Трещина в мениске коленного сустава


Среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения мениска занимают первое место. По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, где проходят лечение в основном спортсмены, у которых эта травма встречается наиболее часто, повреждения менисков составляют 60,4% на 3019 человек [Миронова 3. С. и др., 1978], из них 75% — больные с повреждениями внутреннего мениска, 21% — с повреждениями и заболеваниями наружного мениска и 4% — с повреждениями обоих менисков. Пропорция повреждений менисков соответственно 4:1. Это связано с контингентом больных и улучшением диагностики (артроскопия и другие методы). Таким образом, наиболее часто мениски повреждаются у спортсменов и лиц физического труда в возрасте от 18 до 40 лет.

У детей моложе 14 лет разрыв мениска в силу анатомо-физиологических особенностей наступает сравнительно редко. Повреждение менисков у мужчин встречается чаще, чем у женщин, — в соотношении 3:2, правый и левый поражаются в равной степени. Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для наружного мениска).


Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота). Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, после ревматризма, подагры, хронической интоксикации, особенно если последние имеются у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. При комбинированном механизме травмы, кроме менисков, обычно повреждаются капсула, связочный аппарат, жировое тело, хрящ и другие внутренние компоненты сустава.

Различают следующие виды повреждений менисков:
1) отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;
2) разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;
3) различные комбинации перечисленных повреждений;
4) чрезмерная подвижность менисков (разрыв межменисковых связок, дегенерация мениска);
5) хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия осттравматического и статического характера — варусное или вальгусное колено);
6) кистозное перерождение менисков (главным образом наружного).


Разрывы менисков могут быть полными, неполными, продольными («ручка лейки»), поперечными, лоскутообразными, раздробленными.

Чаще повреждается тело мениска с переходом повреждения на задний или передний рог («ручка лейки»), реже наблюдается изолированное повреждение заднего рога (25—30%) и еще реже травмируется передний рог (9%, по И. А. Витюгову). Разрывы могут быть со смещением оторванной части и без смещения. Разрывы медиального мениска часто сочетаются с повреждением бокового капсульно-связочного аппарата. При повторных блокадах со смещением оторванной части мениска травмируются передняя крестообразная связка и хрящ внутреннего мыщелка бедра (хондромаляция).

В клинической картине повреждения мениска различают острый и хронический периоды. Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного специфического воспаления, возникающих и при других внутреннх повреждениях сустава. Характерны локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, ний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, шичие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска являются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления.


После стихания реактивных явлений (через 2—3 нед — подострый период) выявляется истинная картина повреждения, которая характеризуется рядом типичных клинических симптомов при наличии соответствующего анамнеза и механизма травмы: локальная боль и инфильтрация капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава. Подтверждают повреждение различные характерные болевые тесты. Количество этих тестов велико. Наиболее информативны из них следующие: симптомы разгибания (Роше, Байкова, Ланды и др.); ротационные (Штейман — Брагарда); симптомы компрессии и медиолатеральный тест.

Большое значение в диагностике повреждений менисков имеют также так называемые озвученные тесты, т. е. симптомы скольжения и перемещения менисков и щелчка при пассивных движениях. Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу «ручка лейки»). При этом сустав фиксируется под углом 150—170° в зависимости от величины смещенной части мениска. Истинную блокаду мениска необходимо дифференцировать от рефлекторной мышечной контрактуры, часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция, хондроматоз, болезнь Кенига, болезнь Гоффы и др.). Нельзя забывать о возможности ущемления гипертрофированной крыловидной складки (plica alaris). В отличие от блокады сустава мениском эти ущемления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами.


В случае повреждения наружного мениска блокады сустава возникают значительно реже, так как мениск в силу своей мобильности чаще подвергается компрессии, чем отрыву. При этом присходит раздавливание мениска суставными мыщелками, что при повторных травмах приводит к дегенерации и нередко кистозному перерождению его. Особенно часто кистозно изменяются дискоидные мениски. Наиболее характерными симптомами повреждения наружного мениска являются локальная боль в наружном отделе суставной щели, усиливающаяся при внутренней ротации голени, припухлость и инфильтрация в этой зоне; симптом щелчка или переката и реже симптом блокады.

