Вывих плечевой кости

Вывих плеча – распространенная травма. Вывихи плеча составляют более 50% от общего числа вывихов и 3% от всех травматических повреждений. Такая высокая частота вывихов плеча обусловлена особенностями анатомического строения и большим объемом движений в плечевом суставе.

Плечевой сустав образован плоско-вогнутой суставной поверхностью лопатки, в которую на четверть входит шаровидная головка плечевой кости. Головка удерживается на месте за счет так называемой вращательной манжеты плеча – связок, мышц и капсулы сустава.

Классификация вывихов плеча

В зависимости от этиологии травматология выделяет первичные (травматические), произвольные, врожденные, привычные и патологические вывихи плеча. Привычный вывих плеча развивается в результате недостаточного восстановления вращательной манжеты плеча после травматического вывиха. Патологический вывих может возникнуть вследствие поражения тканей плечевого сустава при опухолях, остеомиелите, туберкулезе, остеохондропатии, остеодистрофии и т. д.

Вывих плеча может сочетаться с переломом головки, анатомической или хирургической шейки плеча, отрывом малого или большого бугорка плечевой кости, переломом суставной впадины, акромиального или клювовидного отростков лопатки, повреждением расположенных рядом сухожилий, сосудов и нервов. При сочетании вывиха с другой травмой говорят об осложненном вывихе плеча.

В зависимости от направления смещения головки плечевой кости выделяют передние, задние и нижние вывихи плеча. Чаще всего (3/4 случаев) встречается передний вывих плеча. Второе место по частоте занимает нижний вывих плеча (около 20%).

Механизм травмы

Как правило, травматический вывих плеча возникает в результате непрямой травмы – падения на отведенную или поднятую руку. Капсула плечевого сустава разрывается, головка плеча смещается в направлении разрыва. В отдельных случаях причиной переднего вывиха плеча становится прямой удар сзади, а причиной заднего вывиха – прямой удар спереди в область плечевого сустава.

Симптомы вывиха плеча

Все травматические вывихи плеча сопровождаются резкой болезненностью в месте повреждения, деформацией области плечевого сустава (сустав становится угловатым, впалым, вогнутым). Движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление.

При переднем вывихе плеча головка смещается вперед и вниз. Рука находится в вынужденном положении (отведена в сторону или согнута, отведена и развернута кнаружи). При пальпации головка плечевой кости не обнаруживается на обычном месте, может прощупываться в передних отделах подмышечной впадины (при передненижних вывихах) или ниже клювовидного отростка лопатки. Передние и передненижние вывихи плеча иногда сопровождаются отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом клювовидного или акромиального отростков лопатки.

При нижнем вывихе плеча головка смещается в подмышечную впадину. В подмышечной впадине проходят сосуды и нервы. Если головка сдавливает сосудисто-нервный пучок, возникает онемение кожи и паралич мышц в области, которую иннервирует сдавленный нерв. Для заднего вывиха плеча характерно смещение головки в сторону лопатки.

Для уточнения диагноза и определения возможных сопутствующих повреждений плечевой кости и лопатки проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях. В некоторых случаях застарелого вывиха плеча требуется проведение МРТ плечевого сустава.

www.krasotaimedicina.ru

Застарелые вывихи плеча

Прогноз относительно восстановления функции плечевого сустава при застарелых вывихах неблагоприятный (Бабич Б. К., 1968). Патологоанатомические изменения при них очень выражены. Они зависят как от срока, прошедшего с момента вывиха, так и от методики вправления: чем больше срок и грубее и многочисленнее попытки вправления, тем тяжелее изменения в самом суставе и окружающих его тканях. Сустав запустевает, заполняется рубцовой тканью, прочно спаянной с утолщенной и сморщенной капсулой.

Головка плечевой кости окружена плотной рубцовой тканью. Мышцы находятся в состоянии выраженной ретракции, что резко ограничивает подвижность плеча.

Суставной хрящ на головке плечевой кости и дне суставной впадины подвергается дистрофии. Со временем в тканях развивается фиброзная и жировая дистрофия. Значительные патологические изменения необходимо учитывать при выборе метода вправления вывиха. Закрытое вправление возможно, если с момента первичного вывиха прошло не более 3 мес. Значительно облегчает закрытое вправление применение дистракционных аппаратов внешней фиксации. При закрытом вывихе плеча, особенно при полной облитерации суставной полости лопатки, показано в основном оперативное вмешательство. После открытого вправления застарелого вывиха плеча у больных образуется тугоподвижность в суставе и контрактуры в результате развития деформирующего артроза и выраженного болевого синдрома. Это вынуждает хирургов расширять показания к резекции головки и плечелопаточному артродезу. Эндопротезирование плечевого сустава можно считать альтернативой артродезу.

Привычный вывих плеча

Привычный вывих плеча — это последствия некорректного лечения травматического вывиха: отсутствие иммобилизации или ее преждевременное устранение, ранние неадекватные физические нагрузки, реже — в связи с тяжелой травмой. Наиболее частыми причинами рецидивов привычного вывиха плеча являются следующие патологические состояния:

1) повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижней части суставной поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции (повреждение Банкарта);

2) импрессионный перелом головки плеча в ее задненаружной части (перелом Hill—Sach); он становится причиной фазовой инконгруэнтности в суставе, приводящей к рецидиву вывиха плеча без каких-либо внешних физических усилий;

3) посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в т. subscapularis; при отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе;

4) повреждение манжеты ротаторов, особенно надостной мышцы, приводит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки;

5) повреждения капсулы плечевого сустава.

Клинико-рентгенологическая характеристика. Диагностика привычного вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного для обнаружения вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой нестабильности и рентгенологическому исследованию. Симптом Вайнштейна — это ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального уровня, согнув конечности в локтевых суставах под прямым углом. При выполнении наружной ротации отмечается ограничение ее на больной стороне. Рентгенологическое обследование проводят в двух проекциях: переднезадней и аксиальной. Переднезадняя проекция должна быть выполнена в положении ротации плеча наружу и внутрь с его отведением. К наиболее ценным рентгенологическим признакам можно отнести:

1) обнаружение дефекта в верхней заднелатеральной части головки плечевой кости в положении ротации внутрь;

2) наличие секирообразной головки плечевой кости в положении ротации наружу;

3) сглаженность передненижнего контура суставной впадины лопатки;

4) выявление остеопороза в области большого бугорка.

Для уточнения характера внутрисуставных повреждений необходимо использовать и более информативные лучевые исследования — КТ, МРТ.

Лечение. Лечение переднего привычного вывиха плеча — только оперативное. Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных повреждений, вызывающих развитие нестабильности плечевого сустава.

