Операция на голеностопном суставе при переломе

Лодыжки или попросту щиколотки, как их называют в обиходе – это нижние концевые отделы берцовых костей голени, входящие в голеностопный сустав. Их две – наружная, принадлежащая малоберцовой кости, и внутренняя – окончание большеберцовой кости. Обе лодыжки образуют так называемую «вилку» для голеностопного сустава, ограничивая его с обеих сторон. Именно на этот сустав и приходится основная статическая нагрузка – воздействие веса тела, а также значительная динамическая нагрузка при ходьбе. Поэтому и травмы его с повреждением лодыжек – явление довольно частое.

Переломы лодыжки – причины и виды

Щиколотки – довольно хрупкая часть голени, особенно у женщин с тонкой костной структурой. Во время прыжков с высоты, падения, подворачивания голени и стопы, ротации (вращения, поворота) голени, или при прямом ударе возникают переломы, которые чаще всего бывают со смещением за счет сокращения и тяги отломков прикрепляющимися к ним мышцами.

По своему характеру переломы лодыжек могут быть:

• закрытыми, без повреждения кожных покровов;
• открытыми, когда имеется рана, через которую видны отломки кости.

И те, и другие повреждения могут быть различными: перелом наружной лодыжки или внутренней, или же двойной – обеих лодыжек одновременно, а также по форме повреждения:

• отрывные;
• оскольчатые;
• винтообразные;
• ротационные (перелом типа «А», возникший при внутренней ротации, перелом типа «В» вследствие наружной ротации);

• раздробленные;
• переломовывихи (с вывихом и подвывихом стопы, когда повреждаются связки) – перелом Дюпюитрена с подвывихом кнаружи, перелом Мальгеня с подвывихом кнутри.

Все это – грубые повреждения с выраженной деформацией и болевым синдромом, когда закрытая репозиция перелома не эффективна и необходимо хирургическое вмешательство, открытое сопоставление и остеосинтез.

Симптомы переломов лодыжки и их диагностика

Симптомы появляются мгновенно в момент травмы, и они очень характерны: сильная боль в голеностопном суставе, отсутствие движений в нем и невозможность опереться на стопу, появление деформации в нижнем отделе голени и голеностопном суставе. При ощупывании места перелома может быть крепитация – характерный хруст отломков лодыжек.

Если имеется повреждение связок и как следствие – переломовывих, то отмечается смещение стопы кнаружи или кнутри, то есть она может быть подвернутой внутрь или, наоборот, вывернутой наружу. Иногда при выраженной боли может развиться обморочное состояние: бледность кожи, тошнота, головокружение, дрожь в теле, даже потеря сознания.

Диагностика базируется на рентгенологическом исследовании в нескольких проекциях для визуализации всех отломков и их расположении. Более точные сведения дают современные методы томографии – КТГ, МРТ, для визуализации повреждения связочного аппарата применяют ультразвуковое трехмерное сканирование сустава. Это очень важно для выбора оперативного лечения, когда наряду с остеосинтезом выполняют пластику поврежденных связок.

Совет: травмы голеностопного сустава довольно часты, и даже банальное растяжение связок может сопровождаться выраженным отеком и гематомой. Поэтому в любом случае необходимо срочно обратиться к травматологу, чтобы сделать рентген-обследование и не пропустить возможный перелом лодыжки.

Хирургическое лечение

Большинство переломов лодыжек со смещением сопровождаются повреждением связочного аппарата, расхождением «вилки» голеностопного сустава. Поэтому закрытая их репозиция с наружной фиксацией гипсовой повязкой малоэффективны. Необходимо тщательное восстановление анатомической целостности берцовых костей и голеностопного сустава и надежная фиксация методом остеосинтеза.

Выбор метода остеосинтеза индивидуален и зависит от характера перелома. Все методы можно разделить на 2 группы:

• закрытый или внеочаговый остеосинтез;
• открытый остеосинтез.

При закрытом методе место перелома не открывается, а проводятся металлические спицы выше и ниже места перелома, которые подсоединяются к скобам компрессионно-дистракционного аппарата (Илизарова). Аппарат монтируется, настраивается с помощью винтов, смещая отломки в нужном направлении, под контролем рентгена.

Чаще применяется открытый остеосинтез – открытое сопоставление отломков, удаление осколков кости и ликвидация интерпозиции (ущемления) между отломками мягких тканей. Затем выполняется жесткая фиксация с помощью пластины с отверстиями и винтов. Эта технология не так проста, как кажется. Применяется предварительное моделирование (подгонка) пластины к кости, затем ее фиксация таким образом, чтобы шурупы не внедрялись в полость сустава.

Если перелом лодыжек сочетается с диафизарным переломом голени (ее вышележащих отделов), применяют и интрамедуллярный метод – введение металлического штифта в костный канал. Современная травматология пополняется все новыми конструкциями для проведения операций остеосинтеза. При краевых ограниченных внутрисуставных переломах операция может быть выполнена методом артроскопии – без вскрытия сустава, через небольшие надрезы, в которые вводится зонд с видеокамерой и специальные инструменты. Могут быть удалены мелкие осколки из сустава, а также выполнена фиксация отломков. После операции остеосинтеза накладывается гипсовая повязка до появления прочной костной мозоли.

Застарелые и неправильно сросшиеся переломы лодыжек приводят к развитию необратимых изменений в голеностопном суставе – развитию артроза, контрактуры, анкилозированию (неподвижности), что сопровождается выраженным болевым синдромом. В таких случаях может быть выполнена операция артродез голеностопного сустава – его замыкание, создание полной неподвижности, для устранения болей и вероятности повторной травмы.

Если позволяет возраст и состояние здоровья пациента, в подобных случаях может быть выполнено эндопротезирование сустава – замена его искусственным протезом.

Совет: после операции остеосинтеза при переломах со смещением пластина и другие металлоконструкции должны быть удалены. Срок удаления определяет врач после обследования. Оставлять надолго пластину, шурупы или штифт нельзя, это способствует постепенному развитию металлоза кости, ее разрушению и воспалению.

Восстановительное лечение

Природа не терпит неподвижности, потому что движение – основной ее закон. Это непосредственно относится и к человеческому организму. Иммобилизация (обездвиживание) после операции перелома несет в себе негативные последствия: развивается атрофия мышц, нарушается кровообращение, возможно развитие тромбозов. Поэтому восстановление нужно начинать сразу в первые дни после операции.

При переломе лодыжек со смещением голеностопный сустав фиксируется на довольно длительное время – от 1,5 до 3 месяцев. Но свободными остаются коленный и тазобедренный суставы. Движения в них обязательны, их можно выполнять и лежа, и сидя. Необходима дозированная ходьба без опоры на больную ногу, с помощью костылей, дыхательная гимнастика. Назначается также массаж бедра для улучшения притока крови.

После снятия гипсовой повязки начинают разрабатывать голеностопный сустав, постепенно увеличивая нагрузку, под контролем работника ЛФК, используя специальный комплекс упражнений, тренажеры. Назначаются также физиотерапевтические процедуры, минеральные ванны, озокерит, пелоидотерапия (лечебные грязи), массаж, иглорефлексотерапия. Когда разрешается опора на больную конечность, необходимо вкладывать в обувь специальный супинатор, чтобы он амортизировал нагрузку на сустав. Комплексное восстановление предупредит развитие таких осложнений, как артроз, пяточные шпоры, контрактура сустава, плоскостопие, деформация стопы.

Своевременное и профессиональное лечение переломов лодыжки со смещением с последующей комплексной реабилитацией способствует полному восстановлению функции конечности и предупреждает развитие нежелательных последствий.

Советуем почитать: артроскопия тазобедренного сустава

vseoperacii.com

Переломы лодыжек с разрывом синдесмоза

Довольно распространенной травмой, которая может сочетаться с переломом лодыжек, является повреждение дистального межберцового синдесмоза – связок, удерживающих вместе малоберцовую и большеберцовую кости в нижнем отделе голени, на участке, где эти кости контактируют друг с другом. При разрыве синдесмоза возникает нестабильность (патологическая подвижность) в голеностопном суставе, что является показанием к операции.

Перелом латеральной (наружной) лодыжки

Для обеспечения доступа к месту перелома выполняется разрез кожи и мягких тканей в проекции малоберцовой кости по наружной поверхности голеностопного сустава. Анализируется состояние мышц, связок, костных отломков. При необходимости рана очищается, удаляются сгустки крови, после чего хирург с помощью специальных инструментов сопоставляет отломки кости, стараясь как можно точнее восстановить ее первоначальную анатомическую форму.

После репозиции костных отломков их необходимо зафиксировать в достигнутом положении (выполнить остеосинтез). Общепринятой методикой остеосинтеза в данном случае является фиксация с помощью металлической пластины и винтов, что позволяет добиться достаточно хорошей стабильности и предотвратить возможное смещение костных отломков в последующем.

Перелом медиальной (внутренней) лодыжки

Хирургический доступ к медиальной лодыжке осуществляется через вертикальный разрез с внутренней стороны голеностопного сустава. Таким же образом, как и в случае с переломами наружной лодыжки, производится ревизия перелома и отмывание сгустков крови. После предварительной подготовки хирург восстанавливает анатомическую целостность поврежденной кости, после чего отломки фиксируются обычно с помощью винтов и спиц.

Двулодыжечный перелом

При переломе обеих лодыжек выполняются два разреза с внутренней и наружной сторон голеностопного сустава соответственно. Цель операции в данном случае – добиться восстановления анатомической формы костей, фиксировать костные отломки, а также обеспечить надлежащую стабильность в голеностопном суставе.

Трехлодыжечный перелом

Трехлодыжечным называется перелом внутренней, наружной лодыжки, а также заднего края большеберцовой кости в ее дистальном (нижнем) отделе (примечание: в США и европейских странах для заднего края дистального отдела большебурцовой кости используется преимущественно термин «задняя лодыжка»). При планировании операции в подобных случаях обращают внимание на величину фрагмента заднего края большеберцовой кости – если оно составляет более 20% суставной поверхности большеберцовой кости, лечение не отличается от такового при двулодыжечном переломе, в противном случае необходимо осуществление репозиции костного отломка с фиксацией его винтами.

Операции при повреждениях синдесмоза

Если связки, фиксирующие между собой малоберцовую и большеберцовую кости, разорваны, необходима операция для их восстановления.

Восстановительный период после операций по поводу переломов лодыжек

Первые две недели после операции. В этот период происходит заживление послеоперационных ран. Проводятся перевязки. Нога может быть фиксирована гипсовой лонгетой. Передвижение возможно только при помощи костылей, но даже в этом случае требуется максимальное ограничение ходьбы для лучших условий заживление послеоперационных ран.

От 3 до 6 – 8 недель после операции. Пациентам, подвергшимся оперативному вмешательству при переломах лодыжек, обычно требуется около 6 недель для частичного восстановления. Ходьба при помощи костылей без нагрузки на оперированную ногу. Проводится лечебная гимнастика для восстановления движений в голеностопном суставе. Может проводится иммобилизация съемной гипсовой лонгетой или ортезом. Если проводилась фиксация синдесмоза винтами, последние обычно должны быть удалены в этот период.

По прошествии 6 – 8 недель после операции обычно начинается постепенное увеличение нагрузки на прооперированную ногу. В этом период еще может использоваться ортез на голеностопный сустав.

Через 8 – 12 недель после операции, в зависимости от результатов рентгенологического контроля, характера перелома и вида остеосинтеза, пациенты переходят к ходьбе с полной нагркзкой на оперированную ногу.

podiatriya.ru

Показания к операции

Консервативное лечение проводится только в тех случаях, если травматолог диагностирует перелом без смещения, либо во время врачебных манипуляций можно сопоставить отломки в анатомическом положении.

Радикальное вмешательство показано при открытых и нестабильных переломах лодыжки со смещением, сочетающихся с разрывом синдесмоза. Раздробленные, оскольчатые, винтообразные, двойные переломы лодыжки, приводящие к суставным патологическим изменениям — прямое показание к проведению экстренной операции. Хирургия является единственным способом устранения дефектов, развывшихся в результате неправильного сращения костных отломков и образования ложных суставов.

Хирургия при лодыжечных переломах

При наружном чрескостном остеосинтезе травматологи используют направляющий аппарат с тонкими металлическими спицами, проводимыми в область голеностопного сустава для сопоставления и фиксации костных отломков. Кожный покров повреждается только в зоне введения спицы. Погружной остеосинтез, осуществляемый через разрез кожных покровов и мягких тканей, предусматривает использование различных по форме и назначению металлоконструкций, с помощью которых соединяются фрагменты поврежденных костей.

При внутрикостном остеосинтезе применяются стержни, накостном — пластины с винтами, чресксотном — спицы и винты. Во время операции с открытым доступом травматолог детально просматривает зону повреждения, а также получает возможность применять наиболее эффективные хирургические техники. Недостаток методики — обильная кровопотеря, нарушение целостности тканей, риск инфицирования раны.

Хирургические методики при переломах лодыжки

Техника проведения операции и тип костного фиксатора выбираются после исследования рентгенограммы и детального анализа характера травмы.

При переломах латеральной (наружной) лодыжки хирургический разрез проходит в проекции малоберцовой кости — по внешней поверхности голеностопного сустава. После удаления сгустков крови и мелких костных фрагментов хирург проводит репозицию отломков с последующим закреплением их пластиной и специальными винтами.

Хирургическое лечение повреждений внутренней (медиальной) лодыжки предусматривает два этапа. Первый — разрез по внутренней поверхности голеностопного сустава, очистка полости от мелких осколков и кровяных сгустков. Второй — восстановление целостности травмированной кости, фиксация отломков спицами и винтами.

Техника оперативного лечения двухлодыжечного перелома определяется состоянием суставной вилки и дельтовидный связки. Если вилка сохранила анатомическое положение (нет признаков расхождения костей), проводят остеосинтез медиальной лодыжки, затем латеральной.

Перелом двух лодыжек, осложненный расхождением вилки— основание для срочной хирургии. Вначале проводят остеосинтез медиальной лодыжки, далее делают второй разрез вдоль малоберцовой кости, после чего осуществляется остеосинтез берцовых костей. Конечный этап операции — наложение гипсовой повязки.

Перелом переднего нижнего края большеберцовой кости с подвывихом стопы во внутреннюю сторону — распространенная травма у спортсменов. Техника операции следующая: создается длинный продольный разрез, рассекающий поперечную и (иногда) крестообразную связку, сухожилия раздвигаются тупыми хирургическими крючками, чтобы обнажить место повреждения кости. Стопу сгибают и смещают назад, вправляют отломки, соединяя их стержнями из металла (штырь вбивается в большеберцовую кость). Далее стопу разгибают, устанавливают под прямым углом. Удаляются крючки, проводится послойное ушивание тканей, накладывается гипсовая повязка до колена.

Перелом нижнего заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади относится к сложным случаям в травматологии. Операция — неотложная. Положение пациента — лицом вниз. Разрез — строго параллельно ахиллову сухожилию, по наружному краю. После обнажения травмированной области вправляют фрагменты большеберцовой кости, скрепляя участок стыковки винтом или специальным гвоздем. Вправленную стопу приводят в вертикальное положение (под прямым углом к голени). При этом виде перелома технически сложно удалять металлоконструкции после восстановления сустава, поэтому, если есть возможность, применяется техника наружного чрескостного остеосинтеза.

Металлические фиксаторы удаляют через 3-6 месяцев после остеосинтеза. Проводится полноценная хирургическая операция.

Возможные осложнения

Осложнения при остеосинтезе с открытым доступом случаются редко. К возможным негативным явлениям после операции относят следующие:

1. Инфицирование раны;
2. Отторжение имплантата (фиксатора);
3. Поломка металлоконструкции;
4. Сильный болевой синдром;
5. Лихорадочное состояние;
6. Атрофия мышц (у пожилых людей).

Использование аппаратной методики не гарантирует отсутствие осложнений. Внутреннее инфицирование, неправильная репозиция, образование ложного сустава — редкие, но возможные последствия операции с ограниченной видимостью области повреждения.

Противопоказания к операции

В случае срочной госпитализации проводится оценка состояния больного, возможность проведения экстренной операции для предотвращения жизненно опасных патологий или состояний, приводящих к инвалидности.

Перед плановым хирургическим вмешательством (исправление внутрисуставных дефектов) проводится предоперационное обследование пациента. Операцию не проводят при обнаружении заболеваний органов кроветворения, острой сердечной и почечной недостаточности, психических расстройствах, артритах в стадии обострения, остеомиелит, острых инфекциях.

Реабилитация

Первые две недели нога находится в состоянии покоя. Ходьба запрещена, даже с помощью костылей, но лечебная гимнастика показана с первых дней. Первую неделю разрабатывается четырехглавая мышца (напряжение-расслабление) и пальцы стопы (вращательные движения). Через неделю разрешается аккуратное передвижение с костылями. Нагрузка на травмированную ногу в первые десять дней категорически запрещена. Показано ношение ортеза на голеностопный сустав.

Через 6 недель разрешают ходьбу с минимальной нагрузкой, на небольшие расстояния (начинают с 10-20 метров, постепенно добавляя по 10 метров раз в 2 дня). При появлении боли и отека над стопой движения ограничивают Полная нагрузка – через 12 недель после операции. В период восстановления назначается курс реабилитационной гимнастики, направленный на сохранение эластичности и силы мышц. Массаж бедра назначают для улучшения кровотока, физиотерапию — для устранения воспалительных процессов.

Стоимость

Стоимость операции по хирургическому лечению перелома лодыжки с установкой пластины зависит от характера травмы и степени суставных повреждений. Цена варьирует в диапазоне 20-40 тысяч рублей. Удаление фиксатора стоит несколько меньше — 18-20 тысяч рублей. Дополнительно оплачивается пребывание в клинике (сервисное обслуживание плюс реабилитация). Общая сумма затрат на восстановление функциональности сустава зависит от статуса медицинского учреждения, специфики реабилитационного курса. Судя по отзывам пациентом, в наличии должно быть не менее 60 тысяч рублей (включая расходы на операцию и восстановительный период).

Отзывы пациентов

В целом, операция на лодыжке переносится хорошо пациентами всех возрастных групп. Через полгода люди забывают о травме. Тяжелее всего переносятся первые две недели, когда серьезно ограничена двигательная активность. После удачно проведенной хирургии суставная подвижность восстанавливается полностью. Если врач некорректно выбрал фиксатор, наблюдаются ограничения в амплитуде движений при вращательных движениях, повороте стопы в сторону, вверх или вниз. Профессиональный опыт и квалификация хирурга являются главными факторами в успехе выполнения остеосинтеза, а скорость и качество восстановления зависят от совместных усилий пациента и врачей реабилитационной группы.

operaciya.info

Строение сустава и его функциональность

Форма голеностопного сустава ноги блоковидная, в него входят дистальные концы большой и малой берцовых костей голени, прикрепленные к таранной кости. Из дистального утолщения большой берцовой кости образуется медиальная лодыжка, а из малой берцовой кости – латеральная лодыжка. Поверх мыщелков (лодыжек) нет мышечной ткани, фасций и жировой прослойки, поэтому травмировать их довольно просто.

Голеностоп ноги выполняет  функции:

1. Движения ступни в стороны, а также вперед и назад;
2. Амортизация во время ходьбы, прыжков и бега;
3. Балансировка во время стояния на неровной поверхности.

Когда повреждается голеностопный сустав, перелом не дает человеку ходить и удерживать равновесие.

Классификация

Травма может носить полный, либо неполный характер. Неполный перелом называют трещиной в голеностопе. Такое повреждение имеет смазанную клиническую картину и может быть принято пострадавшим за сильный ушиб ноги. В таком случае лечение начинается несвоевременно или не начинается вовсе, что приводит к некоторым последствиям и нарушениям опорно-двигательных функций. К тому же, существует риск, что без лечения кость со временем сломается полностью.

По характеру возможен открытый и закрытый перелом голеностопного сустава. При закрытом типе травмы кожные покровы не повреждаются, такая травма более благоприятна для пострадавшего. Открытый перелом голеностопного сустава является более сложным, но встречается не так часто. При нарушении целостности кожного покрова есть риск обильной кровопотери, приводящей к травматическому шоку.

При переломе голеностопа со смещением острые костные отломки повреждают мышечные ткани, сосуды, нервные окончания. Если человек во время перелома голеностопного сустава со смещением встанет на ногу, то отломки могут прорвать и кожу, что приведет к возникновению травмы открытого типа. При повреждениях голеностопа без смещения костей пострадавший может спутать травму с растяжением связочного аппарата. Даже доктор без рентгенологического исследования не сможет определить вид повреждения, если не удается прощупать костные отломки на голеностопном суставе.

Перелом бывает со смещением и вывихом, в таком случае костный отломок покидает анатомическое положение, а суставные поверхности перестают сочленяться. В зависимости от того, в каком положении находилась конечность при переломе, травма бывает следующих видов:

• Наружно-ротационная. Кость поворачивается по спирали, часто происходит смещение сустава наружу, либо назад. Большой риск отрыва внутренней лодыжки.
• Абдукционная. Возникает от удара по малой берцовой кости, вследствие чего возникает поперечная линия разлома.
• Аддукционная. Случается во время резкого подгибания ступни во внутреннюю сторону. Часто во время такой травмы происходит перелом не только во внутренней лодыжке, но и в кости пятки.
• Компрессионная. Данная травма возникает от сдавливания по оси, например, во время падения или прыжка с большой высоты на ступню. При таком переломе происходит смещение стопы вверх, а потом вперед. В основном, при компрессионном переломе повреждаются обе конечности.

Линия разлома может проходить параллельно оси кости, горизонтально, либо по спирали. В случае отсутствия четкой линии и наличия большого количества мелких костных отломков, можно говорить об оскольчатом переломе.

Причины

Полный перелом, либо трещина голеностопного сустава возникает, когда на кость ноги воздействует сила, мощность которой превосходит прочность кости. Это может происходить при падениях или прыжках на пятки, прямых ударах в область щиколотки, подворачивании ступни. Подвержены травме в большей степени кости людей, имеющих заболевания, которые уменьшают прочность костной ткани. К таким заболеваниям относятся следующие:

• остеомиелит;
• остеопороз;
• артроз;
• дегенеративные изменения;
• недостаток кальция;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• туберкулез;
• онкология.

У детей травма чаще возникает от подворачивания ноги, ведь малыши редко когда смотрят под ноги. У людей среднего возраста это может быть перелом по причине дорожно-транспортного происшествия, либо спортивная травма. Люди пожилого возраста сталкиваются с переломом голеностопа, в основном, по патологическим причинам.

Симптоматика

Симптомы перелома голеностопа, а точнее – степень их выраженности, зависят от типа и вида травмы. Признаки перелома голеностопа, как и других частей тела, бывают абсолютными, точно указывающими на нарушение целостности кости, а также относительными, по которым можно только заподозрить перелом. Абсолютные симптомы перелома голеностопного сустава следующие:

1. Подворачивание ступни наружу или внутрь;
2. Крепитация костных отломков;
3. Открытая рана и кровотечение (при открытом типе травмы);
4. Патологическая подвижность ноги.

Относительные симптомы переломов голеностопа такие:

1. Деформация конечности в области щиколотки (бывает и при вывихе);
2. Болевой синдром при получении травмы и попыток двигать ногой;
3. Кровоизлияние в мягкие ткани в районе лодыжки и пятки;
4. Отечность окружающих тканей;
5. Нарушение двигательной функциональности.

Даже если пострадавшему кажется, что произошел всего лишь ушиб или растяжение связок, нелишним будет обратиться к доктору и пройти обследование. Ведь переломы без смещения практически не отличаются по симптомам от более легких травм. Если вовремя не начать лечение, то это приведет к последствиям, при которых нужна более длительная терапия и реабилитация.

Оказание доврачебной помощи

При возникновении симптомов, похожих на перелом, важно не давать пострадавшему вставать и вообще двигать ступней, а также оказать ему первую помощь. После вызова бригады медиков необходимо дать человеку обезболивающий препарат для предотвращения возникновения травматического шока и наложить на травмированную конечность шину.

При этом запрещается выравнивать деформированный сустав и пытаться самостоятельно его вправить.

К месту травмы можно приложить лед, завернутый в ткань. Такое действие предотвратит сильную отечность и гематому. Если же перелом открытый и есть кровотечение, то первым делом необходимо его остановить, а уже потом вызывать «скорую помощь», проводить обезболивание и иммобилизацию. Если кровь течет не сильно, достаточно просто наложить на рану стерильную повязку и прижать пальцами поврежденный сосуд. При обильной кровопотере необходимо наложить жгут на голень.

Постановка диагноза

Поставить пациенту правильный диагноз на основании только внешнего осмотра, особенно если при переломе не сместились костные отломки, невозможно. Для определения типа перелома и его локализации врач делает рентгеновский снимок. Так как рентген не показывает мышечную ткань и связочный аппарат, то для оценки их состояния проводится компьютерная томография. Помимо этого врач может назначить артроскопию, если он подозревает развитие гемартроза. При данном осложнении кровь скапливается внутри суставной капсулы.

Лечение

Если смещение костных отломков не произошло, либо кости сместились незначительно, то проводится лечение консервативным методом. Когда происходит перелом голеностопного сустава, лечение без операции также допустимо только в случае незначительного разрыва связочного аппарата. Если связки полностью разорваны, то их придется сшивать. При закрытой травме голеностопа лечение начинается с ручной репозиции сустава. После того как доктор вправит сустав на свое место, он накладывает на травмированную ногу гипсовую повязку. Перед вправлением и иммобилизацией пациенту вводится местная анестезия, поскольку это очень болезненные процедуры.

Время ношения гипса зависит от нескольких показателей, среди которых возраст пациента, его общее состояние, скорость консолидации перелома именно в его случае. У людей молодого и среднего возраста кость срастается быстрее, чем у престарелых пациентов, в среднем же гипс носится около двух месяцев. Одновременно с наложением гипса назначаются препараты, снимающие отек тканей и противовоспалительные средства. Ходить на костылях, не опираясь на сломанную конечность, разрешается на второй день.

Хирургический метод лечения

При травме открытого характера, либо когда вправление вручную невозможно, пациенту проводится операция, в ходе которой доктор собирает отломки и фиксирует их. Для фиксации используется специальная пластина, которая вынимается после полного сращения отломков. После проведения операции больному накладывают гипс, который снимают приблизительно через два или три месяца. Реабилитация после хирургического лечения занимает немного дольше времени, чем после консервативной терапии.

Восстановление

Реабилитация при переломе начинается практически сразу после начала лечения. Во время длительного пребывания конечности в гипсе частично нарушается кровообращение и отток лимфы, поэтому для восстановления пациенту назначается лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры, прогревание. На вторые сутки после травмы больной должен начинать делать упражнения, сначала это простые движения пальцами ноги. Постепенно интенсивность упражнений и нагрузка на конечность должны увеличиваться.

Реабилитация продолжается также после снятия гипса и выписки пациента домой. Придерживаясь всех рекомендаций лечащего доктора, получится восстановить двигательную активность и вернуться к прежнему образу жизни в короткий период.

vseotravmah.ru

Профилактика пролежней под гипсовой повязкой

Возникновение пролежней в области лодыжек может быть связано с неправильным распределением давления руки врача при репозиции, в частности с недостаточным «моделированием» ладони соответственно области воздействия. Нередко к ним приводит использование излишне больших усилий для поперечного сдавления «вилки» и вправления наружного подвывиха стопы. Иногда неудача при первой попытке вправления побуждает травматологов производить дальнейшие попытки втроем-вчетвером, прикладывая чрезвычайно большие усилия. Нельзя отрицать необходимость применения значительных усилий при репозиции переломов лодыжек. Тем не менее, следует отметить, что затруднения при вправлении, как правило, можно преодолеть не приложением дополнительных усилий, особенно в поперечном направлении, а правильным выбором методики репозиции, соответствующей механизму травмы и характеру имеющихся повреждений.

Вероятность появления пролежней увеличивается также в том случае, когда репозицию выполняют в условиях травматического отека. В результате его перераспределения и последующего спадения гипсовая повязка перестает быть конгруэнтной форме конечности, и под нагрузкой оказываются наиболее выступающие участки лодыжек. Профилактикой пролежней в подобных обстоятельствах является сдаивающий массаж, представляющий собой пальпаторное «отдавливание» отека из области сустава перед репозицией.

В качестве пластического материала можно использовать пористые имплантаты из никелида титана.

Подготовительные действия при оперативном лечении повреждений с нарушением пронационной стабильности должны включать в себя:

• освобождение во внутреннем отделе сустава;

• при застарелых повреждениях давностью более 5 нед. – иссечение рубцов в области дистального межберцового синдесмоза;

• восстановление длины наружной лодыжки;

• репозицию фрагмента дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Типичный порядок окончательной репозиции и фиксации;

1) фрагмент суставной площадки дистального метаэпифиза; 2) или 3) внутренняя лодыжка; 2) или 3) малоберцовая кость; 4) фиксация дистального межберцового сочленения.

Идеальная репозиция всех сломанных элементов голеностопного сустава весьма желательна для обеспечения конгруэнтности суставных поверхностей. Тем не менее, не стоит подвергать больного оперативному вмешательству ради устранения всех видов смещений отломков. При определении показаний к оперативному лечению следует руководствоваться в основном состоянием «вилки» в целом и горизонтальной суставной площадки большеберцовой кости. Так, при закрытой репозиции не всегда удается ликвидировать смещение наружной лодыжки по ширине, но его можно компенсировать несколько варусным ее положением по сравнению со средней нормой или с контралатеральным суставом. При этом ее ось отклонена кнаружи лишь на 5-10°, ориентирована вертикально, в отдельных случаях отклоняется на 5-7-10° кнутри. В этих случаях, если другие элементы голеностопного сустава расположены удовлетворительно и ликвидировано смещение наружной лодыжки по длине, от открытой репозиции, как правило, можно воздержаться.

То же самое следует сказать и о переломах внутренней лодыжки. Если неоперативным путем достигнута репозиция сложного пронационно-эверсионного перелома голеностопного сустава с повреждением двух и более его элементов, восстановлена «вилка», устранен подвывих таранной кости, достигнута правильная ориентация внутренней лодыжки, но сохраняются некоторое смещение ее книзу, диастаз по линии перелома, то целесообразность оперативного лечения может быть подвергнута сомнению.

Для удержания отломков в достигнутом положении, сохранения воссозданных соотношений в голеностопном суставе и дистальном межберцовом сочленении иногда можно продолжить иммобилизацию гипсовой повязкой. Вопрос же о необходимости оперативного вмешательства на внутренней лодыжке может быть решен по окончании ее срока и разработки движений в суставе. В результате такой тактики:

• будут избавлены от операции те больные, у которых все же произойдет сращение, несмотря на диастаз между отломками, и больные, у которых сформируется безболезненный тугой ложный сустав внутренней лодыжки;

• уменьшается объем хирургического вмешательства, поскольку оно будет производиться не на двух или трех элементах голеностопного сустава, а только на одном;

• операция осуществляется в более «безопасных» условиях, так как отсутствует риск потери достигнутых соотношений между другими элементами голеностопного сустава.

Стандартная методика оперативного лечения использована у больной Г., 27 лет. Травма уличная, механизм пронационно-эверсионный. Диагноз: закрытый оскольчатый перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, заднего и задневнутреннего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза правой голени с подвывихом стопы кнаружи. Классификационная группа по АО – 44В2.2. Закрытое вправление оказалось неэффективным. На 7-й день после травмы произведена операция: открытая репозиция, остеосинтез внутренней лодыжки винтом, спицами, проволокой по Веберу, малоберцовой кости – треть-трубчатой пластинкой, винтами, фиксация межберцового сочленения 4-мм спонгиозным и 3,5-мм кортикальным винтами. Послеоперационный период – без осложнений. К сожалению, в связи с недостаточной дисциплинированностью больной пришлось отказаться от ранних движений в суставе и после снятия швов иммобилизовать конечность циркулярной гипсовой повязкой на 10 нед.

К сожалению, далеко не всегда высокотехнологичные металлоконструкции бывают доступны по финансовым причинам. Поэтому необходимо уделить внимание традиционным для России средствам фиксации.

Ставший классическим технически удобный, щадящий мягкие ткани способ интрамедуллярного остеосинтеза наружной лодыжки и малоберцовой кости тонким стержнем типа Богданова имеет всего два недостатка. Первый из них обусловлен неравномерной шириной костномозгового канала малоберцовой кости, образующего сужение на высоте 7-10 см от верхушки наружной лодыжки. Поэтому в тех случаях, где линия перелома проходит ниже указанного уровня, стержень заведомо не соответствует размерам канала. Чаще всего линия перелома располагается косо или винтообразно, и это несоответствие приводит к фиксации дистального отломка малоберцовой кости с некоторым укорочением. Возникающее при этом смещение по ширине обычно не так существенно и, как правило, не нарушает соотношений в голеностопном суставе. Использование более массивного стержня либо рассверливание костномозгового канала чревато возможностью раскалывания как проксимального, так и дистального отломка малоберцовой кости. Второй недостаток обусловлен невозможностью применить ригидный, достаточно массивный стержень из-за узости костномозгового канала малоберцовой кости, а тонкий стержень Богданова нередко изгибается, особенно при одновременном остеосинтезе болтом-стяжкой, в результате чего возникает вальгусное смещение дистального отломка. «Вилка» голеностопного сустава остается не восстановленной, сохраняется пронационный подвывих таранной кости.

При поступлении пострадавшего в приемный покой производится одно-двукратная закрытая репозиция. При значительном отеке повторная репозиция для ликвидации оставшихся небольших смещений и подвывихов противопоказана,

В травматолого-ортопедическом отделении стационара:

1. при сохраняющемся смещении и отсутствии значительного отека предпринимают последнюю попытку закрытой репозиции: при ее неудаче либо в случае прямых показаний осуществляется хирургическое лечение; при отсутствии местных противопоказаний операцию необходимо выполнять как можно раньше, в том числе при наличии условий для этого – в день поступления пострадавшего;

2. у больных с ликвидированным смещением конечности придают возвышенное положение до спадения отека; контрольная рентгенография по спадении отека определяет дальнейшую тактику лечения;

3. при сохраняющемся небольшом смещении или нарушении соотношений в суставе возвышенное положение конечности соблюдается до спадения отека, затем производится повторная закрытая репозиция, при ее неудаче – операция.

На фиксационном этапе выполняют следующие мероприятия; регулирование отека дозированным возвышенным положением конечности, этапный рентгенологический контроль, укорочение гипсовой повязки до коленного сустава, осуществление частичной, затем полной нагрузки на поврежденную конечность в сроки, рекомендованные при выписке из стационара.

На этапе реабилитации необходимо помнить о профилактике посттравматического плоскостопия.

Техника остеосинтеза переломовывихов в голеностопном суставе

Доступ к перелому малоберцовой кости или латеральной лодыжки обязательно должен быть дугообразным и огибать ее спереди или сзади, не совпадая с проекцией расположения пластины. Доступ к медиальной лодыжке выполняют в виде дугообразного разреза спереди или сзади. Задний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости обнажают прямым разрезом в проекции межберцового синдесмоза.

Этапы выполнения остеосинтеза:

1. устранение укорочения малоберцовой кости и ее ротационных смещений;

2. восстановление синдесмоза;

3. фиксация фрагмента заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости;

4. репозиция и фиксация медиальной лодыжки или шов дельтовидной связки;

5. зашивание капсулы сустава.

Исключение составляют переломы типа А, при которых начинать надо с остеосинтеза медиальной лодыжки.

Методика остеосинтеза малоберцовой кости зависит от уровня и характера ее повреждения. При поперечном и винтообразном переломе отломки фиксируют стягивающим винтом и треть-трубчатой пластиной, моделированной по контуру латеральной лодыжки. Для предотвращения смещения дистального отломка кзади пластину накладывают по задней поверхности малоберцовой кости. Однозубым крючком проверяют стабильность синдесмоза. При наличии патологической подвижности синдесмоз фиксируют позиционным 4,5-мм кортикальным винтом через малоберцовую кость к корковому слою большеберцовой кости. При подголовчатых переломах малоберцовой кости отломки репонируют дистракцией по оси в дистальном направлении и фиксируют 4,5-мм позиционным винтом над лодыжкой. После репозиции и фиксации отломков малоберцовой кости заднелатеральный край дистального метаэпифиза большеберцовой кости вправляется самопроизвольно. Если отломок превышает 1/2 поперечника большеберцовой кости, то его фиксируют малым 4-мм губчатым винтом, введенный спереди назад или сзади наперед. Крупные фрагменты костей, оторванные вместе с передней порцией синдесмоза от передненаружного края большеберцовой кости или переднего края малоберцовой кости, фиксируют короткими малыми губчатыми винтами или проволочными швами.

Остеосинтез медиальной лодыжки выполняют 4-мм малым губчатым винтом и деротационной спицей. При оскольчатом переломе медиальной лодыжки отломки фиксируют стягивающей проволочной петлей по Веберу. Дельовидную связку сшивают или производят пластику местными тканями с фиксацией шва на винте по М. Мюллеру. Устраняют интерпозицию капсулы и сшивают ее. При подсиндесмозном переломе типа А межфрагментарная компрессия отломков достигается стягивающей проволочной петлей по Веберу.

После операции стопу фиксируют задней гипсовой лонгетой. Движения в голеностопном суставе разрешают со 2-го дня после операции, нагрузку на ногу – через 4-5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

doctoroff.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Трещина голеностопа симптомы Открытый перелом голеностопа Упражнения после перелома локтевого сустава Ушиб локтя чем лечить Лучезапястная кость Восстановление после перелома голеностопа Лфк для локтевого сустава Перелом локтя у ребенка