Многие из перечисленных симптомов повреждения менисков встречаются и при прочих повреждениях и заболеваниях коленного сустава, поэтому своевременное распознавание разрыва менисков в ряде случаев представляет значительные трудности. Тщательно собранный анамнез является главным диагностическим критерием. Болевых тестов, как правило, не выявляется, раздражения синовия нет. Имеется лишь положительный симптом Чаклина (портняжный тест), иногда звуковой феномен (щелчок, перекат, трение). На обзорной рентгенограмме определяется сужение соответствующих отделов суставной щели с явлениями деформирующего артроза. В подобных случаях помогают параклинические методы. Большие трудности встречаются при атипичных формах мениска (дискоидный или сплошной мениск), при хронической травматизации (менископатия), разрыве связочного аппарата мениска (гипермобильный мениск), повреждениях обоих менисков.


Для дискоидного, преимущественно наружного, мениска характерен симптом переката (щелкающее колено). В силу своей массивности он чаще подвергается раздавливанию суставными поверхностями, что приводит к дегенерации или кистозному перерождению.

Различают три степени кистозного перерождения наружного мениска (по И. Р. Вороновичу). Для I степени характерно кистозное перерождение ткани мениска (кисты выявляются только гистологически). Клинически определяются умеренная болезненность и инфильтрация капсулы. При II степени кистозные изменения распространяются на ткань мениска и прикапсулярную зону. Клинически, кроме указанных симптомов, в переднесреднем отделе наружной суставной щели выявляется небольшое безболезненное выпячивание, которое при разгибании коленного сустава уменьшается или исчезает (вследствие движения мениска в глубь сустава). При III степени киста захватывает параменисковую ткань; происходит слизистое перерождение с образованием кистозных полостей не только в ткани мениска, но и в окружающих капсуле и связках. Опухолевидное образование достигает значительных размеров и не исчезает при разгибании сустава. Диагностика II и III степеней не представляет удностей.

Хроническая микротравма менисков характеризуется бедностью анамнестических и клинических данных.


и менископатии в анамнезе обычно нет выраженной травмы, периодически появляются боли по линии суставной щели, синовиты, атрофия внутренней головки четырехглавой мыщцы бедра. Менископатия развивается также при нарушении статики (вальгусное, варусное колено, плоскостопие и др.). Артроскопия позволяет обнаружить дегенеративные изменения: мениск, как правило, истончен, лишен блеска, желтого оттенка с наличием трещин и разволокнения тканей в области свободного края; легко рвется, избыточно подвижен. При гистологическом исследовании с применением электронной микроскопии со сканирующим устройством определяются значительные трещины и эрозии поверхностного слоя, местами — очаги разрушения в глубоких слоях.

Симптоматология при повреждениях обоих менисков складывается из суммы признаков, присущих каждому из них. Одномоментное повреждение обоих менисков возникает редко. Предрасполагающим фактором является разрыв межменисковой связки, что ведет к патологической подвижности менисков и способствует их повреждению. Диагностика разрыва обоих менисков затруднена, так как обычно преобладает клиническая картина повреждения внутреннего мениска. Ошибки в распознавании повреждений менисков составляют 10-21%.

В сомнительных случаях повреждения менисков, мягкотканных структур покровного хряща, а также для дифференциального диагноза широко используются различные инструментальные методы: простая и контрастная артрография, артроскопия, термополярография, ультразвуковое сканирование и др. Наиболее информативным и объективным диагностическим и лечебным методом является артроскопия.


Поскольку артроскопия — дорогостоящий метод и недоступен для многих клиник, чаще пользуются контрастной артрорентгенографией. Среди многочисленных жидких и газообразных рентгеноконтрастных средств наибольшее распространение получили введение в сустав кислорода и двойное контрастирование (кислород + венотраст и др.). Кислород, введенный в сустав по всем правилам асептики и методики, благоприятно воздействует на ткани сустава и не вызывает осложнений. Предложены многочисленные укладки для выявления места разрыва менисков. После введения кислорода в сустав в количестве 120—150 мл (внутрисуставное давление не должно превышать 150—180 мм рт. ст.) производят три обзорные рентгенограммы: в переднезаднем (больной лежит на спине), заднепереднем (больной лежит на животе) и боковом положении при сгибании сустава под углом 150—160°. Для лучшего распознавания разрыва менисков показана рентгенография с нагрузкой, т. е. с расширением внутренней или наружной суставной щели (по Ю. Н. Мительману).