С большой долей условности все операции можно разделить на следующие группы:

1) операции на капсуле плечевого сустава;

2) операции капсуло-тено-миопластического типа;

3) операции тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча;

4) операции «подвешивания» плеча путем формирования новых связок из ауто-, аллосухожилий или искусственных материалов;

5) операции на костных образованиях лопатки и плеча:

6) комбинированные операции; в эту группу могут быть отнесены все способы, которые сочетают оперативные приемы указанных выше операций.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

medbe.ru

Анатомия плечевого сустава: почему происходит вывих?

Особенностью плечевого сустава считается наиболее полный из всех костных сочленений человека объем движений во всех возможных плоскостях, который возникает, благодаря:

• относительно плоской и широкой поверхности суставной впадины лопатки, ограниченной только специальным выступающим хрящом (суставной губой) по её краям;
• четкой округлой форме головки плечевой кости;
• эластичности суставной капсулы, герметично ограничивающей полость сустава от окружающих тканей.

Это дает возможность:

• осуществлять в суставе вращение в различных осях и объемах;
• приводить и отводить плечевую кость по отношению к туловищу;
• производить сгибание и разгибание.

Однако обратной стороной возможности совершать такие движения стала большая нестабильность плечевого сустава, что, при определённых условиях, приводит к разобщению сообщающихся поверхностей костей с последующим вывихом.

Ключица (напрямую не входящая в плечевой сустав, но расположенная в непосредственной близости от капсулы сочленения сверху), а также связочный и мышечный аппарат, покрывающий плечевой сустав с передней, верхней и задней сторон, резко снижают нестабильность и служат мощной защитой от вывиха при незначительных и обычных нагрузках или движениях.

Причины развития вывиха в плечевом суставе

• Выходящие за обычные пределы движения в суставе вращательного типа (вокруг оси)

Чаще всего возникают при действии внешних сил, к примеру, при вращении удерживаемого рукой тяжелого предмета или выворачивании руки, которое осуществляет посторонняя сила.

• Травмы

Наиболее часто встречается при падении на вытянутую вперед руку или при прямом ударе непосредственно в область плечевого сустава.

• Рутинные, неоднократные, повторяющиеся на протяжении продолжительного времени изо дня в день движения на пределах возможности сустава, сопровождающиеся растяжением капсулы.

Встречаются при некоторых профессиях, которые требуют выполнения значительных физических нагрузок в плечевом поясе. Кроме того, является распространенной спортивной травмой у атлетов, использующих бросковые движения, у пловцов и теннисистов.

• Врожденные анатомические особенности сустава, обеспечивающие излишнюю подвижность

1. Изменения в суставной впадине лопатки в виде более плоской поверхности без наличия ограничений по периферии в виде суставной губы (дисплазия лопатки).
2. Недоразвитие (гипоплазия) нижней трети суставной ямки лопатки, сочетающееся с недоразвитием (незрелостью) капсулы плечевого сустава.
3. Измененное положение лопатки в виде отклонения назад или вперёд.
4. Недоразвитие и слабость мышцы вращательной манжеты.

Симптомы и признаки вывиха плечевого сустава

• Сильнейшая боль в суставе непосредственно сразу после травматического воздействия

Она обусловлена:

1. повреждением сухожильной капсулы, по всему диаметру головки плечевой кости;
2. разрывом связок, окружающих сустав;
3. повреждением мышечного аппарата;
4. сдавливанием или разрывом сосудов;
5. ущемлением крупных нервов и его чувствительных окончаний.

При впервые возникшем вывихе боль бывает настолько интенсивной, что у пострадавшего может возникнуть обморочное состояние с тошнотой и рвотой, он также  может потерять сознание.

Как проявление выраженности болевого синдрома, могут измениться показатели гемодинамики (падение или повышение АД, изменения характера пульса).

При повторных (привычных) вывихах, возникающих, как правило, по причине недостаточного лечения первого, болевой синдром выражен уже слабее, а то и вовсе отсутствует.

• Ограничение движений в суставе

Наиболее часто наблюдается при выпадении головки плечевой кости ниже суставной поверхности лопатки (нижний вывих).

Больной при этом не может опустить отведенную в сторону руку из-за возникновения пружинящих движений и резкой боли. Второй, здоровой рукой он поддерживает её в отведенном положении.

При заднем и переднем вывихе ограничения в движении возникают в других плоскостях, причем в различных вариациях.

• Изменение внешнего вида плечевого сустава

Округлая форма плеча теряется, на его месте появляется небольшая ямка с выпячиванием клювовидного отростка лопатки над ней.  Головка плечевой кости определяется в нетипичном для неё месте, к примеру, в подмышечной впадине.

Мягкие ткани, окружающие сустав, становятся отёчными, возможно их геморрагическое пропитывание (появляются синяки).

В случаях когда происходит ущемление головкой плечевой кости ствола крупного нерва, развиваются некоторые нарушения чувствительности верхней конечности.

• Парестезии (ощущения «ползания мурашек»).
• Сильные боли по ходу всего нерва от плеча до кисти.
• Полное отсутствие чувствительности руки на различные раздражители.

Эти симптомы позволяют с большой долей достоверности диагностировать вывих плеча.

Однако следует помнить, что вывихи могут часто сопровождаться переломами. И, если перелом плечевой кости по своеобразному «скрежетанию» обломков, на которые жалуется пострадавший, установить легко, то повреждения лопатки (наиболее часто встречаемые) выявить без дополнительных методов исследования нельзя.

Поэтому перед оказанием медицинской помощи (особенно в случаях, когда вывих случился впервые) требуется лучевое подтверждение диагноза.

1. Банального рентгенологического исследования вполне достаточно в большинстве случаев.
2. Если же подозревается повреждение крупных сосудов и нервов, прибегают к КТ и МРТ.

Первая помощь при вывихе

На этапе до госпитализации важно правильно оказать первую медицинскую помощь пострадавшему. Это позволит ему легче перенести транспортировку и оградит от возможных дополнительных повреждений сустава и окружающих его тканей.

1. Не следует насильно менять вынужденное положение конечности.
2. Если вывих позволяет, то, предварительно вложив в подмышечную впадину ватно-марлевый валик, конечность с помощью бинтования фиксируют к туловищу. Это делается для обездвиживания сустава.

С этой целью можно использовать длинные лестничные металлические шины. Они имеют особенность в виде возможности индивидуального моделирования их контура. Контур в этом случае создают, обведя полусогнутый изгиб локтевого и плечевого сочленения пострадавшей конечности вместе с противоположным плечевым суставом.

Измененную таким образом шину прикладывают к телу травмированного и фиксируют с помощью бинтов.

