Субхондральная кость

Субхондральная кость – это та часть человеческого скелета, которая выполняет две важнейшие функции. В ее полости заключен спиной мозг, регенерирующие белые и красные кровяные тельца. А также расширенная ее часть является прочным основанием для суставного хряща, и, благодаря своему богатому кровотоку, поддерживает его структурность и нормальную трофику. Субхондральный остеосклероз – патологическое состояние кости, при котором происходит чрезмерное образование костной ткани, повышающее ее плотность, и приводящее к уменьшению мозгового канала.

Механизм возникновения остеосклероза

Что это такое остеосклероз, и как происходит образование излишней костной субстанции. В ткани скелета постоянно идут процессы ее разрушения и обновления. Ответственны за это особые клетки – остеобласты и остеокласты. Под воздействием остеобластов образуется новая костная ткань, а также они помогают солям кальция откладываться в межклеточном веществе. Остеокласты, в свою очередь, удаляют клетки ткани путем растворения кальция и коллагена.

В организме эти ответственные клетки действуют сообща под воздействием сложной гормональной регуляции, благодаря чему костная ткань остается неизменной. Но наступает какой- то момент, и действие остеокластов, т есть клеток, которые разрушают костную ткань, становится менее выраженной, чем остеобластов, и костная ткань начинает разрастаться и уплотняться.

Эта патология опасна еще и тем, что костная ткань, разрастаясь внутрь, замещает собой костный мозг, и не дает ему нормально функционировать. Поэтому довольно часто заболеванию сопутствует анемия.

Субхондральная патология

Субхондральный остеосклероз не является самостоятельным заболеванием. Он возникает либо в результате возрастных изменений костей, либо является проявлением основной патологии, чаще всего остеоартроза.

Этот медицинский термин определяет группу болезней, сходных по своим морфологическим и клиническим проявлениям.

В процесс патологии при возникновении болезни вовлекаются:

• субхондральная кость;
• суставной хрящ;
• капсула;
• связки;
• мышцы;
• синовиальная оболочка.

Главными клиническими проявлениями остеоартроза являются деформация кости и боль при движении. Суть патологии – в изменении хряща, сопровождающемся воспалительным процессом. В процессе заболевания может поражаться как один сустав, та и существовать генерализованное поражение всех основных суставов (полиостеартроз).

Чаще всего при заболевании поражаются:

• первый сустав стопы;
• суставы кистей;
• позвоночника;
• тазобедренные и коленные суставы.

Самые тяжело протекающие формы – это поражение шейной, поясничной части позвоночника, коленей, и тазобедренной части скелета.

Наиболее часто встречающие виды патологии, в зависимости от места локализации, получили отдельные определения:

• гонартроз (др. греч. «колено») – артроз коленного сустава;
• коксартроз (лат. «бедро»)- артроз бедренного сустава;
• остеохондроз (др. греч. «хрящ») – дистрофические патологии в хрящах, наиболее часто поражают межпозвонковые диски.

Определить при заболевании склеротические изменения в кости можно только при помощи рентгенографии. При диагностике на снимках пораженные участки видны как затемнение.

Причины и факторы риска

Остеоартроз является многофакторным заболеванием, но из основных причин выделяют три:

• дисплазия;
• травма;
• воспаление.

При первичной форме заболевания основные факторы риска – наследственные мутации и нарушения. Свою роль могут играть пол человека и расовая принадлежность.

Среди ненаследственных причин называются такие, как:

• излишний вес;
• возраст;
• специфический род деятельности;
• переохлаждение;
• травмы, или частые микротравмы;
• действие токсинов;
• оперативное вмешательство.

Также остеоартроз могут вызвать различные нарушения работы организма:

• эндокринные нарушения;
• дефицит микроэлементов в организме;
• метаболические нарушения;
• нейродистрофические проявления в позвоночнике.

Довольно распространенной причиной является дисплазия, или нарушение процесса развития кости, а также различные приобретенные заболевания суставов и костей.

Поражение коленного сустава

Помимо болевых ощущений, субхондральный остеосклероз суставных поверхностей сопровождается характерным хрустом во время движения и тугоподвижностью.

При гонартрозе происходят дегенеративно-дистрофические изменения в коленном суставе, причем окончание «оз» говорит о том, что в данном случае нет воспаления. При воспалительном процессе состояние коленного соединения определялось бы как гонартрит.

Нагрузка, которая сообщается человеку силой тяжести земли, гасится именно суставами. Колено – один из самых крупных и сложных соединений, который состоит из двух субхондральных костей -бедренной кости и большеберцовой. Внутри его находятся хрящевые прослойки – мениски, которые играют роль амортизаторов при движении.

Если эти хрящевые детальки изнашиваются, или повреждаются в результате травмы, новые не вырастают. Уменьшается количество межсуставной жидкости, поэтому кости начинают попросту тереться друг о друга, возникает воспаление, что в итоге приводит к формированию излишней костной ткани и их деформации.

Поражение тазобедренного сустава

Остеоартроз тазобедренного сустава занимает ведущее место среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, так как поражается важнейшее соединение костей человека. Механизм повреждения такой же, как и коленных суставов – повреждается хрящ и исчезает синовиальная жидкость. При движении конечности возникает сильнейший болевой синдром. Часто заболевание возникает у людей, которые активно занимаются спортом, или все время на ногах.

Часто склеротическим изменениям бедренной кости предшествует такое заболевание, как ассептический некроз головки бедренной кости, который протекает бессимптомно. Признаки появляются тогда, когда головка кости уже разрушена. Поэтому остеосклероз тазобедренного сустава лучше лечить на ранних стадиях, когда еще показано консервативное лечение. При 3-4 стадии лечение может быть только оперативным.

Субхондральный остеосклероз суставных поверхностей может привести к полной потере функции конечности, и, следовательно, потере работоспособности человеком.

Поражение позвоночника

Имеющийся остеосклероз позвоночника выражается болью при повороте головы в стороны. Объясняется это ущемлением нервов между позвонками.

Позвоночник несет три основные функции:

• опорную;
• защитную, так как защищает спинной мозг;
• амортизационную.

Амортизация происходит за счет связок межпозвонковых дисков, которые при ходьбе и движении не дают позвонкам соприкасаться. Когда возникает разволокнение и микронадрывы, происходит изменение самих позвонков – спондилез, при котором разрастающиеся края позвонков уменьшают отверстия, через которые проходят спиномозговые нервы. Сами разросшиеся позвонки начинают раздражать нерв, и отсюда возникает боль.

Остеосклероз позвоночника опасен еще и тем, что повышается риск развития межпозвонковой грыжи. Это, по сути, выпячивание размягченного межпозвонкового диска наружу между позвонками. Это тоже приводит к ущемлению нерва, но если речь идет о шейном отделе позвоночника, то боль устремляется в руку.

Измененные остеосклерозом шейные позвонки могут быть причиной вертебрально-базилярной болезни, при которой раздражается парная костная артерия. Она отвечает за кровообращение мозга, соответственно и за артериальное давление, ритмичность сердечных сокращений, и вестибулярную устойчивость.

Лечение остеосклероза

Если же говорить о лечении самого атеросклероза, то лечить нужно заболевание, проявлением которого является изменение костной ткани.

Остеосклероз тяжело лечится, когда идет зарастание костной тканью полости субхондральной кости. Наступает дефицит иммунитета, так как зарастает костный мозг, где рождаются белые кровяные тельца. Часто на этом фоне возникают воспалительные процессы, поэтому при лечении назначают противовоспалительные и имунноподдерживающие препараты. В особо тяжелых случаях приходится даже прибегать к трансплантации костного мозга.