На артрограмме в норме треугольная тень внутреннего мениска равномерная, без перерывов, газа под мениском нет. Для наружного мениска характерны некоторая приподнятость его, значительная прослойка газа под ним, а также наличие «полоски» газа, пересекающей тень мениска вблизи капсулы (проекция подколенного канала). Контрастная артрография хорошо выявляет, кроме разрывов менисков, различные виды внутрисуставных тел, гипертрофированные складки синовиальной оболочки и болезни ее, измененную жировую «подушку» (болезнь Гоффи), хондромаляцию и травму хряща, а также дегенеративно-дистрофические и опухолевидные процессы.


Лечение в остром периоде повреждения менисков, как правило, консервативное. Показаны пункция, устранение блокады сустава, иммобилизация конечности шиной в разогнутом положении на 10— 14 дней, десенсибилизирующая терапия, противоотечная физиотерапия, ЛФК мышц бедра в изометрическом режиме. При наличии неустранимой блокады рекомендуется срочная операция. Большинство авторов считают, что паракапсулярные разрывы менисков в прикапуслярной зоне при первичной травме могут срастись прочным рубцом при наличии соответствующих условий вследствие хорошего кровообращения этой области, в то время как разрывы в хрящевой зоне не срастаются.

При повторных травмах и рецидивах методом выбора является оперативное лечение. Производить менискэктомию следует не позднее 3—4 мес после травмы, пока не развились вторичные дистрофические изменения в суставе. В последнее время все большее распространение за рубежом получила тактика наложения первичного шва мениска в остром или подостром периоде. Эта методика, широко освещенная в иностранной литературе, пока не нашла применения в нашей стране из-за отсутствия соответствующего технического оснащения.

В тактике оперативного лечения повреждений менисков коленного сустава исторически можно выделить 3 периода: I период — это 30—40-е годы; II период (доартроскопический) — 50—70-е годы 336 и III период — 80—90-е годы — артроскопическая эра, наиболее прогрессивная, перспективная.


В I периоде преобладал метод тотального удаления менисков. Такая радикализация, распространенная главным образом за рубежом, привела к негативным отдаленным исходам в виде деформирующих артрозов.

Во II периоде большинство ортопедов приходят к убеждению о необходимости щадящей тактики: удаление только оторванной части, а при полных разрывах — обязательное оставление прикапсулярной зоны для регенерации менисков. Разрабатываются методы пластического замещения менисков.

В настоящее время за рубежом операцией выбора при свежих повреждениях менисков является наложение шва мениска как открытым, так и артроскопическим методом. Артроскопическая менискэктомия парциального характера широко внедряется и в нашей стране. Она имеет значительные преимущества перед артротомией: атравматична, лучшая асептика и др.

Менискэктомия с помощью артротомии производится под местным внутрикостным или проводниковым обезболиванием. На бедро накладывают жгут. Чаще применяют внутренний и наружный парапателлярные разрезы, которые при необходимости можно легко превратить в S-образный типа Пайра. Преимущество этого доступа — в отсутствии повреждения боковых связок. При разрыве заднего рога мениска лучший обзор сустава достигается при косом разрезе вдоль суставной щели типа Джонса. При артротомии коленного сустава необходимо помнить, что послойные разрезы кожи, фасции, синовиальной оболочки лучше делать на разных уровнях для профилактики грубого спаянного рубца; избегать травмирования зоны прикрепления переднего рога мениска к капсуле, где развитая сеть сосудов и нервов.


При повреждении этой зоны возникают длительные боли, участок анестезии кожи коленного сустава и нередко оссификация капсулы. Кроме того, при отсечении переднего рога нельзя травмировать поперечную связку менисков, так как при нарушении целости ее может впоследствии пострадать наружный мениск. Осмотр сустава производят в согнутом положении конечности. Поврежденную часть мениска удаляют, при этом помогают отведение, приведение и выдвижение голени кпереди. Полное удаление мениска показано при тотальном разрыве, раздавливании или перерождении его. После менискэктомии производят санацию сустава: удаляют инородные тела, осматривают связки, суставной хрящ, жировые тела и обязательно другой мениск. Затем сустав промывают антисептиком и зашивают наглухо. Антибиотики, как правило, не вводят; накладывают давящую повязку, конечность укладывают на шину Белера или специальную подушку.