1. С помощью подручных средств (бинт, косынка, верхняя одежда) кисть и предплечье вывихнутой руки подвешивают к противоположному надплечью.
2. По возможности, если нет других травм (головы с потерей сознания или повреждений грудной и брюшной полостей), пострадавшему необходимо дать обезболивающие средства в таблетированной форме или с помощью инъекций.
3. Если есть доступ к холоду, то можно обложить сустав льдом, предварительно обмотав куски льда полотенцем или частью одежды (шарф, майка и т. д.), чтобы не вызвать местного обморожения.

Это поможет снять отёчность, остановить внутреннее кровотечение и значительно уменьшить боль. С этой целью можно использовать также охлажденную воду в пластмассовых бутылках из холодильника.

Читайте также: Симптомы шейного остеохондроза

Как лечить?

Решение о способе лечения принимает специалист, врач-травматолог, к которому и необходимо доставить пострадавшего.

Лечение вывиха плеча включает целый ряд этапов

1 . Вправление вывиха

Осуществляется как консервативно, так и с помощью операционного вмешательства.

Консервативное лечение заключается в мануальном вправлении вывиха.

При операции фиксация сустава в физиологическом положении проводится инструментально (с помощью специальных спиц).

Показаниями для проведения хирургического лечения становятся: 

• неоднократные повторные вывихи;
• сложные вывихи, сопровождающиеся переломами головки плечевой кости и лопатки;
• застарелые вывихи (когда мануального лечения не было в течение 2-3 недель после травмы).

2. Иммобилизация

Производится после вправления вывиха дополнительной фиксацией сустава специальными бинтовыми или гипсовыми повязками.

Средняя продолжительность иммобилизации составит 3-6 недель.

3. Лекарственная терапия

Заключается в приеме противовоспалительных и обезболивающих средств (отрофен, ибупрофен, пенталгин и др.), а также средств, улучшающих местное кровообращение и снимающих отёк.

Приём лекарств ограничивается тремя-четырьмя днями после вправления вывиха.

4. Восстановление (реабилитация) и сохранение работоспособности повреждённого плечевого сустава

Это осуществляется методами лечебной физкультуры, физиотерапевтическими процедурами и массажем в комплексе с учетом индивидуальных особенностей полученной травмы.

К реабилитации приступают уже в первые дни иммобилизации путём активации мышц пострадавшей руки для того, чтобы они сохранили свою функциональность до момента снятия повязки.

1. Первые упражнения назначают для пальцев кисти и лучезапястного сустава.
2. Следующим этапом становится воздействие на сам сустав, суставную сумку и мышц её покрывающих. Цель этих действий в расслаблении спазмированных в первое время после снятия повязки мышц и улучшении подвижности в суставе с помощью щадящей нагрузки и массажа по специальной программе.

В упражнениях используются дополнительные предметы — мяч, палка, гантели. Этот период продолжается до трёх месяцев от момента получения травмы.

Полное же восстановление работы сустава с возможностью получения прежних нагрузок вполне осуществимо через полгода после вправления вывиха.

Как вправить сустав плеча?

Самостоятельное (или с помощью посторонних) вправление вывиха плечевого сустава возможно только в случаях, когда подобный вывих у больного ранее встречался неоднократно, а обращение за помощью профессионала на данный момент невозможно.

Чаще всего такие (привычные) вывихи происходят уже при незначительной нагрузке на сустав. Их частота, возникая через полгода после вправления предыдущего, возрастает до дюжины в год, достигая в некоторых ситуациях (умывание, почесывание) до нескольких раз в день.

Подобное состояние требует обязательной хирургической коррекции дефекта для профилактики вывихов в дальнейшем.

Самостоятельное вправление осуществимо различными способами, и каждый больной выбирает для себя свой

• Зажимая между колен кисть пострадавшей руки, откидывает туловище назад.
• Здоровой рукой натягивает вывихнутую руку.
• Самостоятельно поворачивает и отводит в необходимом (противоположном по расположению вывихнутой головки плечевой кости) направлении руку.

С посторонней помощью вправить вывих можно, если соблюдать определенный порядок действий (способ Гипократа).

1. Больной ложится на спину, желательно на возвышенность (скамейка, стол).
2. Оказывающий помощь подходит со стороны травмы и крепко охватывает кисть пострадавшего своими руками, натягивая поврежденную конечность.
3. Одновременно с этим он устанавливает пятку своей ноги в подмышечную впадину больного и надавливает на сместившуюся вниз головку плечевой кости.

Этого бывает достаточно для вправления, которое характеризуется ощущением «щелчка».

Движения должны быть плавными, и ни в коем случае нельзя допускать неожиданных рывков, которые только усугубят вывих.

ЛФК или лечебные упражнения

В периоде иммобилизации комплекс упражнений включает:

1. пассивные (с помощью здоровой руки) и активные движения пальцами кисти с последующим переходом нагрузки на лучезапястный сустав4
2. последовательное, следующее друг за другом, напряжение мышц кисти в первые дни после травмы, дополняемое напряжением мышц предплечья в конце первой недели после травмы и мышц плеча в последующие две-три недели.

Переход к нагрузке на следующий сустав вывихнутой руки или группу мышц вовсе не отменяет комплекс упражнений, начатых ранее, а только их дополняет.

В постиммобилизационный период, после снятия гипса, в реабилитацию сустава включаются определенные упражнения

1. Наряду с увеличением объёма движений в кисти разрабатывают сгибание-разгибание в локтевом суставе.
2. Разрабатывают плечевой сустав путем дозированной нагрузки по различным плоскостям движений:

• Легкие качательные движения конечности вперед-назад.
• Отведение согнутой в локте руки в сторону.
• Приподнятие сначала с помощью здоровой, а потом и без неё, пострадавшей руки вперёд.
• Дозированное надавливание подушечками пальцев выпрямленной руки на горизонтальную (стол) и боковую (стена) поверхности.
• Вращение ладонью свободно висящей руки.
• Сведение вместе и разведение обеих лопаток.
• Поднятие руки верх (или заведение руки за спину).

Общие принципы лечебной физкультуры при вывихе плеча

•  Парное и одновременное исполнение упражнений здоровой рукой.
• Постепенное нарастание темпа и количества упражнений и подходов к ним.
• Наличие визуального контроля за суставом и движениями с помощью большого зеркала.
• По истечении 4 недель после травмы необходимо включать в занятия дополнительный спортивный инвентарь: гимнастическая палка, булава, мяч, гантели, эспандер.

Кроме физических упражнений, на каждом этапе отрабатываются навыки самообслуживания.

По мере восстановления, больной должен включаться в домашнюю работу.

Важными составляющим реабилитации также считается массаж и физиотерапевтические процедуры (гидротерапия, УВЧ, магнитотерапия).  Их назначают уже в первые дни после консервативного или операционного лечения. Их цель в снятии болезненных ощущений и улучшении кровоснабжения в зоне вывиха.