Среди методов общей терапии назначают физиопроцедуры, массаж и лечебную гимнастику, которая проводится под наблюдением специалиста. При сильном болевом синдроме могут назначаться обезболивающие и препараты для снятия спазма мышц.

Для того, чтобы не запустить процесс изменения костей, важно прислушиваться к собственному организму, ведь боль – это его защитная реакция, которая без причины не бывает. И самое главное – помнить о том, что лучшее излечение любого заболевания – это профилактика.

spinous.ru

Классификация поражения — виды, степени, локализация

Различают 2 формы патологического состояния:

1. Первичную. Болезнь провоцирует чрезмерная нагрузка на сустав. Заболевание развивается в поврежденных и здоровых хрящах.
2. Вторичную. Возникает на старых повреждениях хрящевой ткани.

Субхондральный склероз чаще всего локализуется в:

• плечевом, коленном или в районе тазобедренного сустава;
• суставах стоп;
• шейном, грудном и поясничном отделе позвоночного столба.

Медики выделяют 4 стадии течения заболевания, которым характерны определенные признаки:

1. При I стадии костная ткань разрастается. На краях суставов формируются остеофиты.
2. При II стадии суставная щель сужена, присутствуют наросты, костная ткань светлее.
3. При III стадии суставная щель максимально сузилась, остеофиты довольно крупные, они создают трение, что препятствует свободному движению сустава.
4. При IV стадии поверхности суставов чрезмерно деформированы, они лишены подвижности (сгибается/разгибается с трудом), величина наростов чрезмерна.

По пораженным поверхностям субхондральный склероз классифицируют следующим образом:

1. Нарушение в области замыкательных пластинок. Замыкательные пластинки отделяют межпозвоночные диски от тела позвонков. В деформированных пластинках повреждается субхондральная поверхность. Травмы приводят к окостенению замыкательных пластинок, образованию наростов. Неровности на поверхности позвонков вызывают усиленное трение и развитие воспалительных процессов.


2. Склероз суставных поверхностей – серьезное осложнение остеоартрита. Патология характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями суставного хряща. Суставные кости, защищенные хрящом, связаны с мышцами с помощью сухожилий. Под хрящевой тканью располагается субхондральная кость. При осложненных артрозах и артритах хрящи сильно разрушены. Чтобы восполнить утрату хрящевой ткани, организм старается упрочнить кость, расположенную под ней. Утолщение костной ткани приводит к обездвиживанию травмированного сустава.
3. Склероз позвоночника – патология, при которой на субхондральных тканях образуются уплотнения. В этом случае соединительные ткани разрастаются, а плотность костей увеличивается. Субхондральный склероз позвоночника возникает из-за нарушенного кровоснабжения костных тканей. Для патологии характерно сегментарное утолщение позвонков.

Причины и факторы риска

Патология развивается из-за причин:

• неадекватной физической нагрузки (сведенной к минимуму и выполняемой сверх меры);
• травмированности суставов и позвонков;
• наследственности, связанной с дисбалансом обмена веществ и болезнями суставов.

Поверхности суставов выстилает субхондральная ткань, одна сторона которой сращивается с костью, а другая – с хрящом.

По субхондральной кости проходит множество кровеносных сосудов и нервных отростков. В хряще отсутствует система кровоснабжения.

Он питается за счет подлежащей ткани, до тех пор, пока субхондральная кость находится в здоровом состоянии.

Как только в этой ткани нарушится кровоснабжение, в ней начинают образовываться уплотнения и деформации. Поврежденная кость перестает питать хрящ, и оказывает на него разрушающее воздействие.

Также к причинам заболевания относят:

1. Воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы, вызванные длительным течением артроза, артрита, остеохондроза и прочих патологий.
2. Изнурительные нагрузки на суставы (им подвержены спортсмены, люди, чья профессиональная деятельность сопряжена с усиленной физической активностью, те, кто проявляет неосторожность при подъеме тяжестей).
3. Лишний вес. Суставы ног и позвоночника вынуждены выдерживать непосильную нагрузку.
4. Аутоиммунные болезни, дисбаланс обмена веществ.

Особенности клинической картины

Признаки заболевания различаются в зависимости от локализации патологии:

1. Если диагностирован субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков, то отмечают ограниченную подвижность в области шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника. Пациенты испытывают тупую боль при совершении наклонов взад/вперед. Острая боль пронзает, когда корпус пытаются повернуть назад. В запущенных состояниях, когда травмированы кровеносные сосуды и нервные отростки, появляются симптомы неврологического характера: онемевают конечности, шумит и звенит в ушах, кружится голова, снижается слух и зрение, нарушается координация движений.
2. При поражении локтевых и коленных суставов затруднены сгибательно-разгибательные функции. При разгибании пациент испытывает боль, при сгибании – дискомфортные ощущения.
3. При повреждении тазобедренного сустава возникают острые и ноющие боли в области бедра, малого таза и поясницы. В запущенных состояниях нарушается работа мочеполовой системы и кишечника.

Постановка и уточнение диагноза

Чтобы поставить диагноз пациенту делают:

• рентгенографию;
• магнитно-резонансную томографию;
• компьютерную томографию;
• склероз позвонков помогает выявить тест на плотность субхондральных тканей;
• для исключения других патологий назначают исследование крови, проводят генетический тест.

Комплекс лечебных мероприятий

Поскольку субхондральный склероз не отдельная патология, а всего лишь рентгенологический симптом, лечат его по определенной схеме. Упор делают на устранение заболевания, спровоцировавшего склероз, обеспечение правильной двигательной активности и физиотерапию.

Лечение болезни — провокатора

Основное заболевание лечат используя медикаментозную терапию и радикальные методики. Врач, в зависимости от патологии, назначает лекарственные средства с противовоспалительным, антибактериальным, антигистаминным, гормональным, обезболивающим действием.

При чрезмерно деформированных суставах проводят хирургические операции, способные восстановить утраченные функции. Больным делают артроскопию, удаляют наросты, вставляют частичный или полный протез.

Технологии оперативного вмешательства зависит от деформации сустава, анамнеза и возрастных особенностей пациента.

Восстановление двигательной активности

Субхондральный склероз – хроническая патология. Для ее устранения необходимы стимулирующие процедуры, способные нормализовать обмен веществ, приостановить прогрессирование заболевания. Лечебная гимнастика – оптимальный вариант, тормозящий дальнейшую деформацию сустава, способствующий восстановлению утраченных функций.

Для пациентов, страдающих субхондральным склерозом физкультура – настоящая проверка на прочность. При выполнении упражнений им приходится преодолевать усиленный болевой синдром в суставах.

Если боли чрезмерно усиливаются, а общее состояние пациента существенно ухудшается, врач пересматривает программу ЛФК. Подбирает для больного облегченный вариант лечебной гимнастики. В критических ситуациях занятия спортом отменяют на время. Вместо них больной получает массаж и физиопроцедуры.

Физиотерапия

Состояние больных облегчают с помощью массажа, иглоукалывания, теплового, лучевого и волнового воздействия, электрофореза с лекарственными аппликациями.

Физиотерапевтические процедуры усиливают циркуляцию кровяного потока, обмен веществ в тканях, снимают боли, устраняют воспаления, восстанавливают хрящевую ткань, препятствуют ее разрушению. Нехватку минералов восполняют за счет грязевых ванн.

Последствия и осложнения

К серьезным осложнениям приводит чрезмерно разросшаяся костная суставная ткань. В результате разрастания костей образуются шпоры, шипы, костные островки и губы. Наросты разных форм вызывают боль, влекут за собой утрату двигательных функций.

Из-за разросшейся ткани между суставными поверхностями возникает усиленное трение, вызывающее воспалительные процессы.

