Ревматоидный артрит у детей лечение

Может ли ревматоидный артрит быть у детей?

Долгое время считалось, что суставы болят только у взрослых, занимающихся тяжелым физическим трудом или пожилых людей, что связано с естественным старением. Но, увы, поражения костно-мышечной системы случаются и у лиц более молодого возраста. Такое заболевание как ревматоидный артрит у детей встречается нередко. Правильный диагноз называется – ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА). Раньше эту болезнь считали одной из разновидностей артрита у взрослых, однако с течением времени и более глубоким изучением предмета, ЮРА сочли самостоятельным заболеванием.Ювенильным ревматоидным артритом страдают дети любого возраста, но больше он поражает детей от пяти до шестнадцати лет. Чаще встречается у девочек. Характеризуется хроническим прогрессирующим течением и нередко приводит к инвалидности.

Почему возникает ЮРА, до сих пор никто достоверно не знает. Отмечается генетическая предрасположенность по HLA – системе.

Пусковым механизмом могут стать:

• инфекционные агенты (ротавирусы, вирус Эпштейна-Барра и др);
• вакцины, особенно живые;
• травмы;
• переохлаждение;
• инсоляция (длительное пребывание на солнце).

Какой-либо из этих факторов или их совокупность запускает аутоиммунный процесс, когда собственные клетки начинают восприниматься организмом как чужеродные. Иммунная система усиленно борется со своими тканями, разрушая их.Это приводит сначала к асептическому воспалению, которое сопровождается скоплением жидкости внутри, утолщением синовиальной оболочки, эрозивными изменениями хряща, что ведет к разрушению сустава и его деформации. Ревматоидный артрит у детей сопровождается диффузными нарушениями в соединительной ткани, поэтому, как правило, болезнь только суставами не ограничивается, отмечаются поражения и других органов.

Классификация

Существует несколько разделений ЮРА на группы в зависимости от того, какой фактор оценивается. Например, по количеству больных суставов выделяют:

• моноартрит;
• олигоартрит — подразделяется на тип 1 и тип 2;
• полиартрит;
• системная форма, с вовлечением других органов.

При моноартрите патология затрагивает только один сустав, такая форма встречается довольно редко. При олигоартрите первого типа поражаются чаще крупные суставы (коленные, локтевые), болеют в основном девочки. Характерным для этого типа является сочетание с заболеванием глаз — иридоциклитом. Вторым типом болеют мальчики, в большинстве случаев – подростки. Сопровождается состояние воспалением крестцово-подвздошного сочленения. Полиартрит поражает больше чем пять суставов одновременно.

По характеру течения ревматоидного, подразделяют на острый, подострый и хронический. По определяемому в крови специфическому антигену (ревматоидному фактору) – на серопозитивный (при наличии РФ) и серонегативный (РФ отсутствует).

По клиническим симптомам различают:

• суставную форму (с увеитом или без него)
• суставно-висцеральную (генерализованную) форму – сочетание артрита с внесуставными поражениями (болезнь Стилла, субсепсис Висслера-Фанкони);
• ограниченные висцериты (васкулит, кардит и т.д).

В течении детского ревматоидного артрита выделяют 4 степени: нулевая – ремиссия, первая – низкая активность, вторая – средняя и третья – высокая.

Клинические признаки

Симптомы зависят от формы ревматоидного артрита, у детей чаще наблюдается острое начало, с повышением температуры, слабостью, недомоганием. Возможно увеличение лимфоузлов (лимфаденит) и появление характерной узелковой сыпи. Появление бугорков на коже связано с поражением мелких кровеносных сосудов. Далее развивается воспаление суставов: припухлость, покраснение, боль. Отмечается утренняя скованность, которая может сохраняться до получаса и постепенно проходит. Боль ноющая, усиливающаяся к вечеру. При подостром течении все симптомы не столь ярко выражены. Поскольку нередко ревматоидный артрит сопровождается поражением глаз, то резкое снижение остроты зрения тоже может появиться в самом начале заболевания. Самые тяжелые проявления наблюдаются при генерализованной форме болезни. Длительная фебрильная лихорадка, большое количество ревматоидных узелков на коже, сыпь, увеличение селезенки и печени, поражение сердца в виде мио- или перикардита, развитие почечных нарушений вплоть до острой почечной недостаточности. Если все перечисленные симптомы наблюдаются у ребенка в 2 года, то говорят о такой форме ревматоидного артрита, как синдром Стилла. Течение его более благоприятное. Характерным является воспаление мелких суставов. В старшем (школьном) возрасте отмечается поражение крупных, и такое состояние носит название болезни Висслера – Фанкони.

Внимание! В силу возраста дети не могут четко локализовать боль и сформулировать жалобы, поэтому родителей должно насторожить то, что ребенок стал раздражительным, плохо ест, теряет в весе, отказывается ходить или ползать. Лучше немедленно проконсультироваться с врачом.

Осложнения ЮРА:

• амилоидоз внутренних органов;
• миокардит;
• задержка роста;
• потеря зрения;
• сердечная, почечная или легочная недостаточность.

Диагностика

В группе ревматических болезней у детей ювенильный артрит занимает ведущее место. Постановка диагноза основывается на жалобах, опросе родителей, клинических симптомах, выявляемых при тщательном осмотре и лабораторно-инструментальных методах.

Обязательно назначаются общие анализы крови и мочи. Они помогут выявить наличие воспалительных изменений (повышение СОЭ, низкий гемоглобин, уменьшение количества эритроцитов, сдвиг формулы влево), а также начальные изменения в работе почек. Биохимия определит наличие или отсутствие ревматоидного фактора, С-реактивного белка, антистрептолизина и ряда других важных показателей.

Рентгенологические исследования и магнитно-резонансная томография позволят подтвердить не только диагноз, но и стадию ЮРА:

• остеопороз эпифизов костей;
• сужение суставной щели и появление краевых узур;
• множественные узуры, разрушение не только хряща, но и кости, возможны подвывихи;
• деформация с разрастанием костной или соединительной ткани.

Дополнительными методами можно считать пункцию сустава с исследованием синовиальной жидкости, артроскопию и проведение ультразвукового исследования внутренних органов. Диагностика и лечение ревматоидного артрита зависит от ряда критериев: начало у детей младше подросткового возраста, длительность симптомов больше шести недель и количества достоверных признаков (3-4 – вероятный ЮРА, 5-6 – определенный, 8 и более – достоверный).

Лечение недуга

Учитывая, что заболевание хроническое и прогрессирующее, то и лечение ревматоидного артрита у детей должно быть длительным. Комплекс включает в себя медикаментозную терапию, физиолечение, правильный режим и питание, лечебную физкультуру.

На период острого состояния ограничивают нагрузку. Диета включает большое количество овощей и фруктов, кисломолочные продукты. Животные белки и жиры ограничиваются, уменьшается потребление соли и сахара. Дополнительно назначают витаминные комплексы.

При ревматоидном артрите применяются препараты нескольких групп. Прежде всего это неспецифические противовоспалительные средства (найз, диклофенак, индометацин, ибупрофен) и ингибиторы ЦОГ — специального фермента (мовалис, пираксикам). Они снимают боль и уменьшают воспаление. В качестве базовых препаратов используют цитостатики (метотрексат) – подавляют аутоиммунную реакцию. В качестве дополнения, при недостаточной эффективности иммунодепрессантов назначают глюкокртикостероиды (преднизолон).