Иммобилизация гипсовой шиной на 5—7 дней требуется при сгибательных контрактурах сустава после длительной блокады (для устранения ее), а также при удалении 2 менисков. В послеоперационном периоде проводят лечение синовитов, принимают меры для быстрого восстановления динамического статуса коленного сустава (ранние активные безнагрузочные движения в оперированном суставе со 2—3-го дня, упражнения четырехглавой мышцы бедра). Швы снимают на 8—9-й день, назначают массаж, электростимуляцию мышц, упражнения в воде, в отдельных случаях — УВЧ и магнитотерапию. Ходьба на костылях с дозированной нагрузкой показана до 3 нед. Через 2—3 нед обычно объем движений в суставе полный и больного выписывают из клиники. Общая трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед, спортивная — через 2—3 мес.

Отдаленные результаты менискэктомий, по свидетельству большинства авторов, благоприятны. Больные, как правило, возвращаются к прежней работе и занятиям спортом. При артроскопической парциальной менискэктомий все сроки послеоперационного периода и восстановления трудоспособности укорачиваются в 2—3 раза. Своевременная правильная диагностика и оперативное лечение позволяют предупредить развитие дегенеративно-дистрофических изменений в суставе.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

bone-surgery.ru

  • E-mail

Коленный сустав — один из самых крупных суставов человека; он имеет сложное анатомическое строение, мало защищен мягкими тканями и чаще других суставов подвергается травме. Могут разрываться внутренняя и наружная боковые, а также крестообразные связки; возможны переломы надколенника, мыщелков бедра и большеберцовой кости. Из повреждений коленного сустава наиболее часты травмы суставных менисков, особенно у спортсменов.
Внутренний и наружный мениски коленного сустава — серповидные хрящевые пластинки, залегающие по краям суставной поверхности большеберцовой кости и истончающиеся к центру сустава. Благодаря тому, что мениски толще к периферии, происходит увеличение вогнутости суставной поверхности большеберцовой кости, чем обеспечивается лучший контакт с мыщелками бедра. Кроме того, мениски служат своеобразными амортизаторами, смягчающими удары по хрящам голени и бедра при беге, прыжках, падениях на прямую ногу. Однако как раз благодаря такой роли защитника хрящей суставных поверхностей мениски принимают на себя удары костей голени и бедра при значительных по силе травмах или резких некоординированных движениях в суставе. Мениск травмируется, раздавливаясь между соседними костями. Чаще других эти травмы возникают у спортсменов, школьников и студентов при занятиях физкультурой. Из видов спорта наиболее опасны в отношении травмы коленного сустава футбол, хоккей, спортивная гимнастика, легкая атлетика. Неправильное приземление при прыжке, падение на ногу во время игры, резкий поворот туловища при фиксированной стопе (у лыжников) — вот те моменты, при которых возможна травма менисков.
Разрыв мениска может сопровождаться треском, быстро нарастающей болью, увеличением коленного сустава в объеме в связи с кровоизлиянием в него — гемартрозом. Движения в суставе становятся резко болезненными и ограничиваются. Больной не может полностью разогнуть ногу, сгибание хотя и возможно, но резко болезненно. Ощупывание сустава также болезненно, определяется симптом баллотирования (зыбления) надколенника из-за кровоизлияния в полость сустава. Для исследования этого практически важного симптома больного укладывают на спину, его коленный сустав охватывают с боков ладонями так, чтобы все пальцы, кроме большого, располагались по задней поверхности сустава; большие пальцы устанавливают на надколеннике. Ладонями равномерно и не форсированно сжимают сустав с 3 сторон — с боков и сзади. При этом кровь или другая жидкость внутри сустава перемещается к его передней части, под надколенник. Не прекращая сжатия, толчкообразными, движениями больших пальцев нерезко надавливают на надколенник сверху. При наличии выпота в суставе коленная чашка с легким, но ощутимым стуком ударяется о поверхность мыщелков бедра. При отведении пальцев надколенник вновь отходит от кости, т, е. как бы плавает, баллотируя в жидкости.
Описанная клиническая картина возникает и при травмах других образований коленного сустава — разрыве связок, внутрисуставных переломах. Таким образом, важно помнить, что типичной картины при первичной травме менисков не бывает. Поэтому всех пострадавших с описанной симптоматикой (даже и с менее выраженной) необходимо направлять к хирургу или травматологу и на рентгенографию сустава.