Основные принципы проведения массажа пострадавшей конечности

• Массажные движения не должны приносить боль.
• При наличии фиксирующей повязки производят массаж открытых участков руки (пальцы, кисть, предплечье) с включением остальной части конечности при снятии иммобилизации.
• Массажные движения должны иметь направление от периферии конечности к суставу.
• Постепенное нарастание интенсивности надавливания на мягкие ткани.

Особенности привычного вывиха плечевого сустава и его хирургическое лечение

Основной особенностью привычного вывиха плечевого сустава, который развивается по причине неправильного мануального вправления предыдущего или неполноценности суставных поверхностей, становится всё большее увеличение его нестабильности после каждого эпизода повторного выпадения головки плечевой кости.

В случаях когда вывих уже происходил неоднократно, только хирургическое вмешательство сможет остановить эту цепь травм. Физические упражнения, которые больной начинает выполнять для укрепления сустава после неоднократных вывихов, уже не повысят стабильность операции и могут, наоборот, стать причиной последующих вывихов с дальнейшей деструкцией сустава.

Существуют многочисленные варианты хирургических вмешательств. Однако с широким введением в практику эндоскопических, малоинвазивных технологий, самой распространенной манипуляцией стала операция Банкарта.

1. Под контролем оптических (артроскоп) приборов, через проколотые в стенке сустава отверстия вводятся хирургический инструментарий.
2. При его помощи пластическими методами создают новую суставную губу по периферии суставной поверхности лопатки взамен утраченной после многочисленных травм или вовсе отсутствовавшей.
3. Для реконструкции губы используют специальные вкручивающиеся мелкие спицы (фиксаторы), которые могут быть металлическими, остающимися навсегда, или из материала, который со временем рассасывается.

Для применения каждого вида фиксаторов имеются свои показания, и их выбор делает хирург-травматолог.

Кроме применения артроскопа, операции могут быть произведены открытым способом, когда вскрывают суставную сумку и все манипуляции проводят под непосредственным визуальным контролем врача.

Заключительным этапом обоих видов операций на суставе становятся действия по непосредственному укреплению сухожилий и мышц, его покрывающих.

Положительных результатов хирургического лечения с полным отсутствием после него повторных вывихов удается достигнуть в 85-92% случаев.

Жизнь после операции: реабилитация и восстановление

По методам и срокам реабилитации после хирургической коррекции привычного вывиха плеча ведение больного после операции полностью совпадает с периодами, описанными выше после мануального вправления плеча.

Особенностью, пожалуй, служит только специальный уход за послеоперационными швами и внутрисуставным дренажом, который могут оставить на некоторое время после операции для дополнительного контроля и введения лекарств, ускоряющих репаративные процессы.

Швы снимают на 7-9 день после операции.

Читайте также: Виды и степени сколиоза в медицинской классификации

www.operabelno.ru

Виды патологии

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

В травматологической практике в 75% случаев от общего числа всех вывихов плеча диагностируют передний травматический. На втором месте стоит нижний вывих плечевого сустава – на него приходится около 20% случаев.

Общие причины

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Многократные травмы плеча приводят к ослаблению связок, в итоге стабильность самого сустава тоже ослабевает. Недостаточное восстановление мышц вращательной манжеты плеча после травматического вида вывиха приводит к другому вывиху – привычному.

Повторное возникновение данной проблемы могут спровоцировать обычные повседневные движения: уборка дома или квартиру, мытье полов, попытка положить какую-то вещь на высоко расположенную полку и др. Причем каждое повторное выпадение головки плечевой кости из ложа все больше нарушает стабильность сустава, в результате интервал между рецидивами сокращается, а поражения случаются все чаще.

Характерные симптомы

Симптомы вывиха плечевого сустава во многом схожи с признаками такого поражения других суставов.

Сразу после выхода головки плеча из суставного ложа возникает резкая сильная боль в соответствующем месте. Рука отвисает, плечо деформируется. Любое движение в суставе невозможно из-за усиления болей и нарушения его функционирования. При попытке сделать пассивное движение ощущается пружинящее сопротивление.

Визуально заметен такой симптом, как асимметричность плечевых суставов. Само сочленение деформировано: угловатое, вогнутое или впалое. При прощупывании врач определяет выпирающую головку вышедшей из суставного ложа кости.

• Для переднего вывиха характерно смещение головки вниз и вперед.
• Для передненижнего – смещение в передний отдел подмышечной впадины либо вниз клювовидного отростка лопатки. В этом случае человек вынужден держать руку в максимально выгодном положении: отведенной и развернутой наружу или согнутой.
• При нижнем форме патологии головка смещена в подмышечную впадину. Отличительная черта нижнего вывиха от других – вероятность онемения всей руки либо определенных отделов (пальцев или предплечья) за счет сдавления нервов, располагающихся под мышкой. Возможно обездвиживание мышц, которые были «связаны» с центральной нервной системой защемленным нервом.
• При заднем вывихе головка смещена в сторону лопатки.

При рецидивах патологии болевой синдром обычно умеренный либо слабовыраженный. Но вправление застарелого многократно возникающего вывиха становится затруднительным из-за уплотнения суставной капсулы и постепенного заполнения впадины и близлежащих свободных областей фиброзной тканью (особой соединительной тканью).

Другие симптомы – отек плечевого сустава, ощущение ползанья по руке мурашек, боль не только в районе травмы, но и по ходу защемленного нерва.

Диагностика

Методы диагностики для вывихов любых суставов практически идентичны.

Вывих плечевого сустава травматолог определяет по данным визуального осмотра, пальпации, результатов рентгенографии в двух проекциях (подтверждающих наличие патологии) и, при необходимости, результатов компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

При явном повреждении сосудов обязательна консультация сосудистого хирурга, при подозрении на разрыв или компрессионное сдавление нервов – нейрохирурга.

Основное лечение (3 этапа)

Лечение проходит в три этапа.

Первый этап – вправление

Вправление бывает закрытым (безоперационным) и открытым (операционным). Закрытое вправление свежего (давность – несколько часов) вывиха плеча проводят под местной анестезией, для этого пораженную область обкалывают новокаином. Внутримышечно вводят один из миорелаксантов для расслабления мышц, а при выраженной боли – наркотический анальгетик. Застарелый вывих плечевого сустава (больше суток) устраняют под общим наркозом.

Наиболее распространенные варианты вправления плечевого сустава: способ Джанелидзе, Мухина-Мота, Гиппократа, Кохера. Какой из них применять, выбирает травматолог в зависимости от вида повреждения.