После снятия острых проявлений важным звеном в лечении становится физиотерапия. Широко используется фонофорез с лекарством, ультрафиолет, озокеритовые и парафиновые аппликации, лазер, грязелечение.

Хирургическое вмешательство показано только в крайнем случае, когда сустав полностью деформирован и неподвижен.

Прогноз заболевания

При серонегативной форме течение более благоприятное, ремиссия достигается быстро и остается на длительное время. Серопозитивный чаще дает обострения, больше риск осложнений, а значит скорее приведет к инвалидности.

Профилактика обострений включает в себя ограничение пребывания на солнце, уменьшение контактов с инфекциями, тщательный контроль применяемых лекарств (запрещены иммуностимуляторы). Профпрививки противопоказаны любыми вакцинами.

Чем раньше обнаружено заболевание, тем больше шансов успешного лечения, а значит возможность вести полноценную жизнь вашему ребенку.

Видео для тех кого потревожил ревматоидный артрит:

lechsustavov.ru

Симптомы ревматизма у детей

У детей заболевание проявляется высокой лихорадкой (38-39° С и выше) и интоксикацией (слабость, головная боль, «ломота» в мышцах и суставах), на фоне которых возникают следующие характерные симптомы ревматизма:

• артрит с преимущественным поражением крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные, лучезапястные);
• симметричность поражения суставов (например, возникает артрит обеих коленных суставов);
• «летучесть» патологического процесса (например, сегодня беспокоит один сустав, завтра – другой);
• увеличение суставов в размере и их деформация;
• кожа над воспаленным суставом становится покрасневшей и горячей наощупь;
• движения ограничены, резко болезненны.

Артрит при ревматизме длится недолго — от нескольких дней до недели, после чего подвижность в суставе полностью восстанавливается, не оставляя за собой никаких патологических изменений. Стойкие деформации и контрактуры не характерны.

В некоторых случаях заболевание может проявляться только в виде артрита одного сустава (моноартрит) или даже артралгий (болей в суставе).

Другие проявления острой ревматической лихорадки включают:

1. Кардит (воспаление оболочек сердца) возникает у большинства детей (85% случаев) при первой атаке ревматизма. Поражаться могут все три сердечные оболочки (перикард, миокард и эндокард с возникновением перикардита, миокардита и эндокардита, соответственно) — вместе или по отдельности. Заболевание может протекать тяжело и сопровождаться такими симптомами, как одышка, сердцебиение, отеки и другие признаки недостаточности кровообращения. Если в воспалительный процесс вовлечен эндокард, то кардит может заканчиваться формированием порока сердца.


2. Малая хорея. Возникает наиболее часто как проявление заболевания у девочек подросткового возраста. Ее симптомами являются: перепады настроения, снижение тонуса мышц, расстройство координации движений, гиперкинезы (беспорядочные подергивания мышц). Хорея обычно длится 1,5-2 месяца, полностью исчезая спустя 3 месяца.
3. Поражение кожи. Характерным проявлениям заболевания является появление на коже туловища, реже – на лице, шее и конечностях анулярной эритемы (тонкие бледно-розовые кольцевидные высыпания, исчезающие при надавливании). Также могут обнаруживаться подкожные ревматические узелки, появляющиеся в активной фазе болезни и сохраняющиеся до 1-2 месяцев. Они являются округлыми, безболезненными, малоподвижными, до 1-2 мм в размере, обычно расположены над суставами.

При ревматической лихорадке возможно поражение внутренних органов: легких, печени, глаз, почек, щитовидной железы, но в настоящее время такое течение заболевания встречается крайне редко.

Особенностями современной ревматической лихорадки являются следующие: симптомы заболевания менее выражены, тяжесть кардита умеренная или минимальная, а пороки сердца формируются редко. Таким образом, прогноз заболевания несколько улучшился.

Диагностика ревматизма у ребенка

Диагностикой любого вида артрита у ребенка, в том числе ревматизма, должен заниматься квалифицированный специалист.

Для выявления заболевания необходимы:

• Осмотр врача. Специалист определяет наличие и характер артрита, а также другие специфические симптомы ревматической лихорадки. Выявление у ребенка любых двух признаков из следующих: полиартрит, кардит, хорея, анулярная эритема, ревматические узелки, является достаточным для постановки диагноза ревматической лихорадки. Эти симптомы называются «большими» диагностическими критериями Киселя-Джонса-Нестерова. В дополнение к ним существуют «малые» критерии: лихорадка, данные лабораторных и инструментальных исследований, перенесенная стрептококковая инфекция.

• Лабораторные методы исследования:

• общий анализ крови: повышение количества лейкоцитов, сдвиг формулы «влево» (увеличение количества палочкоядерных форм), ускорение СОЭ, возможна анемия;
• биохимический анализ крови: «сдвиги» в белковых фракциях (диспротеинемия), увеличение С-реактивного белка и серомукоида;
• специальные исследования: для ревматической лихорадки характерно повышение АСЛО (антистрептолизина О), АСГ (антистрептогиалуронидазы) и АСК (антистрептокиназы), повышение количества иммуноглобулинов классов А, М, G, ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов), антикардиальных антител.

• Инструментальные методы исследования:

• Рентгенография пораженных суставов. Так как ревматический артрит имеет доброкачественное течение, а в воспаленном суставе не возникает патологических изменений, то это исследование неинформативно. Но рентген все же необходим для дифференциальной диагностики с другими видами артритов. То же относится к таким методам, как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ, соответственно).
• При подтверждении ревматической лихорадки обязательно проведение ЭКГ и УЗИ сердца (эхокардиографии) для исключения кардита (воспаления оболочек сердца). По показаниям могут проводиться и другие исследования.

Лечение ревматического артрита (ревматической лихорадки):

Лечение ревматизма – длительное, комплексное, этапное и непрерывное.

Терапия у детей проводится только под контролем специалиста. Многие лекарственные средства у ребенка запрещены к использованию или могут применяться только в ограниченном количестве, поэтому экспериментировать не стоит.

Лечение включает:

• Общие мероприятия:

• постельный режим в течение всего периода лихорадки, а затем еще минимум месяц после нормализации температуры;
• соблюдение диеты;
• лечебная физкультура.

• Медикаментозная терапия:

• антибактериальные препараты для борьбы с β-гемолитическим стрептококком (пенициллин, амоксициллин, макролиды, цефалоспорины и другие);
• нестероидные противовоспалительные препараты – для снятия боли и купирования воспаления в суставах (диклофенак, индометацин и другие);
• гормональные препараты – обычно применяются при неэффективности нестероидных средств (преднизолон, гидрокортизон);
• средства хинолинового ряда (делагил, плаквенил) – при затяжном течении.

Этапы проведения терапии

• в специализированном отделении стационара;
• в кардиоревматологическом санатории;
• диспансерное наблюдение в поликлинике.

Прогноз ревматической лихорадки

Ревматический артрит всегда имеет благоприятный прогноз.

Как правило, даже при отсутствии адекватного и своевременного лечения, болезнь все равно проходит бесследно, никогда не приводя к стойким изменениям суставов и инвалидности.

При ревматизме прогноз в большей степени определяется наличием или отсутствием поражения сердца.

Кардит может приводить к возникновению стойких пороков сердца и недостаточности кровообращения, что требует лекарственной терапии или даже хирургической операции.

artritu.net

Причины и факторы риска

Причины возникновения ювенильного ревматоидного артрита у детей до конца не ясны. Предполагается, что заболевание возникает из-за чрезмерной активации иммунной системы ребенка с семейно-наследственной предрасположенностью под воздействием провоцирующих факторов. К факторам риска развития заболевания относятся инфекционные процессы в организме бактериальной и вирусной этиологии, травмы суставов, инъекционное введение белковых препаратов, гиперчувствительность к экзогенным раздражителям. При этом в ответ на воздействие неблагоприятного фактора в организме ребенка образуются специфические белки – IgG (иммуноглобулины G), которые собственная иммунная система воспринимает в качестве антигенов, т. е. чужеродных агентов. Это сопровождается выработкой анти-IgG антител, которые при взаимодействии с аутоантигеном формируют иммунные комплексы. Последние оказывают повреждающее влияние на соединительную ткань, в первую очередь, синовиальную оболочку сустава, в результате чего развивается ювенильный ревматоидный артрит у детей.

Развитие ювенильного анкилозирующего спондилоартрита происходит по аналогичной схеме, первопричиной формирования патологического иммунного ответа является бактериальное инфицирование, в первую очередь, клебсиеллами и прочими энтеробактериями.

Реактивный артрит у детей может возникать на фоне перенесенного инфекционного воспаления желудочно-кишечного тракта (дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза и пр.) или мочевыделительной системы (цистит, воспаление мочеиспускательного канала).

Инфекционные артриты у детей развиваются на фоне вирусных инфекций (грипп, краснуха, эпидемический паротит, аденовирусная инфекция, вирусный гепатит), гонореи, туберкулеза, инфекционных заболеваний кожи, а также проведенной вакцинации. Инфекционные агенты проникают в полость сустава с током крови, лимфы, при травмах или медицинских манипуляциях.

Развитию артрита у детей способствуют неблагоприятные бытовые условия (сырость в жилых помещениях, антисанитария), частые переохлаждения, интенсивная инсоляция и прочие факторы, способствующие снижению иммунитета.

Формы заболевания

Выделяют следующие формы артритов у детей:

• ювенильный ревматоидный артрит;
• ювенильный анкилозирующий спондилоартрит;
• реактивные артриты;
• инфекционные артриты.

Ювенильный ревматоидный артрит, в свою очередь, в зависимости от клинико-анатомических особенностей имеет следующие формы:

• преимущественно суставная (полиартрит с поражением более чем пяти суставов, олигоартрит с поражением от двух до четырех суставов, моноартрит – поражение одного сустава);
• системная (включающая поражение сосудов, сердца, легких, ретикуло-эндотелиальной системы, серозных оболочек);
• синдром Стилла (суставно-висцеральная форма);
• синдром Висслера – Фанкони (аллерго-септическая форма);
• суставная форма с ревматоидным увеитом (воспалением сосудистой оболочки глаз).

В зависимости от иммунологических характеристик (наличие ревматоидного фактора) ювенильный ревматоидный артрит определяют как серопозитивный (РФ+) и серонегативный (РФ-).

Реактивные артриты у детей в зависимости от происхождения могут быть урогенитальными или постэнтероколитическими.

По характеру воспалительного процесса артриты у детей делятся на острые, подострые и хронические.

Стадии заболевания

Стадии артрита выделяют, основываясь на рентгенологических критериях поражений суставов по классификации, предложенной американским рентгенологом О. Штейнброккером:

1. Деструктивные изменения в суставах отсутствуют, выявляются признаки остеопороза.
2. Незначительное сужение суставной щели, признаки разрушения хрящевой ткани, единичные узуры (эрозии суставных поверхностей костей);
3. Выраженное сужение суставной щели, значительное разрушение хрящевой ткани, множественные узуры, возможны подвывихи и отклонения локтя (локтевая девиация);
4. Признаки анкилоза сустава.

В соответствии с функциональными нарушениями выделяют 4 стадии (степени) ювенильного ревматоидного артрита:

1. Умеренное ограничение подвижности в суставе с полным сохранением самообслуживания и любой деятельности.
2. Возможность самообслуживания сохранена, некоторые виды деятельности (например, бег, прыжки и т. д.) недоступны, способность к другим видам деятельности сохраняется.
3. Возможность самообслуживания сохранена, все виды деятельности, требующие подвижности, недоступны.
4. Способность самообслуживания утрачена, пациент нуждается в постороннем уходе.

Симптомы артрита у детей

Симптомы артрита у детей зависят от формы заболевания, но общим для всех является нарушение функций сустава (нарушение движения в нем), сопровождающееся выраженной болезненностью.

Суставная форма ювенильного ревматоидного артрита сопровождается появлением интенсивных болевых ощущений в пораженных суставах, гиперемией кожи над ними, их отечностью. Обычно поражаются крупные суставы, реже – мелкие суставы верхних и нижних конечностей. По утрам после пробуждения наблюдается скованность в суставах, которая проходит спустя некоторое время. Нарушается походка, дети первых лет жизни могут вовсе перестать ходить. Ювенильный артрит часто сопровождается мышечной слабостью. При обострении заболевания температура тела может повышаться до 38-39 ˚С.

При суставно-висцеральной форме заболевания у больных наблюдается артралгия, упорная лихорадка, полиморфные аллергические высыпания на коже, увеличение размеров печени и селезенки, лимфаденопатия. Поражение суставов сопровождается воспалением миокарда (миокардитом), воспалением серозных оболочек нескольких полостей (полисерозитом), анемией. При прогрессировании патологического процесса происходит деформация суставов, частичная или полная потеря подвижности.

В случае ювенильного анкилозирующего спондилоартрита обычно воспаляются суставы нижних конечностей. Как правило, поражаются суставы плюсны, коленные суставы, реже в патологический процесс вовлекаются голеностопные и тазобедренные суставы, суставы верхних конечностей, грудино-реберные, грудино-ключичные и лобковые сочленения. У детей может развиваться аортальная недостаточность, нефропатия, воспаление сосудистой оболочки глаза.

Первые симптомы реактивного артрита у детей обычно появляются через несколько недель после перенесенной инфекционной болезни. Поражение суставов сопровождается отеком, выраженной болью, усиливающейся при движениях, изменением цвета кожных покровов пораженного участка (гиперемия или цианотичный оттенок). Из внесуставных проявлений могут отмечаться поражения глаз, сердца, слизистых оболочек половых органов, ротовой полости, периферическая лимфаденопатия, гипотрофия мышц. Реактивный артрит может приводить к деформации стоп.

При инфекционных артритах у детей наблюдается увеличение пораженных суставов в объеме, боль во время движения и в состоянии покоя, а также признаки общей интоксикации организма.

Диагностика

Для постановки диагноза проводят:

• сбор жалоб и анамнеза;
• объективный осмотр;
• рентгенографию;
• УЗИ суставов;
• компьютерную или магниторезонансную томографию;
• пункцию сустава.

Для выявления возможных поражений сердца проводят электрокардиографию, эхокардиографию.

Лабораторное обследование включает общий анализ крови и мочи, определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, при необходимости проводится иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция, бактериологическое исследование биологических жидкостей пациента для определения инфекционного агента.