При первичной травме мениска возможны различные его повреждения: отрывы части мениска от капсулы, трещина или разрыв тела мениска по типу «ручка лейки» и пр. Нередко, и то не полностью, отрывается лишь небольшой фрагмент мениска. Поэтому первая травма его нередко остается более или менее незамеченной, а на нее в дальнейшем «наслаиваются» частые повторные травмы. Это как бы второй механизм повреждения менисков — в результате повторных травм, часто небольших по силе.
После стихания острого периода при первичной серьезной травме или после частых небольших травм у больных возникает очень характерный для разрыва мениска в его хронической стадии симптом — повторные блокады сустава. Явления блокады выражаются в том, что при небольших травмах — беге, прыжке, спуске с лестницы, ходьбе по неровной дороге — возникает как бы заклинивание коленного сустава. В течение какого-то времени (от нескольких минут до нескольких часов) больной не может полностью разогнуть ногу. Сгибание в суставе становится болезненным, часто через несколько часов в суставе появляется выпот. Все, что мы описали, по клинике напоминает первую травму, но симптомы блокады выражены, как правило, менее демонстративно. Блокаду больные описывают по-разному: «что-то вступило в сустав», «голень ушла в сторону», «вывихнулась коленная чашечка» и др. Надо помнить эти жалобы, чтобы не впасть в ошибку. Нельзя прямо спрашивать у больного, была ли у него блокада сустава. Это медицинский термин, и больной, зная о возможности блокады и ее симптомах, может неправильно информировать.
Что происходит при блокаде? Не полностью оторванная часть мениска попадает и заклинивается между суставными поверхностями бедра и голени, блокируя движения сустава, особенно разгибательные. Нередко, больные сами могут «вправить» мениск, совершая различные движения в суставе голенью без нагрузки. Иногда при этом слышится щелчок, фрагмент мениска освобождается от ущемления, и свободные движения в суставе возобновляются. Лишь в редких случаях в этот период болезни в суставе развивается выпот. Тогда говорят о хроническом рецидивирующем синовите, осложнившем травму мениска. Все, что мы описали выше,— это клиника второго «хронического» периода болезни — периода с более или менее частыми блокадами сустава и полным здоровьем между блокадами. Однако каждая повторная блокада вызывает травму не только мениска, но и хряща суставных поверхностей с различным объемом выпота в суставе. Все эти отрицательные явления при их суммировании со временем неизбежно приводят к развитию в коленном суставе деформирующего артроза, когда суставные хрящи и капсула теряют свою эластичность. Для артроза характерны постоянные боли в суставе, а лечение длительно и нерадикально. Поэтому совершенно ясно, что раннее удаление поврежденного мениска (после первых, нескольких блокад) чрезвычайно важно для профилактики деформирующего артроза. Позднее удаление мениска уже мало что меняет, и боли, как правило, остаются. Таким образом, весьма актуальна ранняя диагностика травмы мениска вне блокад сустава.
Применяется несколько характерных приемов диагностики. Наиболее постоянный симптом разрыва мениска — симптом Волковича — исследуют так. Больной лежит на спине на плоской поверхности. При согнутом коленном суставе большим пальцем находят внутреннюю и наружную щель коленного сустава. Надавливание в области суставной щели при согнутом суставе безболезненно. Не снимая давления большим пальцем на щель сустава, больного просят разогнуть ногу. При разгибании мениск перемещается кпереди и палец оказывает на него давление. При поврежденном мениске это давление вызывает локальную болезненность, которая при сгибании голени вновь исчезает.
Чаще всего травмируется внутренний мениск, поэтому, помимо симптома Волковича, может наблюдаться болезненность и при пальпации внутренней, суставной щели согнутого колена. Пальпаторные данные надо всегда сравнивать с таковыми в тех же точках на здоровом суставе.
Часто наблюдается симптом болезненности во внутренней или наружной части сустава при попытке обследующего переразогнуть ногу в коленном суставе. При этом больной нередко указывает пальцем на проекцию суставной щели, где ощущается резкая болезненность.
В застарелых случаях выявляется симптом Чаклина. Лежащего больного просят поднять прямую ногу. В сравнении со здоровой ногой видно уплощение в результате атрофии головки внутренней части четырехглавой мышцы бедра (выше внутрен: ней части коленного сустава). Положительный симптом Чаклина часто свидетельствует о травме внутреннего мениска.
Часто больные сообщают, что подъем по лестнице не доставляет им беспокойства, а спуск вызывает боли в коленном суставе. Это также один из признаков травмы мениска.
Суммируем все данные, необходимые для диагностики повреждения мениска:

  1. наличие первой травмы сустава в анамнезе
  2. повторные блокады сустава в дальнейшем
  3. боль в области внутренней суставной щели
  4. периодический или постоянный синовит
  5. положительные симптомы Волковича, Чаклина и др.
  6. отсутствие на рентгенограмме данных о других внутрисуставных повреждениях

Все пострадавшие с острой травмой коленного сустава или в периоде ремиссии при подозрении на повреждение мениска подлежат лечению у хирурга или травматолога. Редко оперируют, т.е. удаляют мениск после его первой травмы. При острой небольшой травме мениска можно добиться и с помощью консервативного лечения стойкого выздоровления. Применяют гипсовую иммобилизацию, тепловые процедуры, лечебную физкультуру, массаж. Наоборот, при повторной блокаде операция необходима. Производят удаление мениска — менискэктомию — с последующим назначением лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии.
Больного надо направить к врачу и в состоянии блокады, если она не устраняется самопроизвольно. Длительное существование блокады (несколько дней и более) вызывает развитие стойкой сгибательной контрактуры, трудно поддающейся лечению.
В комплексе консервативного и оперативного лечения травм коленного сустава первоочередное значение мы придаем профилактике атрофии четырехглавой мышцы. Почему это важно? Кроме связок, коленный сустав при ходьбе стабилизируется в результате напряжения этой мощной мышцы. При каждом шаге, если тонус этой мышцы низок и она атрофична, голень становится более подвижной, нестабильной. Такая нестабильность голени при ходьбе служит сама по себе причиной повторных травм мениска. Таким образом, замыкается порочный круг: травма мениска ведет к быстрой атрофии четырехглавой мышцы, а это в свою очередь вызывает учащение повторных травм мениска. Следовательно, при любом виде лечения и на любой, его стадии показана лечебная гимнастика, причем основным упражнением мы считаем многократный медленный подъем прямой ноги. Подъем надо совершать в течение 3— 4 с, так же медленно опуская ногу, лежа на спине на жесткой поверхности. За один цикл проводят 20— 30 Таких подъемов, в течение дня циклы повторяет до 5—10 раз. Спортсменам это упражнение следует делать с утяжелением — на область нижней трети голени (над лодыжками) крепят груз в 2—3 кг (мешочек с песком, гантель). Кроме лечебной гимнастики, важен самомассаж мышц бедра 1 — 2 раза в день в течение 20—30 дней. Контролируют состояние четырехглавой мышцы, измеряя при помощи сантиметровой ленты окружность бедер симметрично на их середине.
После удаления мениска на его месте постепенно вырастает менископодобная пластинка из волокнистого хряща. Иногда наблюдаются разрывы этого нового мениска. Предотвратить эту травму помогут лечебная физкультура, массаж, плавание. В заключение следует напомнить, что травма мениска — одно из многих возможных (и часто более тяжелых) повреждений коленного сустава. Однако разрыв мениска — наиболее частая травма, поэтому очень важно как можно раньше его диагностировать, чтобы своевременно провести операцию — еще до развития деформирующего артроза коленного сустава.


doctorvic.ru

Некоторые факты о мениске и его травматизме

Людям, беспокоящимся о своем здоровье, интересно будет знать некоторые факты о этой части колена и ее повреждении, ведь травмировать коленный сустав достаточно просто:

  • травма мениска коленного сустава почти никогда не происходит у детей;
  • повреждение мениска коленного сустава у мужчин встречается в два раза чаще, чем у женщин;
  • если травмируется мениск, повреждение чаще всего возникает не из-за того, что человека ударили в область колена, а из-за того, что он резко повернул голень наружу, когда на колено приходилась большая нагрузка;
  • мениск коленного сустава очень часто повреждается у пожилых людей  из-за возрастных изменений в организме;
  • мениск имеет форму трехгранной пластинки;

Иногда травмы мениска коленного сустава идут параллельно с разрывами крестообразной связки спереди.

Причины и классификация повреждений

Среди всех частей колена, наиболее часто страдают мениски. Трещина мениска или его полный разрыв происходят из-за непрямой или комбинированной травмы колена. Человек может резко повернуть ногу, либо же удариться ею обо что-то твердое, и получить не только ушиб, но и более серьезные травмы — трещины или разрывы мениска.

Внутренний мениск часто повреждается, если у человека есть ревматизм, подагра, хроническая интоксикация, полиартрит. Из-за этих заболеваний в хрящах происходят патологические изменения, делающие суставные соединения более слабыми и подверженными травматизму. Кроме этого, у пожилых людей наблюдается недостаток коллагена, из которого, по большей части и состоят мениски.

При травме колена:

  1. Могут разрываться роговые отростки менисков;
  2. Может нарушаться целостность хряща;
  3. Тело мениска может отделиться от сустава.

Помимо этого возможно возникновение комбинированных травм, включающих в себя два или даже три вида повреждения. При получении травмы колена может происходить смещение суставных поверхностей. Когда травмируется мениск, симптомы повреждения возникают из-за его разрыва и могут зависеть от того, какой он имеет тип. Разрыв может быть:

  • полным;
  • неполным;
  • прямым;
  • поперечным;
  • раздробленным;
  • лоскутным.

Лечебные мероприятия также зависят от типа и степени повреждения:

степени растяжения

  1. Первая стадия — очаг на внутренней поверхности, который не выходит на поверхность мениска;
  2. Вторая стадия — трещина в мениске, не выходящая на его поверхностный слой;
  3. Третья стадия — разрыв тела или рога мениска.

Лечение повреждения мениска коленного сустава должно проводиться на любой из стадий, так как болезнь имеет свойство прогрессировать.

Осложнения травмы

Очень часто, при возникновении легкой степени травмы, человек может не ощущать сильную боль и думать, что он просто ушиб колено. Пострадавший не обращается за врачебной помощью, а болезненные ощущения через какое-то время могут исчезнуть совсем. Однако повреждённый мениск не заживает самостоятельно и нога всё больше теряет свою функциональность.

Постепенно начинают разрушаться суставные поверхности, и возникает такое тяжелое осложнение, как гонартроз, приводящее к деформации конечности. При таком заболевании очень часто приходится заменять коленный сустав протезом, так как он перестает справляться со своими функциями разгибания и сгибания ноги.

При повторяющихся травмах возникает менископатия — заболевание, приводящее к вальгусному искривлению колена. Чаще нога в коленном суставе деформируется на внешнюю сторону. Если болезнь протекает в обеих конечностях, то возникает Х-образное искривление ног, исправить которое можно только хирургическим путем.

Клиническая картина

Когда происходит травма мениска, симптомы зависят от того, насколько серьезное повреждение и вовлечены ли в процесс другие суставные элементы. Самым характерным признаком является наличие болевого синдрома, который пострадавший ощущает не только в месте травмы, но и во всем коленном суставе. При незначительной травме без расхождения частей, боль может ощущаться, как щелчки.

растяжение колена

Если фрагмент отрывается полностью, то он как бы застревает в суставе, блокируя его, из-за чего человек не может пошевелить ногой. Признаки повреждения такого типа — очень сильная боль и нарушение двигательной функции конечности. Когда повреждается красная зона мениска, в которой проходят сосуды, возникает внутреннее кровотечение, вызывающее гематому на поверхности колена. Кроме гематомы, чуть выше колена происходит отёчность.

При отрыве куска переднего рога, поврежденный мениск не дает разогнуть ногу, а если разрушен задний рог, то сегмент мешает согнуть конечность. Через какое-то время в травмированном суставе происходит накопление выпота — крови или экссудата, который образовывается из-за развития воспалительного процесса.

Если после удара ногой или ее резкого поворота появляются симптомы травмы мениска, следует незамедлительно обратиться к доктору, ведь такая травма может привести к атрофии мышечной ткани голени или бедренной части ноги.

Оказание первой помощи

Если у человека появились признаки, схожие с симптомами повреждения мениска колена, не стоит гадать, что это за травма на самом деле. Необходимо вызвать скорую помощь, после чего зафиксировать ногу неподвижно в таком положении, которое она приняла во время получения травмы. Пусть это даже окажется простой ушиб, но лучше не рисковать и перестраховаться.

алгоритм первой помощи

Для того чтобы уменьшить отечность ноги, прикладывается холодный компресс на место колена, в котором интенсивнее всего ощущается боль. Для этого можно воспользоваться завернутым в ткань льдом, бутылкой или грелкой с холодной водой, либо же намоченным в холодной воде полотенцем. Холод сужает кровеносные сосуды и препятствует образованию выпота, при этом частично блокируя болевые рецепторы, а значит, уменьшает ощущение боли. Компресс необходимо прикладывать не меньше, чем на пятнадцать минут и не больше, чем на полчаса.