Вправление привычных неоднократно случающихся поражений либо тех, которые не удалось устранить закрытым методом, производят хирургическим путем с фиксацией головки плечевой кости специальными спицами или лавсановыми швами в суставной впадине.

Симптоматическое медикаментозное лечение на данном этапе состоит из приема нестероидных противовоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков.

Второй этап – временная иммобилизация

Иммобилизация (обездвиживание) необходима после вправления для закрепления сочленения в нужном положении, заживления капсулы и предупреждения рецидивов. На руку накладывают специальную повязку Дезо или лонгету примерно на месяц. Как только сустав принимает физиологически правильное положение – симптомы травмы быстро проходят.

Важно обязательно выдержать рекомендованный срок ношения повязки Дезо, если даже отек, боли и другие симптомы недуга исчезли. При досрочном прекращении иммобилизации плеча суставная капсула не успеет зажить, что неизбежно приведет к привычному вывиху с травмированием окружающих тканей.

Третий этап – реабилитация

За восстановление функций сочленения после иммобилизации берется врач-реабилитолог. Укрепить связки и мышцы плеча помогает физиолечение (массаж, электростимуляция мышц) и ЛФК.

Реабилитация условно делится на три периода:

Вышеперечисленные этапы лечения актуальны для вывихов любых суставов, есть разница лишь в некоторых нюансах (например, при поражении колена для иммобилизации используют не повязку Дезо, а бандаж, боковую шину или другое ортопедическое приспособление).

Резюме

Если произошел вывих плечевого сустава – немедленно обратитесь за медицинской помощью. Чем раньше вы попадете к травматологу, тем проще ему будет устранить проблему.

После вправления нужно обязательно соблюсти рекомендованный период иммобилизации и реабилитации, иначе не избежать рецидивов вывиха, каждый из которых будет сопровождаться нарастанием патологических изменений суставных элементов.

sustavzdorov.ru

Что такое Вывихи плеча

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От нее начинается суставная капсула, которая прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. По толщине капсула неравномерная: в верхнем отделе утолщена за счет вплетающихся суставно-плечевых связок и клювовидно-плечевой связки и значительно истончена в переднемедиальном отделе, соответственно в 2-3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя карман Риделя. Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям, о чем следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный — и сосуды: подмышечные артерия и вена с их ветвями, грудоакромиальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, и сопровождающие их вены.

Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, — это подвывих плеча.

Для обозначения вывиха пользуются двумя терминами: «вывих плеча» и «вывих в плечевом суставе«.

Что провоцирует Вывихи плеча

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т. д.

Привычный вывих плеча

Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия — достаточно отвести и ротировать плечо кнаружи: например, при замахе для удара по мячу, попытке бросить камень, закладывании рук за голову, надевании одежды, причесывании и т. д. Периодически вывихи плеча могут случаться во сне. Такие вывихи называют привычными. Частота привычного вывиха составляет от 16,3 до 60%, в среднем 22,4%.

Патогенез (что происходит?) во время Вывихов плеча

Классификация вывихов плеча

• Врожденные вывихи плеча.
• Приобретенные вывихи плеча.
  • Нетравматические вывихи плеча: произвольный вывих плеча; патологический хронический вывих плеча.
  • Травматические вывихи плеча: неосложценные вывихи плеча; осложненные вывихи плеча: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1%.

По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими — от 3 до 3 нед, застарелыми — если прошло 3 нед и больше.

Привычный вывих плеча

Развитию привычного вывиха плеча могут способствовать повреждения сосудисто-нервного пучка, суставной губы, переломы суставной впадины лопатки и пр. Наиболее часто привычный вывих развивается как осложнение травматического переднего вывиха вследствие артифициальных ошибок: пренебрежение обезболиванием или его неполноценность, грубые способы вправления, неполноценность или отсутствие иммобилизации, ранняя физическая нагрузка. В результате поврежденные ткани: капсула, связки и мышцы, окружающие сустав, заживают вторичным натяжением с образованием стойких рубцов, появляется мышечный дисбаланс. Развивается нестабильность плечевого сустава с исходом в привычный вывих.

Нестабильность плечевого сустава делят на компенсированную и декомпенсированную формы, причем в первой различают три стадии:

• субклинических проявлений,
• легких клинических проявлений,
• выраженных клинических проявлений.

Такая градация позволяет более точно оценить состояние больного и на патогенетической основе избрать оптимальный способ оперативного лечения и комплекс последующей реабилитационной терапии. В частности, в стадии субклинических проявлений применяется консервативное лечение, предупреждающее переход в следующую стадию патологического процесса.

В анамнезе — травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки. Ретроспективное изучение лечения первичной травмы, как правило, выявляет ряд грубых ошибок.

Вывихи повторяются, и по мере нарастания их частоты снижается нагрузка, необходимая для их возникновения, и упрощается методика их устранения. В конечном итоге больной отказывается от медицинской помощи и устраняет вывих самостоятельно или с подошью окружающих. После вправления отмечается боль в плечевом суставе, которая проходит в течение нескольких часов, иногда 1-2 сут. Отдельные пациенты имели по 500 и более вывихов, случавшихся по 1 — 3 раза в день. Самовправление плеча больные производят различными способами: путем тракции здоровой рукой за вывихнутое плечо, отведением и ротацией вывихнутой руки, трак-цией за вывихнутую руку, кисть которой зажата между коленями, и т.д.

Симптомы Вывихов плеча

Пострадавшие предъявляют жалобы на боли и прекращение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой.

Больной здоровой рукой удерживает руку на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого (отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в перед незаднем размере, а к ром ион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид.

При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустраненного вывиха в тканях еще больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путем восстановить конгруэнтность.

Диагностика Вывихов плеча

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме. Движения, как и кожную чувствительность, определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов; чаще других поврежден бывает подмышечный нерв. Не исключено повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография. Без нее нельзя ставить окончательный диагноз, а попытки устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Диагностика застарелых вывихов плеча не представляет трудности, но выбор метода лечения, гарантирующего полное восстановление функции руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного.

Привычный вывих плеча

При внешнем осмотре выявляется атрофия мышц дельтовидной и лопаточной областей; конфигурация плечевого сустава не изменена, но выраженно изменена его функция. Отмечаются ограничение активной наружной ротации плеча при его отведении до 90° и согнутом предплечье из-за боязни вывиха (симптом Вайнштейна) и пассивной ротации в том же положении и по той же причине (симптом Бабича), положительный симптом Степанова. Проверяют его, как симптом Вайнштейна, но с той разницей, что больного укладывают на кушетку на спину. Выполняя ротацию плеч, больной не может достать тылом кисти больной руки до поверхности, на которой он лежит.

