Суставная щель коленного сустава


   Артрозы (остеоартрозы, деформирующие артрозы, деформирующие артрозы, деформирующие остеоартрозы) – дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.

Артроз

   Артрозы являются наиболее распространёнными заболеваниями суставов и поэтому имеют исключительно большое значение в практике врача остеопата (мануального терапевта), частота их увеличивается с возрастом. По данным Келлгрена, Лоренса и других, рентгенологические симптомы артроза наблюдаются у 87% женщин и у 83% мужчин в возрасте 55-64 лет. У 22% женщин и у 15% мужчин старше 50 лет имеются не только рентгенологические, но и клинические признаки артроза. Значительная часть артроза протекает бессимптомно.

   В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся формы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в неизменном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т.е. являются полиартикулярными. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалии статики, артрита, асептического некроза кости, врождённой дисплазии и поражают лишь один или несколько суставов.


Клиническая и рентгенологическая картина

   Любой артроз развивается и протекает очень медленно и никогда не приводит к тяжёлым нарушениям функции суставов и особенно к фиброзному и костному анкилозу. Исключением является тазобедренный сустав, отличающийся своими анатомическими особенностями (глубокая суставная яма, вмещающая около 1/3 головки бедренной кости, и сравнительно узкая суставная щель, быстро уменьшающаяся при любом патологическом процессе). В этом суставе очень рано наблюдается ограничение подвижности и вовлечение в процесс мышечно-связочных элементов. Но в тяжело зашедших случаях нередко является причиной инвалидизации больных. Однако анкилоз и в данном случае не наступает, если к артрозу не присоединяется воспалительный процесс.

   Очень важной чертой артроза является несоответствие между морфологическими изменениями в суставах, наблюдаемыми на рентгенограммах, и клиническими проявлениями болезни.


огда при незначительных рентгенологических изменениях отмечаются сильные боли и ограничение подвижности. В других случаях при значительных рентгенологических изменениях клинические симптомы оказываются весьма умеренными. Это зависит от нескольких причин. Во-первых, суставной хрящ полностью лишён сосудов и нервов. Поэтому его поражение не даёт симптомов до тех пор, пока патологический процесс не выходит за пределы самого хряща. Во-вторых, синовиальная мембрана, суставная капсула, сухожилия и мышцы, имеющие, многочисленные нервные рецепторы, воспринимающие боль, не во всех суставах поражаются в одно и тоже время и в той же степени. В-третьих, не у всех больных артрозом развивается одинаково быстро: чем медленнее он начинается и протекает, тем менее выражены клинические симптомы, т.к. организм успевает использовать все компенсаторные приспособления. С учетом вышеизложенного, своевременная помощь остеопата (мануального терапевта) позволит остановить медленное разрушение сустава, улучшить кровообращение, восстановить нормальный ток питающих жидкостей в суставе (синовиальная жидкость).

Артрозы суставов

   Суставные симптомы артроза складываются из болей, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, хруста и др. Боли обычно тупые. Они непостоянны, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки (напр., к вечеру) и при начальных движениях после состояния покоя («стартовые боли»).


тазобедренных суставах боли ирадицируют в паховую либо седалищную область (при этом отмечается напряжение отводящих мышц и сгибателей бедра). Очень часто, особенно при старческих артрозах, вместо болей отмечается лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах. Это ощущение весьма близко к чувству скованности при ревматоидном артрите, но отличается кратковременностью и малой интенсивностью. Истинное ограничение подвижности при артрозе наблюдается редко, чаще речь идёт о тугоподвижности и быстрой утомляемости суставов. Все эти симптомы обусловлены нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями (утолщением, кальцинозом, склерозом) в суставной капсуле, сухожилиях и других мягких тканях и спазмом мышц. Деформации суставов лучше всего заметны в дистальных межфаланговых суставах рук (геберденовские узелки), в тазобедренном суставе (состояние флексии, аддукции и внешней ротации бедра), в коленных суставах (утолщение костной ткани за счёт краевых остеофитов) и обусловлены костными разрастаниями, а не набуханием мягких тканей, как при артритах. Причиной хруста суставов (чаще всего коленного) являются неровности суставных поверхностей, известковые отложения и склероз мягких тканей. В отличие от мелкого, крепитирующего хруста при синовитах, для артроза характерен грубый хруст. Влияние функциональных остеопатических подходов на соединительную ткань суставов (связки, капсула сустава, сухожиля мышц) очень благотворно. Высвобождаются напряжения, внутритканевые блоки (отсутствие свободного движения тканей), что в свою очередь приводит суставы к внутреннему балансу и правильному распределению нагрузки, снижая тем самым их «износ».


   Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать артроз, установить стадию процесса, провести дифференциальную диагностику. Основным методом исследования при артрозе является рентгенография. Помимо стандартной рентгенографии, при наличии показаний применяют томографию, а также функциональную рентгенографию, которые позволяют определить амплитуду движений, взаимоотношения между суставными отделами костей при различных положениях сустава и т.д. При рентгенологическом исследовании выявляется, что поражение обычно начинается как моноартикулярный процесс, а при множественном поражении изменения в одном суставе превалируют над изменениями в других. Патологический процесс прогрессирует и постепенно становится полиартикулярным.

   Клинико-рентгенологически можно выделить три стадии в течении артроза. Первая стадия характеризуется незначительными изменениями. Происходит едва заметное сужение суставной щели, особенно в местах наибольшей функциональной нагрузки (напр., в латеральном отделе щели тазобедренного сустава и медиальном отделе щели коленного сустава), и появляются незначительные костные разрастания, преимущественно по краям впадины сустава.


Артроз тазобедренного сустава

   Вторая стадия отличается более выраженными изменениями. Сужение суставной щели становится хорошо видимым. Параллельно с изменениями суставной щели определяется перестройка суставных поверхностей. Поверхности эпифизов костей деформируются, уплощаются и становятся неровными; костные разрастания достигают значительных размеров и приводит к деформации суставных концов костей. Особенно резко оно бывает выражено в тазобедренном суставе: головка бедра уплощается, значительно увеличивается в поперечнике и приобретает грибовидную форму. На характер деформации суставных концов костей влияет и статико-функциональная нагрузка на определённый сегмент конечности, в результате чего меняется конфигурация не только головки, но и впадины сустава (напр., псевдопротрузия вертлужной впадины, уплощение суставной поверхности лопатки, большеберцовой кости и т.д.). Деформация суставных поверхностей сопровождается нарушением конгруэнтности, вплоть до развития подвывихов и вывихов в суставе. Нарушение взаимоотношений между суставными отделами костей влечёт за собой перераспределение линий статико-функциональных нагрузок, что в свою очередь ведёт к развитию деформации по типу coxa vara, humerus varus, дугообразному искривлению костей и т.д.


   В третьей стадии развития процесса наступают изменения в более глубоких участках костей, сопровождающиеся склерозом субхондральной костной ткани. Кроме того, выявляются различной величины очаги кистозной перестройки, которые при расположении в краевых субхондральных отделах костей образуют узуры, напоминающие туберкулёзное поражение.