Лечение артрита у детей

Лечение артрита у детей проводится медикаментозными средствами, а после устранения острого воспалительного процесса включает физиотерапию (фонофорез, лазеротерапия, криотерапия, применение с лечебной целью ультрафиолетовых лучей с различной длиной волны), лечебный массаж, лечебную физкультуру и механотерапию (комплекс упражнений, которые проводятся при помощи специальных аппаратов и тренажеров с целью функциональной адаптации пациента). На период лечения следует ограничить такие виды физической активности, как бег, прыжки, необходимо избегать как длительного пребывания под прямыми солнечными лучами, так и переохлаждения. Больным показана диета, преимущественно молочно-растительная. В рационе должны присутствовать молочные и кисломолочные продукты, свежие фрукты и ягоды, свежие, вареные и тушеные овощи, легкоусвояемые сорта мяса (курица, индейка, телятина, рыба). Значительно ограничивают употребление углеводов (сахар и кондитерские изделия следует вообще исключить на период лечения) животных жиров и соли.

При остром течении (обострении) ювенильного ревматоидного артрита и других форм может потребоваться госпитализация, в большинстве случаев лечение проводится в домашних условиях. При интенсивной суставной боли, выраженной интоксикации, высокой температуре необходим постельный режим.

С целью купирования острого воспалительного процесса назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, иногда глюкокортикостероиды. При выраженном болевом синдроме назначаются внутрисуставные инъекции противовоспалительных средств. Может быть рекомендовано ношение корсета, ортезов, временная иммобилизация суставов.

Местно назначаются препараты с противовоспалительным действием в форме крема, геля, мази.

При лечении реактивного артрита в первую очередь необходимо устранить первичный инфекционный очаг в мочевыделительном или желудочно-кишечном тракте. Для лечения реактивных и инфекционных артритов у детей применяются антибактериальные препараты. Противомикробная терапия обычно назначается на срок не менее одного месяца.

В период реабилитации после перенесенного артрита у детей рекомендованы плаванье, езда на велосипеде, кинезитерапия. Показано санаторно-курортное лечение.

Возможные осложнения и последствия

Последствием перенесенного артрита у детей может стать деформация суставов, частичная или полная потеря подвижности в суставах, задержка роста, потеря зрения, синдром активации макрофагов, легочная и/или сердечная недостаточность, вторичный амилоидоз органов желудочно-кишечного, мочевыделительного тракта и миокарда.

Прогноз

Ювенильный ревматоидный артрит относится к пожизненным диагнозам. При своевременной диагностике и правильно подобранном лечении возможно достижение длительной ремиссии без выраженной деформации пораженных суставов и утраты их функций. Прогноз ухудшается при раннем начале заболевания, частых рецидивах и развитии осложнений. При ювенильном ревматоидном артрите инвалидизация наблюдается примерно в 25% случаев.

Прогноз при реактивном артрите вариабелен. Примерно в 35% случаев воспаление исчезает в течение полугода, в последующем заболевание не возобновляется. Приблизительно у такого же количества пациентов отмечаются рецидивы заболевания. В 25% случаев сохраняется тенденция к незначительному прогрессированию патологического процесса. Примерно у 5% пациентов наблюдается тяжелое течение заболевания с последующими анкилозирующими и деструктивными изменениями в суставах и позвоночнике.

Профилактика

Для предотвращения развития артрита у детей, а также с целью профилактики рецидивов рекомендуется:

• своевременное лечение заболеваний, способных приводить к развитию артрита у детей;
• ограничение контактов с инфекционными больными;
• избегание длительного пребывания под прямыми солнечными лучами;
• избегание переохлаждений;
• избегание резкой смены климатических условий;
• достаточная физическая активность, полноценное питание, соблюдение санитарных норм – т. е. меры, направленные на укрепление иммунитета ребенка.

Видео с YouTube по теме статьи:

www.neboleem.net

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита. Общая заболеваемость ювенильным ревматоидным артритом на 100 000 детского населения в России на 2001 г. составила 47,4, а первичная заболеваемость – 4,2. В Санкт-Петербурге ювенильный ревматоидный артрит доставляет четверть воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата в детском возрасте. В детском возрасте отмечаются два нерезко выраженных пика заболеваемости: в 3-5 лет и 9-10 лет и небольшой подъем в подростковом возрасте.

Кроме поражения суставов для детей характерны внесуставные проявления разной степени выраженности.

Длительно текущий ювенильный ревматоидный артрит в конечном итоге приводит к инвалидизации, и трудоспособность взрослых пациентов, заболевших в детском возрасте, зависит от успешности их лечения в дебюте РА у детей.

Наличие антигенов HLA B8, DR4 ассоциируется с тяжелыми формами ювенильного ревматоидного артрита. Наличие В35 создает угрозу развития ювенильного ревматоидного артрита в раннем возрасте, но не ассоциируется с плохим прогнозом.

Наличие HLA DR5 или DR8, особенно в дошкольном возрасте, создает угрозу возникновения увеита. Системные варианты РА по данным кардиологического центра Санкт-Петербурга наблюдаются чаще при HLA B12 и В35.

Ювенильный ревматоидный артрит у ребенка — этиология и патогенез

Этиология ювенильного ревматоидного артрита точно не установлена. В последние годы обращается внимание на роль вирусной инфекции (грипп, Коксаки, герпес) и особенно на вирус Эпштейна-Барр, который локализуется в В-лимфоцитах и обладает способностью нарушать синтез иммуноглобулинов. Определенная роль среди предрасполагающих факторов отводится дефицитам гуморального звена иммунитета.

Патогенетическая основа болезни – иммунная аутоагрессия.

Центральное место в нарушении иммунорегуляции при РА отводится Т-супрессорному дефекту и избытку хелперной активности, что приводит, в свою очередь, к состоянию гиперреактивности В-клеточного звена иммунитета и неконтролируемому синтезу антител В-лимфоцитами, в частности IgG. Возникает местная иммунная реакция в синовиальной оболочке сустава с образованием агрегированых IgG, обладающих аутореактивностью. Плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают антитела – ревматоидные факторы классов IgG и IgM. При взаимодействии РФ и Ig образуются иммунные комплексы и ряд цепных реакций медиаторов воспаления, а затем деструкции в тканях сустава, сосудах и поражение внутренних органов. В поражении внутренних органов большую роль играет иммунокомплексный васкулит и образующиеся аутоантитела.

Морфология в суставах. В начальном периоде выявляется ворсинчатая гипертрофия, выраженный экссудативный компонент, локализованный в основном в синовиальной оболочке; далее разрастание грануляционной ткани, проникающей из синовии в суставной хрящ и разрушающий его; образование эрозий; следующий этап – преобладание фиброзных и деструктивных изменений и анкилозирование.

Ювенильный ревматоидный артрит у ребенка — клиника

Клиника ювенильного ревматоидного артрита отличается от ревматоидного артрита у взрослых, что и побудило выделить форму ювенильного РА. Основной синдром болезни – артрит. В отличие от взрослых у детей поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные), в то время как у взрослых в начале РА чаще страдают мелкие суставы пальцев рук – межфаланговые и пястно-фаланговые.

Для ювенильного ревматоидного артрита типично поражение шейного отдела позвоночника.

Течение ювенильного ревматоидного артрита может быть острым и подострым. При остром течении чаще наблюдается суставно-висцеральная форма ювенильного ревматоидного артрита, при подостром – суставная, встречается чаще (в 65-70%) и может быть по типу олигоартрита, захватывающего 2-4 сустава, по типу моноартрита (10%) и полиартрита с множественным поражением суставов.

Суставная форма ювенильного ревматоидного артрита. Провоцирующий фактор у большинства больных – инфекция. На втором месте травма, особенно при олиго-моноартрите. Появляются жалобы на боли в области сустава (чаще всего в коленном), припухлость, при этом часто бывает указание в анамнезе на травму, в большинстве случаев не так значительную. Далее на протяжении 1-3 мес в процесс включается другой такой же сустав с противоположной стороны. Для РА характерна симметричность поражения суставов. Движения в суставах становятся ограниченными. Появляется изменение формы сустава за счет отека в периартикулярных тканях и тендовагинитов, характерных для ювенильного ревматоидного артрита. Вследствие ограничения подвижности суставов и активности процесса появляется мышечная атрофия, довольно рано появляется чувство утренней скованности, с середины дня и к вечеру дети чувствуют себя лучше.

При олигоартритической форме в процесс вовлекается до 3-4 суставов, чаще коленных, голеностопных и лучезапястных. Течение суставной формы ювенильного ревматоидного артрита чаще подострое с умеренно выраженными общими симптомами в виде слабости, снижения аппетита и наличием присущего и характерного симптома для ювенильного ревматоидного артрита – утренней скованности.

К середине дня и к вечеру дети чувствуют себя лучше. Углублению суставной патологии сопутствуют общая слабость, астения, ухудшение сна и аппетита, похудание.

При объективном обследовании отмечается изменение конфигурации и увеличение объема суставов, при поражении коленных суставов ограничено максимальное разгибание суставов, при поражении голеностопных и лучезапястных – максимальное сгибание и разгибание.

При ювенильном ревматоидном артрите с олигомоноартритом характерна низкая активность процесса. У большинства больных СОЭ не превышает 20 мм/ч, нормальный уровень лейкоцитов крови; С-реактивный белок слабо выражен. Для диагностики имеет значение не столько выраженность лабораторной активности в начальный период, сколько длительность ее сохранения.

Суставная форма ювенильного ревматоидного артрита протекает более благоприятно (за исключением поражения глаз).

У 25-30% заболевание почти не прогрессирует, а у большинства хорошо поддается терапии.

Ревматоидный увеит может быть односторонним или двусторонним, при нем вовлечены в процесс все оболочки глаза, вследствие чего падает острота зрения вплоть до полной его потери. У детей с олигоартритом исследование глаз щелевой лампой необходимо проводить 4 раза в год. Родители ребенка должны быть предупреждены о том, что следует немедленно обращаться к окулисту при появлении любых глазных симптомов или снижения зрения.

Суставно-висцералъная форма протекает остро. Повышается температура тела до 38-39 °С и выше, держится упорно, носит интермиттирующий характер с ознобами, не снижается при лечении антибиотиками. На фоне лихорадки характерно появление полиморфной сыпи ярко-розового цвета. Характерно увеличение всех групп периферических лимфатических узлов. В процесс вовлекается несколько суставов – коленные, голеностопные, локтевые, шейные – полиартрическая форма. Все суставы болезненны, отечны. Кожа, как правило, вокруг суставов не гиперемирована. Отмечается увеличение размеров печени и селезенки. Типично поражение внутренних органов: сердца, легких, почек.

Гепатолиенальный синдром. Все показатели активности воспалительного процесса резко выражены.

Суставно-висцеральная (системная) форма включает пять признаков:

• упорная высокая лихорадка;
• полиморфная аллергическая сыпь;
• лимфаденопатия;
• гепатолиенальный синдром;
• артралгии (артрит).

Суставно-висцеральная форма имеет два основных варианта – синдром Стилла (чаще у детей дошкольного возраста) и синдром Висслера-Фанкони, наблюдаемый обычно у школьников.

Синдром Стилла (суставно-висцеральная форма РА). Начинается остро, преимущественно у детей дошкольного возраста. Гектическая температурная кривая. Температура тела держится длительно и упорно, нормализуется с трудом, даже с применением глюкокортикостероидов. Характерны аллергическая пятнисто-папулезная сыпь, выраженная интоксикация, астения. Суставной синдром может появляться с запозданием, но, появившись, носит «атакующий» характер, развивается быстро с множественным поражением суставов и ярким экссудативным компонентом. Выражена генерализованная лимфаденопатия. Значительно увеличены печень и селезенка. Висцеральные поражения – перикардит, плеврит, пневмонит, изменения в почках, преходящий мочевой синдром, нефрит. Процесс может принять непрерывно-рецидивирующее течение. Отмечается резкое исхудание ребенка, трофические изменения кожи, волос, ногтей [Долгополова А. В., 1977]. Возникает выраженная, быстро прогрессирующая деформация суставов с деструкцией хряща.

Прогноз зависит от степени поражения внутренних органов, особенно неблагоприятен при амилоидозе почек (развитие ХПН).

Синдром Висслера-Фанкони – суставно-висцеральная форма ювенильного ревматоидного артрита. Характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (от 2 нед до 2-3 мес), появлением полиморфной макулезного характера сыпи преимущественно на конечностях и туловище, нестойкой, усиливающейся на фоне лихорадки и исчезающей при нормализации температуры тела. Сыпь может быть аннулярной. В отличие от болезни Стилла дети неплохо переносят лихорадку.

Со стороны суставов наблюдают упорные артралгии и проходящие экссудативные явления в средних и мелких суставах на протяжении 3-5 лет без деформаций. При этом отмечается незначительный эпифизарный остеопороз.

Выражена лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия. Характерны полисерозиты (плеврит, перикардит), со стороны сердца – миокардит. Высокая активность воспалительного процесса – гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, резко повышенная СОЭ.

Ювенильный ревматоидный артрит у ребенка — диагностика

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита – лабораторная. При клиническом исследовании крови отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина, лейкопения и(или) гиперлейкоцитоз (при суставно-висцеральных формах), неитрофилез, разной степени повышение СОЭ. Определяется диспротеинемия: повышение содержания α- и γ-глобулинов. В период острой фазы ювенильного ревматоидного артрита увеличивается дифениламиновый показатель активности (более 200 ед.), С-реактивный белок, отражающие динамику процесса. Умеренное повышение всех классов иммуноглобулинов – IgA, IgM, IgG. Наличие антинуклеарных антител (AHA) до 1:100 и более в сыворотке крови и в синовиальной жидкости. Снижение циркулирующих Т-лимфоцитов и нарастание нулевых клеток, изменения в системе комплемента.

Исследование синовиальной жидкости имеет большое диагностическое значение. В норме она прозрачна, бесцветна, обладает высокой вязкостью и образует хороший муциновый сгусток. Количество клеток, в большинстве лимфоцитов, не превышает 400-600 в 1 мм3. При РА количество жидкости увеличено, она мутная, с желтоватым или зеленоватым оттенком, с низкой вязкостью и плохим муциновым сгустком. Количество лейкоцитов увеличено. Характерно наличие клеток-фагоцитов, лейкоцитов, фагоцитировавших «осколки» хряща.

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита. При артроскопии сустава наиболее ранние структурные изменения определяются в ворсинках, располагающихся в наиболее кровоснабженных зонах – в супрапателлярной части сустава. Характер синовита и активность воспалительного процесса коррелирует с наличием фибрина и его количеством в полости сустава.

При УЗИ суставов выявляют признаки активного процесса – утолщение синовии, жидкость в полости сустава, изменение контура суставного хряща. Симптомы выявляются даже при отсутствии или минимальной активности [Пуринь А. В., 1999].

В трудных случаях для диагностики суставного синдрома используются компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющие точно оценить развитие паннуса, суставного выпота, потерю хряща и гипотрофию мениска [Пуринь А. В., 1999].

Томография суставов – гаммасцинтиграфия с технецием-99 определяет локальные минимальные изменения.

Рентгенологическое исследование суставов. В первые месяцы болезни основным показателем служит эпифизарный остеопороз. Затем появляются эрозии.

Выраженность рентгенологических изменений по шкале Штейнброкера:

стадия – остеопороз, преимущественно эпифизарный.

стадия – остеопороз и начальная хрящевая деструкция, сужение сустав ной щели.

стадия – выраженная деструкция хряща и кости, костные эрозии.

стадия – симптомы III стадии и анкилозы.

В России приняты следующие диагностические критерии ювенильного ревматоидного артрита:

Клинические признаки:

Артрит продолжительностью 3 мес и более.

Артрит второго сустава, возникший через 3 мес и позже.

Симметричное поражение мелких суставов.

Контрактуры суставов.

Тендосиновит или бурсит.

Мышечная атрофия (чаще регионарная).

Утренняя скованность.

Ревматоидное поражение глаз.

Ревматоидные узелки.

Выпот в полость сустава.

Рентгенологические признаки:

Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза.

Сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз суставов.

Нарушение роста костей.

Поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки:

Положительный РФ.

Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

В зависимости от количества выявленных положительных признаков определяют степень вероятности наличия заболевания (при обязательном наличии артрита):

• 3 признака – вероятный ювенильный ревматоидный артрит;
• 4 признака – определенный ЮРА;
• 8 признаков – классический ювенильный ревматоидный артрит.

В зависимости от наличия или отсутствия ревматоидного фактора в крови выделяют серопозитивную и серонегативную форму РА. Учитывая степень нарушения функции суставов: отсутствие недостаточности опорно-двигательного аппарата – 0; наличие функциональной недостаточности I, II, III степени. Первая степень – умеренное ограничение функции, но полное сохранение самообслуживания. Вторая степень – выраженное ограничение функции, но с умеренным ограничением самообслуживания. Третья степень – утрата возможности самообслуживания.

Согласно данным подкомитета Американской ревматологической ассоциации ремиссия РА устанавливается, если как минимум в течение 2 мес сохраняются 5 или 6 нижеследующих условий:

Продолжительность утренней скованности не более 15 мин;

Отсутствие утомляемости;

Отсутствие боли в суставах (по анамнезу);

Отсутствие болезненности суставов при пальпации или боли в них при движении;

Отсутствие припухлости суставов или сухожилий;

СОЭ не выше 30 мм/ч для женщин и 20 мм/ч – для мужчин.

Ювенильный ревматоидный артрит – особенности у детей:

• частый дебют в раннем детском и подростковом возрасте;
• склонность к хронизации течения и неуклонному прогрессированию, особенно при поздней диагностике и неадекватном лечении;
• течение значительно более агрессивное, чем у взрослых;
• развитие тяжелой инвалидности в течение первых 10 лет болезни, а часто и раньше, у 50% детей;
• отставание физического и полового развития ребенка, резкое отличие по внешнему виду от сверстников;
• высокая частота тяжелых психоэмоциональных травм;
• диагноз ревматического заболевания в детском возрасте нередко подразумевает пожизненную инвалидность;
• рано поставленный диагноз, адекватная терапия могут дать результаты значительно лучшие, чем у взрослых, предотвратить развитие инвалидности или ее минимизировать.

Ювенильный ревматоидный артрит у ребенка — лечение

Режим с учетом формы ювенильного ревматоидного артрита и функционального состояния суставов, активности процесса. Диета – гипоаллергенная, низкокалорийная, с высоким содержанием полиненасыщенных и малым количеством насыщенных жирных кислот, витаминизированная. В активный период проводится стационарное лечение с использованием патогенетической терапии с учетом активности воспалительного процесса и формы заболевания – суставной или суставно-висцеральный ювенильный ревматоидный артрит. При подборе адекватной терапии учитывается: влияние лекарственных веществ на активность процесса; характер иммунопатологии; местный воспалительный суставной синдром; состояние и динамика костно-хрящевой деструкции.

К средствам первого ряда или первой линии относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В начальном экссудативном периоде РА НПВП применяются самостоятельно. Каких-либо курсов лечения НПВП при РА не существует. Они применяются непрерывно в течение всего периода активности процесса от нескольких месяцев, а при необходимости – лет; могут вызывать раздражение слизистой оболочки желудка, что выражается болями или жжением в эпигастральной области, изжогой, тошнотой. В связи с указанным НПВП должны назначаться во время еды или после еды. Назначаются следующие нестероидные противовоспалительные препараты:

• ацетилсалициловая кислота -60-80 мг/кг/сут (не более 3 г/сут) в 3-4 приема с учетом переносимости;
• индометацин – 2-3 мг/кг/сут. Детям раннего возраста назначают 25 мг в сутки (по 1/2 таблетки 2 раза в день). Детям старшего возраста до 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг в 2 приема);
• ибупрофен – 40 мг/кг/сут в 3 приема;
• диклофенак -2-3 мг/кг/сут, но не более 100 мг/сут в 2 приема;
• напроксен — 10 мг/кг;
• ортофен – 0,5 мг/кг (до 3 мг), применяют во время еды или после нее.

Способен накапливаться в очагах воспаления.

При полиартикулярном варианте ювенильного ревматоидного артрита назначают НПВП нового класса нестероидных соединений – ингибиторы циклооксигеназы.

Они обладают хорошей противовоспалительной активностью, менее токсичны в отношении ЖКТ. Одновременно назначается метотрексат как базисная терапия.

При серопозитивном РФ применяются препараты золота В последние годы применяется системная энзимотерапия.

При любом варианте назначается вобензим и флагензим (при массе тела до 50 кг доза 1 табл. 3 раза в день; выше 50 кг 2 табл. 3 раза в день, курс – 6 мес.

Неэффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, на фоне которых сохраняется высокая клинико-лабораторная активность суставного синдрома, тем более с вовлечением новых суставов, внутренних органов или глаз, является показанием для назначения глюкокортикостероидов и нередко в сочетании с цитостатиками назначается преднизолон внутрь из расчета 0,8-1 мг/кг/сут. Длительность курса 2-3 мес с последующей при необходимости поддерживающей гормональной терапией. Обязательно назначаются и так называемые базисные препараты.

Глюкокортикоиды вводятся также внутрисуставно: метилпреднизолон (метипред), бетаметазон (дипроспан). Доза зависит от величины сустава.

В один и тот же сустав препарат вводят не более 5 раз с интервалом в 5 дней. Курс можно повторить (вовлечение новых суставов, обнаружения или нарастания титров РФ).

Базисные препараты: хинолоновые в дозе 5-7 мг/кг (максимально 400 мг), всю дозу на ночь.

Плаквинил, хлорохин в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста 1 раз в день на ночь после еды.

Метотренсат внутрь 2-3 раза в неделю. Недельная доза от 2,5 до 7,5 мг/м² поверхности тела.

Применяется ограниченно из-за побочных реакций (почки, костный мозг, зрительный нерв). Может быть использован при тяжелых полиартритических вариантах с персистенцией высоких титров.

Сульфасалазин по 0,5-1 г/сут в 2 приема.

Базисные препараты назначают на длительный срок, от одного года до нескольких лет.

Проведение базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и глюкокортикостероидов.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение месяца или прогрессировании увеита назначают циклоспорин в дозе 2-3 мг/кг/сут в 2 приема.

Иммунотерапия. Иммуноглобулин для в/в введения (пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) в дозе 0,4-2 г/кг/сут в течение 4-5 дней. Вводят капельно по 10-20 капель в минуту в течение 15 мин, затем скорость увеличивают до 2 мл/ мин. При необходимости инфузии повторяют каждые 4 недели.

Использование генно-инженерного рекомбинаторного а2-интерферона 1 000 000 ME через день в течение 1 мес, затем та же доза – 1 раз в неделю.

Лечение при синдроме Висслера-Фанкони. После комплексного бактериологического, вирусологического и гематологического обследования с диагностической целью может быть проведена терапия глюкокортикостероидами ех juvantibus, учитывая большие дифференциально-диагностические трудности при этой форме ювенильного ревматоидного артрита [Пуринь В. И., 1999]. Как свидетельствует опыт исследователя, в течение 3 дней назначают преднизолон 4-5 мг/кг. У больных с синдромом Висслера-Фанкони практически сразу же улучшается состояние, нормализуется температура тела, исчезают сыпи и артралгии. Полная нормализация клинической картины является показанием для перехода на дозу 2 мг/кг/ сут, через 10 дней – 1,5 м²/кг/сут и еще через 10 дней – снижение дозы гормонов 1 раз в 3 дня до достижения дозы 0,8-1,1 мг/кг. Дальнейшее снижение до полной отмены следует проводить медленно, на протяжении 8-12 мес. При достижении поддерживающей дозы (0,1-0,15 мг/кг) следует избегать снижения или отмены ГКС в конце весны и летом. Общая длительность гормональной терапии при синдроме Виселера-Фанкони составляет не менее 1,5 лет.

Лечение изолированных ревматоидных увеитов и суставных форм с поражением глаз. Лечение увеита проводится совместно с окулистом. Местно могут быть использованы ГКС в сочетании с мидриатиками и средствами, улучшающими микроциркуляцию. При наличии суставного синдрома используются системно НПВП, препаратом выбора является индометацин [Пуринь В. И., 1999]. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 10-14 дней или прогрессирование глазного синдрома является показанием к назначению цитостатиков – циклофосфан по 4-5 мг/кг/сут. Показанием для старта цитостатической терапии являются острые и серопозитивные формы. Для уменьшения побочных явлений циклофосфана назначаются оральные ГКС в дозе 0,2-0,5 мг/кг/сут по интермиттирующей схеме. Поддерживающая доза ГКС не должна быть менее 7,5 мг через день. Необходим контроль гемограммы и исследование мочи. Местно могут быть использованы отечественные глазные капли 0,2% раствора циклоспорина.

Показана эффективность применения синактена-депо (синтетического препарата АКТГ) для купирования высокоактивных системных форм болезни, а также для снижения дозы гормонов у гормонозависимых детей.

Синактен-депо нормализует функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и позволит избежать длительной терапии ГКС без или в сочетании с цитостатиками.

Кроме традиционных методов терапии ювенильного ревматоидного артрита рекомендуется использовать антиоксидантные препараты – витамины А, Е, С; селен, так как при заболеваниях с поражением соединительной ткани нарушены соотношения компонентов антиоксидантной системы.

Местная терапия. Внутрисуставное введение гидрокортизона (25-50 мг), кеналога (10-20 мг) в крупный сустав при олиго- и моноартрите. В сустав вводят 50 мг циклофосфана, курс – 5-7 инъекций. Диметилсульфоксид в виде аппликаций 50% раствора на бидистиллированной воде, в сочетании с гидрокортизоном. Процедуры ежедневно по 30 мин в течение 2 нед. Компрессы с нафталановой мазью, медицинской желчью. Физиотерапия: фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с гиалуронидазой или гепарином; грязевые, парафиновые или озокеритные аппликации. Внутрисуставное лечебное применение искусственной синовиальной жидкости на основе полимеров и биополимеров 1-2 раза в неделю до 4-6 инъекций.

Лазерная терапия суставов. Механотерапия на специальной аппаратуре. Большое значение имеет ЛФК, массаж, препятствующие образованию фиброзных спаек и анкилозов. Начинают ЛФК с самой ранней фазы РА, после стихания выраженных экссудативных явлений в суставах.

Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-ревматологом, педиатром при суставной форме 1 раз в 3 мес, при суставно-висцеральной – 1 раз в месяц. Важно взаимодействие между врачом и родителями и «активная диспансеризация». Продолжение терапии, рекомендованной стационаром и корреляция с учетом особенностей течения и формы ювенильного ревматоидного артрита, активности процесса, функциональных нарушений.

Проведение вторичной профилактики, то есть профилактики рецидивов с учетом клинических проявлений ЮРА и лабораторных показателей. При появлении признаков обострения процесса необходимо усилить медикаментозную терапию, уменьшить физическую нагрузку (учеба на дому для школьников) или госпитализировать больного в стационар.

Ювенильный ревматоидный артрит у ребенка — прогноз и его оценка

Менее благоприятен прогноз при постепенном начале болезни, раннем поражении крупных суставов, при отсутствии ремиссий более года; выявление РФ в сыворотке крови в течение первого года; раннем проявлении эрозий костей. Особенно неблагоприятны для прогноза такие внесуставные поражения, как амилоидоз почек с ранним развитием ХПН, другие васкулиты и нейропатия; поражение глаз.

Прогрессирующий ювенильный ревматоидный артрит приводит к инвалидизации, изменению личности (у ряда больных), что делает это заболевание социальной проблемой.

www.owoman.ru

Как и почему болезнь возникает у детей?

Причины появления детского ревматоидного артрита не до конца изучены. Суть такова: организм некоторых детей внезапно, по каким-то причинам, перестаёт узнавать свои же клетки и начинает активно разрушать собственные органы и ткани. Возникает аутоиммунный процесс, который характеризуется высокой выработкой лимфоцитов и аутоантител.

Причины развития детских ревматоидных артритов:

• травмы суставов, являющиеся спусковым крючком для начала заболевания;
• инфекционные заболевания — часто ревматоидный артрит начинается после гриппа, скарлатины или ангины;
• нарушения в иммунной системе — организм начинает активно бороться со своими же клетками в суставах;
• высокая чувствительность к различным факторам окружающей среды;
• семейно-наследственная предрасположенность;
• психологический стресс;
• половая принадлежность — у мальчиков возникает реже.

Патогенез заболевания

Ревматоидный артрит развивается под влиянием нескольких факторов. Сначала поражается синовиальная оболочка суставов. Затем под влиянием первичного антигена (вирусы или бактерии), происходит изменение иммунных клеток. Организм начинает уничтожать их, воспринимая такие клетки как чужие. Клетки плазмы начинают вырабатывать антигены, начинается воспалительная реакция.

В синовиальную оболочку суставов выбрасывается огромное количество лейкоцитов, вызывая возникновение новых антигенов.

Попадая в кровь из суставной оболочки, антигены распространяются по всему организму. Это приводит к поражению органов и систем. Из-за воспалительных реакций начинают разрушаться суставы, нарушаются строение и функции хрящевой и костной тканей.

При ревматоидном артрите у детей поражаются:

• сердце;
• почки;
• печень;
• легкие;
• мелкие сосуды.

Возможно возникновение таких осложнений, как:

• плеврит;
• перикардит;
• миокардит;
• амилоидоз;
• гломерулонефрит;
• дистрофия;
• некроз печени.

Классификация существующих форм артрита у детей

1. Детский вирусный артрит (реактивный). Вирусный артрит — воспаление суставов, развивающееся через пару недель после инфекционного заболевания из-за нарушений иммунной системы и попадания в сустав вирусов (инфекции кишечные, мочевыводящих путей, носоглоточные).
2. Детский инфекционный артрит (септический). Детский инфекционный артрит — тяжёлое заболевание, характеризующееся воспалением сразу нескольких суставов. Оно возникает из-за попадания в суставы различных инфекций и может развиваться у детей любого возраста. Причины развития инфекционного артрита — кожные инфекционные заболевания, кишечные инфекции, инфекции, полученные в процессе родов и др.
3. Ювенильный артрит у детей (ЮРА). ЮРА — хроническое воспаление суставов, причины которого не известны. Первый приступ заболевания может быть уже у ребёнка до четырёх лет, однако первые симптомы обычно проявляются до 16 лет.
4. Псориатический артрит. Псориатический артрит может развиться у детей, которые больны псориазом. Иногда этот вид артрита развивается до появления типичных проявлений псориаза. При детском псориатическом артрите обычно воспаляются пальцевые суставы.

Характерные симптомы при развитии заболевания

В начале заболевания ребёнок не замечает болей в суставах. Первый симптом, которым отмечается ревматоидный артрит у детей, становится высокая температура. Повышение температуры наблюдается до нескольких раз на день, причём она не снижается после приёма жаропонижающих таблеток.

Вскоре у ребёнка становятся заметны другие признаки развития ревматоидного артрита:

• Припухлость и боль в суставах.
• Увеличение лимфатических узлов.
• Ограничение подвижности суставов, утренняя скованность в суставах.
• Боль в мышцах.
• Угревая сыпь на коже.
• Нарушение походки.
• Судороги мышц.
• Воспаление перикарда или плевры.
• Внешнее изменение суставов — на поздней стадии болезни.

Внесуставные симптомы:

• Апатия.
• Снижение физической активности.
• Отсутствие аппетита.
• Поражения внутренних органов.

Для детского ювенильного ревматоидного артрита также типична триада симптомов:

1. Иридоциклит.
2. Катаракта.
3. Дистрофия роговицы.

Обычно ревматоидный артрит (детский) развивается медленно, постепенно прогрессируя. Возможны периоды обострений болезни.

Стадии развития ревматоидного артрита у детей

1. Экссудативная фаза. Сначала появляется болезненность и припухлость одного крупного сустава, чаще всего коленного, а через пару месяцев заболевание переходит и на симметричный сустав. Симметричность поражения суставов — важный диагностический критерий. У ребёнка обычно страдают коленные, локтевые и голеностопные суставы.
2. Пролиферативная фаза. На этой фазе поражаются околосуставные ткани, воспаление суставных оболочек и сухожилий. Суставы деформируются, проявляются признаки общей дистрофии, атрофия мышц и анемия.

Клинические формы болезни

Различают две клинические формы заболевания: суставную форму (60- 75 % случаев) и висцерально-суставную, которая встречается намного реже.

Суставная форма

Болезнь развивается постепенно, сопровождаясь нечастыми вспышками обострения без выраженного повышения температуры, без поражения внутренних органов. Аллергическая сыпь бывает редко.

Суставная форма заболевания чаще всего затрагивает несколько суставов, реже возникает полиартрит и поражение одного сустава.

Основной клинический симптом — боль. При тяжелых формах заболевания боль сильно выражена, возникает при прикосновении и малейших движениях.

В 20 % случаев суставной формы развивается ревматоидный увеит — поражение сосудистой оболочки глаза. К нему добавляются помутнение хрусталика и дистрофия роговицы.

Суставно-висцеральная форма

Это самая тяжёлая форма детского ревматоидного артрита. Для неё характерно:

• Острое начало.
• Бурное развитие.
• Высокая лихорадка.
• Выраженный суставный синдром.
• Выраженная реакция лимфоидных органов и печени.
• Висцериты (плеврит, миокардит, перикардит).

Поражение суставов симметричное и множественное. Могут быть поражены все суставы.

Методики диагностики болезни, которые применяются современной медициной

Существует несколько способов диагностики:

По клиническим признакам

• Отёк и припухлость суставов на протяжении 6 недель.
• Воспалительный процесс в суставах на протяжении трёх месяцев.
• Возникновение контрактуры суставов.
• Симметричное поражение суставов.
• Мышечная атрофия.
• Воспаление суставной капсулы и сухожилий.
• Утренняя скованность (нехарактерна для детей раннего возраста).
• Возникновение ревматоидных узелков вблизи суставов.
• Поражение глаз.

Лабораторные исследования

К ним относят рентген и анализ жидкостей.

На рентгене можно заметить:

• Характерные эрозии, так называемые «узуры».
• Кости больных суставов срастаются, образуя анкилозы.
• Остеопороз.

Анализ жидкостей:

• Общий клинический анализ крови.
• Исследование синовиальной жидкости.
• Биохимические анализы крови, в т. ч. — на ревматоидный фактор.
• СОЭ.
• АЦЦП.

Комплекс мероприятий по излечению заболевания

Лечение ревматоидного артрита у детей должно быть комплексным и направленным на снятие всех воспалительных процессов и аллергических реакций организма.

Лекарственные препараты

• Ибупрофен, аспирин, индометацин, вольтарен и бутадион. Дынные препараты подавляют воспалительные реакции.
• Делагил и плаквенил — эти препараты подавляют выделение антител и иммунных комплексов.
• Золото-водный раствор и специальные масляные суспензии — очень эффективные препараты, но применение их для лечения детей ограничено из-за их токсичности.
• Купренил – уменьшает изменения костных тканей.
• Кортикостероиды — эти препараты оказывают иммуносупрессивный и противовоспалительный эффект.
• Местное лечение – в полость сустава вводят противовоспалительные препараты и иммуносупрессоры.

Физиотерапевтические способы лечения

• Лазеротерапия;
• Лечение ультразвуком;
• Индуктотермия;
• Лечение импульсными токами;
• Ультрафиолетовое облучение;
• Электрофорез с лечебными препаратами;
• Грязелечение;
• Парафинотерапия и другие физиотерапевтические методы.

Физиотерапевтические методы оказывают эффективное лечебное воздействие в начале болезни, а помимо этого — в период реабилитации.

Мероприятия по восстановлению функций суставов

• ЛФК;
• Массаж;
• Специальная диета;
• Санаторно-курортное лечение;
• Методы народной медицины.

Такие методы применяются в периодах ремиссии и после лечения в стационаре.

Если же суставы очень сильно деформированы, то может потребоваться хирургическое вмешательство. При этом поражённый сустав полностью заменяется протезом.

Возможна ли действенная профилактика?

Какая-либо специальная профилактика отсутствует из-за недостатка знаний о механизмах и причинах возникновения детского ревматоидного артрита.

osteocure.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Артроз и артрит в чем отличие Артрит первой степени Полиартрит это Полиартрит пальцев рук симптомы Ревматоидный артрит причины Артрит коленного сустава что это такое Медикаментозное лечение артрита коленного сустава Юра у детей