Лечение ревматоидного артрита

Артрит ревматоидного типа – это заболевание аутоиммунного характера, отличающееся прогрессирующим течением и воспалительными процессами в синовиальной оболочке, при котором иммунная система уничтожает здоровые клетки суставной и хрящевой ткани. Синовиальной оболочкой называется внутренний слой суставной сумки или кистозно-фиброзного канала. При ее поражении происходит деформация суставов (преимущественно верхних конечностей). При поражении кистей рук наблюдается отклонение сустава в сторону локтевого сгиба. Воспаление затрагивает обычно сразу несколько суставов (более трех), сопровождается сильными болями при движении, скованностью в утренние часы.

Ревматоидный артрит также может сопровождаться другими патологиями, среди которых лидирующие позиции занимают нарушения в работе сердца, болезни крови, атрофия мышечных волокон, остеопороз.

Почему важно обратиться к врачу?

Заподозрить ревматоидный артрит самостоятельно можно, но только в том случае, если болезнь имеет острое течение и ярко выраженную симптоматику. Но даже в этом случае существует вероятность перепутать патологию с другими нарушениями в строении и работе костно-мышечного аппарата, поэтому для подтверждения диагноза потребуется пройти лабораторную диагностику. Она включает не только анализ крови на наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду, а также исследование жидкости, заполняющей полость сустава, при помощи пункции. При ревматоидном артрите результат анализа покажет повышение лейкоцитов и наличие гранулоцитов, содержащих серые кровяные тельца в голубой плазме крови, которые называются рагоцитами.

Чтобы выявить сужение суставной щели или эрозийные повреждения костных структур, больному будет назначена рентгенография. Если диагноз подтвердится, и патология находится в стадии обострения, больному будет предложена госпитализация, но в некоторых случаях терапию можно проводить в амбулаторных условиях.

Важно! Даже если больной откажется от госпитализации, и будет лечиться дома, важно строго соблюдать назначения и рекомендации лечащего врача. Ни в коем случае нельзя отказываться от медикаментозной терапии, так как справиться с заболеванием только народными методами не получится. Невылеченный ревматоидный артрит может стать причиной дистрофических изменений в сердечной мышце, которые увеличивает риск инфарктов в несколько раз.

Медикаментозное лечение

Терапия ревматоидного артрита включает сразу несколько направлений и направлена на устранение патологических симптомов, введение больного в состояние ремиссии, профилактику разрушения хрящей, удерживающих суставы в физиологически правильном положении, и повышение качества жизни больного, сохранение привычного уровня подвижности. Для устранения болей и воспалительных реакций, возникающих при скоплении экссудативной жидкости в суставной ткани, и повышения двигательной активности используются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств. Это могут быть лекарства на основе ибупрофена, например, «Ибуфен», «Нурофен», «Некст».

По индивидуальным показаниям врач может назначить также следующие препараты:

• «Диклофенак»;
• «Кеторол»;
• «Вольтарен»;
• «Индометацин».

Они могут использоваться для местного применения (кремы, гели и мази) или системного лечения (таблетки и капсулы для перорального приема). Дозировка этих лекарств подбирается индивидуально с учетом тяжести патологии, возраста больного и наличия положительной динамики. Использовать средства данной группы для длительного лечения без наблюдения врача нельзя, так как они могут вызвать тяжелые пищеварительные расстройства и негативно повлиять на работу почек и печени.

Учитывая аутоиммунную природу заболевания, в схему терапии обязательно включаются лекарства из группы цитостатиков и иммунодепрессантов, которые блокируют активность иммунной системы и препятствует уничтожению здоровых клеток и тканей. Эти лекарства обладают достаточно низкими канцерогенными свойствами при высокой эффективности при условии применения небольших доз.

К средствам с цитостатическим действием относятся:

• «Азатиоприн»;
• «Ремикейд»;
• «Метотрексат»;
• «Лефлуномид».

Принимать иммунодепрессанты можно только по назначению врача и строго в назначенной дозировке, которая подбирается индивидуально. Переносится такое лечение обычно хорошо, но иногда возникают побочные эффекты на фоне лечения: нестабильность стула, трудности с дефекацией, аллергическая сыпь на коже, неврологические расстройства.

При сильно выраженном болевом синдроме, мешающем человеку двигаться, невозможности совершать элементарные действия из-за сильного воспаления врач может рекомендовать прием кортикостероидов. Принимать их нужно только в клинически тяжелых случаях, когда отсутствует эффект от других методов медикаментозной терапии. Их преимуществом является практически мгновенное действие, быстрое купирование боли и уменьшение воспалительного процесса в суставах и суставных сумках.

К кортикостероидным гормональным препаратам, используемым для лечения ревматоидного артрита, относятся:

• «Дексаметазон»;
• «Преднизолон»;
• «Бетаметазон».

Важно! При длительном использовании кортикостероиды могут вызывать привыкание и снижение эффективности проводимого лечения. Также терапия может сопровождаться различными осложнениями, поэтому их используют короткими курсами с постепенным снижением дозы и последующей отменой препарата. При остром течении препараты могут использоваться для перорального приема или инъекционного введения, но после купирования приступа больного переводят на местную терапию. Среди последствий неправильного использования кортикостероидов могут быть следующие патологии: гипертензия, ожирение, отечный синдром, эндокринные заболевания, тромбоз, панкреатит и т.д.

Другие лекарственные группы, которые могут включаться в комбинированные лечебные схемы при амбулаторном лечении, перечислены в таблице.

Фармацевтическая группа	Действие при лечении ревматоидного артрита	Какие препараты входят?	Изображение	Возможные побочные эффекты
Антималярийные лекарства	Замедляют патологические процессы и препятствуют дистрофическим изменениям суставной и хрящевой ткани	«Гидроксихлорохин», «Делагил»		Возможна индивидуальная непереносимость компонентов
Препараты с солями золота	Останавливают рост эрозийных повреждений суставов, оказывают общеукрепляющее и иммуномодулирующее действие на организм	«Ауранофин», «Ауротиомалат»		Поражения печени аллергического типа (гепатит), «золотистый» дерматит, воспаление слизистых оболочек органов зрения, половых органов (включая стенки влагалища у женщин), полости рта и носоглотки
Сульфаниламиды	Подавляют активность агрессивных разрушающих факторов	«Салазопиридазин»		Аллергические реакции и проблемы с пищеварением

Важно! Лечение ревматоидного артрита может занимать несколько месяцев. Первые стабильные результаты можно увидеть через 2-3 месяца после начала терапии. Чтобы оценить эффективность применяемых лечебных схем, больному необходимо каждый месяц проходить лабораторное исследование крови и раз в 3-4 месяца делать рентгенографию.

Видео — Ревматоидный артрит

Роль лечебного питания в лечении ревматоидного артрита

Без соблюдения специальной диеты лечение патологии будет неэффективным, так как даже если удастся добиться ремиссии, длиться она будет недолго. Провоцировать обострение болезни могут газированные напитки (квас, пиво, лимонад), продукты с повышенными аллергенными свойствами (все виды цитрусовых культур, продукты пчеловодства, шоколад), напитки с большим содержанием кофеина. Все эти продукты необходимо полностью исключить из повседневного рациона и употреблять не чаще 1 раза в 3-4 недели в минимальном количестве.

От алкогольных напитков, курения, острых приправ также придется отказаться. Под запретом находятся и копчености (свиные ребрышки, копченая курица), различные маринады, консервация с добавлением уксуса.

Полезны для людей с признаками ревматоидного артрита продукты, содержащие кальций:

• орехи (кешью, кедровые, грецкие);
• сыр;
• творог;
• молочные продукты;
• кунжут;
• тыквенные семечки сырые;
• рыба и морепродукты (особенно кальмары, мидии и креветки);
• листья салата и зелень (петрушка, фенхель, кинза).

Обратите внимание! Белковые продукты (мясо, яйца) в период обострения необходимо ограничивать. Пока болезнь не перешла в состояние ремиссии, суточное количество белка нужно сократить до 1 г/кг веса больного.

Видео — Диета при ревматоидном артрите

Народные методы

Рецепты нетрадиционной медицины могут помочь в лечении болезни, но при условии, что они дополняют назначенную врачом терапию. Использовать их в качестве самостоятельного лекарственного метода нельзя.

Мазь из меда и редьки

Данная мазь из натуральных компонентов помогает снизить интенсивность воспалительного процесса и выраженность болевого синдрома. Мед улучшает питание тканей и нормализует обменные процессы, восстанавливая кровообращение и снижая риск дистрофических изменений.

Готовится мазь просто:

• выжать сок из очищенной черной редьки (должно получиться два стакана);
• добавить 120 г натурального меда и 100 мл водки;
• все перемешать и убрать на час в холодильник.

Смазывать пораженные участки 3-4 раза в день. После нанесения мазь оставить на коже на 15-20 минут и смыть теплой водой. Длительность лечения – не менее 1-2 месяцев.

Кашица из картофеля на кефире

Данное средство помогает избавиться от боли, отеков и других патологических симптомов. Добиться мгновенного эффекта не удастся, но если не прерывать курс лечения, результат будет стабильным и достаточно выраженным. Чтобы приготовить средство, нужно натереть на терке одну сырую картофелину и залить кашицу 150 мл кефира (лучше брать кефир с концентрацией 1 %). Тщательно размешать и выпить с утра сразу после пробуждения. После приема не пить и не употреблять пищу в течение 1-2 часов.

Важно! В первые 10 дней принимать средство нужно каждый день. С 11 по 20 день лекарство принимается через день. Длительность терапии зависит от динамики лечения и может достигать 5-6 месяцев.

Компресс из лютиков

300 г свежих лютиков нужно измельчить и выжать из них сок. Получившимся соком натереть пораженный участок и сверху наложить марлевую повязку, которую нужно будет снять через 4 часа. В месте нанесения должно наблюдаться покраснение кожи. На следующий день кожа может покрыться мелкими пузырьками. Это нормальная реакция, указывающая на правильность выполнения процедуры.

Накладывать компресс нужно через день на протяжении 1 месяца. Данный способ лечения подходит только для теплого времени года, так как сушеное сырье для компрессов не подойдет.

Настойка болиголова

Болиголов – это целебное растение, содержащее много минеральных солей, дубильных элементов и аминокислот, улучшающих кровообращение и способствующих восстановлению нормальных обменных процессов в воспаленных тканях. Настойка из болиголова помогает справиться с болевыми ощущениями и повысить подвижность суставов.

Принимать ее нужно 2 раза в день после еды по 5-7 капель (предварительно развести 80 мл воды). Курс лечения зависит от тяжести течения. Средняя продолжительность применения составляет 2-4 недели.

Важно! Готовить настойку из болиголова самостоятельно нельзя, так как растение содержит ядовитый сок. Правильное соблюдение технологии и достижение безопасной концентрации действующего вещества возможно только в лабораторных условиях, поэтому покупать лекарство необходимо в аптеке.

Мазь из прополиса и оливкового масла

Такая мазь поможет улучшить отток экссудата из воспаленных суставов и улучшить двигательную активность больного. Если применять ее регулярно, болевой синдром проходит полностью за 7-10 дней. Чтобы приготовить мазь необходимо:

• небольшой кусочек прополиса (10-15 г) смешать с 50 мл оливкового масла и столовой ложкой глицерина;
• поставить смесь на водяную баню и держать до полного растворения прополиса, периодически помешивая;
• снять емкость с плиты и остудить.

Наносить мазь на больные суставы 2-3 раза в день. После нанесения оставить на 1,5-2 часа и смыть теплой водой. Данный рецепт можно использовать регулярно людям с хроническим поражением суставов ревматоидного типа. Для купирования острого воспалительного процесса достаточно 7-10 дней лечения.

Компресс из капусты и меда

Для восстановления подвижности в суставах и уменьшения болезненных ощущения можно воспользоваться следующим рецептом. Свежий капустный лист ошпарить кипятком и немного помять, чтобы из него начал вытекать сок. Нанести на поверхность листа немного натурального меда и приложить к больному участку. Сверху обмотать пищевой пленкой и накрыть шерстяным шарфом или платком.

Держать компресс нужно 8-10 часов, поэтому удобнее делать процедуру перед сном. Повторять ее нужно каждый вечер на протяжении 20 дней.

Солевой компресс с горчицей

Отличным противовоспалительным средством является компресс из соли и горчичного порошка. Приготовить его просто. Нужно смешать по 1 ложке соли (лучше использовать морскую соль с добавлением йода и брома), горчичного порошка и пищевой соды. Чтобы смесь приняла жидкую консистенцию, можно добавить пару капель воды. Состав нанести на больное место и прикрыть сверху любым изделием из натуральной шерсти.

Выполнять процедуру нужно каждый вечер в течение 15 дней. Компресс необходимо оставлять на всю ночь.

Обратите внимание! Горчичный порошок относится к веществам с высокими аллергенными свойствами, поэтому при появлении признаков непереносимости от данного способа лечения лучше отказаться.

Видео — Как лечить ревматоидный артрит

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура – важнейший компонент лечения ревматоидного артрита в домашних условиях. Желательно, чтобы занятия проходили под наблюдением инструктора или работника с медицинским образованием, но если такой возможности нет, необходимо посетить хотя бы одно групповое занятие в больнице или поликлинике. Врач покажет, как правильно выполнять упражнения, чтобы не навредить организму, расскажет о технике дыхание и безопасности во время выполнения.

Если больной занимается дома самостоятельно, необходимо следить за самочувствием и основными показателями работы сердечно-сосудистой системы: пульсом и давлением. Необходимо немедленно прекращать занятие, если появились следующие симптомы:

• головокружение;
• потемнение в глазах;
• мелькание мушек перед глазами;
• учащение пульса;
• боли в области сердца;
• усиление болевого синдрома в суставах;
• сдавливание в области грудной клетки.

Комплекс упражнений также должен подбираться индивидуально и включать упражнения на различные группы суставов. Занятия нужно проводить ежедневно. Общая продолжительность их не должна превышать 30-40 минут. Все движения нужно выполнять медленно, без рывков и резких выбросов. В первые недели лечения заниматься нужно не более 10-15 минут.

Важно! Нельзя заниматься ЛФК при остром течении любых патологий инфекционной природы. Заболевания дыхательной системы и сердечная недостаточность также являются противопоказаниями для самостоятельных занятий. При данных патологиях упражнения можно выполнять только под руководством инструктора.

Лечение ревматоидного артрита в домашних условиях должно проводиться под контролем врача. Больной должен посещать все назначенные приемы, сдавать анализы и проходить необходимые обследования. Это нужно, чтобы врач мог оценить эффективность лечения и вовремя заметить возможные осложнения. Сделать это без диагностических исследований в домашних условиях невозможно.

Амбулаторная терапия обязательно должна включать медикаментозную коррекцию, лечебную диету, занятия лечебной физкультурой. Повысить результативность лечения можно, применяя рецепты нетрадиционной медицины, но перед этим необходимо проконсультироваться со специалистом о возможных противопоказаниях. При необходимости врач может назначить физиотерапевтическое лечение, например, УВЧ, магнитотерапию или электрофорез.

med-explorer.ru

Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает 0,5–2% от общей численности населения в промышленно развитых странах [1, 2]. У больных ревматоидным артритом наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3–7 лет [3]. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта болезни.

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии, для которого характерно поражение периферических синовиальных суставов и периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммунными нарушениями и способное приводить к деструкции суставного хряща и кости, а также к системным воспалительным изменениям.

Патогенез заболевания весьма сложен и во многом недостаточно изучен. Несмотря на это, к настоящему времени хорошо известны некоторые ключевые моменты в развитии ревматоидного воспаления, которые определяют основные методы лечебного воздействия на него (рис. 1). Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов — цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, к активации циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, к выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате — к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению деформаций.

Лечение ревматоидного артрита

Лечение включает:

• медикаментозную терапию;
• немедикаментозные методы терапии;
• ортопедическое лечение, реабилитацию.

Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:

• подавляя избыточную активность иммунной системы;
• блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов.

Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором. Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.

В целом иммуносупрессивная терапия сопровождается более медленным развитием клинического эффекта (в широких рамках — от нескольких дней в случае биологической терапии до нескольких месяцев в случае применения некоторых БПВП), который в то же время бывает очень выраженным (вплоть до развития клинической ремиссии) и стойким, а также характеризуется торможением деструкции суставов.

Собственно противовоспалительная терапия (НПВП) может давать клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) очень быстро — в течение 1–2 ч, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном ревматоидном артрите и, по-видимому, оно совсем не влияет на развитие деструктивных процессов в тканях.

Глюкокортикостероиды обладают как иммуносупрессивным, так и непосредственным противовоспалительным эффектом, поэтому клиническое улучшение может развиваться быстро (в течение нескольких часов при внутривенном или внутрисуставном введении). Имеются данные о подавлении прогрессирования эрозивного процесса в суставах при длительной терапии низкими дозами глюкокортикостероидов и о положительном их влиянии на функциональный статус больного. В то же время из практики хорошо известно, что назначение только глюкокортикостероидов, без других иммуносупрессивных средств (БПВП), редко дает возможность достаточно эффективно контролировать течение болезни.

Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.

Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.

Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:

• купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни;
• торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;
• улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес, достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40–50% пациентов [4, 5], показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии [7] и магнитно-резонансной томографии [8] у значительного количества больных при длительности наблюдения 1–2 года.

При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии теоретически тоже возможно, однако вероятность этого значительно ниже. То же самое можно сказать и о возможности остановить прогрессирование деструкции в суставах, уже существенно разрушенных за несколько лет болезни. Поэтому при далеко зашедшем ревматоидном артрите возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.

Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом [9]. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно» [10].

Классические БПВП обладают следующими свойствами.

• Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА.
• Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.
• Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.
• Способность индуцировать клиническую ремиссию.
• Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1–3 мес от начала лечения).

БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения. Основные параметры, характеризующие БПВП, представлены в таблице 1.

БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда обладают наилучшим соотношением эффективности (достоверно подавляют как клиническую симптоматику, так и прогрессирование эрозивного процесса в суставах) и переносимости, в связи с чем назначаются большинству пациентов.

К БПВП первого ряда относятся следующие.

• Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7,5–25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2,5 мг каждые 2–4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3–4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).
• Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат.
• Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.

БПВП способны вызвать значительное улучшение (хороший клинический ответ) приблизительно у 60% пациентов. В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 мес не рекомендуется. Длительность лечения определяется индивидуально, типичная продолжительность «курса» лечения одним препаратом (в случае удовлетворительного ответа на терапию) составляет 2–3 года и более. Большинство клинических рекомендаций подразумевают неопределенно долгое применение поддерживающих дозировок БПВП для сохранения достигнутого улучшения.

При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:

• метотрексат + лефлуномид;
• метотрексат + циклоспорин;
• метотрексат + сульфасалазин;
• метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.

В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. В ряде клинических исследований было продемонстрировано превосходство комбинированной базисной терапии над монотерапией, однако более высокая эффективность комбинированных схем не считается строго доказанной. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.

Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Термин биологические препараты (от англ. biologics) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Таким образом, биологические препараты не имеют никакого отношения к «биологически активным пищевым добавкам». В связи с большим количеством «молекул-мишеней», воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.

