Ревматоидные узлы

Оглавление
Ревматоидный артрит
Клиническая картина
Некоторые клинические варианты ревматоидного артрита и классификация
Диагностика и лечение ревматоидного артрита

Суставной синдром является ведущим в клинической картине ревматоидного артрита. Начало заболевания чаще всего подострое (55-70%), как правило, спровоцированное перенесенной острой инфекцией или обострением хронической, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией. Отмечают также связь начала болезни с неблагоприятными климатическими условиями (весна, осень), периодами физиологич.

особенно в суставах конечностей, которая при активном движении проходит. Среди причин возникновения этого симптома указывают на нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечниками со смещением на более поздний период суток, а также аккумуляцию цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.
В начальном периоде заболевания у больных отмечаются артралгии, усиливающиеся при движении, у 2/3 — симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп. Боль и скованность наиболее интенсивны в утренние часы и постепенно убывают к вечеру. Интенсивность и длительность утренней скованности коррелирует с активностью болезни, сохраняясь при выраженной активности до обеда, а у отдельных больных проходит только к вечеру. У 8 — 15% больных заболевание начинается остро в течение нескольких дней. При этом больной может указать время и движение, которое спровоцировало боль. Артралгии могут сопровождаться такими же резкими болями в мышцах, длительной утренней скованностью, лихорадкой, что приводит больного к обездвиженности.
В 15 — 20% случаев ревматоидного артрита начинается незаметно с медленным прогрессированием артрита без повышения температуры тела, ограничения движений.

ражение суставов в ранней стадии ревматоидного артрита может быть нестойким и самопроизвольно исчезать на несколько месяцев и даже лет. Стойкий полиартрит с прогрессированием воспалительного процесса отмечен у 70% больных. Первыми, как правило, при ревматоидном артрите вовлекаются вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья, реже — плюснефаланговые. Затем по частоте поражения следуют коленные, локтевые, голеностопные.
Ряд суставов в дебюте болезни остаются интактными («суставы исключения») — дистальные межфаланговые, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца.
Ранняя фаза ревматоидного артрита характеризуется преобладанием экссудативных явлений симметрично пораженных суставов кистей с наличием выпота в суставах, который определяется пальпаторно по симптому флюктуации, воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатия кисти. Над мелкими суставами может быть слегка гиперемирована кожа, а над крупными — повышена кожная температура. Вследствие воспаления суставных тканей и рефлекторного спазма мышц резко ограничиваются движения в пораженных суставах, что в свою очередь ведет к развитию мышечной атрофии.

трит сопровождается воспалительным поражением влагалищ сухожилий, чаще разгибателей, реже — сгибателей кисти и стопы.
У 15-20% больных в первый год болезни может произойти спонтанное затухание симптомов артрита и развиться ремиссия болезни. Но у большей части больных процесс принимает прогрессирующий характер с переходом в экссудативно-пролиферативную фазу.
Наряду с общими симптомами (слабость, астения, похудание, ухудшение сна, аппетита, субфебрильная температура тела) прогрессирует суставной синдром. Преобладание пролиферативных процессов в суставных тканях приводит к их утолщению, стойкой плотной или пружинящей припухлости периартикулярных тканей, что вызывает изменение конфигурации суставов, в первую очередь мелких суставов кистей и стоп, суставов запястья, лучезапястных, коленных, локтевых.
Фиброзные изменения в тканях сустава способствуют сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставной поверхности и, как следствие этого, развитию выраженной деформации суставов, подвывихов и контрактур. Движения в суставах ограничиваются, а по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов.
Поражение суставов при ревматоидном артрите имеет свои клинические особенности.
Суставы кисти.

em> Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы с припуханием, болезненностью, деформацией и ограничением движений. Пальцы приобретают веретенообразный вид из-за воспаления проксимальных и интактности дистальных межфаланговых суставов. Затрудняется сжатие кисти в кулак. Сокращение мышц при этом вызывает натяжение связок и сдавление воспаленной синовиальной оболочки, в ответ появляется рефлекторное расслабление мышц и развитие атрофии, в первую очередь межкостных мышц. Дальнейшее прогрессирование ревматоидного артрита приводит к формированию различных типов подвывихов. Наиболее типичной для ревматоидного артрита является локтевая девиация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа».
Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация суставов может иметь вид пуговичной петли. При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при переразгибании дистальных межфаланговых суставов. Вышеописанные изменения кисти резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений. Больному трудно удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т.д.

ому способствует также развитие контрактуры большого пальца кисти в результате поражения пястно-трапециевидного сустава.
Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с последующим образованием единого «костного блока» с анкилозированием их с запястно-пястными суставами.
Анкилозирование самого лучезапястного сустава отмечается редко. Воспалительный процесс в нём проявляется припухлостью, болезненностью при движении. Артрит лучелоктевого сустава делает болезненной пронацию и супинацию, редко осложняется задним подвывихом головки локтевой кости, которая становится подвижной.
Серьезное осложнение ревматоидного поражения кисти — резорбтивная артропатия. При этом укорачиваются пальцы, фаланги вклиниваются одна в другую с последующим развитием сгибательной контрактуры и формированием кисти в виде лорнетки.
Одним из наиболее общих проявлений ревматоидного артрита является воспаление синовиальной мембраны сухожильных влагалищ — теносиновит. Теносиновит разгибателя пальцев на тыле кисти проявляется образованием припухлости вблизи лучезапястного сустава и нередко принимается за бурсит. Теносиновит длинного разгибателя большого пальца, общего сгибателей и разгибателя пальцев проявляется ограниченной припухлостью и утолщением сухожилия, в ряде случаев приводя к разрыву сухожилия, что нарушает подвижность пальцев и кисти. На сухожилиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие боль в пальцах при их сгибании.

r /> Поражение локтевого сустава чаще наблюдается при более длительном течении ревматоидного артрита, приводит к ограничению сгибания и разгибания с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации. При этом нередко происходит ущемление локтевого нерва с парестезией иннервируемой им области.
Поражение плечевого сустава обусловлено не только синовитом, но и вовлечением дистальной трети ключицы, различных синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Воспалительный процесс в плечевом суставе проявляется припухлостью и болезненностью при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной ямки. Боль в суставе приводит к ограничению подвижности сустава, что способствует развитию атрофии мышц и слабости. Слабость суставной сумки вызывает развитие переднего подвывиха головки плечевой кости. В результате воспаления может произойти внезапный разрыв сухожилия с резкой болью и припухлостью, симулируя септическое поражение сустава или тромбофлебит глубоких вен плеча.
Суставы стоп вовлекаются у трети больных в раннем периоде заболевания. Процесс локализуется в плюснефаланговых суставах II — IV пальцев и проявляется болью при ходьбе и особенно при подпрыгивании или стоянии на пальцах. Постепенно развивается деформация стопы с опусканием переднего свода стопы, формированием hallusvalgus и молоткообразной деформацией остальных пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах.

ловки плюсневых костей выступают под кожей с подошвенной стороны стопы, что часто приводит к развитию «натоптышей» и некрозам от сдавления. Воспаление сухожилий стопы может привести к сдавлению подошвенных нервов и развитию синдрома предплюсневого канала с болями и парестезиями в стопе. Все это резко ограничивает передвижение больного.
Голеностопный сустав вовлекается реже, как правило, при тяжелом прогрессирующем полиартрите. Клинически проявляется отеком в области лодыжки. При поражении связочного аппарата мышц голени развивается нестабильность голеностопного сустава с частыми подвывихами.
Воспаление коленных суставов — частая локализация ревматоидного артрита. Выпот в суставе определяется баллотированием при пальпации сустава в направлении с перед нелатерального отдела к медиальной стороне. При гонартрите иногда в течение недели развивается атрофия четырехглавой мышцы. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что приводит к выпячиванию заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формированию кисты Бейкера. Интактная подколенная киста может сдавливать поверхностные вены верхней части голени, вызывая отек и даже развитие тромбофлебита с повышением температуры тела и лейкоцитозом.
При ослаблении капсульно-связочного аппарата развивается латеральная гиперподвижность сустава с формированием genuvarum или genuvalgum и (в последующем) вторичного гонартроза.
Тазобедренный сустав обычно поздно вовлекается в процесс.

тинное поражение тазобедренного сустава сопровождается болью, иррадиирующей в паховую область или нижний отдел ягодичной области. Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания. Резко ограничивается внутренняя ротация. Воспалительный процесс в тазобедренном суставе, особенно при развитии ишемического некроза и протрузии вертлужной впадины, резко ограничивает движения и приводит больного к инвалидизации.
Суставы позвоночника вовлекаются в процесс редко и в поздней стадии. Страдает при ревматоидном артрите в основном шейный отдел вследствие артрита атлантоосевого сустава, что сопровождается болями и тугоподвижностью шеи. Вовлечение дугоотростчатых суставов может приводить к их смещению, что может вызвать сдавление спинного мозга.
При ревматоидном артрите поражается височно-нижнечелюстной сустав , ограничивая открытие рта и затрудняя прием пищи.
Другие суставы при ревматоидном артрите поражаются крайне редко и не играют особой роли в клинической картине заболевания.
ревматоидного артритаБолезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности: появляются ревматоидные узлы, лимфаденопатия, поражение внутренних органов. Развитие системных проявлений при ревматоидном артрите предопределяет неблагоприятное течение заболевания.

Внесуставные проявления

Ранние стадии заболевания характеризуются поражением скелетных мышц.Первым признаком является атрофия мышц, имеющая прямую зависимость от активности и тяжести суставного синдрома. Сочетание атрофии межкостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, суставов запястья создает картину типичной ревматоидной кисти. При тяжелых формах ревматоидного артрита атрофия мышц носит диффузный характер с большой потерей мышечной массы, часто сопровождается снижением тонуса. Однако может наблюдаться и гипертонус мышц, что вызывает резкую боль в этой группе мышц. Чаще всего при ревматоидном артрите наблюдается атрофия разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц.
Активный ревматоидный процесс сопровождается миозитом с очагами некроза мышечных волокон, повышением уровня креатинфосфокиназы, трансаминаз, альдолазы.
Поражение кожных покровов. Вследствие анемии, нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла кожные покровы больных ревматоидным артритом становятся бледными, окраска же ладонных и подошвенных поверхностей может приобретать ярко-розовый или цианотичный оттенок. Результатом кожного васкулита могут быть подкожные кровоизлияния (экхимозы), мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (дигитальный артериит).

рушения трофики приводят к истончению кожи, особенно на кончиках пальцев, сухости. В нижней трети голени часто имеет место гиперпигментация кожных покровов. Нарушение трофики ногтей приводит к их истончению, ломкости, продольной исчерченности.
Ревматоидные узелки являются типичным внесуставным проявлением ревматоидного артрита. Они настолько специфичны для ревматоидного артрита, что включены в критерии диагноза. Ревматоидные узелки представляют собой плотные округлые соединительнотканные образования от нескольких миллиметров до 1,5-2 см в диаметре, безболезненные, подвижные, но иногда спаянные с апоневрозом или подлежащей костью и тогда становятся неподвижными.
В 20—35% случаев ревматоидные узелки располагаются на разгибательной поверхности предплечья подкожно или периостально. Как правило, при наличии ревматоидных узелков в крови определяется РФ в высоких титрах. Ревматоидные узелки могут быть единичными или множественными, симметричными или асимметричными, иметь различную локализацию — в области крестца, затылка, голосовых связок, в миокарде, клапанных структурах сердца, легких и даже центральной нервной системе.
Множественные ревматоидные узелки сочетаются с выраженным синовитом и субхондральными кистозными изменениями мелких суставов кистей и стоп и с высоким титром РФ в крови, именуются ревматоидным нодулезом.
Ревматоидные узелки появляются внезапно, обычно во время очередного обострения. В период ремиссии они могут исчезать полностью. Раннее появление ревматоидных узелков считается неблагоприятным признаком.
Лимфаденопатия — одно из частых проявлений ревматоидного артрита, генерализованная лимфаденопатия имеет место примерно у 20% больных. Увеличение лимфатических узлов чаще всего обнаруживают при тяжелом течении ревматоидного артрита и таких его вариантах, как синдром Фелти, ССВ. Узлы пальпируются на шее, подчелюстной области, подмышечной, локтевой, паховой. При стихании активности процесса размер и количество лимфатических узлов уменьшаются. Лимфаденопатия сочетается часто с увеличением селезенки.
Функциональные нарушения печени наблюдаются у 60 — 80% больных. Причем, помимо собственно ревматоидного процесса, в патологии печени играет роль длительное употребление различных лекарственных средств (НПВП, солей золота, пеницилламина, цитотоксических ИД).
Среди внесуставных проявлений ревматоидного артрита поражение желудочно-кишечного тракта выявляется более чем у половины больных. Однако трактовка этих изменений затруднена в связи с тем, что больные ревматоидным артритом вынуждены длительное время принимать НПВП, ГКС, оказывающие влияние на слизистую оболочку желудка. При ревматоидном артрите часто нарушается кислотообразующая функция желудка. Клинически это проявляется снижением аппетита, чувством тяжести в эпигастральной области, метеоризмом, обложенным языком. Эрозии области дна желудка в основном возникают вследствие нарушения трофики слизистой оболочки желудка при васкулите.
Поражение кишечника клинически проявляется запорами, вздутием живота, болями в животе. Признаки хронического колита выявляются у 2/3 больных.
При ревматоидном артрите выделяют несколько типов поражения легких и плевры : сухой или выпотной плеврит, диффузный интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит, множественные ревматоидные узелки, облитерирующий бронхиолит, артериит, болезнь малых бронхов.
Сухой, реже выпотной плеврит является наиболее типичным легочным проявлением при ревматоидном артрите. Плевральные спайки по материалам вскрытий обнаруживают более чем в 40% случаев. При ревматоидном артрите в плевральной жидкости резко снижен уровень глюкозы (до полного отсутствия),содержание же ЛДГ, КФК, В-глюкоронидазы, ЦИК повышается.
Диагноз интерстициального легочного фиброза обычно устанавливают на основании рентгенологического обследования: выявляются симметричное усиление и мелкоячеистая перестройка легочного рисунка, снижение прозрачности легочного фона за счет периваскулярного отека и отека интерстициальной ткани. При прогрессировании этого процесса формируется картина «сотового легкого».
Пневмонит — редкое проявление легочной патологии при ревматоидном артрите, которое характеризуется поражением альвеол и развитием легочной недостаточности.
Поражение дыхательных путей при ревматоидном артрите может быть обусловлено и патологией бронхиальных желез в случае сочетания с синдромом Шегрена.
Поражение сердца при ревматоидном артрите клинически проявляется не так часто, а по данным вскрытий — в 50 — 60% случаев. Поражение сердца при ревматоидном артрите включает: перикардит, миокардит, эндокардит, поражение проводящих путей сердца, коронарный артериит, гранулематозный аортит.
При ревматоидном артрите перикардит обычно носит адгезивный характер (50%), выпотной перикардит обнаруживают при высокой активности процесса. Отмечают большую частоту развития перикардита у мужчин. Выпот в полость перикарда при ревматоидном артрите стерильный, с низким содержанием глюкозы, повышенным уровнем у-глобулинов и РФ.
В перикарде при ревматоидном артрите могут формироваться ревматоидные гранулемы. Клинически перикардит течет благоприятно, но описаны казуистические случаи осложнений с развитием слипчивого перикардита и тампонады сердца. Для ревматоидного перикардита характерно появление болей в левой половине грудной клетки, увеличение размеров сердца, преходящий шум трения перикарда, низкий вольтаж зубцов, неспецифические изменения на ЭКГ.
Диагностика миокардита при ревматоидном артрите затруднена. Имеются лишь единичные описания тяжелых миокардитов с развитием сердечной недостаточности. Чаще всего клинические проявления ревматоидного поражения миокарда неспецифичны: тахикардия, приглушение тонов, систолический шум на верхушке. На ЭКГ возможны изменения сегмента STзубца Т, атриовентрикулярная блокада I — II степени, крайне редко — III степени.
Комплексное обследование позволяет диагностировать кардит у 20% больных ревматоидным артритом. Особенностью ревматоидного миокардита является торпидное течение, положительная динамика отмечается при стихании основного процесса.
Гранулематозное поражение клапанного аппарата может привести к формированию пороков сердца с относительно невысокой клинической выраженностью. Чаще при ревматоидном артрите страдает митральный клапан, однако отмечают и вовлечение аортального клапана. Аортальный порок выявляется в виде относительной недостаточности. Описаны единичные случаи стеноза аортального клапана. Кроме поражения клапанов аорты, выявляется специфическое гранулематозное поражение стенок аорты.
Активно текущий васкулит может привести к развитию инфаркта миокарда.
Поражение почек. Ревматоидный мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, как правило, сочетается с высокой активностью ревматоидного артрита и характеризуется следовой протеинурией, микрогематурией. Изменения мочевого осадка могут исчезать полностью и появляться при очередном обострении процесса. В редких случаях гломерулонефрит приобретает прогрессирующий характер со стойкой протеинурией, микрогематурией, нарушением функции почек, повышением артериального давления. Прогноз ревматоидного гломерулонефрита благоприятен. В отдельных случаях наблюдается диффузный гломерулонефрит с исходом в нефросклероз с развитием почечной недостаточности.
Другой причиной почечной патологии при ревматоидном артрите является отложение амилоидных масс, что характерно для больных с большой длительностью болезни (7-10 лет и более) при высокой активности процесса. Однако в редких случаях признаки амилоидного поражения почек обнаруживают уже в первые годы заболевания. Наиболее стойким признаком амилоидоза почек является протеинурия (1-3 г/л), цилиндрурия (чаще гиалиновые цилиндры), периферические отеки. Постепенно присоединяются нарушения концентрационной и азотовыделительной функции почек, анемия, артериальная гипертензия, а в последующем развивается недостаточность функции почек. Прогноз при амилоидозе почек неблагоприятен, средняя продолжительность жизни больных составляет 1-4 года.
Нефротический синдром при ревматоидном артрите почти всегда связан с амилоидозом почек. Для амилоидного нефротического синдрома характерна высокая (6-8 г/л) протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, анемия, массивные отеки нижних конечностей, быстро развивающаяся недостаточность функции почек при нормальном артериальном давлении. При ревматоидном артрите следует учитывать возможность развития лекарственной нефропатии.
Одним из наиболее известных поражений нервной системы при ревматоидном артрите является периферическая ишемическая невропатия, частота которой колеблется от 1 до 10%. Ведущую роль в развитии невропатии отводят поражению vasa nervorum. Невропатия протекает с различными по тяжести чувствительными и/или двигательными расстройствами. Отмечаются парестезии, чувство жжения, снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности либо, напротив, — гиперестезия в дистальных отделах конечностей. Множественный мононеврит приводит к двигательным нарушениям, слабости конечностей.
Тяжело протекает полиневрит, для которого характерно последовательное поражение многих периферических нервов. Полиневрит проявляется сильнейшими болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, резкой атрофией регионарных мышц, общей слабостью.
Другой формой поражения периферической нервной системы при ревматоидном артрите является компрессионная невропатия, вызванная сдавлением периферических нервов в запястном, локтевом, предплюсневом каналах. Часто при ревматоидном артрите выявляются симптомы функционального поражения вегетативной нервной системы в виде нарушения терморегуляции, потоотделения, диуреза, трофических расстройств.
В редких случаях поражается центральная нервная система, отмечаются сильные головные боли, головокружения, иногда острые нарушения мозгового кровообращения.
Поражение глаз при ревматоидном артрите наблюдается относительно редко, протекает в виде эписклерита или склерита. Имеется описание развития в склере ревматоидных гранулем, а также васкулита сетчатки. Некротизирующий склерит, узелковое ее поражение могут привести к перфорации этой оболочки глаза и потере зрения. Патология глаз при ревматоидном артрите может быть связана с лечением.
Васкулит является одним из внесуставных проявлений ревматоидного артрита, в основе его лежит воспаление сосудистого русла — панартериит. Как правило, васкулит ассоциируется с активным ревматоидным процессом, другими внесуставными проявлениями и отягощает течение болезни. Частота развития васкулита колеблется, по данным различных авторов, от 8 до 23%, он преобладает у лиц мужского пола. Ревматоидный васкулит нередко протекает латентно и его обнаруживают лишь на вскрытии.
Системный васкулит при ревматоидном артрите встречается относительно редко (у 0,1-0,2% больных), но отдельные его проявления являются частой находкой. Наиболее часты при ревматоидном артрите кожные проявления васкулита, обусловленные облитерирующим эндартериитом. Развиваются инфаркты кожи в области ногтевой пластинки или околоногтевого ложа, на пальцах рук или ног — так называемый дигитальный артериит. Внешне эти изменения напоминают след занозы. Как правило, они проходят бесследно или оставляют неглубокий рубец. Развитие облитерирующего эндартериита в более крупных артериях проявляется гангреной пальца и может привести к ампутации фаланг.
Язвенные изменения кожи и подлежащих мягких тканей локализуются в основном в нижней трети голени по передней поверхности. Они обычно глубокие, с некрозом тканей, трудно заживают при проведении неспецифической терапии, которая практикуется при трофических язвах, обусловленных венозной недостаточностью.
Редко, в основном в нижних отделах голени, при ревматоидном артрите развивается геморрагический васкулит, характеризующийся мелкими высыпаниями, имеющими 1-2 мм в диаметре. Этот тип васкулита связан с поражением венул, характеризуется фибриноидным некрозом, воспалительными инфильтратами, состоящими из нейтрофилов и мононуклеаров.
К кожным проявлениям васкулита относятся также ладонные и подошвенные капилляриты, сетчатое livedo и синдром Рейно.
Вторичный амилоидоз при ревматоидном артрите является серьезным осложнением и одной из частых причин летального исхода болезни. Предшественником амилоидного белка является сывороточный крупномолекулярный белок SAA, продуцируемый печенью под влиянием ннтерлейкина-6.
Амилоидоз развивается при высокой активности процесса, как при серопозитивном, так и при серонегативном варианте ревматоидного артрита. Чаще всего отложения амилоида фиксируются в почках, что клинически проявляется протеинурией без существенного изменения мочевого клеточного осадка. По мере прогрессирования амилоидоза протеинурия может достигать высоких цифр (3 г/л и более), в мочевом осадке обнаруживаются цилиндры (гиалиновые и восковидные). В последующем развивается нефротический синдром с гипопротеинемией, отеками, гиперхолестеринемией, повышением уровня а2-глобулинов, увеличением СОЭ до 70 мм/ч, что не совпадает с активностью основного заболевания.
Также часто амилоид откладывается в желудочно-кишечном тракте, но без клинических проявлений, Тем не менее упорный понос, похудание, признаки авитаминоза должны навести на мысль относительно амилоидного поражения желудочно-кишечного тракта.
В единичных случаях при ревматоидном артрите описан амилоидоз сердца, проявляющийся расстройствами ритма, нарастающей недостаточностью кровообращения, отсутствием эффекта от препаратов наперстянки.
Для подтверждения амилоидоз а необходимо гистологическое исследование биоптатов тканей. Наиболее информативным и безопасным является исследование слизистой оболочки прямой кишки (положительные результаты отмечаются в 60-70%), слизистой оболочки десны (40-50%) и подкожной жировой клетчатки брюшной стенки.

Данные лабораторных исследований

При ревматоидном артрите не найдено специфичных лабораторных показателей. Однако, как правило, выявляется ряд нарушений, которые при сопоставлении с клиникой могут оказать помощь в диагностике ревматоидного артрита.
При активном ревматоидном процессе развивается анемия, нормо- или гипохромная с умеренным снижением числа эритроцитов. Уровень гемоглобина снижается обычно не ниже 90 г/л, лишь при тяжелых формах ревматоидного артрита снижение достигает 35-40 г/л. Анемия четко коррелирует с активностью патологического процесса при ревматоидном артрите.
Содержание железа в плазме и в костном мозге при ревматоидном артрите несколько снижено. Отмечают также нарушение выделения железа из тканевых депо. Уровень трансферрина при этом нормальный или слегка снижен.
Число лейкоцитов при ревматоидном артрите сохраняется на нормальном уровне, несколько повышаясь при активации процесса (до 10,0-15,0 х 109/л), а при длительном течении появляется склонность к лейкопении (до 3,0-4,0 х 109/л). Лечение преднизолоном повышает абсолютное число лейкоцитов.
Формула крови обычно не изменяется, за исключением особых форм ревматоидного артрита. Так, для синдрома Фелти характерна лейко- и нейтропения, а для ССВ — лейкоцитоз со сдвигом влево.
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево может наблюдаться при тяжелых проявлениях ревматоидного артрита — васкулите, перикардите, легочном фиброзе, ревматоидном нодулезе.
Число тромбоцитов при ревматоидном артрите коррелирует с активностью болезни, тромбоцитоз часто сопровождает вторичный амилоидоз. Тромбоцитопения, как правило, является ятрогенной и возникает при лечении солями золота, пеницилламином, иммунодепрессантами.
Повышение СОЭ наблюдается у 90% больных ревматоидным артритом, достигая иногда 60-80 мм/ч. СОЭ четко отражает активность процесса, его тяжесть. Кратковременная нормализация СОЭ может наступить после внутрисуставного введения ГКС. Стойкая нормализация СОЭ свидетельствует о ремиссии процесса, напротив, стойкое повышение этого показателя — неблагоприятный прогностический признак.
Достаточно четко активность ревматоидного артрита отражает содержание острофазовых белков в сыворотке крови. Повышение СРВ при ревматоидном артрите выявляется у 77% больных. Его количественные колебания отражают динамику ревматоидного воспаления.
Ревматоидный артрит сопровождается диспротеинемией: снижением альбуминов и повышением альфа2-глобулинов и гамма-фракций. Увеличение альфа2-глобулиновой фракции вдвое против нормы указывает на высокую активность процесса при ревматоидном артрите, а гипергаммаглобулинемия связана с длительным прогрессирующим процессом и гиперпродукцией аутоантител.
Ревматоидный артрит сопровождается деструкцией соединительной ткани, в состав основного вещества которой входят гликопротеины, Их уровень в крови оценивается с помощью различных реакций, основанных на определении содержания сиаловой кислоты, серомукоида, а также гексоз, связанных с белком. Повышение этих показателей также отражает активность ревматоидного артрита. При ревматоидном артрите отмечено повышение уровня церуллоплазмина, антихимотрипсина, лактоферрина.
Активность процесса при ревматоидном артрите отражают реологические свойства крови. Отмечена прямая корреляция между повышением вязкости плазмы крови и СОЭ, СРБ, фибриногеном и другими белками.
Высокое диагностическое значение при ревматоидном артрите имеет определение РФ. При ревматоидном артрите он выявляется у 85% больных в течение всего заболевания, изменяются лишь титры РФ в зависимости от активности процесса. На ранних стадиях ревматоидного артрита РФ может не выявляться или обнаруживаться в низких титрах (1:32 в реакции Валера-Роуза и 1:20 в латекс-реакции). При развитии системности процесса титр РФ резко возрастает и играет неблагоприятную роль в прогностическом отношении. Развитие эрозивного процесса в костной ткани при ревматоидном артрите связывают с высокими титрами IgA РФ. IgG РФ за счет самоассоциации может образовывать иммунные комплексы, которые активируют систему комплемента.
Для ревматоидного артрита характерно повышение уровня криоглобулинов. Криоглобулинемия при этом носит смешанный характер (IgM/IgG, IgA/IgG, IgG/IgG) и обнаруживается у 30-50% больных, как правило, при поражении внутренних органов, синдроме Фелти, васкулите. С такой же частотой обнаруживаются и ЦИК.
Содержание комплемента в сыворотке крови при ревматоидном артрите обычно в норме или слегка повышено. Развитие васкулита обычно сопровождается снижением уровня общего комплемента и его фракций.
Для ревматоидного артрита с тяжелым поражением внутренних органов характерно наличие в сыворотке крови различных антител. У 8-27% больных обнаруживают LE-феномен, у 3-14% — АНФ. Характерно для ревматоидного артрита наличие антиперинуклеарного фактора (антител, реагирующих с цитоплазматическими гранулами эпителиальных клеток щеки), который выявляется у 79% больных ревматоидным артритом, особенно при системных проявлениях болезни. Кроме того, при ревматоидном артрите выявляются антитела к различным вирусам (Эпштейна—Барра, краснухи, цитомегаловирус и др.).
Для подтверждения диагноза и определения местной активности важное значение придается исследованию синовиальной жидкости, которая при ревматоидном артрите изменяется, становясь более интенсивной по цвету, мутной, с пониженной вязкостью и рыхлым муциновым сгустком. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25х109 за счет нейтрофилов (25-90%). Содержание белка повышается до 40-60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2,0 ммоль/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал — липидные или белковые вещества, РФ, иммунные комплексы, комплемент. Их число достаточно высоко — 30-40%. Рагоциты встречаются и при других заболеваниях — ревматическом, псориатическом артритах, СКВ, инфекционных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при ревматоидном артрите.

Рентгенологическая картина поражения суставов

Ранним рентгенологическим признаком ревматоидного артрита является околосуставной (эпифизарный) остеопороз, выявляющийся уже в первые недели развития суставной патологии. Наряду с ним или даже раньше наблюдается атрофия субхондральной пограничной пластинки и размытая структура костной ткани эпифиза. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. В ранней стадии ревматоидного артрита на рентгенограмме видны уплотнение и утолщение периартикулярных тканей, что обусловлено экссудативно-пролиферативными процессами. При наличии выпота в суставную полость контуры и структура сустава становятся нечеткими. Далее вследствие разрушения суставного хряща суживается суставная щель, которая в дальнейшем может совсем исчезать.
Наиболее характерным для ревматоидного артрита является образование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью — паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности. Узуры при ревматоидном артрите имеют нечеткие края.
Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологическую картину. Узурация суставов, как правило, начинается с плюснефаланговых суставов (головки V плюсневых костей). Далее эрозии появляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.
В толще эпифизов обнаруживаются микрокисты различных размеров. Иногда (при быстропрогрессирующем или длительном течении ревматоидного артрита) на рентгенограмме видны обширные разрушения суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок пястных костей (остеолитическая форма). При значительных разрушениях суставов образуется анкилоз. Раньше всего анкилозируются мелкие суставы запястья, сливаясь в единый костный блок.
Одновременно с этим наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону. В тазобедренных суставах сужение суставной щели начинается в ее верхневнутреннем отделе, одновременно происходит эрозирование головки бедренной кости с частичным разрушением. В 25% случаев образуется протрузия вертлужной впадины.

« Р РµРІРјР°С‚РёР·Рј		Р РµС†РёРґРёРІРёСЂСѓСЋС‰РёР№ РїРѕР»РёС…РѕРЅРґСЂРёС‚ »

lekmed.ru

Употребляйте пищу, которая помогает снять воспаление. В нескольких исследованиях было показано, что между некоторыми продуктами и воспалением при данном аутоиммунном заболевании существует определенная связь.^[50] Ниже перечислены продукты и пищевые добавки, которые обладают противовоспалительным действием.

Омега-3 жирные кислоты (рыбий жир). Было показано, что жиры данного типа снижают концентрацию воспалительных белков (C-реактивного белка и интерлейкина 6) в организме. Большое количество омега-3 жирных кислот содержится в мясе рыбы (лосося, тунца и другой рыбы, обитающей в холодных водах). Съедайте хотя бы по 80–120 граммов рыбы два раза в неделю.
- Кроме того, есть пищевые добавки в виде капсул, которые можно приобрести в аптеке.
Оливковое масло содержит полезные мононенасыщенные жиры, антиоксиданты и олеокантал — вещество, которое снижает воспаление и боль. Ежедневно используйте 2–3 столовые ложки (30–45 миллилитров) оливкового масла при приготовлении пищи, добавляйте его в салаты и другие блюда.
Фрукты и овощи буквально напичканы антиоксидантами, которые поддерживают иммунную систему и помогают бороться с воспалением. Съедайте хотя бы 1½–2 стакана фруктов и 2–3 стакана овощей при каждом приеме пищи.
Ешьте орехи и семена (грецкие орехи, фисташки, кедровые орехи, миндаль). В них содержатся противовоспалительные мононенасыщенные жиры. Ежедневно съедайте 40 граммов (примерно пригоршня) орехов и семян.
Ешьте продукты с пищевыми волокнами. Пищевые волокна понижают концентрацию C-реактивного белка. Этот белок содержится в крови и указывает на воспаление. Получаемые вместе с едой пищевые волокна уменьшают уровень C-реактивного белка эффективнее, чем те, которые содержатся в пищевых добавках. В моркови, перце и некоторых фруктах оранжевого, желтого и красного цвета содержатся каротиноиды — антиоксиданты, которые заметно понижают уровень C-реактивного белка.

ru.wikihow.com

Главная

Заболевания, относящиеся к ревматическим болезням

Коллектив

Для пациентов

Ссылки

Как с нами связаться

Сайт Дорожной Клинической Больницы на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД»

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.

Это наиболее распространенный из всех хронических артритов. Может возникать в любом возрасте и чаще встречается у женщин. Причина не установлена. Возможно, его развитие связано с инфекцией. Во всяком случае, в начале болезни довольно часто наблюдаются симптомы, характерные для вирусной инфекции — лихорадка, общее недомогание. Не исключено, что возбудитель заболевания уже давно известен и хорошо изучен, однако доказать его причастность к развитию артрита пока не удается. Это может быть, к примеру, один из широко распространенных в природе вирусов, с которым человек сталкивается довольно часто. Артрит возникает далеко не у всех инфицированных людей, а лишь у тех, кто предрасположен к развитию данного заболевания.

Предрасположенность, по-видимому, заключается в нарушении деятельности иммунной системы, которая защищает организм человека от инфекции. Не исключено, что данное нарушение каким-то образом связано с наследственностью, поскольку среди родственников больных заболевания суставов встречаются несколько чаще, чем в общей массе населения. Однако следует подчеркнуть, что ревматоидный артрит не относится к числу заболеваний, передаваемых по наследству. Если один из родителей заболевает, то вероятность возникновения артрита у детей ненамного выше, чем в здоровой семье. Практически такой опасностью можно пренебречь. Вполне вероятно, что иммунный дефект связан не только или не столько с наследственностью, но и с какими-то другими факторами.

Пока нельзя с уверенностью сказать, в чем конкретно выражается несостоятельность иммунитета — слишком слабой защитной реакции на данный возбудитель или в нарушении саморегуляции. Если иммунный ответ слишком слаб, то возбудитель может попадать в сустав и прочно там фиксироваться. Расположенные в синовиальной оболочке иммунные клетки распознают появившийся в суставе чужеродный материал и запускают реакцию, направленную на его уничтожение. Резко увеличивается приток крови к суставу. Из кровеносного русла поступают клетки, предназначенные для защиты от инфекции. Они в большом количестве накапливаются в синовиальной оболочке. В результате деятельности этих клеток в суставе накапливаются продукты, вызывающие воспаление. Появляются боли, движения в суставе ограничиваются, в нем накапливается жидкость.

. Изменения сустава при ревматоидном артрите. 1-мышца, 2-синовиальная сумка, 3- суставной хрящ, 4-сухожилие, 5-капсула сустава, 6-утолщенная синовиальная оболочка, 7-эрозия кости.

Несмотря на столь бурную реакцию, освободить сустав от чужеродного материала не удается. Но и прекратить борьбу с ним иммунная система не может, поэтому возникшее в суставе воспаление приобретает затяжное течение. Синовиальная оболочка постепенно утолщается. Из тонкой пленки она превращается в массивный пласт рыхлой ткани с густой сетью кровеносных сосудов. По краям суставных поверхностей она нарастает на хрящ, образуя так называемый паннус, который разрушает и хрящ и расположенную под ним костную ткань. При этом образуются характерные для ревматоидного артрита эрозии костей.

Таким образом, артрит представляет собой реакцию организма на внедрение в сустав чужеродного агента. В ходе этой защитной реакции иммунная система, пытаясь уничтожить «нарушителя», одновременно повреждает собственные ткани.

Ревматоидный артрит обычно начинается с появления болей и припухлости суставов кистей. Многие больные связывают начало артрита с переохлаждением, вирусной инфекцией, стрессовой ситуацией. В целом для болезни характерно стойкое поражение суставов. Но на ранних стадиях воспаление может стихать на довольно длительный срок (на месяцы и даже на годы). Со временем изменения суставов нарастают у всех больных. Однако скорость этого прогрессирования и выраженность изменений у разных больных различаются очень значительно. Возможно относительно доброкачественное течение без существенного разрушения суставов с умеренными болями, которые хорошо снимаются лекарствами. Иногда артрит быстро прогрессирует и, несмотря на активное лечение, за короткий срок приводит к формированию необратимых изменений суставов. Но в большинстве случаев наблюдается какой-то промежуточный вариант, в большей или меньшей степени напоминающий одну из этих крайних форм.

В начале болезни обычно невозможно определить, насколько тяжелым будет ее дальнейшее течение. Несмотря на активные исследования в данной области, пока не удалось разработать метод прогнозирования, пригодный для практического использования. Можно лишь однозначно утверждать, что ревматоидный артрит пока не излечим. Обычно он протекает волнообразно. Эпизоды обострений сменяются периодами относительного благополучия. Волны обострений могут оставлять после себя стойкие нарушения в виде ограничения подвижности или подвывихов суставов.

Остановить этот процесс невозможно, но он может быть существенно заторможен при проведении регулярного лечения. Поскольку состояние больного периодически меняется (увеличивается или уменьшается активность артрита, появляются какие-то новые изменения, связанные с самим заболеванием или с проводимым лечением), он должен находиться под наблюдением врача-ревматолога, который может правильно оценить активность болезни и своевременно решить вопрос о целесообразности проведения дополнительного обследования или изменения лечения.

Обычно заболевание протекает как полиартрит, т.е. имеет место воспаление многих суставов. Наиболее характерно поражение суставов кистей, но боли и припухлость могут возникать и в любых других суставах. Боли усиливаются к утру и в большинстве случаев сопровождаются ощущением скованности, которое появляется утром и сохраняется от нескольких минут до нескольких часов (иногда в течение всего дня). Помимо суставов при артрите всегда страдают околосуставные мягкие ткани, что способствует ограничению подвижности и развитию деформаций.

Ограничение подвижности сустава может быть связано с воспалением в нем или в мягких тканях. В таких случаях подвижность восстанавливается после стихания воспалительных явлений. Хронический артрит часто вызывает уплотнение тканей вокруг сустава, что приводит к стойкому ограничению движений. Восстановить подвижность таких суставов в полном объеме уже не удается. Хроническое воспаление может ослабить связки, удерживающие сустав. При этом кости отклоняются от нормального положения, возникает подвывих. Изменения, развивающиеся в разных суставах, наряду с общими чертами, имеют и ряд специфических признаков.

Затруднение при движениях пальцев, которое возникает у большинства больных, не всегда связано с изменениями суставов. Его причиной может быть воспаление сухожилий, которые тянутся от мышц предплечья к костям пальцев. Воспаленное сухожилие становится шероховатым и при сокращении мышцы уже не может свободно скользить, передавая движение пальцу. Особые затруднения могут вызывать узелки, образующиеся на сухожилии вблизи основания пальца. Здесь сухожилие проходит через довольно узкое кольцо плотной ткани, в котором узелок застревает. Если узелок не слишком велик и проходит через узкое место, то палец сгибается с характерным щелчком. При дальнейшем увеличении узелка движение пальца может быть полностью заблокировано. Эти явления не всегда сопровождаются воспаением суставов и могут усиливаться при физической нагрузке на кисти.

Типичным проявлением ревматоидного артрита является отклонение пальцев кистей кнаружи. Оно постепенно развивается под действием мышц предплечья при ослаблении связок пястно-фаланговых суставов. Со временем эта деформация усиливается, чему способствует физическая нагрузка на кисть и, особенно, движения, связанные с отклонением пальцев кнаружи (например, вязание на спицах, закручивание крана и т.п.). Значительное отклонение пальцев существенно нарушает их движение.

Лучезапястные, локтевые, плечевые суставы.

В этих суставах хроническое воспаление обычно приводит к ограничению подвижности.

Стопы.

Поражение суставов стоп способствует развитию плоскостопия и подвывихов пальцев.

Голеностопный сустав.

Артрит иногда приводит к возникновению подвывиха.

Коленные суставы.

Обычным следствием хронического воспаления является нарушение разгибания (сгибательная контрактура). Сгибание коленных суставов часто способствует уменьшению болевых ощущений, поэтому многие больные на длительное время фиксируют их в таком положении. Некоторые даже подкладывают на ночь валик под колени, не давая им разгибаться. Подобные действия приводят к быстрому формированию стойких сгибательных контрактур, которые создают большие затруднения при ходьбе и со временем могут усадить больного на инвалидную коляску. В других случаях артрит вызывает ослабление связок коленного сустава и отклонение голени кнаружи или внутрь. Такая деформация существенно затрудняет опору на сустав, а также резко перераспределяет нагрузку на суставной хрящ, что способствует его разрушению.

Воспаление коленных суставов часто сопровождается скоплением в их полости большого количества синовиальной жидкости, растягивающей капсулу. Внешне это проявляется припухлостью сустава. У некоторых больных капсула сустава выпячивается кзади в щель между мышцами и в подколенной ямке образуется сумка, наполненная синовиальной жидкостью — киста Бейкера. Как правило, жидкость в ней содержит большое количество фибрина (белок, который при воспалении образует сгустки белого цвета). Кисту можно прощупать под коленом в виде мягкого или плотного образования. Обычно она не создает больших проблем для больного, хотя и может вызывать болевые ощущения. Сильное растяжение кисты скопившейся в ней жидкостью может привести к ее разрыву с выходом содержимого в мягкие ткани голени. При этом возникают резкие боли в ноге, появляется отек голени. Движения очень затруднены из-за болей. Через некоторое время острые явления стихают. Но, если сустав воспален, жидкость из него может довольно долго вытекать в мягкие ткани голени, вызывая боли и отеки. При подавлении активности артрита усиленная выработка синовиальной жидкости в суставе прекращается, и дефект капсулы закрывается.

У некоторых больных периодически может возникать блокада коленного сустава. Это резкая боль, которая внезапно появляется при движении и вынуждает больного остановиться и на некоторое время зафиксировать сустав в одном положении. Сустав как бы «заклинивается». Эти явления исчезают после нескольких осторожных движений в суставе. Данный феномен возникает при ущемлении какого-то свободного фрагмента между суставными поверхностями костей. Такой фрагмент может появляться в результате изменений суставного хряща или менисков (мениски — дополнительные хрящевые прокладки, которые в коленном суставе разделяют поверхности суставного хряща). Блокада сустава не связана непосредственно с воспалением и может даже участиться, когда стихает артрит и исчезает жидкость, заполнявшая полость сустава.

Тазобедренный сустав.

Тазобедренный сустав прикрыт толстым слоем мышц и жировой ткани, поэтому оценить его состояние при осмотре довольно сложно. Накопление экссудата в нем обычно не сопровождается появлением заметной припухлости и не определяется на ощупь. Воспаление в нем, по-видимому, может длительно протекать без существенных болевых ощущений. Появление сильных болей в тазобедренных суставах при ревматоидном артрите является очень тревожным признаком, так как они обычно бывают связаны либо со значительным разрушением суставного хряща, либо с асептическим некрозом головки бедренной кости. Эти изменения чаще наблюдаются при высокой общей активности заболевания, поэтому можно надеяться, что проведение регулярного лечения поможет уменьшить риск их возникновения. Однако каких-то специфических средств, позволяющих предсказать или предотвратить их развитие пока не существует. —

Асептический некроз головки бедренной кости является одним из самых тяжелых осложнений ревматоидного артрита. Он встречается и при некоторых других ревматических и неревматических болезнях, а также у практически здоровых людей. Нарушение кровотока, ведущее к развитию асептического некроза кости, может быть вызвано разными причинами. Пока неизвестно, с чем оно связано у больных ревматоидным артритом. Возникновение асептического некроза сопровождается сильными болями, которые со временем несколько притупляются, но не исчезают. Это не приводит к полной обездвиженности больных, но значительно ограничивает способность к передвижению. Головка бедренной кости отчасти утрачивает свою прочность, деформируется, а затем склерозируется. К сожалению, некроз может возникать повторно в той же кости или в противоположном суставе.

Разрушение суставов, рентгеновские признаки ревматоидного артрита.

Когда говорят о разрушении (деструкции) суставов при ревматоидном артрите, то имеют в виду характерные для данного заболевания изменения костей и суставного хряща, которые можно выявить на рентгенограммах. Наиболее ранним из них является остеопороз — уменьшение плотности кости. Позднее появляется сужение суставных щелей, связанное с разрушением хряща суставов. По краям суставных поверхностей утолщенная синовиальная оболочка образует своего рода вырост (так называемый паннус), наползающий на хрящ. Клетки паннуса вырабатывают ферменты, растворяющие лежащий под ними хрящ, а затем и кость. В результате образуются дефекты костей — эрозии. На рентгеновских снимках они имеют вид небольших углублений в кости. Эрозии костей — это обычное проявление ревматоидного артрита. Раньше или позже они возникают практически у всех больных, и появление их при данном заболевании не является поводом для какого-то особого беспокойства.

Разрушение суставов обычно развивается довольно медленно и неравномерно. Нередко оно протекает наиболее активно в первые годы болезни, а потом затормаживается и снова активизируется лишь спустя несколько лет. Поэтому обнаруженные при рентгеновском исследовании небольшие дефекты костей в течение ряда лет могут оставаться без изменений, не оказывая существенного влияния на движения в суставах. Высокая активность болезни способствует увеличению количества и размеров костных эрозий. Увеличение скорости процессов разрушения суставов может послужить основанием для изменения лечения. Скорость деструкции можно оценить лишь при помощи повторных рентгенологических исследований суставов. Обычно они выполняются не чаще одного раза в год.

Разрушение хряща и ограничение подвижности сустава может приводить к срастанию костей (анкилозу).При этом суставная щель на рентгенограмме исчезает, а движения в суставе прекращаются. Анкилоз при ревматоидном артрите чаще возникает в малоподвижных суставах запястий, где он не причиняет больным больших неудобств.

Ревматоидные узлы.

У многих больных под кожей формируются плотные узелки. Они очень характерны для ревматоидного артрита и обычно расположены вблизи локтевых суставов, но могут появляться также на кистях, стопах и в других местах. Чаще их бывает немного (1-2), но иногда они образуются в большом количестве. Обычно узелки сравнительно невелики (2-3 см в диаметре), но встречаются и довольно крупные.

Если ревматоидный узел разрезать и посмотреть под микроскопом, то можно увидеть, что он представляет собой скопление иммунных клеток, которые окружают небольшой очажок омертвевшей ткани. Что их туда привлекло пока не понятно, но ведут они себя тихо и большого беспокойства больным не причиняют. Узлы могут уменьшаться в размерах, полностью исчезать и затем появляться вновь. В других случаях они в течение многих лет остаются без существенных изменений. Какой-либо угрозы узлы не представляют и являются скорее косметическим дефектом.

Кожа и мышцы.

Для ревматоидного артрита характерны распространенные изменения сосудов, которые приводят к нарушению кровоснабжения кожи и мышц. В результате кожа становится бледной, сухой, истонченной, мышцы атрофируются. Эти явления усиливаются при повышении активности заболевания.

Амилоидоз.

У некоторых больных хроническое воспаление способствует образованию особого белка — амилоида. Он может откладываться в почках, сердце, кишечнике и нарушать деятельность этих органов. Обычно первым признаком амилоидоза бывает появление белка в анализах мочи. Для подтверждения диагноза используется биопсия десны или кишечника. У многих больных амилоидоз не вызывает существенных изменений самочувствия и выявляется только при специальном исследовании. Но иногда связанные с ним нарушения бывают очень серьезны и даже могут стать причиной гибели больного.

Лабораторное исследование.

Для подтверждения диагноза определяется содержание ревматоидного фактора в крови. Для оценки активности воспаления исследуется СОЭ, содержание С-реактивного белка. фибриногена и серомукоида в крови.

Учитывая возможность развития амилоидоза, а также побочных реакций при использовании некоторых лекарственных препаратов, при ревматоидном артрите следует периодически контролировать состояние почек. Обычно для этого достаточно общего анализа мочи, который может быть выполнен в условиях любой поликлиники.

Лечение.

Воспаление суставов при ревматоидном артрите бывает очень стойким. Обычно его не удается подавить при помощи одного лекарственного препарата. Поэтому в большинстве случаев приходится применять одновременно несколько медикаментов. В лечебный комплекс всегда входит один из нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарен, диклонат П, ортофен, олфен, флугалин, индометацин, ксефокам и др.). Они действуют непосредственно на воспаление, которое развивается в суставе, и уже в течение первого часа после приема дают лечебный эффект. Одновременно назначается один из так называемых базисных, или длительнодействующих препаратов (делагил, плаквенил, кризанол, тауредон, сульфасалазин, метотрексат, хлорбутин, азатиоприн). Эти средства способны влиять на активность иммунной системы, которая поддерживает артрит. Они начинают действовать не сразу, а лишь через несколько недель или месяцев от начала лечения и способны существенно затормозить прогрессирование болезни.

Еще одним важным компонентом лечебного комплекса являются гормональные препараты (кортикостероиды). Это наиболее мощное средство для борьбы с воспалением. Применять их можно внутрь в виде таблеток и для введения непосредственно в воспаленный сустав. При умеренной активности болезни хороший эффект дает внутрисуставное введение длительно действующих гормональных препаратов (дипроспан.кеналог, метипред). В тех случаях, когда они не дают желаемого эффекта, может быть проведено хирургическое лечение (синовэктомия) или внутрисуставное введение радиоактивных препаратов (радиоизотопная синовэктомия).

Если активность болезни высока, то кортикостероиды (гормоны) назначаются внутрь. По возможности мы стараемся ограничить продолжительность такого лечения. Однако это не всегда удается. При длительном использовании стероиды часто вызывают побочные реакции. Но в некоторых случаях только эти лекарства позволяют существенно улучшить самочувствие больных.

Для уменьшения болей в суставах применяются также обезболивающие мази (индометациновая, бутадиеновая, и др.), фастум гель и компрессы (с 50%растворомдимексида). Более подробно об этих видах лечения можно прочесть в разделе, посвященном лечению ревматических болезней.

Помимо противовоспалительных препаратов могут быть использованы лекарства, которые не действуют на воспаление, но уменьшают боль (трамал, парацетамол). Некоторые проявления болезни связаны с нарушением кровоснабжения тканей. Поэтому к лечению нередко добавляются препараты, нормализующие кровоток (трентал, тиклид, курантил, аспирин или препарат с кишечнорастворимой оболочкой существенно снижающий местное негативное воздействие ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка — тромбо АСС). Прием этих препаратов может дать удивительный эффект, так как нормализуя кровоток, достигается создание большей концентрации основных лекарственных средств непосредственно в местах поражения, и за счет этого удается снизить дозы лекарств, избежав многих побочных явлений от их приема.

При наличии выраженного остеопороза назначаются лекарства, укрепляющие костную ткань — миакальцик, осени, кальций-Д₃ и др.

Регулярные занятия лечебной физкультурой позволяют улучшать подвижность суставов и препятствуют развитию атрофии мышц.

Если воспалительная активность не высока, то могут быть использованы физиопроцедуры, массаж, санаторное лечение. При высокой активности болезни эти виды лечения противопоказаны, так как могут спровоцировать обострение. При значительной деформации или разрушении суставов проводится хирургическое лечение, которое позволяет уменьшить деформацию или полностью заменить протезом разрушенный сустав.

rostrevm.narod.ru

Ревматоидные узлы

Внесуставные проявления

Данные лабораторных исследований

Рентгенологическая картина поражения суставов

Прочтите обязательно другие статьи: