют протезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.

Таким образом, за последние 5 лет в лечении РА достигнут значительный прогресс, сушественно больший, чем за все предшествующие годы. Мы надеемся, что практическое использование представленных рекомендаций, основанных на международном опыте лечения РА и «медицине доказательств», позволит существенно улучшить прогноз этого тяжелого заболевания.

 

Литература:

1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических бодезней. Москва, Издательство «М–СИТИ», 1996, 345 стр.

2. Насонов Е.Л. Нестеоидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине) Москва, «Анко», 2000 Москва,

3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения РМЖ, 2001; 9, 7–8;265–270.

4. Насонов Е.Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. РМЖ, 2001, 9, 7–9, 280–284

5. Насонов Е.Д., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. Москва. «СТИН», 1997; 429 стр.

6. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит.Москва, «АНКО», 2001, 328 стр.

7. Harris E,D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N. Engl. J. Med., 1990;322:1277–1289

8. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996;39:713–722.

9. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996;39:723–731.

10. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update. Arthritis Rheumatism.2002;46:328–346.


Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru