Причины полиартрита

Причины и симптомы полиартрита

Что такое полиартрит?

Полиартритом называют хроническое воспалительное заболевание суставов. Примечательно, что суставы могут воспаляться как сразу несколько, так и последовательно, один за другим. Полиартрит является довольно тяжелым заболеванием, возникающим из-за множества разнообразных причин. Именно поэтому у людей различаются симптомы и течение болезни, а также методы её лечения.

Общим признаком, объединяющим все разновидности полиартрита, является воспаление ткани сустава, окружающей его (синовальная оболочка).

Причины полиартрита

Полиартрит имеет несколько разновидностей, напрямую зависящих от причин, которые вызывают это заболевание.

Инфекционный полиартрит развивается на фоне какой-либо перенесенной серьезной инфекции. Особенно часто это касается туберкулеза, гонореи и бруцеллеза. Правильное и своевременное лечение основного заболевания быстро устранит опасность инфекционного полиартрита, но если лечение откладывать, это может привести к нарушению работы суставов.

Ревматоидный (ревматический) полиартрит является тяжелым системным заболеванием, быстро распространяющимся на другие органы. Соединительная ткань чаще всего поражается по причинам, не связанным с инфекциями. Это может быть как генетическая предрасположенность, так и неправильный образ жизни, плохое питание и проч.

Кристаллический (обменный) полиартрит возникает по причине нарушения в организме обменных процессов. Воспаление начинается, когда в суставах скапливаются соли. Например, при скоплении солей мочевой кислоты развивается подагра.

Псориатический полиартрит поражает преимущественно молодых людей – до 40 лет. Его вызывает псориатическое поражение кожи. Само воспаление суставов (чаще всего – суставов стоп) может возникнуть через 6–8 месяцев после перенесенной болезни.

Реактивный полиартрит является признаком того, что в организме находится очаг какой-либо инфекции, будь то болезнь мочеполовой системы или легких, желудочно-кишечного тракта или нервной системы.

Посттравматический полиартрит развивается после перенесенной травмы: вывиха, трещины сустава или ушиба. Этот вид заболевания опасен возможными осложнениями: воспалением слизистых сумок сустава и появлением водянистого отека вокруг него.

Симптомы полиартрита

Симптомы полиартрита также зависят от его вида и причин. Например, симптомами инфекционного полиартрита являются опухание кожи над пораженным суставом, её покраснение. Подвижность сустава также ограничивается. Для ревматоидного полиартрита характерно легкое начало. При смене погоды суставы могут становиться чувствительными, появляются едва заметные припухлости, утомляемость и потливость. Иногда возможно повышение температуры тела, снижение аппетита и потеря веса. В некоторых случаях ревматический полиартрит приводит к сильному повышению температуры и серьезным заболеваниям других внутренних органов. Симптомами посттравматического полиартрита является ограниченность движений, ноющая или тупая боль в суставах и мышцах, при движении суставы могут хрустеть. Вследствие попадания инфекции из отека в другие органы и ткани может появиться фурункулез, абсцесс, рожа и проч.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Помимо поражения и деформации суставов, у больных полиартритом может возникнуть мышечная атрофия, уменьшение массы мышц. Полиартрит способен вызывать развитие плоскостопия, деформацию пальцев рук и ног, их отклонение во внешнюю сторону.

Лечение полиартрита

Лечение полиартрита назначается доктором. В случае ревматоидного артрита основное лечение направлено на уменьшение периода обострения. Терапия предусматривает также применение обезболивающих препаратов и глюкокортикоидов. Часто в период обострения полиартрита больным необходима госпитализация. Рекомендовано также санаторное лечение, направленное на продление периода ремиссии и предотвращения обострений. Домашнее лечение полиартрита предусматривает применение ванн с отваром сосновых шишек и веток, брусники, редьки и эвкалиптового масла. Следует помнить, что в случае обменного полиартрита больному противопоказаны алкоголь, жирные, острые и пряные блюда. Не рекомендуются при данном заболевании также длительные и тяжелые физические нагрузки.

www.ayzdorov.ru

Причины полиартрита

Полиартрит – болезнь, поражающая любые суставы. При этом воспаляться могут сразу несколько суставов, например, полиартрит ног поражает все крупные суставы обеих конечностей. В других случаях характерна летучесть патологического процесса – полиартрит стопы может перейти на другой сустав.

В большинстве случаев основными причинами этого состояния  являются патологические процессы, глобально поражающие другие органы и системы нашего организма. Прежде всего, это заболевания костно-мышечной, нервной и кровеносной систем. Кроме этого, существуют и первичные формы полиартрита, когда поражение суставов возникает без связи с другими болезнями.

Предрасполагающими факторами, способствующими возникновению полиартрита, являются:

• травмы суставов, в том числе микротравмы;
• частые переохлаждения;
• снижение иммунитета;
• изменение климатических условий;
• профессиональные вредные факторы;
• нарушение питания и обмена веществ.

Анатомическое строение сустава определяет два пути проникновения в него болезнетворных факторов – внешний и внутренний. Извне полиартрит могут вызвать причины механического, температурного, физического и химического характера. Внутри самого организма болезнь может проникнуть в сустав через кровеносную, лимфатическую и нервную систему.

Чаще всего, полиартрит является вторичным заболеванием, поэтому классификация форм этого заболевания основана  как на механизме проникновения, так и на форме первичного заболевания, являющегося причиной болезни.

Классификация полиартрита

Воспаление одного сустава называется артрит – полиартрит же характеризуется поражением  сразу нескольких суставов.  Классификация форм этой болезни в разных странах отличается между собой в зависимости от принятой номенклатурой  общей медицинской классификации болезней.

Несмотря на незначительные расхождения в принципе разделения причин болезни, большинство специалистов во всем мире выделяют три основные группы полиартрита:

•  инфекционные (в основном воспалительные формы);
•  неинфекционные (преимущественно дистрофические формы);
•  недифференцированный полиартрит.

Кроме этого, в определенных случаях возможно нахождение какой-либо формы полиартрита сразу в нескольких группах. Это скорее исключение из правил, чем наоборот, тем не менее, такие обстоятельства встречаются в случае запоздалого обращения или неэффективного лечения.

 Тяжелая форма хронического инфекционного полиартрита на фоне туберкулеза легких или третичной формы сифилиса очень часто вызывает дегенеративные повреждения в суставах, что больше соответствует неинфекционным формам поражения суставов.

Инфекционный полиартрит

Инфекционные формы полиартрита объединяет всегда присутствующий в механизме возникновения болезни какой-либо возбудитель инфекции.

При этом поражение сустава может происходить как самостоятельно, так и на фоне другого заболевания, вызванного этим же болезнетворным фактором. В большинстве случаев инфекционный  полиартрит обладает доброкачественным течением, что позволяет избежать некомпенсированных ограничений подвижности суставов или иных неблагоприятных последствий.

Течение инфекционного полиартрита всегда  сопровождается явными  воспалительными процессами внутри сустава. Эта форма воспаления суставов сама является группой заболеваний, в которой выделяют:

• инфекционный неспецифический полиартрит;
• инфекционный специфический полиартрит;
• ревматоидный полиартрит;
• инфекционно – аллергический полиартрит.

Инфекционный специфический полиартрит является осложнением инфекционных заболеваний других органов и систем, протекающих в тяжелых формах, когда возбудитель уже попадает в кровь. К ним относятся туберкулез, дизентерия, гонорея, сифилис, бруцеллез, гепатит, ангина и другие заболевания.  При этом чаще всего поражаются лучезапястные, коленные или голеностопные суставы. Как правило, воспаляются оба симметричных сустава одновременно.

В сравнении с предыдущей формой инфекционный неспецифический артрит проявляется в виде реакции организма на любое инфекционное заболевание независимо от свойств инфекционного возбудителя.  Поэтому  эту форму называют – полиартрит реактивный. Существует и другой синоним –  ревматоидный полиартрит или ревмополиартрит. Причинами этой болезни  могут являться хронические инфекционные заболевания легких, мочеполовой системы или желудочно-кишечного тракта.

Ревматоидный полиартрит у детей имеет свое название –  ювенильный полиартрит. Как у взрослых, так и у детей ревматоидный артрит подразделяется на два типа:

• серопозитивный полиартрит;
• серонегативная форма полиартрита.

Если при обследовании больного в крови обнаруживается ревматоидный фактор, то это – серопозитивный тип. Если же этого фактора нет, то диагнозом будет серонегативный полиартрит.

Серопозитивный ревматоидный артрит имеет неблагоприятный прогноз. Он очень часто приводит к анатомическим изменениям в суставах или близлежащих тканях, вызывая изменение их формы и направление возможного движения. Такая форма называется деформирующий полиартрит. Частным случаем  этого заболевания является узелковый полиартрит.

Инфекционно-аллергический полиартрит отличается от других форм механизмом развития заболевания. Особенность этой формы в том, что патологический процесс развивается на фоне аллергической реакции организма на какой-то возбудитель инфекции. В большинстве случаев такими микроорганизмами являются стафилококки и стрептококки.

В случае если причиной воспаления суставов является вирусная инфекция, то у больного диагностируется вирусный полиартрит. Он имеет те же проявления, что и инфекционный бактериальный полиартрит, но отличается бурным течением и яркостью симптомов.

Инфекционно-аллергическую форму стали выделять только в 1959 году на фоне участившихся недифференцированных поражений суставов во время эпидемий острых заболеваний легочной системы.

Неинфекционный полиартрит

Неинфекционные  полиартриты возникают в результате поражения суставов физическими, механическими или другими факторами, не имеющими прямой связи с возбудителями различных инфекций.

В зависимости от причины, вызвавшей патологический процесс, в этой группе выделяют:

• псориатический полиартрит;
• обменный полиартрит;
• аллергический полиартрит;
• посттравматический полиартрит.

Полиартрит псориатический  возникает на фоне псориаза, основным проявлением которого является поражение кожи. Но псориаз может также поражать суставы, связки и сухожилия. Дальнейшее распространение патологического процесса приводит  к возникновению вторичной инфекции и ее распространению через кровь и лимфу в ближайшие ткани и органы. Это является причиной возникновения абсцессов и фурункулов в мягких тканях вокруг пораженного сустава.

Посттравматический полиартрит является следствием перенесенных травм различной степени тяжести. При этом причиной заболевания могут являться микротравмы, полученные задолго до проявления первых симптомов болезни. Не всегда связь болезни с ее причиной очевидна, в случае с полиартритом такая ситуация встречается слишком часто.

Серьезные повреждения суставов, такие как переломы, трещины костей,  вывихи, ушибы практически всегда являются причиной хронического воспаления суставов. Чаще всего происходит поражение локтевых, коленных, лучезапястных, голеностопных и плечевых суставов.

Обменный полиартрит или кристаллический полиартрит –  проявление нарушения обменных процессов в организме. Внутри сустава на суставной поверхности происходит отложение солей – чаще всего это ураты.

Возникающее воспаление  проявляется резкой болью при движении в суставе, отеком, локальным повышением температуры, покраснением кожи над суставом. Одной из форм кристаллического полиартрита является подагрический артрит или подагра.

Аллергический полиартрит развивается на фоне общей аллергической реакции организма на пищевые, лекарственные, пыльцевые, пылевые и другие типы аллергенов. Это доброкачественное воспаление суставов, имеющее в большинстве случаев благоприятный прогноз. Тяжесть заболевания напрямую зависит от степени реактивности иммунной системы человека.

Посттравматический артрит часто возникает у людей, профессия которых связана с большими физическими нагрузками, а также  с многократно повторяющимися однообразными движениями.

Недифференцированный полиартрит

Иногда у некоторых пациентов возникает воспаление суставов, причину которого современными методами обследования выявить не удается. В таких случаях ставится диагноз  – недифференцированный полиартрит. Чаще всего такая форма болезни выявляется у молодых людей в возрасте  до 25 лет. Провоцирующими могут являться у разных людей различные факторы при одинаковой симптоматике заболевания.

Диагностика полиартрита

Полиартрит у детей и у взрослых требует тщательной диагностики. Многообразие причин этой болезни при схожести ее проявлений часто является причиной неправильного лечения, и как следствие – возникновением тяжелых дегенеративных изменений в суставах.

Поэтому первый важный шаг в лечении полиартрита – диагностика. Основными диагностическими мероприятиями являются:

• опрос;
• осмотр;
• анализы крови;
• рентгенологические исследования;
• специальные лабораторные исследования.

Во время опроса составляется подробный анамнез, который позволяет предположительно установить провоцирующие факторы и возможные причины болезни. Особое внимание уделяется жалобам пациента на характер боли в пораженном суставе, ее периодичности, продолжительности и интенсивности в течение суток. Степень уменьшения подвижности, скованность движения в суставе являются симптомами воспаления синовиальной оболочки.

После получения общих данных проводится дифференциальная диагностика, позволяющая отличить одну форму полиартрита от другой.

Хронический полиартрит – это не только поражение суставов. При этом заболевании страдают многие другие органы и системы.  Поэтому для избавления от этой болезни необходимо использовать не только лекарственные средства для устранения причины полиартрита, но и регулировать образ жизни человека в целом.

mirsustava.ru

Ревматоидный полиартрит

Ревматоидный полиартрит — это одна из форм ревматоидного артрита, который проявляется в виде поражения нескольких суставов одновременно. Патология чаще всего встречается у людей старшего возраста, после 40 лет, но отмечаются случаи развития ревматоидного полиартрита и у детей. Лечение и диагностика данной патологии такая же, как и при артрите.

Причины развития

Основной причиной развития ревматоидного артрита является резкое снижение защитной системы организма человека — иммунитета. Система под воздействием негативных факторов начинает атаковать суставные поверхности, сам хрящ и прилегающие к нему структуры, вызывая необратимые, тяжелые структурные изменения.

Спровоцировать угнетающую функцию иммунной системы могут ряд факторов:

• воздействие на организм микробов, бактерий, вирусов или микоплазм;
• стрессовые ситуации, бессонница, постоянно состояние тревоги, депрессии;
• неправильное и нерациональное питание;
• неправильный образ жизни: употребление алкоголя, наркотических препаратов и курение;
• травмирование суставных поверхностей;
• нестабильность половых гормонов;
• переохлаждение;
• воздействие различного рода аллергенов или токсинов.

Симптомы

Ревматоидный полиартрит представляет собой хроническую патологию, которая характеризуется в основном течением в стадии ремиссии и периодическими вспышками. После того как клиническая картина воспалительного процесса стихла, пациент чувствует себя хорошо и не предъявляет никаких жалоб. Но в стадии обострения отмечается выраженное проявление таких симптомов:

• утренняя скованность на протяжении 30-60 минут;
• мышечные и суставные боли;
• увеличение суставов в размере и изменения их обычной формы;
• повышенная температура тела;
• чувство онемения в области пораженного сустава;
• повышение температуры, припухлость, покраснение локально – область воспаления;
• атрофия мышц;
• общее состояние недомогания, чувство усталости.

Реактивный полиартрит

Еще одной распространенной формой полиартрита является реактивный полиартрит. Такое состояние характеризуется развитием воспалительного процесса после перенесенного инфекционного заболевания, вызванного различными возбудителями: бактерии, вирусы и так далее. Чаще всего патология развивается после бактериальных инфекций.

Причины

Поразить данная форма полиартрита может абсолютного каждого, однако, в зоне риска находятся мужчины в возрасте от 20 до 45 лет, женская аудитория страдает данной патологией намного реже. Основными причинами развития реактивной формы полиартрита может стать:

• урогенитальные инфекции – хламидии;
• инфекционные процессы поражающие верхние дыхательные пути;
• нарушение работы желудочно-кишечного тракта;
• снижение иммунитета.

Симптомы

Начало заболевания на первом этапе может и не вызвать никаких подозрений на реактивный полиартрит, так как оно несет общий характер: общее недомогание, усталость, повышение температуры тела. Обратить стоит внимание на состояние лимфатических узлов, при полиартрите чаще всего увеличиваются паховые лимфоузлы. Спустя месяц после появления первых симптомов проявляется более серьезная клиническая картина:

• болезненность мышечного аппарата и суставов;
• поражение слизистых оболочек, в виде конъюнктивита, стоматита, эрозий, уретрита и так далее;
• отмечается изменения структуры ногтевой пластины;
• кожные не воспалительные поражения;
• более активный процесс может привести к развитию серьезных проблем с сердечно-сосудистой системой.

Обменный полиартрит (кристаллический)

Патология суставов довольно распространенная проблема людей имеющих проблемы с обменными процессами в организме. В связи с тем, что на поверхности суставов образуются специфические кристаллы, обменный полиартрит еще называют кристаллическим.

Причины

Основной причиной развития патологического состояния являются существенные нарушения обмена веществ в организме человека. В результате нарушения нормального процесса на суставных поверхностях образуются кристаллы солей, которые раздражают ткани тем самым, провоцируя развитие воспалительного процесса. Заболевание может иметь как постоянный характер, так и единожды побеспокоить пациента.

Симптомы

регулярно повторяющиеся приступы приводят к существенному изменению,деформации, суставных поверхностей и самих суставов. Довольно часто воспалительный процесс поражающий суставы в процесс вовлекает и другие органы и системы. Дальнейшее лечения зависит от степени поражения суставов.

Ранние клинические признаки развития кристаллического полиартрита:

• метеозависимые боли в области пораженных суставов;
• отечность, гиперемия места предполагаемого воспаления;
• скованность суставов в утреннее время;
• быстрая утомляемость, чувство усталости, сонливость;
• повышенное потоотделение;
• повышенная температура тела;
• иногда у пациентов отмечают незначительную потерю веса.

Чаще всего поражаются мелкие суставы кистей и стоп, рядом расположенные мышцы атрофируются. При часто повторяющихся приступах воспаления суставы начинают безвозвратно деформироваться. При обменном полиартрите кисти рук имеют специфический вид, они похожи на ласты. Что касается деформации стопы, то формируется выраженное плоскостопие. Пациенты жалуются на постоянное чувство онемения.

На рентгенологических снимках отмечаются характерные признаки обменного полиартрита:

• расширение междусуставных промежутков;
• нечеткость, смазоность границ суставных поверхностей;
• на поздних этапах заболевания отмечается отклонение кисти вовнутрь.

Во время осмотра пациента врач может отметить появление трофических изменений кожных покровов в области пораженного сустава:

• выраженная пигментация;
• атрофия мышц;
• истончение ногтевой пластины;
• выпадение волос.

Осложнения, которые могут возникнуть на фоне развивающегося кристаллического полиартрита:

• стойкая анемия;
• хронические поражения легких — пневмонии;
• поражение сердечной деятельности;
• альбуминурия.

Псориатический полиартрит

Обычная сыпь или изменения цвета кожи может свидетельствовать о довольно тяжелых патологиях. Псориатический полиартрит является одним из самых тяжело протекающих осложнений такого заболевания, как псориаз.

Причины

Точная причина развития данной патологии на сегодняшний день до конца не выяснены, однако, существует ряд факторов, воздействие которых может спровоцировать развития псориатического полиртрира:

• частые вирусные и инфекционные заболевания;
• генетическая предрасположенность, в тех семьях, где ранее кто-то уже болел таким заболеванием, как полиартрит, риск развития у других членов семьи возрастает;
• частые стрессовые ситуации, депрессии, чувство беспокойства также могут стать причиной развития патологии;
• травматизация суставов или воспалительные процессы.

Симптомы

Чаще всего патологический процесс начинается с простых высыпаний в области поражения. Выглядит сыпь специфически: небольшого размера папулы, розово-красного цвета. Сливаясь, папула образуют бляшки.

Характерные признаки псориатического полиартрита:

• образовавшиеся бляшки локализуются в области разгибающей части конечностей, очень редко на волосяной части тела;
• папулы покрыты специфического вида чешуйками;
• после попытки содрать бляшку на ее месте появляется небольшая капелька крови;
• выраженный зуд и жжение в области образования папул;
• ожоги, расчесы, любые травмы также могут стать причиной развития бляшек.

В очень редких случаях данная патология не проявляется в виде высыпания, тогда отмечается развитие таких симптомов:

• поражаются в основном мелкие суставы кисти и стопы, очень редко лучезапястный, тазобедренный или локтевой сустав;
• выраженная боль в области пораженного сустава, которая не снимается обезболивающими препаратами;
• ткани над воспаленным суставом припухают, краснеют, увеличиваются;
• отмечается периодическая скованность, особенно в утреннее время.

Специфический инфекционный полиартрит

Инфекционный полиартрит – это патологический процесс инфекционно-аллергического генеза, сопровождающийся специфическим поражением соединительной ткани опорно-двигательной системы.

Причины

Чаще всего специфическая форма инфекционного полиартрита является следствием таких заболеваний, как гонорея, туберкулез, бруцеллез и другие. Как правило, изменения в суставах отмечаются при остром течении первоначальной патологии.

Симптомы

В зависимости от первоначальной причины симптоматика у инфекционного специфического полиартрита разная.

Бруцеллезный полиартрит

Патология суставов при данной форме заболевания проявляется чаще всего в хронической форме, сопровождаясь такой симптоматикой:

• поражаются в основном крупные суставы;
• отмечается выраженный болевой синдром;
• ограничение в подвижности;
• общее недомогание, чувство разбитости;
• волнообразное течение лихорадки;
• увеличение селезенки.

Гонорейный полиартрит

Развитие данной формы патологического процесса характеризуется, прежде всего, резким началом в комплексе с очень выраженным болевым синдромом. Помимо этих проявлений гонорейный полиартрит характеризуется:

• при гнойной форме полиартрита отмечается полное обездвижение сустава;
• высокая температура тела;
• повышенная скорость оседания эритроцитов в анализе крови.

Дизентерийный полиартрит

Поражение суставов в данном случае происходит у больных дизентерией на момент выздоровления, в крайних случаях спустя 2-3месяца.

Проявляется патологический процесс в виде:

• развития воспалительного процесса поражающего несколько суставов одновременно;
• повышение скорости оседания эритроцитов в анализе крови, и умеренный лейкоцитоз;
• общее недомогание;
• припухлость в области поражённых суставов;
• местное повышение температуры.

Сифилитический полиартрит

Еще одна часто встречающаяся форма инфекционного специфического полиартрита, которая сопровождается развитием на третье стадии развития сифилиса.

Пациенты жалуются на появление таких симптомов:

• течение воспаления, как правило, острое;
• отмечаются выраженные боли, которые усиливаются в ночное время;
• поражаются чаще всего крупные суставы.

Данная форма патологи опасна тем, что ее довольно тяжело выявить, так как общее состояние пациента мало чем отличается от привычного для него.

Инфекционный неспецифический полиартрит

Неспецифическая форма инфекционного полиартрита является редкой и довольно специфической патологией, несмотря на свое название. Данный вид полиартрита проявляется и как ревматоидная форма и как деформирующая, нанося максимум вреда пораженным суставам.

Согласно этому и клиническая картина инфекционного неспецифического полиартрита подобна тяжелому инфекционному заболеванию:

• общее недомогание;
• постоянное чувство усталости;
• повышенная температура тела;
• возможно головокружение, тошнота, переходящая в рвоту.

Диагностика полиартрита

Во время обращения к врачу пациент должен максимально точно описать свое состояние, все признаки заболевания. И очень важно вспомнить максимально точный период начала развития патологии.

Диагностика полиартрита начинается с обычного сбора анамнеза жизни, заболевания симптомов. После этого специалист приступает к осмотру больного.

После того как врач собрал максимально полный пакет данных, он может установить предварительный диагноз, для подтверждения которого необходимо пройти ряд дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Первым этапом диагностики является сдача всех необходимых анализов:

• общий анализ мочи;
• общий анализ крови;
• ревматоидную пробу;
• тест на АСТ (определение количества аспартатпминотрансферазы);
• определение скорости оседания эритроцитов.

Что касается инструментальных методов диагностики, то наиболее информативными считаются:

• рентгенография предполагаемой области пораженного сустава. Полиартрит имеет ярко-выраженные признаки, который очень хорошо видны на снимках. При диагностике полиартрита выделяют 4 стадии развития патологии;
• не менее эффективным методом диагностики является магнитно резонансный томограф. Его рекомендуют использовать в тех случаях, когда есть предположение на поражение не только сустава и его поверхности, но и окружающих его тканей, так как МРТ используют чаще всего для диагностики мягких тканей;
• компьютерная томография – это новейшая диагностика, в которой используются рентгеновские лучи. При КТ воздействие лучей существенно снижено. Поэтому этот метод диагностики используют как альтернативу рентгену.

Лечение полиартрита

Лечение любой патологии должно быть, прежде всего, комплексным и рациональным, только в этом случае будет получен положительный эффект.

Первым этапом лечения является восстановления правильного образа жизни, рационального питания, дозированная физическая активность. Многолетним опытом доказано положительное влияние таких мероприятий на организм не только при развитии патологических процессов, но и при нормальном состоянии здоровья.

Медикаментозная терапия является одним из основных методов лечения полиартрита.

Нестероидные противовоспалительные препараты используются как вспомогательная терапия. К сожалению, влияние этой группы препаратов происходит не только на пораженную область, но и на другие органы и системы.

Глюкокортикостероидные гормональные препараты обладают максимально возможным противовоспалительным действием, но у них есть один существенный минус – длительный прием этих препаратов противопоказан. Курс лечения должен составлять не более 10 дней. Именно поэтому их назначают в тяжелых случаях, когда другая терапия является неэффективна.

Прием препаратов, модифицирующих заболевание, являются еще один этапом медикаментозного лечения полиартрита. Данная группа лекарственных препаратов способствует облегчению симптомов, улучшению общего состояния пациента, снижению повреждения суставов, улучшают прогноз.

В тех случаях, когда медикаментозное лечение является неэффективным, врачи рекомендуют проведение оперативного лечения.

Советы народной медицины

Лечения полиартрита с помощью рецептов народной медицины может принести положительный эффект.

Наиболее эффективные способы лечения:

• масло эвкалипта, его можно приобрести в аптеке, необходимо на ночь втирать в область пораженного сустава;
• в равных долях смешать сок редьки и меда, добавить 200 мл водки и 20 гр. поваренной соли, полученную смесь рекомендуют втирать два-три раза в день;
• листья горькой полыни необходимо залить кипятком, дать настояться, полученную массу необходимо в виде компрессов накладывать на ночь;
• в литре воды разводят одну столовую ложку уксуса, затем мягкое полотенце смачиваем в разведенном уксусе и прикладываем на воспаленную область на шесть-восемь часов;
• еще одна эффективная смесь: в равных долях берется глицерин, нашатырь, мед, йод и медицинская желчь. Полученную смесь можно как втирать, так и прикладывать в виде компресса на ночь, на протяжении 10-12 дней, затем делается небольшой перерыв.

www.knigamedika.ru

Общая характеристика заболевания ↑

Сущность болезни состоит в поражении синовиальной оболочки, суставного хряща, суставной капсулы воспалительным процессом.

Механизм развивается на иммунной основе и приводит к появлению на суставных поверхностях костей эрозий, что в дальнейшем становится причиной развития выраженных суставных деформаций.

Основные причины возникновения ↑

Точные причины ревматоидного полиартрита до настоящего времени не известны.

Придают одну из решающих ролей вирусу Эпштейна-Барра, стрептококкам группы В:

• компоненты микробных и вирусных тел имеют сродство к тканях суставов, способны длительное время накапливаться в них и вызывать иммунный ответ;
• вирусные ДНК могут встраиваться в ДНК человека и инициировать синтез белков с антигенной способностью, что так же является стимулом для возникновения иммунного ответа.

Также большое значение в возникновении заболевания отводится наследственному фактору.

У кровных родственников риск развития полиартрита в 16 раз выше.

Значение имеет и гормональный фон организма: женщины в возрасте до 50 лет заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины.

Во время беременности или приема контрацептивов риск развития ревматоидного полиартрита снижается, во время лактации наоборот – повышается.

Механизм развития ↑

На начальных стадиях полиартрита поражение суставов можно связать с воспалительной реакцией на неспецифический агент, вызванный различными стимулами.

В свою очередь у предрасположенных лиц эта реакция приводит к возникновению характерного патологического процесса с вовлечением иммунных клеток (Т- и В-лимфоцитов).

В результате этого в полости сустава формируется эктопический лимфоидный очаг, клетки которого постоянно продуцируют аутоантитела к собственным клеткам синовиальной оболочки.

Характерным для ревматоидного полиартрита аутоантителом является ревматоидный фактор, который представляет собой соединение антитела с иммуноглобулином М.

Ревматоидный фактор еще больше усиливает воспаление и прогрессирует повреждение тканей суставов.

Формируется паннус – очаг гиперплазии соединительной ткани – основной признак ревматоидного процесса.

Паннус постепенно разрушает суставной хрящ и суставные концы костей, что приводит к образованию узур.

Деформация суставов приводит к изменениям периартикулярных тканей: капсулы, сухожилий, мышц.

Кроме характерного поражения суставов всегда имеется повреждение внутренних органов с развитием васкулитов и лимфоидной инфильтрации.

Классификация и стадии развития заболевания

Ревматоидный полиартрит классифицируют по следующим признакам:

• по количеству вовлеченных в процесс суставов: моноартрит, олигоартрит, полиартрит;
• по характеру повреждения внутренних органов: с висцеритами, с поражением серозных оболочек, сердца, легких, глаз, почек;
• по клинико-иммунологической характеристике: серонегативный (при лабораторном исследовании крови ревматоидный фактор отсутствует — примерно 10% случаев) и серопозитивный (при исследовании крови обнаруживается ревматоидный фактор, состоящий из антитела и соединенного с ним иммуноглобулина М);
• по течению заболевания: быстро прогрессирующей, малопрогрессирующей;
• по степени активности: ремиссия, минимальная, средняя, высокая;
• по нарушению функциональной активности.

Признаки и симптомы ↑

При постепенном начале заболевания наблюдается медленное усиление скованности и болей в мелких периферических суставах, к которым относятся:

• лучезапястные;
• первые межфаланговые;
• пястнофаланговые;
• голеностопные;
• плюснефаланговые суставы.

Движения в пораженных суставах незначительно ограничены, температура тела над ними нормальная.

В отдельную группу ревматического процесса относят «палиндромный ревматизм».

Он характеризуется множественными, постоянно рецидивирующими атаками острого полиартрита сразу в нескольких суставах кистей, реже локтевых и коленных.

Атаки самостоятельно заканчиваются выздоровлением через несколько дней.

Часто развивается бурсит и теносиновит лучезапястных суставов.

Полиартрит с острым течением и множественным поражением крупных и мелких суставов, с выраженным болевым синдромом, отеком и ограничением движений характерен для пожилых лиц.

По мере прогрессирования заболевания отмечают развитие деформации суставов, ограничение подвижности в них, которые, в ряде случаев, приводят к полной потере движений в суставе.

На начальных этапах заболевания присутствуют все характерные признаки артрита:

• отек, сглаженность контуров суставов;
• покраснение, повышение температуры кожи над суставом.

По мере прогрессирования заболевания появляются:

• деформация суставов на фоне деструкции суставного хряща и суставных поверхностей костей;
• подвывихи, атрофия мышц и кожных покровов, которая приводит к общему истощению.

Наиболее типичные для ревматоидного полиартрита деформации:

• «плавник моржа» — отклонений кисти в локтевую сторону;
• деформация пальцев по типу «пуговичной петли» — сгибательная контрактура в первом межфаланговом суставе и перерасгибание во втором межфаланговом суставе;
• «рука с лорнетом» — укорочение фаланг пальцев, сморщивание кожи над ними, отклонение кисти в локтевую сторону.

У трети пациентов образуются ревматоидные узелки.

Они характеризуются отсутствием боли, округлой формой, плотной консистенцией и размерами до 3 см,  чаще локализуются на разгибательной поверхности локтя, ахилловом сухожилии, седалищных буграх, в области мелких суставов.

Встречаются только у пациентов с серопозитивными полиартритом.

Во время ремиссии узелки могут исчезать.

Аутоиммунная природа заболевания обуславливает распространение патологии на внутренние органы:

• сердце (эндокардит, миокардит, перикардит, клапанные пороки);
• легкие (фиброзирующий альвеолит, эмфизема легких, пневмосклероз);
• почки (амилоидоз, нефротический синдром);
• нервная система (полинейропатия);
• слезные и слюнные железы;
• печень;
• селезенка;
• сосуды (васкулиты, артериит, нарушение микроциркуляции);
• глаза (двусторонний склерит).

Что включает диагностика заболевания? ↑

Анализы крови

При лабораторном исследовании обнаруживаются типичные показатели воспаления:

• увеличение СОЭ;
• появления СРБ;
• повышение содержания фибриногена;
• повышение уровня альфа-2-глобулинов.

В тяжелых случаях наблюдается гипохромная анемия.

Более чем в 70% случаев отмечается появление в крови и синовиальной жидкости ревматоидного фактора (РФ).

Инструментальная и лучевая диагностика

В зависимости от рентгенологической картины выделяют 4 стадии ревматоидного артрита: от остеопороза суставных концов костей до разрушения хряща и выраженного анкилоза.

Для уточнения диагноза проводят пункцию полости сустава с исследованием синовиальной жидкости.

При исследовании внутрисуставной жидкости обнаруживается большое содержание в ней нейтрофилов, ревматоидный фактор.

В ряде случаев требуется выполнить артроскопию, которую дополняют биопсией суставной оболочки и её микроскопическим исследованием.

При этом обнаруживается типичная пролиферация клеток оболочки с палисадообразным расположением.

Ювенильный (у детей) ревматоидный полиартрит ↑

Является формой ревматоидного полиартрита у детей до 16 лет и отличается от заболевания у взрослых.

Для ювенильного полиартрита характерны острое начало с выраженной лихорадкой, васкулитом и поражением внутренних органов, глаз, выраженными иммунными нарушениями.

Чаще поражаются один или несколько крупных суставов, с вовлечением в патологических процесс позвоночника.

Ревматоидный фактор удается выявить крайне редко.

Прогноз для жизни и течение болезни более благоприятный, чем у взрослых.

Часто происходит его переход в полиартрит взрослых или болезнь Бехтерева.

Возможные осложнения и последствия ↑

Поражения внутренних органов и разрывы сухожилий считаются собственно частью ревматоидного полиартрита.

К осложнениям относятся амилоидоз почек и присоединение септического (бактериального) артрита.

Амилоидоз встречается у четверти больных:

• проявляется протеинурией;
• сопровождается спленомегалией и синдромом нарушенного всасывания.

Диагноз подтверждается морфологическим исследованием после биопсии почки.

Септическое воспаление возникает после лечения глюкокортикоидами.

Повышается температура тела, суставы увеличиваются в объеме, становятся отечными, болезненными.

В данном случае показана пункция полости сустава с исследованием выпота — в жидкости обнаруживаются нейтрофилы.

Лечение ревматоидного полиартрита ↑

Терапия направлена на ликвидацию воспаления, восстановление нарушенной функции пораженных органов, коррекцию иммунных нарушений, увеличение продолжительности жизни.

Питание и диета

На первом этапе лечения главной задачей является нормализация рациона питания.

Это достигается введением восстановительной диеты, которая основана на постепенном увеличении в своем рационе морской рыбы.

Эффективность данной диеты объясняется большим содержанием в рыбе омега-3 жирных кислот, которые оказывают положительный эффект на состояние суставов и обладают противовоспалительным действием.

Необходимо увеличить в рационе содержание:

• фруктов и овощей;
• ягод;
• зеленого чая;
• молочных продуктов;
• круп.

Следует ограничить прием:

• животных жиров;
• консервов;
• маринадов;
• пряностей;
• шоколада;
• алкоголя.

Медикаментозное лечение

Рекомендации:

• базисная терапия должна быть начата сразу после установления диагноза с самого эффективного препарата;
• базисное лечение длится неопределенно долго;
• при отсутствии эффекта препарат заменяют;
• при необходимости проводят терапию несколькими препаратами.

Препаратом выбора является метотрексат.

Начинают прием с малых доз, постепенно увеличивая в 2-3 раза.

Во время базисного лечения принимается фолиевая кислота (должный эффект наступает через 4-8 недель), а также соли золота (положительный эффект наступает через 3-6 месяцев).

В основном лечения производными солей золота проводится при наличии противопоказаний к применению метотрексата.

Лечение проводится так же сульфасалазином, циклофосфамидом, циклоспорином А, D-пеницилламином, но в редких случаях.

У пациентов, резистентных к базисной терапии, применяются моноклональные антитела к фактору некроза опухолей (ФНО).

К таким препаратам относится инфликсимаб.

Он вызывает длительный положительный эффект, замедляет прогрессирование патологического процесса.

Практически всем пациентам назначаются нестероидные противовоспалительные средства (напроксен, диклофенак, ибупрофен).

Преднизолон применяется крайне редко: при поражении внутренних органов, при выраженном воспалении.

Он применяется только в сочетании с метотрексатом.

Физиотерапевтическое лечение

К основным физиотерапевтическим методам, применяемым при ревматоидном полиартрите, относятся:

• электрофорез гиалуронидазы;
• фонофорез гидрокортизона;
• тепловые процедуры;
• аппликации димексида и нестероидных противовоспалительных средств.

Альтернативные методы лечения:

• плазмаферез;
• лейкоцитоферез;
• внутривенное лазерное облучение крови;
• криотерапия;
• оперативное вмешательство (реконструктивные операции, эндопротезирование пораженного сустава).

Лечение народными средствами в домашних условиях

Существует большое количество лекарственных растений, на основе которых можно приготовить настои, отвары, настойки, ванны, принимать в свежем, высушенном виде, внутрь или наружно.

К ним относятся: вяз, клюква, овес, чертополох, проросшая пшеница, сосна, тополь, мята, орех грецкий, одуванчик, мать-и-мачеха, паслен, щавель, малина, брусника, лопух и т.д.

Прогноз для пациента ↑

По статистике, ожидаемая продолжительность жизни при ревматоидном полиартрите уменьшается на 3-7 лет, но в большинстве случаев данный диагноз не указывается в качестве причины смерти.

Основные причины смерти при ревматическом процессе:

• инфекции;
• заболевания почек;
• поражения кишечника;
• дыхательные расстройства.

Раннее начало заболевания в детском возрасте, большое количество ревматоидного фактора в крови,  а также продолжительность активного процесса более 1 года указывают на неблагоприятное течение заболевания.

Меры профилактики ↑

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение развития болезни, дальнейшее прогрессирование повреждения суставов.

С этой целью следует избегать переохлаждений, своевременно лечить сопутствующие инфекции.

 Часто задаваемые вопросы ↑

Излечимо ли заболевание?

В том случае, если адекватное лечение начато в крайне короткий срок, вероятность полного излечения составляет 80%.

Дают ли инвалидность?

В случае развития тяжелых поражений внутренних органов, развития анкилоза суставов показана группа инвалидности.

Что может спровоцировать обострение?

Обострение может вызвать переохлаждение, любая вирусная или бактериальная инфекция, травма или даже стрессовое состояние.

Если у меня выявили заболевание, можно ли мне ходить загорать?

Загорать при ревматоидном артрите нельзя, так как солнечные лучи могут спровоцировать обострение заболевания.

Как заболевание может повлиять на беременность?

Активный ревматоидный процесс может оказать негативное влияние на периоды беременности и родов, что связано с развитием антифосфолипидного синдрома. Несмотря на это, процент неосложненных родов достаточно велик.

ruback.ru

Что это такое – полиартрит?

Артритом называется воспаление одного сустава. Что же такое полиартрит? Это воспаление сразу нескольких суставов. Процесс начинается с травмирования или инфекционного проникновения в сустав, где начинает собираться экссудативная жидкость или гной. Поскольку речь идет о множественном поражении нескольких суставов, то чаще всего он возникает на фоне проникновения инфекции.

По форме течения делят полиартрит:

1. острый – появился впервые;
2. подострый;
3. хронический – характеризуется периодическими обострениями, которые уже возникали не раз.

По возбудителю и механизму течения делят на виды:

• Инфекционный специфический:

1. Бруцеллезный;
2. Гонорейный;
3. Дизентерийный;
4. Сифилитический.

• Ревматоидный (аутоиммунный, аллергический) – хроническое течение болезни, при котором поражаются несколько суставов без проникновения каких-либо инфекций.
• Кристаллический (обменный) – скопление солей в суставах. Сюда относят подагрический полиартрит.
• Псориатический. Сценарии развития данного вида заболевания:

1. Олигоартикулярный асимметричный артрит.
2. Псориатический симметричный полиартрит.
3. Сакроилеит и спондилит.
4. Псориатический полиартрит межфаланговых суставов.
5. Псориатический мутилирующий полиартрит.

• Посттравматический.
• Реактивный – развивается под воздействием инфекции:

1. Бактериальный;
2. Хламидиозный;
3. Грибковый;
4. Вирусный.

• Болезнь Бехтерева – поражение суставов позвоночника, которое приводит к обездвиживанию спины.

перейти наверх

Причины воспаления суставов

Причиной развития воспаления суставов инфекционного специфического вида является проникновение инфекции в участки при гонорее, туберкулезе, дизентерии, бруцеллезе и т. д.

1. Бруцеллезный полиартрит развивается по причине контакта с больными животными или людьми, а также при съедении пищи, зараженной бруцеллой.
2. Гонорейный полиартрит развивается на фоне гонореи, простатита, хронического уретрита гонорейного характера.
3. Дизентерийный полиартрит возникает после излечения больного от дизентерии.
4. Сифилитический полиартрит развивается на поздней стадии сифилиса.

перейти наверх

Ревматоидный полиартрит развивается на фоне:

1. аутоиммунной реакции,
2. генетической предрасположенности,
3. воспалительных процессов, которые уже протекают в организме (ангина, грипп, синусит, отит и пр.),
4. аллергической реакции.

Кристаллический полиартрит развивается на фоне нарушения обменных процессов, например, при подагре или сахарном диабете. Кристаллическая форма откладываемых в суставах солей повреждает ткани, что приводит к деформации.

По неизвестным причинам на фоне псориаза развивается псориатический полиартрит. Может развиться у тех, чьи родственники болели псориазом или псориатическим полиартритом.

Посттравматический полиартрит развивается на фоне различных ушибов, вывихов, трещин, незначительных травм. Здесь выделяют отдельную причину – однообразные постоянные движения суставами.

Реактивный полиартрит развивается после перенесения различных инфекционных и воспалительных заболеваний:

• цистита,
• уретрита,
• эндометрита,
• фарингита,
• бронхита,
• простатита,
• гастрита,
• лабиринтита,
• пневмонии и т. д.

перейти наверх

Симптомы и признаки

Симптомы и признаки полиартрита суставов рассмотрим в зависимости от вида болезни:

1. Бруцеллезный:
   • Боли в крупных суставах;
   • Припухлость;
   • Снижение подвижности суставов;
   • Волнообразная лихорадка;
   • Увеличение селезенки, печени, лимфоузлов;
   • Появление невритов и невралгии.
2. Гонорейный:

• Резкие боли в крупных суставах;
• Полная неподвижность суставов;
• Слабость;
• Лихорадка;
• Анорексия.

1. Дизентерийный:

• Боли в одном или нескольких суставах;
• Высокая температура.

1. Сифилитический:

• Боли, усиливающиеся по ночам;
• Деформация сустава при отсутствии ограничения подвижности.

1. Ревматоидный:

• Боли в пораженных суставах;
• Повышение температуры;
• Образование деформации пораженных суставов;
• Покраснение и припухлость кожи;
• Местная температура;
• Скованность суставов после пробуждения;
• Слабость и утомляемость;
• Анорексия;
• Ухудшение сна и аппетита;
• Ограниченность подвижности пораженных суставов.

1. Кристаллический и псориатический полиартриты характеризуются припухлостью и болями в суставах. Отдельно у псориатического вида наблюдаются такие симптомы:

• Боли, усиливающиеся по утрам;
• Покраснение кожи;
• Деформация и полная неработоспособность сустава;
• Воспаление сухожилия пораженного пальца, который опухает;
• Воспаление связок;
• Отслоение ногтевой пластины;
• Анемия;
• Воспаление других частей тела (например, развитие конъюктивита);
• Усталость.

1. Посттравматический:

• Скованность сустава;
• Боль в суставе;
• Хруст в пораженном суставе при движении.

1. Реактивный:

• Резкая боль в суставе;
• Озноб;
• Лихорадка;
• Недомогание;
• Ломкость ногтей на пораженной конечности.

перейти наверх

Полиартрит у детей

У детей полиартрит тоже встречается, несмотря на юный возраст людей. Чаще он возникает на фоне инфекционного поражения или генетической предрасположенности. После травм полиартрит редко проявляется, однако могут стать фактором развития его в будущем. Плохо сросшиеся кости или связки могут потом давать значительные боли и нагрузки на суставы. Псориатический полиартрит обычно проявляется в юном возрасте

перейти наверх

Полиартрит у взрослых

У взрослых полиартрит развивается достаточно часто, особенно у пожилых людей. Чаще в молодом возрасте заболевают женщины. Полиартрит у женщин возникает при беременности, после тяжелых родов, при сильных нагрузках и даже при хождении на каблуках. Реактивный полиартрит часто развивается у мужчин после больших нагрузок, переохлаждения, травм конечностей и постоянного воздействия негативных факторов.

Чем старше становится человек, тем выше риск заболеть полиартритом из-за хрупкости костей и уменьшения эластичности связок и мышц. В пожилом возрасте полиартрит в равных пропорциях возникает как у женщин, так и у мужчин.

перейти наверх

Диагностика

Диагностика полиартрита любого вида проводится на основе сбора жалоб и осмотра воспаленного сустава. По некоторым внешним признакам виден диагноз. Но для более детального определения его природы проводят дополнительные исследования:

• Реакция Райта и Хеддльсона.
• Проба Бюрне.
• Томография.
• Реакция Берде-Жангу.
• Реакция Вассермана.
• Рентгенография.
• Термография.
• Артрография.
• Анализ крови и суставной жидкости.

перейти наверх

Лечение

Лечение полиартрита на сегодняшний день является не достаточно эффективным. Оно заболевание не устраняет, но позволяет замедлять и ненадолго купировать развитие и прогрессирование. На время основного лечения больного помещают в стационар. Только после стихания симптомов больного могут отпустить на лечение домой. Следует понимать, что данное заболевание является пожизненным, то есть человеку придется постоянно проходить лечение.

перейти наверх

Чем лечить полиартрит?

Приемом лекарств:

• Нестероидные лекарства;
• Противовоспалительные медикаменты;
• Кортикостероиды и глюкокортикоиды;
• Гели, крема, мази специального назначения;
• Антибиотики, противовирусные, противогрибковые лекарства – зависит от возбудителя болезни;
• Антигистаминные препараты;
• Иммунодепрессанты;
• Обезболивающие препараты;
• Фитопрепараты;
• Противоревматические препараты.

Как еще лечить полиартрит? Физиотерапией:

1. УВЧ;
2. Лечебный массаж: иглоукалывание, моксотерапия, точечный массаж, мануальная терапия, фармакопунктура;
3. Озокеритолечение;
4. Парафиновые аппликации;
5. УФО;
6. Магнитная терапия;
7. Ионофорез;
8. Лечебная гимнастика;
9. Криотерапия;
10. Холодные и горячие компрессы.

На время лечения следует оградить больного от больших нагрузок на пораженный сустав.

Если консервативное лечение не помогает в купировании болезни, а симптоматика нарастает, тогда назначается хирургическое вмешательство, когда будет удален пораженный сустав.

В домашних условиях лечение может проводиться как медикаментозное, так и травяное. Здесь разрешается применять народные средства, например, такие:

• Сосновые ванны.
• Столовую ложку брусники заливают стаканом кипятка, 2 часа настаивают и употребляют до еды.
• Наложение коровьих лепешек.
• Втирание мазей из толченого желудя, свиного жира и черного молотого перца.
• 2 стакана сока редьки смешать с 0,5 л водки, 1 ч.л. соли, стаканом меда. Смесь втирать в больной сустав.

При обменном полиартрите очень важна диета в виде исключения из рациона жирного, жареного, соленого и алкоголя. При любых видах полиартрита рекомендуется снизить вес, если он дает нагрузку на суставы при помощи такого меню: вареные овощи, отварная рыба и мясо, фрукты, каши.

перейти наверх

Прогноз жизни

Прогноз жизни благоприятный при лечении любого вида полиартрита. Хоть болезнь и не излечивается, однако хорошо купируется, предотвращая обострения. Сколько живут при полиартрите? Всю жизнь. Заболевание не смертельное, однако дает свои осложнения, если больной не лечится:

1. Очаговый нефрит.
2. Сердечные заболевания.
3. Дыхательные заболевания.
4. Кожные заболевания.
5. Амилоидоз.
6. Нарушение работы печени и почек.
7. Бурсит с образованием абсцессов и фурункулеза.
8. Тендовагинит.

Здесь важно не только лечить свою болезнь постоянно, но и проводить профилактику:

• Избегать травмирующих ситуаций;
• Полноценно питаться;
• Лечить все специфические инфекционные болезни;
• Совершать умеренные нагрузки;
• Укреплять иммунитет;
• Избегать переохлаждения;
• Обращаться к врачам при первых симптомах.

vospalenia.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Юра болезнь Деформирующий полиартрит Ревматоидный артрит диагноз Ревматоидный артрит диета Ревматоидный артрит лечение Артрит нижних конечностей Мазь от артрита пальцев ног Артроз артрит голеностопного сустава