К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:

• инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α);
• ритуксимаб (воздействует на CD 20 (В-лимфоциты));
• анакинра (воздействует на интерлейкин-1);
• абатасепт (воздействует на CD 80, CD 86, CD 28).

Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при ревматоидном артрите, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания.

К отрицательным сторонам биологической терапии относятся:

• угнетение противоинфекционного и (потенциально) противоопухолевого иммунитета;
• риск развития аллергических реакций и индуцирования аутоиммунных синдромов, связанный с тем, что биологические препараты по химической структуре являются белками;
• высокая стоимость лечения.

Биологические методы терапии показаны, если лечение препаратами из группы БПВП (такими, как метотрексат) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.

Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНО-a, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствуют персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты. Блокаторы ФНО-α являются наиболее широко применяемыми биологическими средствами в мире.

В России зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α. Препарат, как правило, назначается в сочетании с метотрексатом. У пациентов с недостаточной эффективностью терапии средними и высокими дозами метотрексата инфликсимаб существенно улучшает ответ на лечение и функциональные показатели, а также приводит к выраженному торможению прогрессирования сужения суставной щели и развития эрозивного процесса.

Показанием к назначению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом является неэффективность одного или более БПВП, применявшихся в полной дозе (в первую очередь метотрексата), с сохранением высокой воспалительной активности (пять и более припухших суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) более 30 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) более 20 мг/л). При раннем ревматоидном артрите с высокой воспалительной активностью и быстрым нарастанием структурных нарушений в суставах комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом может быть назначена сразу.

До назначения инфликсимаба требуется провести скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба). Рекомендуемая схема применения: начальная доза 3 мг/кг массы тела больного в/в капельно, затем по 3 мг/кг массы тела через 2, 6 и 8 нед, далее по 3 мг/кг массы тела каждые 8 нед, при недостаточной эффективности доза может повышаться вплоть до 10 мг/кг массы тела. Длительность лечения определяется индивидуально, обычно не менее 1 года. После отмены инфликсимаба поддерживающая терапия метотрексатом продолжается. Следует иметь в виду, что повторное назначение инфликсимаба после окончания курса лечения этим препаратом ассоциировано с повышенной вероятностью реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Вторым зарегистрированным в нашей стране препаратом для проведения биологической терапии является ритуксимаб (мабтера). Действие ритуксимаба направлено на подавление В-лимфоцитов, которые не только являются ключевыми клетками, отвечающими за синтез аутоантител, но и выполняют важные регуляторные функции на ранних стадиях иммунных реакций. Препарат обладает выраженной клинической эффективностью, в том числе у больных, недостаточно отвечающих на терапию инфликсимабом.

Для лечения ревматоидного артрита препарат применяется в дозе 2000 мг на курс (две инфузии по 1000 мг, каждая с промежутком в 2 нед). Ритуксимаб вводится внутривенно медленно, рекомендуется проведение инфузии в условиях стационара с возможностью точного контроля за скоростью введения. Для профилактики инфузионных реакций целесообразно предварительное введение метилпреднизолона 100 мг. При необходимости возможно проведение повторного курса инфузий ритуксимаба через 6–12 мес.

Согласно европейским клиническим рекомендациям, ритуксимаб целесообразно назначать в случаях неэффективности или невозможности проведения терапии инфликсимабом. Возможность применения ритуксимаба в качестве первого биологического препарата служит в настоящее время предметом исследований.

Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.

Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.

Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30–40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250–1000 мг) или дексаметазона (40–120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4–6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.

Глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах, пульс-терапия, по-видимому, не обладают самостоятельным влиянием на течение ревматоидного артрита и развитие эрозивного процесса в суставах.

Для локальной терапии применяются препараты в микрокристаллической форме, назначающиеся в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций: бетаметазон, триамсинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон.

Глюкокортикостероиды для локального применения обладают ярко выраженным противовоспалительным действием, преимущественно в месте введения, а в ряде случаев — и системным действием. Рекомендуемые суточные дозы составляют: 7 мг — для бетаметазона, 40 мг — для триамсинолона и метилпреднизолона, 125 мг — для гидрокортизона. Эта доза (суммарно) может использоваться для внутрисуставного введения в один крупный (коленный) сустав, два сустава среднего размера (локтевые, голеностопные и др.), 4–5 мелких суставов (пястно-фаланговые и др.), либо для периартикулярного введения препарата в 3–4 точки.

Эффект после однократного введения обычно наступает на протяжении 1–3 дней и сохраняется в течение 2–4 нед при хорошей переносимости.

В связи с этим повторные инъекции глюкокортикостероидов в один сустав нецелесообразно назначать ранее чем через 3–4 недели. Проведение курса из нескольких внутрисуставных инъекций в один и тот же сустав не имеет терапевтического смысла и чревато осложнениями (локальный остеопороз, усиление деструкции хряща, остеонекроз, нагноение). В связи с повышенным риском развития остеонекроза внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в тазобедренный сустав в целом не рекомендуется.

Глюкокортикостероиды для локального применения назначаются в качестве дополнительного метода купирования обострений ревматоидного артрита и не могут служить заменой системной терапии.

НПВП. Значение НПВП в лечении ревматоидного артрита за последние годы существенно снизилось в связи с появлением новых эффективных схем патогенетической терапии. Противовоспалительное действие НПВП достигается с помощью подавления активности ЦОГ, или избирательно ЦОГ-2, и тем самым снижается синтез простагландинов. Таким образом НПВП действуют на конечное звено ревматоидного воспаления.

Действие НПВП при ревматоидном артрите — уменьшение выраженности симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). НПВП обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектом, но мало влияют на лабораторные показатели воспаления. В подавляющем большинстве случаев НПВП не способны как-либо заметно изменить течение заболевания. Их назначение в качестве единственного противоревматического средства при достоверном диагнозе ревматоидный артрит в настоящее время считается ошибкой. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.

Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов — «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.

Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие.

• Не существует значимых различий между НПВП в плане эффективности (для большинства препаратов эффект пропорционален дозе вплоть до максимальной рекомендуемой).
• Существуют значительные различия между разными НПВП по переносимости, особенно в отношении поражения ЖКТ.
• Частота нежелательных эффектов обычно пропорциональна дозе НПВП.
• У пациентов с повышенным риском развития НПВП-ассоциированного поражения ЖКТ риск может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы, мизопростола.

Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВП как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Дозы НПВП при ревматоидном артрите соответствуют стандартным. Продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности больного в симптоматической терапии. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.

К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:

• диклофенак (50–150 мг/сут);
• нимесулид (200–400 мг/сут);
• целекоксиб (200–400 мг/сут);
• мелоксикам (7,5–15 мг/сут);
• ибупрофен (800–2400 мг/сут);
• лорноксикам (8–12 мг/сут).

Селективные НПВП, по эффективности достоверно не отличаясь от неселективных, реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ, хотя и не исключают развитие этих осложнений. Ряд клинических исследований продемонстрировал повышенную вероятность развития тяжелой сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов, получавших препараты из группы коксибов, в связи с чем возможность лечения целекоксибом должна обсуждаться с особой осторожностью у больных с ИБС и другими серьезными кардиоваскулярными патологиями.

Дополнительные медикаментозные методы лечения. В качестве симптоматического анальгетика (или дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП) может использоваться парацетамол (ацетаминофен) в дозе 500–1500 мг/сут, который обладает относительно невысокой токсичностью. Для локальной симптоматической терапии используются НПВП в виде гелей и мазей, а также диметилсульфоксид в виде 30–50% водного раствора в форме аппликаций. При наличии остеопороза показано соответствующее лечение препаратами кальция, витамина Д3, бифосфонатами, кальцитонином.

Общие принципы ведения больных РА

Больному с установленным диагнозом ревматоидный артрит должен быть назначен препарат из группы БПВП, который при хорошем клиническом эффекте может применяться как единственный метод терапии [9]. Другие лечебные средства используются по мере необходимости.

Больной должен быть информирован о характере своего заболевания, течении, прогнозе, необходимости длительного сложного лечения, а также о возможных нежелательных реакциях и схеме контроля за лечением, неблагоприятных сочетаниях с другими препаратами (в частности, алкоголем), возможной активации очагов хронической инфекции на фоне лечения, целесообразности временной отмены иммуносупрессивных препаратов при возникновении острых инфекционных заболеваний, о необходимости контрацепции на фоне лечения.

Терапия ревматоидного артрита должна назначаться врачом-ревматологом и проводиться под его наблюдением. Лечение биологическими препаратами может проводиться только под контролем ревматолога, имеющего достаточные знания и опыт для его проведения. Терапия является длительной и подразумевает периодический контроль активности болезни и оценку ответа на терапию. Упрощенный алгоритм представлен на рисунке 2.

Мониторинг активности болезни и ответа на терапию включает оценку показателей суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), острофазовых показателей крови (СОЭ, СРБ), оценку боли и активности болезни по визуальной аналоговой шкале, оценку функциональной активности больного в повседневной деятельности с помощью русского варианта опросника состояния здоровья (HAQ). Существуют признанные международным сообществом ревматологов методики количественной оценки ответа на лечение с помощью рекомендованного Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) индекса DAS (Disease Activity Score) и критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) [1]. Кроме того, должен осуществляться мониторинг безопасности проводимой пациенту терапии (в соответствии и формуляром и существующими клиническими рекомендациями). В связи с тем, что эрозивный процесс может развиваться даже при низкой воспалительной активности, помимо оценки активности болезни и ответа на терапию обязательно применяется рентгенография суставов. Прогрессирование деструктивных изменений в суставах оценивают путем стандартной рентгенографии кистей и стоп с использованием рентгенологической классификации стадий ревматоидного артрита, количественных методик по индексам Sharp и Larsen. С целью мониторинга состояния больного обследование рекомендуется проводить с определенной периодичностью (табл. 2).

Лечение резистентного к терапии РА

Резистентным к лечению целесообразно считать пациента с неэффективностью (отсутствием 20% улучшения по основным показателям) как минимум двух стандартных БПВП в достаточно высоких дозах (метотрексат — 15–20 мг/нед, сульфасалазин — 2000 мг/сут, лефлуномид — 20 мг/сут). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Существуют следующие пути преодоления резистентности к терапии:

• назначение биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб);
• назначение глюкокортикостероидов;
• применение комбинированной базисной терапии;
• применение БПВП второго ряда (циклоспорин и др.).

С точки зрения отдаленных результатов в отношении функциональных нарушений, качества жизни и ее продолжительности оптимальной стратегией терапии ревматоидного артрита является многолетнее лечение БПВП с планомерной сменой схемы их применения по мере необходимости [11].

Литература

Д. Е. Каратеев, доктор медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

www.lvrach.ru

Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита

В основе лечения ревматоидного артрита лежит мультидисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечении специалистов других медицинских специальностей (ортопедов, физиотерапевтов, кардиологов, неврологов, психологов и др.).

При отсутствии серьёзных деформаций суставов пациенты продолжают работать, однако значительные физические нагрузки им противопоказаны. Пациентам следует избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и прочее). Рекомендуют прекратить курение и ограничить приём алкоголя.

Поддержание идеальной массы тела способствует уменьшению нагрузки на суставы и снижению риска летального исхода и развития остеопороза. Для этого необходимо соблюдать сбалансированную диету, включающую пищу с высоким содержанием полиненасышенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло), фрукты, овощи. Употребление этих продуктов потенциально уменьшает интенсивность воспаления.

Важное значение имеют программы обучения пациентов (изменение стереотипа двигательной активности). ЛФК, специальные упражнения (1-2 раза в неделю), направленные на укрепление мышечной силы, физиотерапевтические методы (при умеренной активности РА). Ортопедические методы направлены на профилактику и коррекцию типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника.

Санаторно-курортное лечение ревматоидного артрита рекомендуют только пациентам с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

На протяжении всего периода болезни необходима активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярной патологии.

Следует особо подчеркнуть, что немедикаментозное лечение ревматоидного артрита оказывает умеренное и кратковременное действие. Влияние на прогрессирование заболевания не доказано. Описанные мероприятия повышают эффективность симптоматической терапии и помогают в коррекции стойких деформаций суставов.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

Последние десятилетия ознаменовались существенным прогрессом в расшифровке патогенетических механизмов развития РА. Не случайно это заболевание рассматривают как своеобразную модель хронических воспалительных заболевании человека. Изучение РА приобретает общемедицинское значение, поскольку создает предпосылки для совершенствования фармакотерапии многих других заболеваний человека (атеросклероз, сахарный диабет типа 2, остеопороз), развитие которых также связано с хроническим воспалением.

Принципиально новым направлением медикаментозного лечения ревматоидного артрита стало формирование концепции «окна возможности» (window of opportunity). Окно возможности — это период времени в дебюте болезни, когда лечение БПВП оказывает максимальный противовоспалительный и антидеструктивный эффект и улучшает прогноз.

Установлено, что у пациентов, рано начавших получать БПВП, не наблюдают увеличения риска преждевременного летального исхода в отличие от больных РА, не получавших БГІВП. Прогноз у пациентов с тяжёлым РА, пролеченных БПВП в начале болезни, такой же, как у пациентов с более благоприятным вариантом течения заболевания. Примечательно, что лечение БПВП и, особенно, ингибиторами ФНО-а позволяет существенно снизить смертность от кардиоваскулярных причин. а также затормозить развитие остеопороза, приводящего к возникновению переломов костей скелета.

Для лечения ревматоидного артрита используют следующие группы лекарственных средств.

• ННПВ:
  • неселективные;
  • селективные.
• Глюкокортикостероиды.
• БПВП.
• Синтетические препараты.
• Биологические препараты.

Основой лечения считают медикаментозную терапию БПВП. Лечение ревматоидного артрита следует начинать как можно раньше, желательно в течение первых 3 мес от начала болезни. Терапия должна быть максимально активной и гибкой с изменением (при необходимости) схемы лечения в зависимости от динамики клинических симптомов и лабораторных признаков воспаления. При выборе БПВП необходимо учитывать факторы риска.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают прямым противовоспалительным действием.

Цель назначения НПВП при РА — купирование симптомов болезни (боли, скованности, припухлости суставов). НПВП не влияют на активность воспаления, не способны повлиять на течение заболевания и прогрессирование деструкции суставов. Тем не менее НПВП считают основным средством для симптоматического лечения РА и средством первого ряда при назначении в комплексе с БПВП.

Лечение ревматоидного артрита НПВП обязательно нужно сочетать с назначением БПВП, поскольку часто та развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП существенно ниже, чем на фоне лечения любым БПВП.

Глкжокортикоиды

Применение ГК в низких дозах (преднизолон <10 мг>

При ревматоидном артрите глюкокортикостероиды не следует использовать в качестве монотерапии. Их необходимо применять в комбинации с БПВП. При отсутствии особых показаний доза глюкокотрикостероида не должна превышать 10 мг/сут (в пересчете на преднизолон).

При назначении ГК при РА следует помнить, что их прием приводит к развитию большого числа побочных эффектов. Побочные эффекты чаще наблюдают при неадекватном использовании препаратов (длительный прием высоких доз). При этом необходимо иметь в виду, что некоторые побочные аффекты (например, тяжёлое поражение ЖКТ, пене ни и других органов) возникают реже, чем при лечении НПВП и НПВП. Кроме того, для предотвращения некоторых нежелательных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза) разработаны эффективные меры профилактики.

Показания для назначения низких доз ГК.

• Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП («bridge»-терапия).
• Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развитии осложнений лечения БПВП.
• Неэффективность НПВП и БПВП.
• Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и (или) нарушением функций паче к).
• Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую поли миалгию).

Средние и высокие дозы ГК внутрь (15 мг в сутки и более, обычно 30-40 мг н сутки в пересчёте на преднизолон) применяют для лечения тяжёлых системных проявлений РА (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и прочее), а также особых форм болезни (синдром Фелти, синдром Стилла у взрослых). Продолжительность лечения определяют по времени, необходимому для подавления симптомов. Курс обычно составляет 4-6 нед, после чего постепенно снижают дозу и переходят на лечение низкими дозами ГК.

Рутинное использование ГК при РА не рекомендуют. Назначать препараты ил этой группы должен врач-ревматолог.

Пульс-терапию ГК применяют у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА. Этот метод позволяет достичь быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов.

Поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, их применение (без особых показаний) не рекомендуют.

Локальное (внутрисуставное) введение ГК в сочетании с приёмом БПВП эффективно подавляет воспален не суставов в начале болезни или при обострении процесса, но не оказывает влияния на прогрессирование деструкции суставов. При проведении локальной терапии следует соблюдать общие рекомендации.

Биологическая терапия

У пациенток со стойким и(или) эрозивным артритом лечение ревматоидного артрита БПВП нужно начинать как можно раньше (в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни), даже если они формально не соответствуют диагностическим критериям РА (недифференцированный артрит). Раннее качало лечения БПВП способствует улучшению состояния пациента и замедляет прогрессирование деструкции суставов. Позднее назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) снижает эффективность ионотерапии. Чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП. При недифференцированном артрите назначение метотрексата снижает риск трансформации заболевания в достоверный РА, особенно у пациентов, к чьей крови обнаруживают анти-ЦЦП антитела.

На фоне лечения необходимо тщательно оценивать динамику активности заболевания (индекс DAS) не реже одного раза в З мес. Корректный подбор БПВП в зависимости от активности болезни существенно повышает эффективность лечения при раннем РА.

Приём БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии, поскольку отмена препарата часто приводит к обострению и прогрессированию деструктивных изменений в суставах. При достижении ремиссии можно снизить дозу БПВП, если при этом не наступает обострение.

Основными препаратами (препаратами первого ряда) для лечения ревматоидного артрита считают метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин. Другие БПВП (азатиоприн, циклоспорин, пеницилламин, цикпофосфамид, хлорамбуцил) применяют редко, в первую очередь из-за побочных эффектон и отсутствия достоверных данных об их влиянии на прогрессирование поражения суставов. Потенциальными показаниями для их назначения считают неэффективность других БПВП или противопоказания к их назначению.

На эффективность и токсичность БПВП могут влиять другие лекарственные средства. Эти взаимодействия следует принимать во внимание при проведении лечения.

Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходимо использовать средства контрацепции и тщательно планировать беременность, поскольку эти препараты следует применять с особой осторожностью во время беременности и лактации

Комбинированное лечение ревматоидного артрита БПВП

Применяют три основные схемы лечения.

• Монотерапия с последующим назначением ещё одного или нескольких БПВП (в течение 8-12 нед) при сохранении активности процесса (step-up).
• Комбинированная терапия с последующим переводом на монотерапию (через 3- 12 мес) при подавлении активности процесса (step-down).
• Комбинированная терапия в течение всего периода болезни.
• Основным препаратом при проведении комбинированной терапии считают метотрексат.

Биологические препараты

Несмотря на то что лечение стандартными БПВП в максимально эффективных и переносимых дозах начиная с самого раннего периода болезни позволяет улучшить непосредственный (купирование симптомов) и отдалённый (снижение риска инвалидности) прогноз у многих пациентов, результаты лечения РА в целом неудовлетворительны. Лечение ревматоидного артрита стандартными БПВП имеет определённые ограничения и недостатки. К ним относят трудности прогнозирования эффективности и токсичности БПВП, редкость достижения ремиссии заболевания (даже при раннем назначении лечения), развитие обострения после прекращения приёма лекарственных средств. На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение воспалительной активности заболевания и даже развитие ремиссии. Эти препараты часто вызывают побочные реакции, ограничивающие возможность применения данных лекарственных средств в дозах, необходимых дин достижения стойкого клинического эффекта.

Это серьёзный стимул для совершенствования подходов к фармакотерапии РА. Новые методы должны быть основаны на знаниях о фундаментальных механизмах развития ревматоидного воспаления и на современных медицинских технологиях. Наиболее существенным достижением ревматологии последнего десятилетия считают внедрение в клиническую практику группы препаратов, объединённых общим термином биологические агенты («biologies»), или, более точно, биологические модификаторы иммунного ответа. В отличие от традиционных БПВП и ГК, для которых характерны неспецифические противовоспалительные и(или) иммупосупрессивные эффекты, биологические агенты оказывают более селективное действие на гуморальные и клеточные компоненты воспалительного каскада.

В настоящее время успешно применяют 3 зарегистрированных препарата, принадлежащих к классу биологических агентов. Это ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб) и ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб). Для них характерны все полезные свойства, присущие БПВП (подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект, как правило, наступает гораздо быстрее (в пределах 4 недель, а иногда сразу после инфузии) и значительно более выражен, в том числе в отношении торможения деструкции суставов.

Основными показаниями для назначения ингибиторов ФНО-а (инфликсимабн и адалимумаба) считают неэффективность (сохранение воспалительной активности) или непереносимость метотрексата (а также лефлуномида) в максимально эффективной и переносимой дозе. Есть данные, требующие, однако, дальнейшего подтверждения, об эффективности комбинированной терапии инфликсимабом и лефлуномидом у пациентов при недостаточной эффективности ионотерапии лефлуномидом. Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на то, что комбинированная терапия метотрексатом и ингибиторами ФНО-а высокоэффективна (по сравнению со стандартными БПВП), более 30% пациентов данный вид лечения не помогает, и только в 50% случаев можно достигнуть полной или частичной ремиссии. Кроме того, после завершения курса у пациентов с РА, как правило, наблюдают обострение. Всё это вместе взятое, а также тот факт, что применение ингибиторов ФНО-а может способствовать развитию тяжёлых побочных эффектов (присоединение туберкулёза, оппортунистических инфекций и других заболеваний), послужили основанием для применения ритуксимаба для лечения РА.

Лечение ревматоидного артрита в определённой степени зависит и от длительности, и от стадии болезни, хотя цели и общие принципы терапии не имеют существенных различий.

На ранней стадии заболевании (первые 3-6 мес от появления симптомов артрита) не обнаруживают эрозий и суставах (у большинства пациентов), при этом высоки вероятность развития клинической ремиссии. Нередко у пациентов не выявляют достаточного количества критериев РА, и заболевание классифицируют как недифференцированный артрит. Необходимо подчеркнуть, что у заболевших с недифференцированным артритом наблюдают высокую частоту (13-55%) развития спонтанных ремиссий (исчезновение симптомов без лечения). При этом развитие спонтанной ремиссии связывают с отсутствием анти-ЦЦП антител. В то же время у больных с достоверным ранним РА спонтанные ремиссии наблюдают редко (в 10% случаев), при этом у данной группы пациентов также не обнаруживают анти-ЦЦП антител. Как уже отмечалось, назначение метотрексата пациентам с анти-ЦЦП-позитивным недифференцированным артритом существенно снижает риск его трансформации в достоверный РА. Есть сведения о том, что у пациентов ( ранним РА при выявлении маркёров неблагоприятного прогноза лечение целесообразно начинать с назначения комбинированной терапии метотрексатом и инфликснмабом.

Развернутую стадию обычно наблюдают при длительности болезни более 12 месяцев. Для нее характерна в большинстве случаев типичная клиническая картина РА, постепенное развитие эрозивного процесса в суставах и прогрессирование функциональных нарушений.

Подавляющему большинству пациентов необходимо непрерывное лечение ревматоидного артрита эффективными дозами БПВП даже при низкой активности заболевания. Нередко бывает нужно менять БПВП, назначать комбинированное лечение ревматоидного артрита, в том числе с использованием биологических агентов. Для профилактики обострений можно повторно назначать НПВП, ГК для системного и локального применения.

Проявления поздней стадии обычно наблюдают при длительности заболевания более 5 лет (иногда меньше). Для поздней стадии РА характерна значительная деструкция мелких (рентгенологическая стадия III-IV) и крупных суставов с тяжелы ми нарушениями их функций, развитием осложнений (туннельные синдромы, асептический некроз костей, вторичный амилоидоз). При этом воспалительная активность может стихать. В связи со стойкой деформацией суставов, болями механического характера возрастает роль ортезирования и ортопедических методов в лечении РА на этой стадии. Пациентов необходимо регулярно обследовать для активного выявления осложнений заболевания (в частности, вторичного амилоидоза).

Резистентным к лечению целесообразно считать пациента, лечение которого как минимум двумя стандартными БПВП в максимально рекомендуемых дозах (метотрексат по 15-20 мг/нед. сульфасалазин по 2г/сут, лефлуномид по 20 мг/сут) было неэффективным (отсутствие 20 и 50% улучшения по критериям Американской коллегии ревматологов). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Для преодоления резистентности используют низкие дозы ГК, комбинированную терапию стандартными БПВП и биологическими агентами, а в случае неэффективности или выявления противопоказаний к их назначению применяют БПВП второго ряда.

Лечение синдрома Фелти

Для оценки эффективности лечения синдрома Фелти разработаны специальные критерии.

Критерии хорошей эффективности лечения.

• Увеличение количества гранулоцитов до 2000/мм3 и более.
• Снижение частоты инфекционных осложнений по крайней мере на 50%.
• Снижение частоты развития кожных язв по крайней мере на 50%.

Основными препаратами дли лечении синдрома Фелти считают парентеральные соли золота, при неэффективности метотрексат (лефлуномид и циклоспорин). Тактики их применении тикая же, как и при других формах РА. Монотерапия ГК (более 30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижения дозы препарата, и увеличению риска развития инфекционных осложнений. Пациентам с агранулоцитозом назначают пульс-терапию ГК по обычной схеме. Получены данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофагального или гранулоцитарного колониестимулирующих факторов. Однако их введение сопровождают побочные эффекты (лейкоцитокластический васкулит, анемия, тромбоцитопения, боли в костях) и обострения РА. Для снижения риска развития побочных эффектов рекомендуют начинать лечение с низкой дозы гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (3 мкг/кг в сутки) в сочетании с коротким курсом ГК (преднизолон в дозе 0,3-0,5 мг/кг). При тяжёлой нейтропении (менее 0,2х 109/л) лечение гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором проводят в течение длительного времени в минимально эффективной дозе, необходимой для поддержания числа нейтрофилов >1000/мм3.