Утолщенные суставные поверхности вынужденно выпирают за границы суставов, повреждают сухожилия, сосуды, мышечную ткань, подкожную клетчатку, провоцируют в них возникновение воспалительных процессов.

При запущенных состояниях развиваются гнойные и некротические процессы. Гной проникает в кровяной поток, разносится по органам, вызывая сопутствующие заболевания. При некрозе происходит отмирание тканей.

В целях профилактики

Субхондральный склероз суставных поверхностей не возникает у людей, ведущих активный образ жизни, следящих за осанкой, питанием и весом тела, занимающихся спортом.

Первые болевые ощущения, возникающие в суставах, сигнализируют о зародившихся патологиях. При их появлении следует обратиться к врачу. При своевременном лечении артрит, артроз и остеохондроз не дадут тяжелых осложнений, не перерастут в субхондральный склероз – трудноизлечимую патологию.

Правильная осанка, гимнастика, рациональное питание помогают сберечь здоровье позвоночника и суставов.

Компенсировать дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике и суставах помогает продолжительное лечение. Комплексная терапия снимает боли и позволяет добиться устойчивой ремиссии.

osteocure.ru

Интерес к изучению субхондральной кости, в том числе ее минеральной плотности (МПКТ), возник благодаря появлению новых сведений о патогенезе остеоартроза (ОА), когда стало ясно, что данное заболевание проявляется не только потерей суставного хряща, но и изменениями в костной ткани. В последние годы появилась теория о том, что происходящие в субхондральной кости изменения, возможно, являются первичными и способны инициировать деградацию хряща [1–4]. Одна из гипотез, объясняющих этот процесс, заключается в способности субхондральной кости продуцировать большое количество провоспалительных цитокинов и факторов роста, которые могут проникать в вышележащий хрящ (вследствие образования микротрещин хряща и сосудистой инвазии в зону кальцифицированного хряща) и вовлекаться в деградацию хрящевой ткани [5]. Вышеописанные процессы являются cледствием нарушения ремоделирования субхондральной кости, сдвигающегося в сторону усиления костной резорбции на ранних стадиях ОА и повышения костеобразования в дальнейшем. Регуляция ремоделирования костной ткани осуществляется как на системном, так и на локальном уровнях. Системное воздействие оказывают ряд остеотропных гормонов, к которым относятся паратиреоидный гормон (ПТГ), кальцитонин (КТ), соматотропный гормон (СТГ), тиреоидные и половые гормоны. Основными кальциотропными гормонами являются КТ и ПТГ, их секреция ассоциирована с разнонаправленными изменениями концентрации кальция в крови: повышением концентрации – для КТ и снижением – для ПТГ. КТ ингибирует активность остеокластов и, следовательно, костную резорбцию и стимулирует минерализацию костной ткани, точнее, ускоряет ее начало [6]. Основными клетками–мишенями ПТГ являются остеобласты: под действием этого гормона увеличивается их образование из клеток–предшественников и возрастает функциональная активность. Подобный эффект наблюдается в случае интермиттирующего поступления ПТГ, тогда как постоянное повышение его концентрации в крови приводит к стимуляции активности остеокластов и усилению костной резорбции [7], что подтверждено в экспериментальных исследованиях [8,9]. Помимо влияния на остеобласты и остеокласты, в исследованиях in vitro показано, что ПТГ способен усиливать пролиферацию хондроцитов в пластинке роста, а также оказывать дозозависимое стимулирующее действие на синтез коллагена и протеогликанов. Кроме того, ПТГ оказывает двухфазный эффект на активность костной щелочной фосфатазы: первоначальная стимуляция этого фермента сменяется в дальнейшем подавлением его активности. Это явление характерно для низких концентраций ПТГ, в то время как высокие его концентрации оказывают только ингибирующее действие [6]. Кроме ПТГ, пролиферацию и дифференцировку остеобластов и хондроцитов стимулирует СТГ, активность зрелых клеток контролируется тиреоидными и половыми гормонами, а на клеточном уровне – многочисленными цитокинами и факторами роста, многие из которых продуцируются остеобластами. Так, инсулиноподобный фактор роста–1 (IGF–1), трансформирующий фактор роста– ? (TGF– ? ) и факторы роста фибробластов стимулируют дифференцировку остеобластов из клеток–предшественников [10,11] и усиливают костеобразование. Интерлейкины (IL) –1,6,11 и фактор некроза опухоли– ? (ФНО– ? ) способствуют созреванию и активации остеокластов и повышению костной резорбции; IL–4,10,13, антагонисты рецептора IL–1 и интерферон– ? оказывают противоположный эффект [12,13]. Ряд цитокинов и факторов роста, помимо участия в ремоделировании кости, способны вызывать деградацию хряща: TGF– ? – через стимуляцию активности металлопротеиназ, IGF–1 – активатора плазминогена, IL–1,6 способны напрямую вызывать деструктивные изменения в хрящевом матриксе. Рядом клинических исследований подтверждено, что при ОА наблюдается увеличение скорости обеих составляющих ремоделирования костной ткани – и резорбции, и костеобразования [14–16]. Преобладание какого–либо процесса зависит от стадии заболевания, и, кроме того, скорость костного обмена замедляется с возрастом. Костная ткань при ОА имеет ряд особенностей. В ней определяется повышенное содержание коллагена I типа, IGF–1, TGF– ? , низкая минерализация и сходный с нормальной костной тканью уровень cross–linкs [17,18]. Ответ остеобластов на ПТГ–стимуляцию при ОА снижен примерно на 50% по сравнению с нормой [19], что может быть обусловлено IGF–1–индуцированным снижением количества ПТГ–рецепторов [20]. Следствием подобного нарушения системной регуляции при ОА может быть повышение уровня щелочной фосфатазы и остеокальцина, продуцируемых остеобластами [17,18], хотя данные изменения обнаружены и в исследованиях in vitro (на изолированной культуре остеобластов, лишенных системного влияния), что является подтверждением нарушения метаболизма в самих остеобластах [19]. Снижение МПКТ субхондральных участков кости на ранних стадиях ОА отмечалось как в экспериментальных моделях [21,22], так и у больных с гонартрозом: Karvonen R.L. с соавт. в 1998 г. установили достоверное уменьшение значений МПКТ в субхондральных участках бедренной и большеберцовой костей у женщин с начальными стадиями ОА коленных суставов [23]. Дальнейший процесс костеобразования и утолщения субхондральной кости не всегда сопровождается повышением ее минерализации [15,19,24,25]. Это объясняется изменениями, возникающими в клеточном метаболизме, в частности: • повышением активности остеобластов, которое приводит к увеличению объема остеоидного матрикса со сниженным содержанием минеральных веществ [19]; • нарушением регуляции синтеза протеинов, т.е. синтезом коллагена, неспособного к минерализации. Данная особенность обусловлена изменением соотношения ? 1– и ? 2–цепей в составе коллагена I типа (2,4:1 в нормальной кости и от 4:1 до 17:1 – при ОА) [26]; повышение содержания ? 1 и снижение ? 2, по сведениям Misof K. с соавт., вызывает 50%–ное снижение прочности кости и снижение минерализации компактно лежащих коллагеновых волокон [26,27]. Увеличение объема остеоида при ОА подтверждено исследованием микроструктуры субхондральной кости тибиального плато; он составил 54,1±10,6% против 37,8±8,1% в контроле, р <0,01 [28]. Многочисленные исследования на животных моделях ОА и образцах субхондральной кости и суставного хряща больных, подвергшихся эндопротезированию, подтверждают, что наибольшая степень деградации хряща наблюдается при большей выраженности и глубине изменений в архитектонике субхондральной кости [28]; кроме того, отмечено, что изменения в субхондральной кости предшествуют поражению хряща [4,19,29,30]. Нарушение структуры и изменение МПКТ субхондральной кости могут, по–видимому, способствовать прогрессии ОА. В ряде исследований было показано, что изменения в сцинтиграфической картине (отражающие повышение обмена субхондральной кости) служат предиктором последующих рентгенологических изменений [31,32], и, наоборот, ни у одного из больных с нормальными исходными сцинтиграфическими показателями (обследовались больные с гонартрозом в течение 5 лет) прогрессирования не было [33]. В работе Bruyere O. с соавт. [34], в которой проводилась рентгенологическая оценка ширины суставной щели у 56 пациентов с гонартрозом с интервалом в год, установлена достоверная связь между МПКТ субхондральной кости и прогрессированием ОА: больные с исходно низкими значениями МПКТ (<0,73 г/см 2 ) демонстрировали менее заметное сужение суставной щели через год наблюдения по сравнению с теми, у кого исходные значения МПКТ превышали 0,96 г/см 2 . Таким образом, значения МПКТ субхондральных участков большеберцовой кости рассматриваются в качестве предиктора прогрессирования ОА. Кроме субхондральной кости, большая роль в патогенезе ОА принадлежит зоне кальцифицированного хряща, активация которой может приводить к сосудистой инвазии и кальцификации неминерализированного хряща. В кальцификации хрящевой ткани большое значение отводится апоптозным хондроцитам, имеющим связанные с мембраной везикулы с гидроксиапатитными кристаллами. Процесс отложения минералов напрямую связан с активностью щелочной фосфатазы [6]. Часть авторов склонна считать именно эту зону хряща ответственной за прогрессирование ОА, так как кроме непосредственного вмешательства в хрящевой метаболизм, она является «проводником» для цитокинов и факторов роста, проникающих в хрящ из субхондральной кости [4,35,36]. Осознание роли субхондральной кости в развитии ОА привело к поиску новых путей терапии этого заболевания, в частности, разработке препаратов, точкой приложения которых являлась бы не только хрящевая, но и костная ткань. В последнее десятилетие стало появляться все больше сведений по вопросу применения противоостеопоротических препаратов для лечения ОА, что связано с возможностью вмешательства в метаболизм субхондральной кости, а также наличием у этих препаратов хондропротективных свойств. В первую очередь это касается бисфосфонатов [37–39] и кальцитонина [40]. Среди механизмов действияданных препаратов при ОА обсуждаются