   Нередко во второй и, особенно в третьей стадии артроза выявляются внутрисуставные тела, образующиеся в результате отрыва костных разрастаний и обызвествления некротизированного хряща. Внутрисуставные тела имеют неправильную форму, величина их вариабельны. Истинная атрофия и регионарный остеопороз не характерны для артроза; исключение составляют артрозы, протекающие с резко выраженной болезненностью и нарушением функции сустава.

   Вторичные артрозы характеризуются развитием изменений в суставных отделах костей на фоне первичного процесса, который рентгенологически может проявляться в виде деформации кости и изменения её структуры. В результате основного процесса наиболее резко изменяется одна из костей, участвующих в образовании сустава. Остальные кости обычно (при отсутствии воспалительного процесса) страдают значительно меньше. Суставной конец кости деформируется, уплощается и нередко разрушается. Структура губчатого вещества кости подвергается перестройке, что проявляется остеолитическими и остеосклеротическими изменениями. В дальнейшем патологические состояния костей, образующих сустав, заканчиваются развитием вторичного артроза, степень выраженности которого зависит от характера основного процесса. При вторичном артрозе определяется сужение суставной щели, утолщение поверхностей костей за счёт краевых костных разрастаний и образование очагов кистозной перестройки.


   Необходимость своевременного обращения к остеопату (мануальному терапевту) очевидна. Устранение причин разития и прогрессироваения дегенеративно-дистрофического процесса в суставах ведет к замедлению, а в ряде случаев, и к значительному восстановлению их структуры и функции.

Этиология и патогенез

   В свете современных представлений патологический процесс в суставах при артрозе развивается следующим образом. В результате длительной повышенной и даже нормальной нагрузки на суставы при одновременных изменениях в сосудах синовиальной оболочки и ухудшении условий питания хряща разрушаются лизосомы клеток хряща и активизируются протеолитические энзимы, которые вызывают деполемиризацию протеино-полисахаридных комплексов. Такая активация лизосомальных энзимов вызывает гибель клеток, особенно в поверхностном слое хряща, вследствие чего хрящ теряет свою эластичность, на его поверхности образуются небольшие трещины, начинается усиленная пенетрация ферментов синовиальной оболочки, особенно гиалуронидазы, катепсинов, плазминогена и др., в хрящ, разрушая его.


Артроз коленного сустава

   В этиологии и патогенезе вторичных артрозов главную роль играют травмы, нарушающие целость или конгруэнтность (соответствие) суставных поверхностей. Врождённые и приобретённые дефекты хряща и других элементов костно-суставного аппарата в сочетании с продолжающейся или даже увеличивающейся нагрузкой на суставы могут через определённый период времени привести развитию артроза. Учитывая то обстоятельство, что травмы и микротравматизация, аномалии статики (варусное или вальгусное положение бёдер, голеней и стоп, плоскостопие, врождённый вывих или дисплазия бедра, кифоз, лордоз, сколиоз и др.), перенесённые болезни костей (асептические некрозы) и суставов (артриты) и некоторые другие состояния весьма часто являются причиной развития артроза.

   Артроз коленных суставов (гонартроз) встречается также часто, как коксартроз, но обычно протекает бессимптомно. Поражение этих суставов связано со следующими обстоятельствами: во-первых, коленный сустав имеет большое количество хрящевых образований (кроме большой площади суставного хряща, имеются внутрисуставные мениски, которые выравнивают недостаточно конгруэнтные составные поверхности костей и служат своеобразными амортизаторами); во-вторых, коленные суставы находятся под постоянной нагрузкой веса тела, особенно у тучных людей; в-третьих, коленные суставы очень часто травмируются.


   Клинические симптомы гонартроза весьма разнообразны. В начальном периоде отмечаются боли при восхождении, ещё больше – при спуске по лестнице, при вставании после покоя, а также в сырую и холодную погоду и после длительного нахождения на ногах. Иногда боли острые, что может быть обусловлено раздражением синовиальной оболочки кусочками оторвавшегося хряща и развитием реактивного синовита. При этом возможно скопление большого количества экссудата и выбухание супрапателлярной сумки и карманов составной капсулы. Грубый хруст в начальном периоде болезни определяется при пальцинации, а в далеко зашедших случаях выслушивается на расстоянии. Отмечается болезненность ниже надколенника, по его краям и при смещении надколенника в медиальном и латеральном направлении.

   Характерные для артроза изменения: сужение суставной щели, подхрящевой склероз, краевые остеофиты и кистовидная перестройка прилегающих частей костей.

   К числу ранних рентгенологических признаков гонартроза относятся заострения межмышечковых бугорков большеберцовой кости. Наблюдаются также мелкие эрозии в нижней трети задней поверхности надколенника, сужение щели между надколенником и бедренной костью и остеофиты на верхнем и нижнем краях надколенника. При гонартрозе часто поражаются суставные мениски, особенно медиальный. Это приводит к резкому сужению суставной щели или к О-образной или Х-образной деформации.


   Гонартроз может быть вторичным (в результате травм, перенесённых артритов, повреждений менисков, расслаивающегося остеохондрита, хондроматоза и др.). Либо первичным (возникающим без заметной причины, возможно, в результате старения хряща или длительной профессиональной перегрузки). Чаще чем артроз другой локализации, гонартроз осложняется синовитом. В этом случае говорят о гонартрозе с реактивным синовитом.

Прогноз

   Прогноз артроза зависит от формы и локализации заболевания, возраста и общего состояния больного. Первичные артрозы обычно протекают более благоприятно и с менее выраженными клиническими признаками, чем вторичные. Тяжесть последних усугубляется предыдущими заболеваниями или травмами. Наиболее тяжело протекают коксартрозы, которые часто приводят к инвалидности. Артрозы у пожилых и старых людей обычно протекают более тяжело, чем у молодых лиц. В отношении полной ликвидации морфологических изменений прогноз всех форм артроза неблагоприятный, т.к. полное восстановление хряща у взрослого человека невозможно. Однако при многих формах артроза болевой синдром может быть устранён и функция сустава почти полностью восстановлена. Своевременно начатое лечение у остеопата (мануального терапевта) приводит к остановке, в ситуациях длительно текущего заболевания замедлению прогрессирования, обменно-дистрофического процесса в суставах.

Лечение артрозов

Артроз коленного сустава

   Лечение артрозов также зависит от формы и локализации поражения, общего состояния больного. Остеопатическая коррекция как внутрисуставных, так и внесуставных дисфункций способна в кратчайшие сроки восстановить функциональную целостность суставов, как неотделимой части опорно-двигательного аппарата. Восстановление баланса в суставах, свободного тока жидкостей (выработка и резорбция синовиальной питающей жидкости, кровоснабжение, лимфоотток) способствует скорейшему разрешению ведущих патогенетических факторов, приводящих к артрозу.

   Лечение также делится на этиотропное, патогенетическое и симптоматическое. Этиотропное лечение возможно лишь при вторичных артрозах, этиология которых известна. К мероприятиям патогенетического лечения артроза следует отнести применение стимуляторов образования хондроидной ткани для замещения дефектов суставного хряща (румалон и другие биологические стимуляторы); миорелаксантов, устраняющих рефлекторные спазмы мышц (мидокалм, седуксен, скутамил и др.); сосудорасширяющих средств, улучшающих питание хряща (никотиновая кислота, тепловые процедуры, массаж и др.); половых и анаболических гормонов (синэстрол, неробол), а также внутрисуставное введение ингибитора протеаз трасилола.

   Важное место в лечении артроза симптоматические мероприятия. Консервативная терапия в первую очередь направлена на устранение болей. С этой целью применяют салицилаты, препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин, амидопирин, анальгин), препараты из группы индометацина (индометацин, индоцид, метиндол). Очень важно периодически (несколько раз в день) предоставлять покой поражённому суставу. Болеутоляющими средствами являются тепло на область поражённого сустава и окружающих мягких тканей (парафин, диатермия, согревающие компрессы, горячие ванны и др.), инфильтрация периартикулярных тканей раствором новокаина, токи Бернара, ультразвук, рентгенотерапия. Кортикостероиды внутрь или внутрисуставно используются только в исключительных случаях, при наличии упорного реактивного синовита, небольшим курсом, т.к. длительное их применение ещё более усугубляет патологический процесс в суставе.

   Хороший эффект даёт санаторно-курортное лечение с применением грязевых аппликаций, сероводородных и радоновых ванн, массажа и лечебной гимнастики. Ортопедическое лечение: в случаях тяжёлого течения артроза, особенно коленного тазобедренного суставов, иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Профилактика артрозов

   Профилактика первичных артрозов, обусловленных преимущественно возрастом и профессиональной перегрузкой, заключается в борьбе с преждевременным старением организма посредством рационального питания, достаточной физической активности и закаливания организма, с одной стороны, и устранении профессиональных вредностей, с другой. Профилактика вторичных артрозов – лечение основного заболевания.

www.osteopat-amur.ru

Симптомы артроза и диагностические тесты

  1. Боль в колене. Она беспокоит сначала при нагрузке, например, при ходьбе по лестнице, особенно вверх, приседании, вставании с корточек, подъеме тяжестей, длительном нахождении на ногах. В период обострения болезни и на 3-й, 4-й стадии боль может появляться и в покое, в ночное время. Есть еще такое понятие, как «стартовые боли», т. е. болевые ощущение после длительного сидения или после ночи. В течение 3–5 минут эти боли проходят или уменьшаются, человек расхаживается.
  2. Хруст при сгибании и разгибании колена, обычно болезненный. Его легко ощутить, приложив к суставу ладонь, иногда хруст слышен на расстоянии.
  3. Отек коленного сустава. Чаще припухлость заметна при обострении процесса или после физической нагрузки.
  4. Синовиит. Это скопление в суставе воспалительной жидкости. При этом коленная чашечка поднята содержимым сустава и баллотирует, колено увеличено в объеме. Синовиальная жидкость при большом ее количестве может выйти в подколенную ямку и образовать полость – кисту Бейкера, которая выглядит как опухолевидное образование. При синовиите сустав может быть более теплым или горячим на ощупь, болеть в состоянии покоя и по ночам. Следует знать, что при первичном артрозе в суставе редко скапливается много жидкости, нужно исключить такие болезни, как ревматоидный артрит, инфекционный и др.
  5. Ограничение движений. На 2-й стадии артроза, когда суставная щель сужена, колено не удается полностью выпрямить. Если разгибание сустава ограничено незначительно, этот факт может остаться незамеченным. Дома можно провести следующий тест: лечь на спину на твердую поверхность и максимально разогнуть ноги, постараться прижать подколенные ямки к плоскости. Со стороны будет хорошо заметно, полностью ли разогнут сустав. Далее по мере развития заболевания снижается объем сгибания, появляются сложности с приседанием, надеванием носков, колготок. Человек начинает периодически прихрамывать, затем хромота становится постоянной. На 3-й и 4-й стадиях требуется дополнительная опора в виде трости или костылей вплоть до невозможности самостоятельного передвижения.
  6. Болезненность движений в суставе. Сначала человек испытывает боль при сгибании или разгибании до упора, а затем и при всех движениях в суставе.
  7. Деформация коленей. На 3-й стадии ноги становятся Х- или О-образными. Сам сустав тоже деформируется, его контуры более грубые.

Не стоит ждать явных признаков артроза, чтобы начать терапию. Но на практике большинство пациентов впервые идут к врачу на 2-й или даже 3-й стадии. Лечить это заболевание гораздо эффективнее на ранней стадии. Запомните ее признаки:

  • невыраженная боль в колене или коленях после физической нагрузки, самостоятельно проходящая;
  • кратковременный отек колена после перегрузок;
  • хруст в суставе.

Симптомы, при которых нужно сразу же обратиться к доктору:

  • Отек колена, сопровождающийся покраснением кожи и повышением ее температуры.
  • Непрекращающаяся боль в коленном суставе.


Диагностика остеоартроза коленного сустава

Артрозом коленного сустава занимается ортопед, но чаще всего пациент не сразу попадает к этому специалисту, и артроз коленного сустава диагностирует терапевт или хирург. Есть необходимый минимум обследования, с результатами которого можно направляться к ортопеду:

  1. Рентгенография коленных суставов в двух проекциях. Чаще всего рентгена достаточно, чтобы поставить диагноз остеоартроза, определить его стадию. Недостаток лишь в том, что невозможно оценить состояние мягких тканей сустава.
  2. Клинический анализ крови. Для ортопеда будет важным значение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Если ее показатель превышает 20 мм, есть повод заподозрить воспалительное заболевание сустава.
  3. Биохимический анализ крови на С-реактивный белок, ревматоидный фактор, сиаловые кислоты, серомукоид, щелочную фосфатазу. Все это маркеры воспаления. При артрозе они, как правило, не повышены. При их возрастании стоит насторожиться в отношении артритов.

После клинического осмотра ортопед может назначить дополнительные методы диагностики, если посчитает нужным.  К ним относятся:

  1. Магнитно-резонансная томография. Она позволяет рассмотреть сустав на множестве срезов, оценить состояние хряща, менисков, связок, капсулы.
  2. УЗИ. Этот метод стал популярен в последние годы. Его стоимость существенно ниже, чем у МРТ. УЗИ позволяет визуализировать мягкие ткани, но более субъективен, зависит от опыта специалиста, проводящего данное исследование.

Лечение остеоартроза коленного сустава

Артроз коленного сустава невозможно вылечить полностью, вернуть сустав в здоровое состояние. Но с помощью комплексной терапии вполне можно добиться стойкой ремиссии. Цель терапии – затормозить или прекратить прогрессирование болезни, улучшить состояние хрящевого покрова, его питание, восстановить объем движений в суставе. Если артроз достиг 3-й или 4-й стадии, лечение затруднительно, чаще всего решается вопрос об операции. Самый радикальный метод хирургического лечения – замена сустава (эндопротезирование).

Таким образом, методы лечения можно разделить на две группы – консервативные и оперативные.

Консервативное лечение

  1. Снижение массы тела. Нагрузка на коленный сустав значительно уменьшится, даже если сбросить 5 кг. Соответственно, другие методы лечения будут более эффективны.
  2. Ортопедический режим. Прежде всего необходимо снижение физических нагрузок. Имеются в виду: перенос тяжестей, ходьба на большие расстояния без отдыха. А прогулки, ходьба на лыжах, плавание только приветствуются. По возможности лучше сменить вид деятельности на более щадящую. А на 3-й и 4-й стадии для разгрузки сустава следует использовать трость или костыли.
  3. Лечебная физическая культура. Ее роль в терапии артроза неоспорима, специальные упражнения направлены на укрепление мускулатуры ног, предотвращение контрактур (ограничения движений в суставе).
  4. Массаж. При артрозе колена рекомендуется периодически (2–3 раза в год) проходить курс массажа бедер и голеней. Это поможет избежать мышечной гипотрофии и улучшит кровоток в суставах.
  5. Ношение ортопедических стелек-супинаторов, при нагрузках – наколенника мягкой фиксации.
  6. Тракция сустава. В медицинских центрах, занимающихся консервативным лечением патологии суставов, существуют различные приспособления, разгружающие сустав с помощью тракции конечности.
  7. Физиолечение. Уменьшает воспалительный процесс в суставе, улучшает кровоток, а методы с применением лекарственных препаратов способствуют их проникновению в ткани. Применяются разные методы – магнитное поле, лазер, ультразвук, электрофорез, УВЧ, гипербарическая оксигенация, амплипульс.
  8. Противовоспалительные средства. На первом месте – нестероидные противовоспалительные препараты. Предпочтение отдается группе селективных средств. Блокируя воспаление и обезболивая, они имеют минимум побочных эффектов на системы организма. Но все же лучше проконсультироваться с врачом, он подберет нужный препарат и способ применения (внутримышечно, внутрь или местно в виде мазей, гелей, кремов). В некоторых случаях (стойкий синовиит) требуется введение в сустав или околосуставные ткани стероидных гормонов (кеналог, дипроспан). Они обладают мощным противовоспалительным эффектом. Следует знать, что эти средства нельзя использовать часто и необоснованно, возможны такие серьезные последствия, как прогрессирование болезни, развитие остеопороза.
  9. Хондропротекторы (Дона, Структум, Артра, Алфлутоп). Это группа лекарственных средств, улучшающих питание суставного хряща и способствующих синтезу его клеток. Рекомендуется принимать хондропротекторы курсами, раз в полгода, внутрь или вводить их в полость сустава либо комбинировать эти два способа введения.
  10. Другие лекарственные средства в лечении артроза. Это препараты, улучшающие кровообращение (Актовегин, Трентал), миорелаксанты, снимающие болезненные мышечные спазмы (Сирдалуд, Мидокалм). Как и хондропротекторы, их стоит принимать строго по назначению врача.
  11. Протезы синовиальной жидкости (Ферматрон, Гиалган, Нолтрекс). Они имеют консистенцию геля. Продуцируются на основе известной многим гиалуроновой кислоты. Введенные внутрисуставно, эти препараты снижают трение суставных поверхностей друг о друга, тем самым уменьшая болевые ощущения и хруст. Применение курсами 3–5 инъекций раз в полгода позволяет затормозить или остановить прогрессирование артроза.
  12. Внутрисуставное введение кислорода или озона. Эти газы являются мощными стимуляторами обменных процессов, снимают воспаление. Лечение проводится курсами раз в полгода.
  13. Иглорефлексотерапия. Локально улучшает питание тканей и обменные процессы в них.
  14. Санаторно-курортное лечение. При артрозе подойдут курорты с низкой относительной влажностью воздуха и без частой смены погодных условий (Крым, точнее, его южный берег, Урал, Средняя Азия). Хорошо помогает бальнеотерапия, грязелечение.

Хирургическое лечение

  1. Артроскопия коленного сустава. При артрозе эта методика не является радикальной, врач под видеоконтролем имеет возможность подшлифовать измененное хрящевое покрытие, удалить части поврежденных из-за дегенеративного процесса менисков. В результате у пациента могут уменьшиться болевые ощущения.
  2. Корригирующая остеотомия большеберцовой кости или бедра. Доктор может порекомендовать эту операцию в случае, когда артроз ограничен одной половиной сустава (наружной или внутренней), что сопровождается О- или Х-образной деформацией ноги. Обычно такой метод лечения проводится молодым пациентам.
  3. Эндопротезирование коленного сустава. Радикальная операция, предполагающая замену всего сустава или только одного компонента (бедренной или большеберцовой суставной площадки) искусственными имплантатами высокого качества. Проводится при артрозе 3-й или 4-й степени, а иногда и при 2-й, если неэффективно другое лечение и отсутствует необходимый для ходьбы объем движений в суставе.

Следует помнить, что залог успешного лечения в его комплексности и периодичности. Идеальный вариант – это сочетание нескольких методов терапии и прохождение курса раз в полгода, а также некоторые домашние методы лечения.


Рекомендации по лечению артроза коленного сустава в домашних условиях

  1. Нормализация массы тела.
  2. Сбалансированное питание. Следует употреблять больше продуктов, богатых кальцием (кунжут, твердые сыры, молоко, кефир), витаминами группы В (хлеб из цельного зерна), фруктов. Ограничьте употребление соли, жареной пищи, жирного мяса, алкоголя.
  3. Выполнение лечебной физкультуры ежедневно. Лучше подобрать оптимальный комплекс упражнений с помощью инструктора, затем можно выполнять его дома самостоятельно 2 раза в день по 15–20 минут. Допускается заниматься лечебной гимнастикой в теплой воде (36–37 C).
  4. Самомассаж околосуставных тканей – разминание, круговые движения, шлепки ладонями. Не массируйте сам коленный сустав!
  5. Тепловые процедуры:
    • электрическая или резиновая грелка, нужно обернуть ей сустав спереди и с боков – по 30–40 минут 2 недели.
    • прикладывание к колену тканевого мешочка, наполненного солью, нагретой на сковороде. Держать 30 минут, курс также 2 недели.
    • парафиновые аппликации – расплавленный на водяной бане парафин с температурой 50–60 C нанесите на колено, исключив область подколенной ямки, слоем не менее 1 см, накрыть пленкой и одеялом, держать 40 минут. Курс – через день 7–10 процедур.
  6. Физиолечение. В настоящее время в продаже имеется множество приборов для физиотерапии в домашних условиях. Это аппараты для квантовой терапии, магнитолечения и другие. Приобретать такие приборы следует только после консультации с врачом, а также следить, чтобы товар был сертифицирован.
  7. Компрессы. При болях и отечности неплохо помогает компресс с димексидом (димексид с новокаином 0,5 % 1:3), его нужно держать не более 60 минут, если появится жжение, то сразу снимите компресс и ополосните сустав прохладной водой с мылом. Длительность курса 2 недели. Можно применять обычный полуспиртовый компресс на ночь.

Все эти методики являются вспомогательными и не заменяют основной терапии, назначенной врачом и возможной в медицинском учреждении.

Чего не следует делать при артрозе

  1. В период обострения нельзя посещать баню, сауну, принимать горячую ванну, использовать тепловые процедуры. Это приведет к еще большей отечности и болям.
  2. Не нужно ходить на коленках, как многие рекомендуют для лечения артроза. На самом деле это способствует еще большему травмированию суставного хряща.
  3. Не пытайтесь разработать сустав насильно, приседать, заниматься на тренажерах с отягощением. При артрозе можно давать щадящие нагрузки в положении сидя и лежа.
  4. Не массируйте сам сустав.
  5. Не назначайте физиопроцедуры и лекарства сами себе, а также не применяйте различные народные методы лечения, не посоветовавшись с доктором.

Факторы риска и профилактика остеоартроза коленного сустава

Специфических мер предупреждения этого заболевания не существует, т. к. артроз возникает по многим причинам. Нет такого лекарственного препарата, приняв который, вы предупредите артроз. Прежде всего стоит вести здоровый образ жизни и помнить о факторах риска остеоартроза:

  1. Избыточная масса тела.
  2. Сахарный диабет и другие заболевания обмена веществ.
  3. Атеросклероз.
  4. Пожилой возраст.
  5. Женский пол.
  6. Перенесенные травмы колена, операции на нем.
  7. Наследственный фактор.

Рекомендации по профилактике артроза

  1. Контроль веса тела, профилактика или лечение ожирения.
  2. Регулярные занятия физической культурой. Подойдут те ее виды, где нет выраженных осевых нагрузок на ноги: плавание, катание на велосипеде, различные упражнения в положении лежа.
  3. Избегание физической перегрузки, переноса тяжестей.
  4. Своевременное посещение врача при травме или воспалении колена.
  5. Заместительная гормонотерапия при дефиците эстрогенов в постменопаузе у женщин.

Профилактикой артроза коленных суставов следует заниматься всем без исключения, чтобы сохранить их здоровыми как можно дольше.

 

К какому врачу обратиться

При появлении болей, хруста в коленных суставах необходимо обратиться к терапевту или ревматологу, которые посоветуют медикаменты для лечения гонартроза. Постепенно разрушение хряща будет прогрессировать, несмотря на лечение, и в итоге будет необходима помощь хирурга-ортопеда. Дополнительно следует проконсультироваться у гинеколога (для назначения заместительной гормональной терапии), диетолога (для снижения веса), физиотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре и массажу.

 

myfamilydoctor.ru

Критерии диагностики коксартроза (Althman R. 1995)

Вариант 1:
Боль в тазобедренном суставе в течение более 2 недель прошедшего месяца и как минимум 2 из 3 критериев:
1. СОЭ < 20 мм/ч.
2. Остеофиты головки бедренной кости и/или вертлужной впадины.
3. Сужение суставной щели.

Вариант 2:
Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 недель и более и как минимум 3 из 4 признаков:
1. Уменьшение наружной ротации.
2. Боль при внутренней ротации бедра.
3. Утренняя скованность < 60 мин.
4. Возраст > 50 лет.

Тяжесть OA тазобедренного сустава можно определить по индексу Лекена Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) — наиболее частая локализация OA. Обычно гонартроз протекает значительно легче, чем коксартроз, и реже приводит больных к инвалидности. Чаще он встречается у женщин в климактерическом периоде, а также у лиц, страдающих ожирением и варикозным расширением вен нижних конечностей.

Причинами гонартроза могут быть травмы, нарушение осанки, наличие О- и Х-образных ног. Чаще он бывает двусторонним, но длительно боли могут быть только в одном коленном суставе. В 38% случаев гонартроз является первичным.

Основной симптом — боль механического типа с локализацией чаще по передней и внутренней поверхности сустава. Боли возникают при ходьбе, длительном стоянии, подъеме и спуске по лестнице, реже — ночью. Боли могут иррадиировать в голень и бедро. В начальном периоде заболевания больные отмечают ограничение разгибания, а затем сгибания в пораженном коленном суставе.

При объективном исследовании определяется болезненность при пальпации по ходу суставной щели, уплотнение сумки сустава, хруст и ограничение движений в суставе. Иногда обнаруживается интраартикулярный выпот. По мере прогрессирования заболевания возникает и усугубляется деформация сустава и увеличение его в объеме. У 30-50% больных обнаруживается деформация коленных суставов — О- или Х-образные ноги (рис. 11.3, см. цветн. вклейку), а также нестабильность сустава в результате ослабления боковых связок, проявляющаяся при латеральном движении сустава или симптомом «выдвижного ящика». Может выявляться атрофия мышц бедра и голени.

Чаще первые изменения обнаруживаются в надколенно-бедренном суставе (артроз надколенника), что связано с недостаточной эластичностью хряща надколенника и большой нагрузкой на него при ходьбе. Обычно появляется боль в передней части коленного сустава при разгибании, усиливающаяся при подъеме и спуске по лестнице, а также при поколачивании надколенника. В дальнейшем при поражении бедренно-большеберцового сустава появляются боли при пальпации чаще внутренней, реже — наружной суставной щели, особенно при согнутом колене.

При рентгенологическом исследовании признаки OA надколенно-бедренного сустава хорошо видны в боковой проекции и характеризуются сужением суставной щели между надколенником и бедром, латеральными остеофитами надколенника и мыщелка бедра, остеосклерозом надколенника (рис. 11.4). Надколенно-бедренный артроз почти всегда наружный, иногда — наружный и внутренний, очень редко — только внутренний.

При бедренно-болыиеберцовом артрозе первыми рентгенологическими симптомами обычно являются вытягивание и заострение межмыщелкового возвышения болыиеберцовой кости (места прикрепления большеберцовых связок). Затем появляется сужение суставной щели, заострение краев мыщелков бедра, чаще в области внутренней части сустава (больше нагружена), особенно при наличии genu varum, реже — в наружной части сустава или на обоих половинах суставных поверхностей одновременно.

При прогрессировании OA нарастает сужение суставной щели, развивается субхондральный склероз, появляются обильные остеофиты в области задней части мыщелка бедра и большеберцовой кости, хорошо видимые на боковой рентгенограмме. Субхондральные кисты выявляются очень редко.

Наиболее частым осложнением гонартроза является вторичный реактивный синовит, который проявляется усилением болей, небольшой припухлостью, выпотом в полость сустава и повышением кожной температуры. Симптомы быстро проходят в покое, при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами, но иногда могут длиться несколько месяцев с образованием субпателлярной или подколенной кисты Бейкера. К характерным осложнениям гонартроза относятся: блокада сустава, развитие остеонекроза мыщелка бедра с отделением костного сегмента, а также подвывих надколенника. Очень редким осложнением является спонтанный гемартроз неясного происхождения.

Наибольшая инвалидизация больных гонартрозом происходит при сочетании поражения надколенно-бедренного и бедренно-большеберцового суставов, особенно при наличии genu varum.

Тяжесть гонартроза можно оценить по индексу Лекена.

Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) — узелки Гебердена, составляет 20% от всех случаев OA и развивается чаще у женщин с неблагоприятной наследственностью, а также в период менопаузы. Чаще он относится к особому варианту первичного OA, но может формироваться и вторично на фоне хронического артрита и в посттравматическом периоде.

Начало заболевания может протекать бессимптомно. Постепенно появляется и нарастает тугоподвижность суставов, в дальнейшем образуется узловатая припухлость мягких тканей, локализующаяся чаще на тыльно-боковых участках с одной или двух сторон, иногда болезненная при пальпации. Через несколько месяцев или лет припухлость превращается в плотные, деформирующие сустав образования — узелки Гебердена (рис. 11.5, см. цветн. вклейку). Обычно они множественные, но чаще выявляются в межфаланговых суставах I—III пальцев кисти, плотные при пальпации.

В период формирования узелков в этой области ощущается жжение, покалывание и чувство «ползания мурашек», исчезающие по мере образования узелков. В этот период наступает ограничение движений в ДМФС и формируется латеральная или медиальная девиация концевых фаланг. При прогрессировании OA плотные костные образования могут пальпироваться вокруг всего сустава в виде кольца, обусловливая значительную деформацию пальцев. Наряду с умеренной тугоподвижностью ДМФС может наблюдаться и их боковая гиперподвижность при пассивных движениях.

Течение OA ДМФС имеет свои особенности. Это, прежде всего, частые рецидивы реактивного синовита, возникающие без видимых причин и характеризующиеся покраснением, болезненностью и припухлостью мягких тканей в области суставов, а также болезненностью при сгибании и разгибании. Иногда в области узелков Гебердена появляются округлые образования величиной с горошину со студенистым содержимым, сопровождающиеся пульсирующими болями. После вскрытия этих пузырьков боли уменьшаются.

При рентгенологическом исследовании в развернутой стадии болезни выявляется выраженная узурация костных суставных поверхностей, причем образовавшиеся костные выступы с одной суставной поверхности могут вклиниваться в другую. Обычно узуры окружены зоной остеосклероза.

Остеоартроз проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара) встречается у половины больных с узелками Гебердена, хотя редко развивается изолированно в одном или нескольких суставах. Протекая нередко без значительного болевого синдрома, OA проксимальных межфаланговых суставов в конечном итоге приводит к выраженной деформации суставов и увеличению их объема. Узелки Бушара располагаются обычно только на боковой поверхности сустава. В результате деформации палец принимает веретенообразную форму. Движения в пораженном суставе становятся ограниченными. При развитии реактивного синовита клиническая картина напоминает поражение суставов при ревматоидном артрите.

Для постановки диагноза OA кистей целесообразно использовать критерии диагностики R. D. Althman (1995).

В.И. Мазуров

medbe.ru

В прямой проекции

Симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости

Расположение межмыщелковых бугорков по центру межмыщелковой ямки

Частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера)

Наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости

В боковой проекции

Возможность осмотра ПФО сустава и бугристости большеберцовой кости

Во всех проекциях

Расположение рентгеносуставной щели в центре рентгенограммы

Четкое изображение губчатой структуры костей

Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для переднезадней проекции. Он позволяет исследовать переднюю часть рентгеносуставной щели.

Прямые снимки, выполненные при сгибании колена на 30° (укладка Шусса) или на 45° (укладка Фика), производятся для оценки состояния задних отделов рентгеносуставной щели, на уровне которой чаще всего и обнаруживаются повреждения субхондральных отделов костей (остеонекрозы) и хрящевых структур (остеохондриты).

Эти укладки удобны для изучения межмыщелкового пространства, которое в этом положении оказывается максимально доступным обзору, а также позволяют выявлять свободные инородные тела в полости сустава, образующиеся как следствие повреждения суставных хрящей.

Снимок коленного сустава в прямой проекции можно выполнять в положении больного лежа и стоя. Когда патология имеет механическую природу и предполагается повреждение связочного аппарата, предпочтительно выполнять рентгенографию стоя как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии для исследования рентгеносуставной щели и оси сустава.

Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется снимком в боковой проекции.

При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10° в каудокраниальном направлении. При этом края мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга, а их суставные поверхности смещаются в своей задней нижней части. Это позволяет хорошо различать их контуры и оценить состояние ПФО сочленения.

Снимок коленного сустава в боковой проекции производится либо в положении пациента лежа на боку, при полном расслаблении сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав. Легкое сгибание колена (30° или 15°) позволяет определить состояние ПФО сочленения. Сгибание предназначено для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковую область.

Проведение рентгенографии в боковой проекции позволяет выявить транзиторную нестабильность (задержку вхождения надколенника в межмыщелковую ямку), которая может исчезнуть при 30° сгибании или не выявляться на аксиальном снимке, когда минимальное сгибание равно 30°, а также оценить высоту надколенника и состояние его суставной поверхности.

Различные зоны суставной поверхности колена на боковом снимке имеют характерные отличительные особенности. Эти различия связаны с функциональными особенностями каждого участка. Форма мыщелков бедренной кости представляет зеркальную картину передней части соответствующего тибиального плато, с которой устанавливается контакт при крайнем разгибании колена.

При наличии транзиторной нестабильности надколенника или при подозрении на повреждение крестообразных связок необходимо дополнительное проведение нагрузочных тестов.

Особенно велико значение бокового снимка для изучения ПФО сочленения.

В оценке топографии надколенника применяются различные коэффициенты измерения, из которых наиболее используемый — индекс Катона. Для измерения этого индекса требуется снимок, произведенный при сгибании коленного сустава на 30°.

Индекс Катона является соотношением расстояния от нижнего края надколенника до передневерхнего угла большеберцовой кости (а) к длине суставной поверхности надколенника (b). В норме это соотношение обычно равно 1,0±0,3.

Слишком высокое расположение надколенника (patella alta) приводит к запоздалому его внедрению в трохлеарное устье, что может являться причиной надколенниково-бедренной нестабильности. Для диагностики такой нестабильности используется надколенниковый индекс.

На боковом снимке профиль надколенника имеет две задние линии, одна из которых соответствует гребню надколенника, а другая, более плотная, — его наружному краю. Расстояние между этими двумя линиями (а-а) и является надколенниковым индексом (в норме — 5 мм). Значения <2 мм свидетельствуют о нестабильности, которая, однако, может быть транзиторной, исчезающей при сгибании под углом более 15-30°.

Трохлеарный индекс измеряется от дна межмыщелковой ямки до суставной поверхности надколенника, а именно до его гребня, и определяется на расстоянии 1 см от верхнего края межмыщелковой поверхности, что соответствует зоне внедрения надколенника в самом начале сгибания. В норме он должен равняться 1 см. Значения < 1 см свидетельствуют о дисплазии надколенника, которая часто сочетается с недоразвитием суставной поверхности надколенника. При больших значениях индекса следует думать об излишней глубине межмыщелковой ямки, что повышает риск развития хондропатии надколенника.