Попытка пассивного приведения руки к туловищу при активном сопротивлении больного на стороне поражения удается легко, на здоровой стороне не удается (симптом снижения силы дельтовидной мышцы). Подъем рук кверху и одновременное отклонение их кзади выявляет ограничение этих движений на стороне поражения (симптом «ножниц»).

Электромиография позволяет выявить снижение электровозбудимости дельтовидной мышцы (симптом Новотельнова). На рентгенограмме плечевого сустава определяется умеренный остеопороз головки плечевой кости. Иногда на ее задненаружной поверхности позади вершины большого бугорка выявляется вдавленный дефект. Дефект четко виден на рентгенограмме в аксиальной проекции. Аналогичный, но менее выраженный дефект может быть выявлен в зоне передненаружного края суставной впадины лопатки.

Лечение Вывихов плеча

Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас после постановки диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдавать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 20-40 мл 1 % раствора новокаина после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Много лет применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по Мешкову. Больной сидит на стуле со спинкой или лежит на перевязочном столе, голова повернута в сторону здорового плеча. Определяют точку под нижним краем ключицы, на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где создают «лимонную корочку». Перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев и затем вводят 20 мл 2% или 40 мл 1 % раствора новокаина.

Исследования В. А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повредить подключичные сосуды, а нагнетаемый через нее раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава. По достижении анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Проводниковая анестезия по Мешков. можно разделить на три группы:

• рычаговые способы;
• физиологичные методы, основанные на утомлении мышц вытяжением;
• способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы).

Такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча.

Способ Кохера . Это наиболее известный пример рычаго-вого принципа вправления плеча. Больного сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга:

• вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;
• продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону;
• не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;
• производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Кохера является одним из самых травматичных и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. Для вправления вывихов у пожилых людей его не следует применять из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Способ Андреева . Больного укладывают на спину на кушетку. Хирург, встав у изголовья, берет поврежденную руку за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает ее вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

Способ Корсакова . Вывихнутое плечо устанавливают в среднем физиологическом положении и затем производят тягу за согнутое под прямым углом предплечье с одновременными ротационными движениями.

Способ Суляка . Больного укладывают на перевязочный стол, вывихнутую руку отводят. Хирург упирается предплечьем в грудную клетку больного, а пальцами или кулаком — в вывихнутую головку. Второй хирург производит тракцию по оси конечности и приводит плечо — создается рычаг второго рода, и головка плеча вправляется. Самой многочисленной является группа способов, основанных на вправлении вытяжением. Часто вытяжение сочетают с ротационными и качательными движениями.

Самый древний — способ Гиппократа. Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноименной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.

Способ Маклода. Этот способ является модификацией метода Гиппократа и отличается лишь тем, что больного укладывают на пол и тракцию за вывихнутую конечность производят в перпендикулярном к туловищу направлении.

Способ Мухина. Больной лежит на спине или сидит на стуле. Поврежденный плечевой сустав охватывают сзади свернутой простыней, концы которой перекрещивают на груди больного и отдают помощнику для противотяги.

Способ Мота. Больной лежит на столе. Помощник тянет больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плечевой кости.

Способ Купера. Врач встает сзади сидящего на стуле больного, ставит стопу на сиденье стула, а колено подводит в подмышечную впадину больного. Обхватив плечо поврежденной руки, производит тракцию вниз и одновременно, подталкивая головку плеча коленом, осуществляет вправление.

Способ Купера имеет еще один вариант. Больной сидит на табурете. Вывихнутую конечность отводят до горизонтального уровня. На нижнюю часть плеча надевают манжету для тяги, а плечевой пояс для противотяги фиксируют петлей.

Способ Анжера. Очень похож на второй вариант способа Купера с той разницей, что тракцию за манжету плеча выполняют с помощью резинового жгута.

Применяются также методы, основанные на тракции за поврежденную конечность. Это способы Симона, Гофмейстера, Кудрявцева.

Способ Симона. Больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способ Гофмейстера и Кудрявцева. В первом случае тракция за конечность производится с помощью подвешенного к руке груза, а во втором — с помощью шнура, перекинутого через блок.

Способ Джанелидзе. Это наиболее физиологичный, атравматичный способ. Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высекий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и больного оставляют на 20-30 мин — происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Способ Чаклина. Больного укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению.

Способ Мешкова. Данный способ относится к категории атравматичных, удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов.

После подключичной проводниковой анестезии больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних.

Способ Мейнса. Больной сидит на стуле. Хирург сзади проводит свое предплечье в подмышечную впадину вывихнутой руки и толкает им головку плечевой кости, а другой рукой фиксирует область локтевого сустава.

Приведенные способы устранения вывиха плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все способы и их модификации. Достаточно освоить методику вправления 3-5 способами для устранения любых разновидностей травматических вывихов. Необходимо выбрать щадящие, атравматичные методы вправления. Заслуживающими широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона, Рише. Все они будут эффективны только в случае, если манипуляции выполнять деликатно и при полном обезболивании.

Иногда, даже при классическом исполнении методики, восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава, которые хирурги называют манжетой ротаторов.

Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению — артротомии плечевого сустава: ликвидации препятствия устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть для молодых людей не менее 4 нед, для лиц старшего возраста — 3 нед. У пожилых и стариков применяют косы ночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней.

Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти.

После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Выполняют упражнения пассивного и активного типов, направленные на восстановление круговых движений и отведения плеча. Следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен удерживать руками методист. Показаны ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, электрофорез новокаина, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия, занятия в плавательном бассейне. Застарелые вывихи плеча. Застарелыми считают вывихи, которые не устранены в течение 3 нед и более.

У молодых людей обязательно должна быть сделана попытка закрытого устранения вывиха плеча, независимо от его давности. Удается устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под наркозом и только в операционной по следующим причинам. Во-первых, в спайки, окружающие плечевой сустав, вовлекается подмышечная артерия, которая в момент редрессации может разорваться и потребуется срочное хирургическое вмешательство. Во-вторых, вправление плеча иногда наступает относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плечевой кости соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят 2 спицы Киршнера, которые удерживают головку от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. К этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, которым застарелый вывих был устранен в поздние сроки, наступала релюксация на 3-10-й день и приходилось повторять вправление.

В-третьих, если закрытое вправление не удалось, прибегают к открытому вправлению, о чем больной должен быть предупрежден заранее. Необходимо помнить о том, что чем больше давность вывиха, тем сложнее и травматичнее вмешательство и тем хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и прибегают к паллиативным: резекции головки плеча и артродезу плечевого сустава.