следующие (табл. 1). Для бисфосфонатов (БФ): • Потенциальное подавление активности остеокластов, а также регулирование их взаимодействия с остеобластами [41] и усиление дифференциации остеобластов [42]. Предполагается, что действие азотсодержащих БФ (алендронат, ризедронат) опосредовано через сигнальные протеины, ответственные за функцию остеокластов и предупреждение их апоптоза, в то время как не содержащие азот БФ имеют несколько другие механизмы действия, например, образование в остеокластах цитотоксических метаболитов (негидролизуемых аналогов АТФ) [43]. Прогресс в изучении механизмов действия БФ достигнут за последние 4 года. Еще в 1998 г. Rodan G.A. с соавт. [44] писали о том, что действие БФ изучено лишь на клеточном уровне. Позднее (2000–2004 г.) этими же авторами представлена молекулярная модель действия этих препаратов [45,46]. Суть ее заключается в способности азотсодержащих БФ ингибировать энзим, участвующий в биосинтезе холестерола. Таким образом, они вмешиваются в процесс прикрепления изопреноидных липидов к регуляторным белкам (ГТФ–азам), что вызывает инактивацию остеокластов. • Прямое или опосредованное (через первичную супрессию костного обмена) действие на хрящ и уменьшение его деградации [37]. • Влияние на апоптоз. В исследовании in vitro при инкубации бычьих хондроцитов с дексаметазоном и бисфосфонатами установлено, что последние способны ингибировать дексаметазон–индуцированные апоптоз, а также замедление роста хондроцитов и их способности к пролиферации [47–49]. • Потенциальное уменьшение сосудистой инвазии в зону кальцифицированного хряща [50]. • Блокирование локального высвобождения TGF– ? , возможно через ингибирование экспрессии металлопротеиназы–13 в хряще и металлопротеиназы–9 в субхондральной кости при ОА [50]. Для кальцитонина (КТ) (Миакальцик): • Уменьшение костной резорбции [51]. • Усиление пролиферации хондроцитов и продукции гликозаминогликанов [52,53]. • In vitro КТ снижает (дозозависимым образом) коллагенолитическую активность и активность фосфолипазы А2 [54]. Кроме того, добавление КТ к культуре хондроцитов стимулирует процесс минерализации костной ткани [6]. Хондропротективныйэффект противоостеопоротических препаратов подтверждается анализом уровня продуктов деградации хряща и маркеров костной резорбции в сыворотке крови и моче. Известно, что концентрация фрагментов коллагена II типа, свойственного главным образом хрящу, повышена у больных с ОА по сравнению со здоровым контролем [55], и более того, эта концентрация коррелирует с площадью поверхности сустава [56]. Для определения уровня деградации коллагена I и II типов используется метод иммуноанализа ELISA, основанный на применениии моноклональных антител, специфичных для эпитопов коллагена [55]. Этим же методом может быть определен и уровень гиалуроновой кислоты и кератансульфата [57], которые обсуждаются в качестве маркеров прогрессирования ОА [58,59]. Кроме того, пациентам с прогрессирующим течением гонартроза свойственно повышение экскреции с мочой маркеров костной резорбции (N– и С–концевой телопептиды коллагена I типа, пиридинолин и дезоксипиридинолин) [60]. Проведено множество исследований на животных моделях ОА, которые демонстрируют хондропротективный эффект БФ и КТ. В частности, в экспериментальных моделях ОА у кроликов отмечена регенерация поверхности суставного хряща и замедление формирования остеофитов в группе животных, получающих KT [19,61]. В исследовании Manicourt D–H с соавт. [51] на модели ОА у собак (после рассечения передней крестообразной связки) отмечено повышение уровня гиалуроната и кератансульфата в крови, а также пиридолина и деоксипиридинолина в моче уже на ранней стадии заболевания. Применение KT вызывало значительное снижение уровня этих маркеров и тяжести поражений, причем улучшение вышеуказанных параметров находилось в прямой зависимости от длительности лечения. В аналогичном по дизайну исследовании Behets C. с соавт., проведенном в 2004 г. [62], при интраназальном назначении КТ отмечено значительное уменьшение степени дегенеративных изменений в хряще и отсутствие различий в МПКТ субхондральной кости между оперированными и неоперированными животными. Положительные результаты получены и в экпериментальных работах с использованием БФ. Введение золедроновой кислоты кроликам, деградация хряща у которых вызывалась внутрисуставной инъекцией химопапаина, приводило к уменьшению степени хондропатии и снижению экскреции с мочой маркеров костной резорбции [63]. В исследовании Hayami T. с соавт., выполненном в США в 2004 г., на модели ОА у крыс с рассечением передней крестообразной связки подтвержден хондропротективный эффект алендроната, а также его модулирующее действие на субхондральную кость: снижение резорбции на ранних стадиях (через 2 недели после операции) и предотвращение последующего повышения костеобразования (начиная с 10–й недели после операции). Помимо этого, отмечено уменьшение инвазии новообразованных сосудов в зону кальцифицированного хряща и дозозависимое ингибирование роста остеофитов [50]. 6–недельное применение ризедроната у кроликов с рассечением передней крестообразной связки также вызывало повышение МПКТ субхондральной кости (МПКТ в дистальных отделах бедренной кости после операции была на 18% ниже, чем у 10–летних неоперированных животных, взятых в качестве контроля, в то время как у получающих ризедронат – только на 5%) [64]. В 2002 г. Lehmann H.J. с соавт. [37] проведено рандомизированное плацебо–контролируемое исследование по использованию алендроната и ибандроната у постменопаузальных женщин. Анализ результатов показал, что у женщин с ОА бисфосфонаты вызывали достоверное снижение концентрации продуктов деградации коллагена I типа в крови и II типа в моче. Однако отмечено, что для протективного действия на хрящ необходимы несколько более высокие дозы БФ, чем для подавления потери костной массы. Косвенным подтверждением этому может служить тот факт, что уменьшение деградации суставного хряща на фоне приема БФ (также как влияние на формирование остеофитов и сосудистую инвазию) отмечено не во всех экспериментальных работах [65]. Важным моментом в действии КТ (в большей степени) и БФ является их способность оказывать анальгетический эффект . Возможными механизмами действия КТ (Миакальцика) являются как прямое центральное действие (ингибирование функции нейронов и их ответа на болевые раздражители; воздействие на специфические рецепторы в участках головного мозга, ответственныхза восприятие боли), так и периферическое (подавление синтеза простагландинов и тромбоксана, а также возможное действие через ? –эндорфинную систему) [66,67]. БФ также свойственно анальгетическое действие [68,69]. Так, внутрисуставное введение клодроната пациентам с вторичным синовитом коленных суставов сопровождалось статистически значимым уменьшением боли в покое и при движении (оцениваемое по ВАШ), причем это уменьшение коррелировало со снижением концентрации простагландина Е2 [70] Таким образом, КТ и БФ являются перспективными препаратами для лечения не только остеопороза, но и ОА. Возможно, не менее перспективным направлением в терапии ОА окажется применение препаратов женских половых гормонов . Влияние гормонозаместительной терапии (ГЗТ) на риск возникновения и течение ОА остается не до конца изученным, сведения о действии этих препаратов на хрящ, в том числе на хрящ различных суставов, иногда разнонаправлены (табл. 2). В настоящее время доказано наличие в хряще эстрогеновых рецепторов, а также способность эстрогенов стимулировать синтез протеогликанов и IGF–связанного протеина–2 хондроцитами, оказывая прямое хондропротективное действие на хрящевую ткань [71]. Кроме того, эффект эстрогенов связан с воздействием на костную ткань, а именно торможением продукции IL1,6, TGF– ? и лизосомных ферментов остеокластов и активацией синтеза проколлагена I типа [72,73]. Существует довольно большое число исследований (как экспериментальных, так и эпидемиологических проспективных наблюдений), подтверждающих гипотезу о том, что длительная (в течение 3–5 лет) гормонозаместительная терапия (ГЗТ) снижает риск развития ОА [74] и замедляет его прогрессию (степень хондропатии, формирование остеофитов и сужение суставной щели) [75–77]. В длительном 8–летнем исследовании, в которое вошли 551 женщина в возрасте 63–91 года, оценивалась рентгенологическая стадия гонартроза (от 0 до 4 по Kellgren–Lawrence). Выявлены статистически значимые различия в прогрессировании заболевания между пациентами, принимающими эстрогены, и контролем: увеличение стадии гонартроза на 1 ступень отмечено у 17,4%, на 2–3 ступени – у 5,8% пациентов, не принимающих эстрогены; в то время как в группе ГЗТ прогрессирование гонартроза выявлено только в 11,7% случаев и максимум на 1 стадию [77]. В работе Hart D.J. с соавт. [78] 4–летний прием эстрогенов сопровождался 60%–ным снижением риска развития остеофитов в коленных суставах. По данным Nevitt M.C. и Spector T.D. [79,80], проведение ГЗТ в течение 8–10 лет приводило к снижению риска развития коксартроза и гонартроза, хотя и недостоверно. Однако в ряде исследований не удалось подтвердить хондропротективный эффект ГЗТ ни при ОА т/бедренных и коленных суставов [81], ни при узелковой форме ОА [81,82]. Более того, в одной из работ описывается наличие ассоциации между приемом эстрогенов (в течение года) и возникновением ОА т/бедренных суставов и суставов кистей по сравнению с контролем (4,1% vs 1,1% и 15,8% vs 13,5% соответственно) [83]. Кроме самих эстрогенов, идет изучение препаратов, воздействующих на эстрогеновые рецепторы. В костной ткани они действуют в качестве агонистов гормонов, снижая секрецию IL–6 [84] и стимулируя синтез TGF– ? [85]. Таким образом, расширение наших знаний о патогенезе ОА, роли субхондральной кости, открывает новые возможности в лечении этого заболевания в плане использования противоостеопоротических препаратов. Вместе с тем полученные предварительные результаты по применению таких средств диктуют необходимость проведения дальнейших исследований по изучению механизмов действия рассматриваемых препаратов и выработке оптимальных схем их применения.