Определенная роль в диагностике поражений коленного сустава отводится пателлофеморальным аксиальным проекциям.

Рентгенография при 30° сгибании наиболее информативна для изучения рентгеносуставной щели ПФО. При меньшем сгибании толщина мягких тканей, через которые проходит луч, велика, что отрицательно сказывается на качестве изображения. Данная аксиальная проекция отличается от других, с большим углом сгибания, визуализацией краев трохлеарной вырезки. Внутренний край межмыщелковой ямки очень короткий, внутренний и наружный края имеют угловатый вид, значительно более острые, чем в нижнем и среднем сегментах трохлеи. Наружная часть ПФО сустава подвергается более значительным нагрузкам, чем внутренняя. Поэтому субхондральная кость плотнее на уровне наружного участка, а костные трабекулы ориентированы кнаружи.

Аксиальный снимок при 30° наиболее удобен для выявления нестабильности надколенника (наружные транзиторные подвывихи надколенника происходят только в самом начале сгибания) и начального остеоартроза латерального ПФО сустава.

Традиционно для определения рентгенологической стадии остеоартроза коленных суставов используется классификация I. Kellgren и I. Lawrence (1957), усовершенствованная М. Lequesne в 1982 г., основанная на оценке степени выраженности сужения рентгеносуставной щели, субхондрального остеосклероза и величины краевых костных разрастаний, в ней выделяются 4 стадии.

Стадии остеоартроза (по Kellgren I. и Lawrence L, 1957)

  • 0 — Отсутствие рентгенологических признаков
  • I — Сомнительная
  • II — Минимальная
  • III — Средняя
  • IV — Выраженная

Несмотря на определенную условность подобного деления остеоартроза на рентгенологические стадии, данная методика успешно применяется в современной рентгенологии при соблюдении ряда условий. В частности, для своевременного выявления гонартроза необходимо исследовать сустав в трех проекциях: передней, боковой и аксиальной, что позволяет оценить медиальный, латеральный, ПФО и ТФО сустава.

Для более точной оценки рентгенологических изменений при остеоартрозе A. Larsen (1987) предложил более сложную методику, позволяющую количественно оценить степень тяжести остеоартроза.

Критерии остеоартроза (Larsen A., 1987)

  • 0 — Отсутствие рентгенологических признаков
  • I — Сужение рентгеносуставной щели менее чем на 50%
  • II — Сужение рентгеносуставной щели более чем на 50%
  • III — Слабая ремодуляция
  • IV — Средняя ремодуляция
  • V — Выраженная ремодуляция

Ранние рентгенологические признаки (соответствуют I-II стадиям артроза по Kellgren):

  • вытягивание и заострение краев межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (в месте прикрепления крестообразной связки);
  • небольшое сужение суставной щели (чаще в медиальном отделе сустава);
  • заострение краев суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой кости, чаще в медиальном отделе сустава (связано с большей нагрузкой на этот отдел сустава), особенно при наличии варусной деформации; реже — в латеральной части или одновременно в обеих половинах суставной поверхности.

Рентгенологические признаки прогрессирования артроза коленных суставов (соответствуют III-IVстадии артроза по Kellgren):

  • увеличение сужения рентгеносуставной щели;
  • развитие субхондрального остеосклероза в самой нагруженной части сустава;
  • появление множественных крупных остеофитов на боковых, передних и задних краях суставных поверхностей;
  • субхондральные кисты (обнаруживаются редко);
  • вторичный синовит с развитием субпателлярной или подколенной кисты Бейкера;
  • уплощение и неровность суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости, потеря их анатомо-функциональной дифференциации;
  • многогранная неправильная форма сесамовидной кости (fabella);
  • возможно обнаружение обызвествленныххондром;
  • возможно развитие асептических некрозов мыщелков костей (редко).

Достаточно часто остеоартроз коленных суставов проявляется в виде артроза

ПФО (почти всегда наружного, иногда наружного и внутреннего, редко только внутреннего).

Наружный остеоартроз коленного сустава обычно проявляется в начале своего развития на уровне верхнего хрящевого сектора межмыщелковой борозды и нижнего хрящевого сектора надколенника, соответствующего той части коленного сустава, которая визуализируется в этой проекции. Наибольшая нагрузка на субхондральные отделы костей отмечается в самом начале сгибания коленного сустава, в тот момент, когда надколенник начинает входить в межмыщелковую ямку. Поэтому изменения в ПФО сустава встречаются довольно часто, но, как правило, редко диагностируются вовремя. Основной причиной несвоевременной диагностики является то, что на практике рентгенографические аксиальные проекции не используются в достаточной мере. Следовательно, прямую рентгенографию коленных суставов необходимо обязательно дополнять прицельным снимком надколенника в боковой или аксиальной проекции.

К рентгенологическим признакам остеоартроза коленного сустава в боковой и аксиальной проекциях относятся:

  • сужение рентгеносуставной щели между надколенником и бедренной костью;
  • ОФ на задних углах надколенника и мыщелков бедренной кости;
  • субхондральный остеосклероз надколенника;
  • единичные субхондральные кисты со склеротическим ободком. Следует отметить, что рентгенологически различают три стадии остеоартроза

Субхондральная остеоконденсация и усиление трабекулярного рисунка наружного края надколенника, испытывающего наибольшие внешние нагрузки («синдром гипердавления»), соответствуют I стадии артроза. При II стадии наблюдается ущемление (локальное сужение) суставной щели, даже при отсутствии признаков подвывиха надколенника. III стадия артроза коленного сустава характеризуется практически полным исчезновением рентгеносуставной щели, уплотнением субхондрального кортикального слоя, в толще которого образуются участки разрежения — кортикальные кисты, и появлением перихондральных остеофитных клювовидных образований. Выявление краевых остеофитов надколенника позволяет с большой долей достоверности предполагать повреждение суставного хряща. Наличие их по контурам наружного и внутреннего мыщелков бедренной и большеберцовой костей указывает на повреждение мениска соответствующей стороны. Выраженный артроз чаще всего возникает при смещении оси надколенника вследствие наружного его подвывиха, возникающего в результате дисплазии или нарушения суставных взаимоотношений ПФО сочленения.

Использование аксиального снимка при 30° позволяет также рассчитать индекс Бернажо — расстояние между передней бугристостью большеберцовой кости и межмыщелковой ямкой, в норме составляющее от 10 до 15 мм. Уменьшение или увеличение этого расстояния обычно свидетельствует о дисплазии мыщелков бедренной кости или надколенника, что выражается в нестабильности ПФО сочленения.

Изучение рентгеносуставной щели ПФО при сгибании колена на 60 и 90° позволяет детально изучить среднюю и нижнюю части межмыщелкового пространства и верхнюю часть надколенника. Обычно патологические изменения в этих зонах наблюдаются позже, чем в верхних отделах межмыщелковой ямки.