У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, соответственно и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасности. При малейшем риске следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгези-рующих средств и начать активную разработку движений с постепенно нарастающим объемом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты, как правило, бывают лучше, чем после оперативного лечения. Движения в конечности позволяют пациенту в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

Привычный вывих плеча

Больные с привычным вывихом плеча подлежат оперативному лечению, поскольку консервативные методы неэффективны. Существуют более 300 способов хирургического лечения больных с привычным вывихом плеча. Все вмешательства можно разделить на пять основных групп, не считая способов, имеющих лишь историческое значение. Приводим эти группы с иллюстрацией каждой 1-2 методами, получившими наибольшее распространение.

Операции на капсуле сустава — самые первые вмешательства при привычном вывихе плеча: иссекают избыток капсулы с последующим гофрированием и ушиванием. При привычном вывихе плеча обнаруживается отрыв передне-нижнего края хрящевой губы от костного края суставной впадины лопатки. В таких случаях передним доступом с отсечением верхушки клювовидного отростка лопатки и низведением прикрепленных к нему мышц вскрывают плечевой сустав. Затем шелковыми трансоссальными швами фиксируют оторванный край хрящевой губы на прежнее место. Капсулу сустава ушивают с образованием дубликату ры, над ней сшивают концы рассеченного ранее сухожилия подлопаточной мышцы. Чрескостно пришивают верхушку клювовидного отростка лопатки, накладывают швы на кожу, производят гипсовую иммобилизацию.

Более простой технически является операция Путти — Плятта. Доступ к суставу аналогичен доступу при операции по способу Банкарта, но рассечение сухожилия подлопаточной мышцы и капсулы делают несовпадающими разрезами с последующей отсепаров-кой этих образований друг от друга. Свы накладывают при сильной внутренней ротации плеча, создавая дупликатуру капсулы, а кпереди от нее — дупликатуру сухожилия подлопаточной мышцы.

В нашей стране эти операции не нашли широкого применения, так как частота рецидивов после первого способа составляет от 1 до 15%, а после второго — до 13,6%.

Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее популярны и многочисленны, их насчитывается около ПО вариантов. Большинство хирургов для стабилизации плечевого сустава использовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Однако при использовании методик, когда при создании связки сухожилие пересекалось, отмечено значительное число неудовлетворительных результатов. Это связывают с нарушениями питания пересеченного сухожилия, его дегенерацией и потерей прочности.

А. Ф. Краснов предложил способ оперативного лечения привычного вывиха плеча, лишенный этого недостатка. Передним разрезом обнажают зону межбугорковой борозды. Выделяют и берут на держалку сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изнутри подсекают часть большого бугорка и отклоняют кнаружи в виде створки. Под ней формируют вертикальный, с овальными концами желобок, в который переносят сухожилие длинной головки. Костную «створку» укладывают на место и фиксируют трансоссальными швами. Таким образом, расположенное внутрикостно сухожилие в последующем интимно спаивается с окружающей костью и образует подобие круглой связки бедра. Последняя является одним из основных компонентов в удержании плеча от последующих вывихов. После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

Операция произведена более чем 400 пациентам со сроком наблюдения 25 лет, и лишь у 3,3% отмечены рецидивы. Ретроспективное изучение причин рецидивов показало, что для создания связки брали дегенеративно измененные, истонченные, разволок-ненные сухожилия, которые разрывались при повторной травме. Чтобы избежать указанной причины рецидива, А. Ф. Краснов и А. К. Повелихин (1990) предложили укреплять сухожилие двуглавой мышцы плеча. Его имплантируют в консервированное аллосу-хожилие. Аллотрансплантат подшивают к сухожилию на всем протяжении, а нижний конец погружают в брюшко двуглавой мышцы плеча и только после этого укрепленное сухожилие перемещают под «створку».

Операции на костях — это оперативные вмешательства, предполагающие восстановление костных дефектов или создание артроризов — дополнительных костных упоров, выступов, ограничивающих подвижность головки плечевой кости. Ярким примером таких методик может служить операция Эдена или ее вариант, предложенный Андина.

В первом случае берут аутотрансплантат из гребня болыпеберцовой кости и плотно внедряют его в углубление, созданное в переднем отделе шейки лопатки так, чтобы конец пересаженной кости на 1,0-1,5 см возвышался над суставной впадиной. Андина брал трансплантат из крыла подвздошной кости, заострял нижний его конец и внедрял в шейку лопатки. Верхний сглаженный конец выстоит кпереди и служит препятствием смещению головки плечевой кости.

Другая группа операций на костях заключается в субкапитальной ротационной остеотомии, ограничивающей в последующем наружную ротацию плеча и уменьшающей возможность вывиха.

Недостаток всех операций на костях — ограничение функции плечевого сустава.

Операции на мышцах предполагают изменение длины мышц и нормализацию мышечного дисбаланса. Примером может служить операция Магнуссона — Стэка, которая заключается в пересадке подлопаточной мышцы к большому бугорку с целью ограничить отведение плеча и наружную ротацию. Ограничение последних двух движений на 30-40% снижает угрозу вывиха плеча, но все же рецидивы бывают у 4% оперированных больных.

Ф. Ф. Андреев предложил операцию, при которой отсекают часть клювовидного отростка лопатки с прикрепляющимися мышцами и этот костно-мышечный компонент проводят под сухожилием подлопаточной мышцы и пришивают на прежнее место. В модификации Бойчева перемещают еще и наружную часть малой грудной мышцы. Рецидивы при операции по методике Андреева — Бойчева наблюдаются у 4,16% больных.

Комбинированные операции — это вмешательства, в которых сочетаются методики различных групп. Наибольшую известность получила операция Вайнштейна.

Передним разрезом в проекции межбугорковой борозды рассекают мягкие ткани и капсулу плечевого сустава. Выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Производят максимальную ротацию плеча до появления в ране малого бугорка. Прикрепляющуюся здесь подлопаточную мышцу на протяжении 4-5 см, начиная от бугорка, продольно разрезают. Затем верхний пучок пересекают у малого бугорка, а нижний — у конца продольного разреза. Под отсепарированную оставшуюся у малого бугорка культю подлопаточной мышцы подводят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксируют его П-образным швом, а саму культю сшивают с верхним концом подлопаточной мышцы. После операции накладывают мягкую повязку в приведенном положении руки на 10-12 дней. Частота рецидивов, поданным различных авторов, колеблется от 4,65 до 27,58%.

К этой же группе можно отнести операцию Свердлова, разработанную в ЦИТО им. Н. Н. Приорова. При ней тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча сочетается с созданием дополнительной аутопластической связки, фиксирующей головку плечевой кости.