Литература
1. Hilal G, Martel–Pelletier J, Pelletier JP, et al. Abnormal regulation
of urokinase plasminogen activator by insulin–like grows factor
1 in human osteoarthritic subchondral osteoblasts. Arthritis
Rheum 1999;42:2112–2
2. Westacott CI, Webb GR, Warnock MG, et al. Alteration of cartilage
metabolism by cells from osteoarthritic bone. Arthritis Rheum
1997;40:1282–91
3. Westacott CI, Webb GR, Elson CJ. Cells from osteoarthritic bone
produse enzymes which degrade cartilage. Trans Orthop Res Soc
1998;23:919
4. Burr DB, Schaffler MB. The involvement of subchondral mineralized
tissues in osteoarthrosis: quantitative microscopic evidence.
Microsc Res Tech 1997;37(4):343–57
5. Lajeunesse D, Massicotte F, Pelletier JP, Martel–Pelletier J.
Subchondral bone sclerosis in osteoarthritis: not Just an innocent
bystander. Mod Rheumatol 2003;13:7–14
6. Ishikawa Y, Wu LNY, Genge BR, et al. Effects of calcitonin and
parathyroid hormone on calcification of primary cultures of chicken
growth plate chondrocytes. J Bone Miner Res 1997;12(3):356
7. Kronenberg HM. Parathyroid hormone: mechanism of action. In: Favus
MJ (eds). Primer on the metabolic bone disease and disorders of mineral
metabolism. Raven Press, New York, NY, USA, American Society
for Bone and Mineral Research 2nd ED, 1993, 58–60
8. Tam CS, Heersche JNM, Murray TM, Parsons JA. Parathyroid hormone
stimulates the bone apposition rate independently of its resorptive
action: differential effect of intermittent and continuous administration.
Endocrinology 1982;110:505–12 [abstract]
9. Hock JM, Gera I. Effect of continuous and intermittent administration
and inhibition of resorption on the anabolic response of bone
to parathyroid hormone. J Bone Miner Res 1992;7:65–72 [abstract]
10. Bonewald LF, Dalls SL. Role of activated and latent transforming
growth factor in bone formation. J Cell Biochem 1994;55:350–7
11. Canalis E. Skeletal growth factors. In: Marcus R, Feldman D,
Kelsey J eds. Osteoporosis. Academic Press, San Diego, 1996:261–79
12. Manolagos SC, Jilka RL. Bone marrow, cytokines, and bone remodeling
– emerging insights into the pathophysiology of osteoporosis.
N Engl J Med 1995;332:305–11
13. Udagawa N, Horwood NJ, Elliott J, et al. Interleukin–18 (interferon–[
gamma]–inducing factor) is produced by osteoblasts and acts
via granulocyte/macrophage colony–stimulating factor and not via
interferon–[gamma] to inhibit osteoclast formation. J Exp Med
1997;185:1005–12
14. Seibel MJ, Duncan A, Robins SP. Urinary hydroxy–pyridinium
crosslinks provide indices of cartilage and bone involvement in
arthritic diseases. J Rheumatol 1989;16:964–70.
15. Li B, Marshall D, Roe M, Aspden RM. The electron microscope
appearance of the subchondral bone plate in the human femoral head
in osteoarthritis and osteoporosis. J Anat 1999;195(Pt 1):101–10
16. Sowers M, Zobel D, Weissfeld L, et al. Progression of
osteoarthritis of the hand and metacarpal bone loss. A twenty–year
follow up of incident cases. Arthritis Rheum 1991;34:36–42.
17. Mansell JP, Tarlton JF, Bailey AJ. Biochemical evidence for
altered subchondral bone collagen metabolism in osteoarthritis of
the hip. Br J Rheumatol 1997;36:16–19.
18. Gevers G, Dequeker J. Collagen and non–collagenous protein content
(osteocalcin, sialoprotein, proteoglycan) in the iliac crest
bone and serum osteocalcin in women with and without hand
osteoarthritis. Coll Relat Res 1987;7:435–42
19. Lajeunesse D. The role of bone in treatment of osteoarthritis.
Osteoarthritis Cartilage 2004;12 Sappl A:S34–8
20. Hilal G, Massicotte F, Martel–Pelletier J, et al. Endogenous
prostaglandin E2and insulin–like growth factor 1 can modulate the
levels of parathyroid hormone receptor in human osteoarthritic
osteoblasts. J Bone Miner Res 2001;16:713–21
21. Messner K, Fahlgren A, Ross I, Andersson B. Simultaneous changes
in bone mineral dencity and articular cartilage in a rabbit meniscetomy
model of knee oateoarthrosis. Osteoarthritis Cartilage
2000;8:197–206
22. Pastoureau PC, Chomel AC, Bonnet J. Evidence of early subchondral
bone scanges in the menisectomized guinea pig: a densitometric
study using dual X–ray absorptijmetry subregional analysis.
Osteoarthritis Cartilage 1999;7:466–73
23. Karvonen RL, Miller PR, Nelson DA, et al. Periarticular osteoporosis
in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 1998
Nov;25(11):2187–94.
24. Hunter DJ, Spector TD. The role of bone metabolism in
osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep 2003;5(1):15–9
25. Li B, Aspden RM. Composition and mechanical properties of cancellous
bone from the femoral head of patients with osteoporosis or
osteoarthritis. J Bone Miner Res 1997;12:641–51
26. Bailey AJ, Sims TJ, Knott L. Phenotypic expression of osteoblast
collagen in osteoarthritic bone: production of type I homotrimer. Int
J Biochem Cell Biol 2002;34:176–82
27. Misof K, Landis WJ, Klaushofer K, et al. Cjllagen from the osteogenesis
imperfecta mouse model (oim) shows redused resistance
against tensile stress. J Clin Invest 1997;100:40–5
28. Bobinac D, Spanjol J, Zoricic S, Maric I. Changes in articular
cartilage and subchondral bone histomorphometry in osteoarthritic
knee joints in humans. Bone 2003;32(3):284–90

Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru

Морфологическими проявлениями остеоартроза являются дегенеративно-деструктивные изменения тканевых компонентов суставов, сопровождающиеся нарушением его функции, деформацией и болью.

Многочисленные исследования структуры суставного хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки и капсулы различных суставов показали полиморфизм деструктивных изменений этих тканевых компонентов при остеоартрозе. Однако последовательность возникновения и развития деструктивных изменений на каких-либо определенных суставах недостаточно четко представлена в литературе.

Цель работы — исследование морфологической динамики суставного хряща и субхондральной кости при коксартрозе.

Материалом исследования служили 457 головок бедренной кости пациентов в возрасте от 18 до 84 лет. удаленных при операции эндопротезирования по поводу коксартроза различной этиологии. Материал исследовали морфологическими методами (светооптическая и электронная микроскопия).

В результате исследования выделено два варианта динамики структуры суставного хряща и субхондральной кости при коксартрозе. В одном варианте имеет место следующая последовательность морфологических изменений:

• постепенное замещение суставного хряща волокнистой (фиброзной) соединительной тканью;
• разрушение вновь сформированного фиброзного покрытия головки бедренной кости;
• постепенное разрушение субхондральной костной пластинки и появление в ней отверстий, соединяющих межбалочные пространства субхондральной губчатой кости с поверхностью головки бедренной кости;
• появление в межбалочных пространствах субхондральной кости грануляционной ткани, заполнение ею отверстий и распространение ее на суставную поверхность;
• дальнейшее разрушение субхондральной костной пластинки расширение отверстий, трансформация грануляционной ткани в фиброзное покрытие на месте разрушенной костной субхондральной пластинки;
• очаговое формирование новой субхондральной костной пластинки, и гиалиноподобной хрящевой ткани на ее поверхности.

Другой вариант динамики структуры суставного хряща и субхондральной кости проявляется:

• в «грубых» повреждениях поверхностного слоя суставного гиалинового хряща, при которых не происходит образование волокнистой соединительной ткани на поверхности хряща;
• пролиферативной реакцией хондроцитов неповрежденной хрящевой ткани;
• утолщением костных балок и их слиянием в субхондральной кости с образованием утолщенного слоя компактной костной ткани на месте субхондральной костной пластинки.

В отдельных случаях наблюдалось эктопическое образование гиалиноподобного хряща в губчатом костном веществе центральной части головки бедренной кости.

Таким образом, анализ полученных результатов позволил определить последовательность развития деструктивно-дегенеративных изменений суставного хряща и субхондральной кости при остеоартрозе. Эктопический хондрогенез и очаговое образование хрящеподобной ткани на месте разрушенного суставного хряща при остеоартрозе указывает на сохраненную способность организма к регенерации органоспецифичной (хрящевой) соединительной ткани. Очевидно, что реализация в полной мере таких потенций будет зависеть от создания оптимальных условий в области повреждения.

Миронов С.И, Омельяненко Н.П., Семенова Л.А., Карпов И.Н.
ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Росздрава», г. Москва

medbe.ru

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал», 2014, №3, с. 1-4Профессор Н.А. Шостак
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Согласно современным представлениям остеоартроз (ОА) – это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями, при которых в патологический процесс вовлекаются все структуры сустава: хрящ, субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы [1].

По данным статистики, в Российской Федерации распространенность ОА за последние годы возросла на 48%, а ежегодная первичная заболеваемость – более чем на 20%, что связано с глобальным старением населения [2]. ОА встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70% – старше 65 лет, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 1:3, а при ОА тазобедренных суставов – 1:7 [3]. По данным ВОЗ, ОА коленных суставов находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м месте у мужчин.

Классификация

Различают первичный и вторичный ОА. Первичный, или идиопатический, ОА имеет 2 формы: локальную и генерализованную. Локальная форма характеризуется поражением 1-го или 2-х суставов (ОА суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суставов, ОА позвоночника); для генерализованной формы (полиостеоартроз) характерно поражение 3-х и более суставов или группы суставов. Особые формы первичного генерализованного ОА – узловой и эрозивный ОА. Среди локальных форм наиболее часто встречаются ОА коленных (гонартроз) и тазобедренных (коксартроз) суставов.

Вторичный ОА развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата, эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, асептические некрозы костей).

Факторы риска

В настоящее время ОА рассматривается как мультифакториальное заболевание, развитию которого способствуют генетические, приобретенные и внешнесредовые факторы риска (табл. 1).

Таблица 1. Факторы риска ОА

Большое значение в развитии ОА придается метаболическим нарушениям. Установлено, что метаболический синдром независимо от индекса массы тела (ИМТ) повышает риск развития тяжелого гонартроза, но не коксартроза, а уровень адипокинов в крови прямо коррелирует с развитием ОА кистей [4].