Стандартная оценка рентгенограмм суставов по Kellgren и Lawrence подходит главным образом для использования в повседневной клинической практике. При проведении клинических и эпидемиологических исследований часто требуется более подробная классификация тяжести остеоартроза. С этой целью высоту суставной щели ТФО коленного сустава измеряют тонкой пластиковой линейкой, градуированной по 0,5 мм, или кронциркулем. Такая количественная оценка будет более точной, если использовать специальные компьютерные программы обработки рентгенограмм.

J.C. Buckland-Wright и соавторы (1995) предложили измерять высоту рентгеносуставной щели (в мм) на макрорентгенограммах коленных суставов в наружной, средней и внутренней третях ТФО медиально и латерально.

Очевидно, что в оценке рентгенограмм суставов больных с остеоартрозом нельзя ограничиваться лишь исследованием высоты суставной щели, поэтому более предпочтительным являются методики полуколичественной оценки, которые широко используются при проведении масштабных клинических и эпидемиологических исследований. Все эти методики имеют общий принцип — наиболее важные рентгенологические симптомы остеоартроза (высота суставной щели, остеофитоз, субхондральный склероз, субхондральные кисты) оцениваются в баллах либо в степенях (обычно от 0 до 3).

Одним из первых полуколичественную оценку рентгенограмм коленных суставов предложил S. Аbаск (1968). Согласно этой методике, четыре вышеназванных рентгенологических критерия остеоартроза оценивают в баллах от 0 до 3 в ПФО и ТФО. Основными недостатками этой шкалы являются: отсутствие оценки ПФО коленного сустава и высокая вероятность двусмысленной трактовки рентгенологических симптомов разными специалистами. Аналогичную систему разработали R.D. Altaian и соавторы (1987). Учитывая основной недостаток этих двух систем (оценка только ТФО коленного сустава), TD. Spector и соавторы (1992) предложили метод полуколичественной оценки рентгенограмм коленных суставов в проекции «sunrise», которая позволяет оптимально исследовать ПФО. В «Рентгенографическом атласе остеоартроза» S. Barnett и соавторов (1994) к оценке ПФО сустава в проекции «sunrise» добавлена оценка в стандартной боковой проекции.

Мы предлагаем свой метод полуколичественной оценки прогрессирования гонартроза:

1. Снижение высоты суставной щели:

  • 0 — отсутствует,
  • 1 — незначительное,
  • 2 — умеренное,
  • 3 — полная облитерация межкостного пространства;

2. Остеофиты:

  • 0 — отсутствуют,
  • 1 — 1-2 мелких остеофита,
  • 2 — один крупный или 3 мелких остеофита и более,
  • 3 — 2 крупных остеофита и более;

3. Субхондральные кисты:

  • 0 — отсутствуют,
  • 1 — 1-2 мелкие кисты,
  • 2-1 крупная или 3 мелкие кисты и более, 3 — 2 крупные кисты и более;

4. Субхондральный склероз:

  • 0 — отсутствует,
  • 1 — незначительный, локальный (в медиальной или латеральной части ТФО или ПФО сустава),
  • 2 — умеренный,
  • 3 — значительно выраженный, распространенный.

R.D. Altman и соавторы (1995) объединили в единую систему полуколичественную оценку обоих отделов коленного сустава и издали «Атлас индивидуальных рентгенологических симптомов остеоартроза», который получил второе название «Атлас ORS». К преимуществам этой системы можно также отнести то, что в ней приведены реальные рентгенограммы коленных суставов с остеоартрозом. Наряду с этим «Атлас ORS» имеет ряд недостатков. Среди них можно выделить следующие:

  • градации сужения суставной щели и увеличения размеров остеофитов имеют неравные интервалы,
  • на некоторых рентгенограммах коленных суставов представлены редкие типы остеофитов,
  • качество рентгеновских снимков варьирует, что затрудняет их сравнение,
  • наличие нескольких рентгенологических симптомов (сужение суставной щели, остеофитоз и др.) на одном рентгеновском снимке, что затрудняет работу с «Атласом» и может привести к предвзятой оценке реальных рентгенограмм,
  • большой объем «Атласа», что осложняет его использование.

Y Nagaosa и соавторы (2000) учли недостатки предыдущих систем полуколичественной оценки рентгенограмм коленных суставов и разработали свой атлас, иллюстративный материал в котором представляет собой графическое изображение контуров составляющих коленного сустава в прямой проекции (ТФО сустава) и в проекции «sunrise» (ПФО сустава). Важным преимуществом системы Y Nagaosa и соавторов является не только то, что они отдельно рассматривают медиальную и латеральную части ТФО и ПФО коленного сустава, но и то, что рентгенологические симптомы остеоартроза представлены отдельно для мужчин и для женщин.

При обследовании 104 больных с достоверным остеоартрозом коленных суставов (согласно критериям ACR, 1990) нами изучены размеры и направление роста остеофитов и оценены возможные связи между их размерами и другими рентгенологическими данными, имеющими связь с ростом остеофитов.

Анализировали стандартные рентгенограммы обоих коленных суставов (за исключением больных, перенесших пателлэктомию или артропластику). Рентгенологически гонартроз определяли как наличие равномерного или неравномерного сужения рентгеносуставной щели и краевых остеофитов (критерии ACR, 1990). Рентгенографию коленных суставов выполняли в стандартных проекциях: переднезадней с полным разгибанием нижних конечностей и аксиальной.

При оценке рентгенограмм коленный сустав условно разделяли на отделы в соответствии с современными рекомендациями: латеральный и медиальный ТФО, латеральный и медиальный ПФО. Сужение рентгеносуставной щели в каждом из этих отделов, а также размеры остеофитов на каждом из 6 участков: латеральная и медиальная суставные поверхности бедренной кости (соответственно ЛБ и МБ), большеберцовой кости (ЛББ и МББ), надколенника (ЛН и МН), а также остеофитов латерального и медиального мыщелков бедренной кости (ЛМ и ММ) оценивали по шкале от 0 до 3 по аттестационной системе Logically derived line drawing atlas for grading of knee osteoarthritis. Направление роста остеофитов разделяли визуально на 5 категорий — вверх (восходящий рост), вверх латерально, латерально, вниз латерально или вниз (нисходящий рост).

Нарушение коркового слоя кости (локальная деформация или «изнашивание» кости) и хондрокальциноз в ТФО и ПФО оценивали по 2-балльной системе (0 — отсутствует, 1 — имеется). Тибиофеморальный угол, индикатор варусной деформации, оценивался в переднезадней проекции. Подвывих надколенника на снимках колена в аксиальной проекции медиально оценивался 0-1, латерально 0-3. Сужение рентгеносуставной щели в каждом изучаемом отделе и латеральный подвывих надколенника были также соответственно разделены на степени 0-3.

У 92 пациентов обнаружена тесная корреляция между данными рентгенографии правого и левого коленных суставов.

Остеофиты обнаруживались во всех исследуемых областях, причем были отмечены различные формы и направления их роста.

Коэффициент корреляции (г) некоторых рентгенологических показателей между правым и левым коленными суставами

ilive.com.ua