Производят передний разрез от клювовидного отростка лопатки и по проекции межбугорковой борозды. Выделенное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча отводят кнаружи. Из сухожилий, прикрепляющихся к клювовидному отростку мышц, выкраивают лоскут размером 7×2 см основанием кверху. Возникший дефект ушивают. Лоскут кетгутом сшивают в виде трубки. Плечо отводят до 90° и максимально ротируют кнаружи. Кнутри от малого бугорка вскрывают капсулу сустава. В шейке плечевой кости долотом делают продольный желобок, в который укладывают вновь созданную связку и подшивают ее к наружному краю капсулы сустава, а внизу — к плечевой кости. Внутренний листок капсулы сшивают с наружным.

Межбугорковую борозду очищают, высверливают множество мелких отверстий и укладывают на нее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Сухожилие натягивают книзу и фиксируют шелковыми трансоссальными швами. Ниже перерастянутое сухожилие сшивают в виде дупликатуры. Рану послойно ушивают и накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

При наличии импрессионного дефекта головки плечевой кости выполняют оперативное вмешательство по Краснову, которое дополняют методом костной аутопластики по типу «крыши домика«.

Выбор оптимального метода является непростым решением. Сложность в том, что оценка результатов в большинстве своем дается по данным автора (у которого результаты, конечно же, будут лучше) и по единственному тесту — наличие рецидивов. Это важный, но не единственный и не основной показатель. Например, комбинированная операция Ланге — сочетание операций Эдена и Магнуссона — Стэка дает всего лишь 1,06-1,09% рецидивов. Однако после операций на костях и мышцах в отдельности, а тем более в сочетании (метод Ланге) очень часто развивается тугоподвижность в плечевом суставе, и, естественно, рецидивов вывиха не будет.

Небезопасны и те вмешательства, при которых приходится (без особых на то показаний) вскрывать плечевой сустав.

Для выбора приемлемого метода оперативного лечения конкретного больного и получения благоприятных результатов необходимо соблюдение следующих условий:

• Точная диагностика патологии плечевого сустава. Следует определить:
  • вид вывиха: передний, нижний, задний;
  • имеются ли внутрисуставные повреждения: отрыв хряще вой губы, импрессионный дефект головки плечевой кости, дефект суставной впадины лопатки;
  • имеются ли внесуставные повреждения — отрыв манжеты сухожилий ротаторов.
• Метод должен быть технически прост.
• Оперативное вмешательство должно быть щадящим, с минимальной долей травмы, физиологичным по отношению к капсульно-связочному и мышечному аппаратам.
• Метод не должен предполагать создание ограничения движений в плечевом суставе.
• Соблюдение сроков и объема иммобилизации.
• Адекватное комплексное лечение в период иммобилизации и после ее устранения.
• Правильная трудовая экспертиза.

Большинством из перечисленных условий обладает способ Краснова. Он технически прост, щадящ и высокоэффективен по отдаленным результатам: 25-летний опыт оперативного лечения и наблюдения более 400 больных показал, что функция плечевого сустава сохранялась у всех, а рецидивы составили лишь 3,3%.

Ошибки в диагностике и лечении при вывихах плеча

При изучении данных о больных с травматическими вывихами плеча выявляется незнание многих осложнений этого вида повреждения, а отсюда и большое число ошибок. Наиболее распространены тактические ошибки, несколько реже встречаются диагностические, лечебные и деонтологические.

Наиболее часто не распознается задний вывих плеча. Причина этого — слабое знание клинических проявлений и отсутствие рентгенограммы плечевого сустава в аксиальной проекции. К счастью, вывих встречается очень редко.

Другой распространенной ошибкой диагностики является отсутствие контроля за состоянием нервно-сосудистого пучка, особенно подмышечного нерва и его ветвей. Неврологические расстройства после снятия гипса больные относят на счет неумелых действий врача при устранении вывиха, отсюда конфликтные ситуации.

Частая ошибка — постановка диагноза вывиха плеча без рентгенограммы, равно как и отсутствие рентгенологического контроля после вправления плеча. Известно, что вывихи могут сопровождаться переломом плечевой кости и рентгенограмма необходима для установления более точного диагноза, предупреждения неопределенных действий и как юридический документ. Отсутствие такого документа затрудняет работу судебно-медицинских экспертов, сотрудников Госстраха, военно-медицинских комиссий и т. д.

Отсутствие обезболивания или «символическое» его применение ведет к болевому синдрому, гипертонусу мышцы, страху пациента, что создает препятствия к устранению вывиха. Отсюда и другая частая ошибка — грубые методы вправления плеча, многократные попытки их применения. Если устранение вывиха и удалось, то это, как правило, сопровождается дополнительной травмой компонентов плечевого сустава и значительно ухудшает результаты лечения вплоть до развития привычного вывиха плеча.

К тому же результату приводят неполноценная иммобилизация, сокращение ее сроков и время восстановления трудоспособности. Применение мягкотканных повязок после устранения вывиха плеча у молодых людей недопустимо, поскольку через 1 — 2 сут повязки теряют свою функцию, а через 5-7 дней, когда исчезнет болевой синдром, больные их самостоятельно снимают.

У пожилых людей, наоборот, не следует применять громоздких гипсовых повязок, а лучше использовать повязки-змейки, косыночные или Дезо. Сроки иммобилизации сокращают с 4 до 2 нед.

При переломовывихах плечевой кости сначала закрытым путем пытаются устранить вывих, а затем выполняют репозицию отломков. При неудаче, так же как и при невправимых вывихах без перелома, показано оперативное лечение.

Больных с застарелыми вывихами плеча лечат только в стационаре. Закрытые манипуляции производят под общим обезболиванием в операционной, учитывая возможные осложнения и переход на открытое вправление плеча. В последнем случае вмешательство заканчивают дополнительной фиксацией головки плечевой кости сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча, проще и надежнее по методу Краснова.

Плохо осведомленные о методах лечения привычного вывиха плеча врачи часто допускают деонтологическую ошибку, отговаривая пациентов от хирургического лечения.

Другой ошибкой является ранняя физическая нагрузка после оперативного лечения привычного вывиха плеча. После операции по методу Краснова иммобилизуют конечность гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед, еще 4 нед занимает восстановительное лечение, после которого разрешают легкий труд. Физическую нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес с момента операции с запрещением резких ротационных движений плеча кнаружи в течение года.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Вывихи плеча

• Травматолог
• Хирург

  Рђ Р‘ Р’ Р“ Р” Р– Р— Р™ Рљ Р› Рњ Рќ Рћ Рџ Р  РЎ Рў РЈ Р¤ РҐ Р¦ Р§ РЁ Р­ Р® РЇ

www.pitermed.com

Прочтите обязательно другие статьи:

Плечо болит и щелкает Мазь от боли в суставах плеча Ноющая боль в правом плечевом суставе Плечи ноют Почему болит плечо правой руки Если болит плечевой сустав Как вылечить плечевой сустав Резкая боль в плечевом суставе