Патогенез

В развитии ОА ключевую роль играют нарушения метаболизма хряща, воспаление и изменения субхондральной кости. Воспалительный процесс затрагивает практически все структуры сустава с формированием хондрита, синовита и остеита. Хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке способствует изменению метаболизма хондроцитов и нарушению баланса между анаболическими и катаболическими процессами с преобладанием последних.

В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов – белково-полисахаридных комплексов, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети, которая является основой хрящевого матрикса. При ОА концентрация протеогликанов снижается. Имеют значение активация матричных протеиназ (коллагеназы, фосфолипазы А2), гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (интерлейкин (ИЛ) -1, фактор некроза опухоли-α) и дефицит противовоспалительных цитокинов, например, трансформирующего фактора роста-β и ингибитора плазминогена-1, которые усиливают катаболические процессы в пораженном хряще [5]. Кроме того, цитокины способны тормозить синтез ингибиторов энзимов, что приводит к увеличению активности протеаз. Избыточное накопление ферментов в матриксе хряща запускает лизосомальный путь клеточного повреждения, разрушение коллагеновых волокон II типа и деградацию протеогликановых макромолекул, что ведет к дальнейшей деградации матрикса хряща.

Один из механизмов деструктивных процессов в суставах связан с гиперэкспрессией изоформы синтетазы оксида азота (NO) – фермента, регулирующего образование NO под действием ИЛ-1. Повышение уровня NO приводит к развитию резистентности хондроцитов к действию факторов роста, что подавляет синтез компонентов хрящевого матрикса, а также индуцирует апоптоз хондроцитов. Однако в настоящее время уделяется большое внимание состоянию субхондральной кости как фактору риска и прогрессирования ОА. Большую роль в патогенезе ОА отводят супероксидным радикалам, уменьшению синтеза синовиоцитами гиалуроновой кислоты, а также гиперпродукции простагландина Е2, который стимулирует активность остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща [6].

Состояние хряща при ОА

Как известно, при ОА наиболее выраженные патоморфологические изменения происходят в хрящевом матриксе. Хрящ из прочного и эластичного превращается в сухой и тусклый с шероховатой поверхностью. Ранняя стадия ОА характеризуется набуханием и разволокнением коллагенового каркаса. Далее в хряще нарастают процессы деградации с разрушением протеогликанов протеазами, что приводит к истончению и размягчению хряща в местах максимальной нагрузки. На поздних стадиях происходит фрагментация хряща с образованием в нем вертикальных трещин. Местами хрящ обызвествляется. Растрескивание хряща приводит к его изъязвлению с обнажением подлежащей субхондральной кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При истонченном хрящевом покрове распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным. Это ведет к локальным перегрузкам, появлению участков остеосклероза, субхондральных кист и возникновению остеофитов [7].

Клиника

Основные клинические проявления ОА – это боль, деформация и тугоподвижность суставов. Боль носит неоднородный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения:

• «механический» тип характеризуется возникновением боли под влиянием дневной физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур. Это самый частый тип болей при ОА;
• непрерывные тупые ночные боли, чаще в первой половине ночи, связаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления;
• «стартовые боли» – кратковременные (15–20 мин), возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности. «Стартовые боли» обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит – фрагменты хрящевой и костной деструкции («суставная мышь»);
• постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.

При наличии синовита, помимо боли в суставе, отмечаются утренняя скованность, припухлость сустава и гипертермия над ним. По мере прогрессирования заболевания рецидивы синовита учащаются. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов за счет развития фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений периартикулярных тканей. При прогрессировании заболевания на снижение объема движений влияют сухожильно-мышечные контрактуры, остеофиты и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

К основным факторам риска прогрессирования гонартроза относят хроническую микротравматизацию хряща, возраст пациентов, ожирение, избыточную нагрузку на суставы, врожденные или приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата, наследственную предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА), выраженный болевой синдром, рецидивирующий синовит коленных суставов.

Диагностика

Диагностика ОА основывается на классификационных критериях Американской коллегии ревматологов и базируется на оценке клинических проявлений, лабораторных и рентгенологических признаков поражения суставов в зависимости от локализации процесса.

Классификационные критерии ОА суставов кистей [8]

Боль или скованность в суставах кистей при наличии не менее 3-х из 4-х критериев:
1) костные разрастания 2-х и более суставов из 10 оцениваемых*;
2) менее 2-х припухших пястно-фаланговых суставов;
3) костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых суставов;
4) деформация 1-го и более суставов кисти из 10-ти оцениваемых*
* Второй и третий дистальные межфаланговые суставы, второй и третий проксимальные межфаланговые суставы и первый запястно-пястный сустав обеих кистей.
Чувствительность – 94%, специфичность – 87%.

Классификационные критерии ОА тазобедренных суставов [9]
Боль в тазобедренном суставе в течение большинства дней предыдущего месяца и не менее 2-х из следующих 3-х критериев:
1) СОЭ >20 мм/ч;
2) наличие остеофитов на рентгенограмме;
3) выявление сужения суставной щели на рентгенограмме.
Чувствительность – 89%, специфичность – 91%.

Классификационные критерии ОА коленных суставов
Боль в колене в течение большинства дней предыдущего месяца, наличие остеофитов на рентгенограмме плюс 1 из следующих 3-х критериев:
1) возраст >50 лет;
2) утренняя скованность 3) крепитация при активном движении. Чувствительность критериев – 91%, специфичность – 86%.

В соответствии с последними рекомендациями EULAR (2010) для диагностики ОА коленного сустава рекомендуется учитывать следующие критерии [10]:

• наличие факторов риска: возраст старше 50 лет, женский пол, высокий ИМТ, предшествующее повреждение или смещение оси сустава, гипермобильность коленного сустава, профессиональные нагрузки и восстановление, семейный анамнез, а также наличие узелков Гебердена (уровень доказательности Ib-IIb);
• наличие типичных симптомов ОА коленного сустава, таких как появление боли при нагрузке, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха; «стартовые боли»; незначительная утренняя скованность и тугоподвижность, ограничение функции сустава (уровень доказательности Ib–IIb);
• у лиц старше 40 лет с болями в коленном суставе, возникающими при нагрузке, сопровождающимися непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными проявлениями, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, увеличение размеров сустава), диагноз ОА коленного сустава можно устанавливать при отсутствии рентгенологического исследования (уровень доказательности Ib);
• выраженное местное воспаление, эритема, прогрессирующая боль независимо от движения («красные флаги») могут говорить о сепсисе, микрокристаллическом артрите или серьезной костной патологии (уровень доказательности IV);
• обзорная рентгенография коленных суставов в прямой и дополнительно боковой проекциях является «золотым стандартом» диагностики гонартроза. Классическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия) для диагностики ОА не требуется (уровень доказательности Ib–IIb):
• для исключения сопутствующих воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагрического артрита, ревматоидного артрита) проводятся лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости (уровень доказательности IIb);
• при выявлении синовита коленного сустава во время осмотра необходимо проведение пункции сустава с извлечением синовиальной жидкости и ее исследованием для исключения воспалительных заболеваний, выявления кристаллов урата натрия и пирофосфата кальция. Синовиальная жидкость при ОА – невоспалительного характера (

  Лечение

  Комплексное лечение ОА на современном этапе требует комбинированного использования нефармакологических, фармакологических и, при необходимости, хирургических методов.

  Немедикаментозная терапия включает обучение больных в ревмошколе, физические нагрузки (аэробные, плавание), коррекцию массы тела, применение специальных приспособлений, ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.). В качестве дополнительных методов терапии используют физиотерапию, иглорефлексотерапию, массаж, бальнеотерапию (сульфидные, радоновые ванны и т. д.).