Хотя спленэктомия приводит к быстрой (в течение нескольких часов) коррекции гематолологических нарушений, в настоящее время её рекомендуют проводить только у пациентов, резистентных к стандартной терапии. Это связано с тем, что у четверти больных наблюдают рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пациентов рецидивирование инфекционных осложнений.

Проводить гемотрансфузию не рекомендуют за исключением случаев очень тяжелой анемии, ассоциированной с кардиоваскулярным риском. Эффективность эпоэтина бета (эритропоэтина) не доказана. Его рекомендуют применять только перед хирургическими операциями (при необходимости).

Лечение амилоидоза

Есть данные об определённой клинической эффективности циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК и особенно инфликсимаба.

Лечение инфекционных осложнений

Для РА характерно увеличение риска развития инфекционных осложнений с локализацией в костях, суставах, дыхательной системе и мягких тканях. Кроме того, многие препараты, применяемые для лечения заболевания (НПВП, БПВП и особенно ГК), могут увеличивать риск развития инфекционных осложнений. Это диктует необходимость тщательного мониторинга и активного раннего лечения инфекционных осложнений.

Факторами риска развития инфекций при РА считают:

• пожилой возраст;
• внесуставные проявления;
• лейкопению;
• коморбидиые заболевания, включая хронические заболевания лёгких и сахарный диабет;
• лечение ГК.

Пациенты С РА очень подвержены развитию септического артрита. К особенностям септического артрита при РА можно отнести поражение нескольких суставов и типичное течение у больных , получающих глюкокортикостероиды.

Лечение кардиоваскулярных осложнений у пациентов с РА (включая недифференцированный артрит) выше риск развития кардиоваскулярных заболеваний (острого ИМ, инсульта), поэтому они должны пройти обследование для оценки риска возникновения данной патологии.

Лечение остеопороза

Остеопороз частое осложнение РА. Остеопороз может быть связан как с воспалительной активностью самого заболевания и нарушением физической активности, так и с лечением, в первую очередь ГК. Профилактику остеопороза необходимо проводить у следующих категорий пациентов:

• получающих ГК;
• с нетравматическими переломами костей скелета в анамнезе;
• старше 65 лет.

У пациентов, имеющих факторы риска развития остеопороза и получающих ГК, ежегодно необходимо проводить определение МПК.

Основными препаратами для профилактики и лечения остеопороза, в том числе глюкокортикоидного, считают бисфосфонаты. При непереносимости бисфосфонатов можно применять стронция ранелаг. Кальцитонин (по 200 ME/сут) показан при выраженных болях, связанных с компрессионными переломами позвонков Всем пациентам назначают комбинированную терапию препаратами кальция (по 1.5 мг/сут) и холекальциферола (витамина Д) (по 800 МЕ/сут).

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Хирургическое лечение ревматоидного артрита считают основным методом коррекции функциональных нарушений на поздней стадии болезни. Применение на ранней стадии РА в подавляющем большинстве случаев нецелесообразно ввиду широких возможностей лекарственной терапии. В развернутой стадии болезни необходимость применения хирургического лечения определяют индивидуально при установлении показаний.

Показания к операции

• Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.
• Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.
• Атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся появлением неврологи ческой симптоматики.
• Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.
• Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти.
• Возникновение бурситов, нарушающих работоспособность пациента, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции.

• Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.
• Выраженные боли в суставах.
• Значительное ограничение движении в суставе.
• Тяжёлая деформация суставов.

Эндопротезирование — основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного суставов, а также суставов пальцев кисти. Применяют также синовэктомию (в последнее время проводят преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию. Артроскопическая синовэктомия получает всё большее распространение, однако и отдаленные результаты ещё не изучены. Выполняют резекции костей, артропластику (применяют в основном на суставах стол) Артродез может быть методом выбора при тяжелой деформации голеностопного первого плюснефалангового и лучезапястного суставов.

Что должен знать пациент о лечении ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание. Дли него характерно развитие эрозивного артрита и системное поражение внутренних органов. Симптомы обычно бывают стойкими и в отсутствие лечении неуклонно прогрессируют.

Медикаментозную терапию считают основным методом лечения РА. Это единственный способ, позволяющий затормозить развитие воспалительного процесса и сохранить подвижность в суставах. Другие методы лечения: физиотерапия, диета, ЛФК имеют вспомогательное значение и не способны оказать существенное влияние на течение болезни.

В основе лечения РА лежит применение БПВП. К ним относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств, таких как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и т.д. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счёт различных механизмов подавлять воспаление и (или) патологическую активацию иммунной системы. Новым методом лечения РА считают применение так называемых биологических агентов. Биологические агенты (не путать с биологически активными добавками) — это белковые молекулы, избирательно воздействующие на отдельные вещества или группы клеток, участвующие в процессе хронического воспаления. К биологическим препаратам относят инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб.

Ревматоидный артрит лечение обычно начинают с назначения метотрексата или лефлуномида. Биологические агенты (инфликсимаб, адалимумаб и ритуксимаб), как правило, добавляют к этим препаратам при недостаточной эффективности ионотерапии. Быстрый противовоспалительный эффект могут давать ГК. НПВП представляют собой важный компонент лечения РА, поскольку могут уменьшить боль и скованность в суставах. Наиболее часто применяют диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Ревматоидный артрит лечение лекарствами может давать очень хорошие результаты, но требует тщательного контроля. Контроль должен проводить квалифицированный специалист-ревматолог и сам пациент. Пациенту необходимо посещать врача не реже чем 1 раз в 3 мес в начале лечения. Помимо осмотра, назначают анализы крови, ежегодно проводят рентгенологическое исследование суставов для оценки течения заболевания. Следует помнить об ограничениях, связанных с лечением на фоне терапии метотрексатом и лефлуномидом не

ilive.com.ua

Прочтите обязательно другие статьи:

Признаки артрита коленного сустава Лечение артрита Артрит челюстного сустава лечение Артрит плечевого сустава лечение в домашних условиях Артрит большого пальца Артрит тазобедренного сустава у ребенка Что такое артрит коленного сустава Артрит и артроз лечение народными средствами