  Фармакотерапия включает применение симптоматических препаратов быстрого действия (анальгетиков, например парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)) и симптоматических препаратов замедленного действия (СПЗД).

  Для лечения ОА активно используют локальные (топические) средства, такие как НПВП, капсаицин, а также внутрисуставное введение глюкокортикоидов при развитии реактивного синовита.

  В качестве анальгетического средства при слабом и умеренном болевом синдроме назначается парацетамол в суточной дозе до 4 г/сут, даже при отсутствии признаков воспаления. НПВП более эффективны, чем парацетамол, и показаны при ОА в случае его неэффективности, а также при наличии признаков воспаления. При назначении НПВП необходимо тщательно оценивать кардиоваскулярные и гастроинтестинальные факторы риска. Опиоидные анальгетики (трамадол) применяются коротким курсом при неэффективности и/или плохой переносимости НПВП: в первые дни – по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200–300 мг/сут [1].

  СПЗД (хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин) являются базисной терапией ОА, позволяющей замедлить прогрессирование заболевания. Данный эффект объясняется тем, что СПЗД способны стимулировать синтез хрящевого матрикса, тем самым угнетая его деструкцию. Показано, что адекватное количество ХС в хрящевой ткани жизненно необходимо для поддержания регенерации хрящевых поверхностей суставов при их повреждении. ХС – естественный глюкозамингликан, который расположен в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща, способен ингибировать свободные радикалы, угнетать активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, а также участвовать в синтезе глюкозаминогликанов и увеличивать продукцию внутрисуставной жидкости.

  Препаратом выбора для лечения ОА считается ХС, который по уровню безопасности вошел в пятерку препаратов, рекомендованных Европейской антиревматической лигой (EULAR, 2008). ХС отнесен к группе болезнь-модифицирующих препаратов для лечения ОА как препарат с потенциальным структурно-модифицирующим действием. В эту же группу включены и препараты, находящиеся на стадии доклинических исследований: ингибиторы аггреканазы, ликофенол (ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ) и липооксигеназы-5), ЦОГ-2 ингибиторы, ингибитор синтетазы NO, ингибитор митоген-активирующего протеина, ингибиторы металлопротеиназ (матриксные металлопротеиназы (ММР), в т. ч. тканевый ингибитор MMP), стронция ранелат [11]. В свете недавно появившихся работ по возможному отрицательному влиянию глюкозамина на инсулинорезистентность [12] использование ХС является более предпочтительным у больных диабетической остеоартропатией.

  В настоящее время в терапии ОА используют различные лекарственные формы ХС. Широкое применение нашел препарат Хондрогард, представляющий собой раствор ХС натрия для в/м применения. Хондрогард, как и другие препараты ХС, подавляет активность ферментов, вызывающих деградацию суставного хряща, стимулирует выработку хондроцитами протеогликанов, усиливает метаболические процессы в хряще и субхондральной кости.

  Преимуществом в/м введения препарата ХС является быстрое всасывание в системный кровоток с накоплением в синовиальной жидкости через 15 мин, а в хрящевой ткани – через 30 мин. Максимальная концентрация ХС в суставном хряще достигается через 48 ч [13]. Кроме того, в/м способ введения ХС увеличивает биодоступность и долю нативных молекул в системном кровотоке, что приводит к повышению эффективности проводимой терапии и более быстрому развитию симптоматического эффекта [14].

  Применяется Хондрогард в/м, по 100 мг через сутки. При хорошей переносимости с 4-й инъекции разовую дозу увеличивают до 200 мг. Курс лечения – 25–30 инъекций, повторный курс – через 6 мес. С осторожностью следует применять при склонности к кровоточивости, тромбофлебитах. Возможно усиление действия непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков, что требует более частого контроля показателей свертываемости крови при совместном применении.

  В ряде исследований были продемонстрированы высокая эффективность и безопасность препарата Хондрогард у больных с клинически выраженным гонартрозом и коксартрозом [14, 15]. На фоне лечения было выявлено значимое уменьшение боли, скованности, функциональной недостаточности суставов, а также индекса WOMAC [14]. Из побочных проявлений отмечены небольшие гематомы в месте введения препарата у 8 (11%) пациентов, кожный зуд и папулезная сыпь – у 4 (6%), болезненные уплотнения в месте инъекции – у 2 (3%); чувство жара после инъекции – у 1 (1%); тошнота, диарея – у 1 (1%) пациента [14]. Серьезные нежелательные явления отсутствовали. Ни в одном из проведенных клинических исследований не было выявлено каких-либо значимых побочных эффектов Хондрогарда, в т. ч. и при длительном применении.

  Таким образом, новый отечественный препарат Хондрогард является доступным, эффективным и безопасным средством для базисной терапии больных ОА, в т. ч. с сопутствующими нарушениями углеводного обмена. Своевременное назначение препарата позволит улучшить ближайшие и отдаленные исходы, замедлить прогрессирование болезни.

  ЛИТЕРАТУРА
  1. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. акад. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2011. С. 326–345.
  2. Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность и социальная значимость ревматических заболеваний в Российской Федерации // Доктор (ревматология). 2007. № 10. С. 3–12.
  3. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthritis: Epidemiology // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2006. Vol. 20 (1). Р. 3–25.
  4. Yusuf E. Metabolic factors in osteoarthritis: obese people do not walk on their hands // Arthritis Research & Therapy. 2012. Vol. 14. Р. 123.
  5. Goldriring M.B. The role of the chondrocyte in osteoarthritis // Arthritis Rheum. 2000. Vol. 43 (9). Р. 1916–1926.
  6. Mastbergen S.C., Bijlsma J.W.J., Lafeber F.P.J.G. PROTEOGLYCAN SYNTHESIS AND RELEASE OF HUMAN ARTICULAR CARTILAGE DEPEND ON DIFFERENT PATHWAYS // Ann Rheum Dis. 2006. Vol. 65. Р. 120.
  7. Cустав: морфология, клиника, диагностика, лечение / под ред. В.Н. Павловой, Г.Г. Павлова, Н.А. Шостак, Л.И. Слуцкого. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. С. 374–397.
  8. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand // Arthritis Rheum. 1990. Vol. 33. Р. 1601–1610.
  9. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip // Arthr. Rheum. 1991. Vol. 34. Р. 505–514.
  10. Zhang W., Doherty M., Peat G. et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69 (3). Р. 483–489.
  11. Шостак Н.А. Остеоартроз-2013 – новые направления в лечении // Фарматека. 2013. № 7 (260). С. 17–22.
  12. Tan Pham, Cornea A., Blick K.E. et al. Oral Glucosamine in Doses Used to Treat Osteoarthritis Worsens Insulin Resistance // Am J Med Sci. 2007. Vol. 333 (6). Р. 333–339.
  13. Ronca F., Palmieri L., Panicucci P., Ronca G. Antiinflammatory activity of chondroitin sulfate // Osteoarthritis Cartilage. 1998. Vol. 6. Р. 14–21.
  14. Алексеева Л.И., Аникин С.Г., Зайцева Е.М. и др. Исследование эффективности, переносимости и безопасности препарата хондрогард у пациентов с остеоартрозом // Фарматека. 2013. № 7. С. 60–64.
  15. Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В. Современные тенденции патогенетической терапии ос-теоартроза // РМЖ. 2012. № 30. С. 1500–1503.

medi.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Что такое остеофит Ревматизм признаки Воспалилось колено Ревматизм ног симптомы лечение Болезнь пертеса тазобедренного сустава Ревматизм пальцев рук Как называется болезнь суставов Лекарства при артрозе суставов