Если болезненные ощущения невыносимы, можно предложить человеку принять обезболивающий препарат, например, Кетопрофен, Диклофенак натрия, Напроксен или Промедол.

Самостоятельно разгибать и сгибать ногу, пытаясь «разблокировать» сустав, нельзя. Это должен делать доктор с достаточным уровнем квалификации.

Диагностические мероприятия

Для того чтобы установить диагноз, врачи травматологи или ортопеды пользуются специальными тестами для определения симптома:

  1. Байкова — возникновение болезненных ощущений, если надавить на суставную щель, когда пациент разгибает ногу, до этого находившуюся согнутой на девяносто градусов;
  2. «Лестница» Перельмана — возникновение боли во время того, как больной спускается по лестнице или поворачивает голень;
  3. Ландау — ощущение боли во время принятия позы «по-турецки»;
  4. Чаклина — во время сгибания и разгибания ноги слышен щелчок, а также утончается широкая мышца бедра;
  5. Полякова — возникновение болевого синдрома, когда пациент лежит, опираясь на лопатки и на пятку травмированной конечности, и при этом поднимает здоровую ногу.

У некоторых людей при одинаковом типе травмы симптомы повреждения мениска коленного сустава могут быть немного разными, поэтому для более постановки точного диагноза проводится ряд дополнительных исследований. Перед тем как назначить лечение повреждения мениска коленного сустава, доктором назначается рентгенография, артроскопия, ультразвуковое исследование сустава и магнитно-резонансная и компьютерная томография.

При систематическом повреждении хрящевой ткани, признаки заболевания становятся постоянными спутниками жизни человека, хоть и проявляются не так интенсивно, как во время острой травмы, а сама болезнь принимает хроническую форму.

Терапевтические меры

Хороший эффект от лечения можно получить только в том случае, если вовремя начать лечиться и не дотягивать заболевание до последней стадии. Лечение может проводиться консервативным методом или с помощью операции, исходя из степени тяжести повреждения.

При консервативной терапии показана минимальная нагрузка на травмированную конечность, для этого на ногу накладывается гипсовая повязка на область колена и около него. В ряде случаев, иммобилизация ноги не проводится, но только если пациент обязуется не двигать ногой и не поворачивать ее. Часто доктора включают в лечение прием биологически активных добавок, которые регенерируют хрящи и способствуют быстрому заживлению, благодаря входящему в состав коллагену.

Во время лечения доктор назначает прием анальгетиков, антисептиков, а также витаминных комплексов, которые укрепляют весь организм. Не обойтись без приема хондропротекторов, например, глюкозамина или хондроитина сульфата, которые приводят к быстрому росту новых клеток хрящевой ткани, благотворно действуют на обменные процессы и циркуляцию жидкости в суставе.

vseotravmah.ru

Анатомическое устройство колена

Коленные суставы – подвижные конструкции из двух главных костных элементов с округлым щитком небольшой площади, расположенным с передней стороны. Трубчатые кости, большеберцовые и бедренные, связываются в этой конструкции между собой соединительными элементами. Фасадная область сочленения прикрыта коленной чашечкой. Бедренные кости имеет на своих окончаниях две полукруглые выпуклости, покрытые облегающим слоем скользящего структурированного хряща. Толщина покрытия может колебаться от 5 до 6 мм.

Эти выпуклости – так называемые мыщелки. Гладкая, скользящая поверхность хрящевидной прокладки уменьшает силу трения костей друг о друга в процессе контактного перемещения и увеличивает амортизационные свойства суставного механизма. Мыщелки своим расположением образуют небольшое углубление, в котором подвижно размещается коленная чашечка. Ее тыльная поверхность тоже покрыта гладким хрящевым слоем.

Контактная поверхность большеберцовой кости, взаимодействующая с мыщелками, представляет собой функциональную площадку. Площадка, в свою очередь, имеет парную форму, состоит медиального и латерального отдела. В середине коленного сустава имеются прочные крестообразные связки. Их функции – контроль задне-переднего перемещения костей. Нижняя конечность человека может сгибаться в задне-переднем направлении до положения выпрямленной ноги, частично поворачиваться вокруг оси.

Боковые сгибы ограничены за счет латерального, а также медиального связочного компонента. Фиксацию против скольжения вперед большеберцовой кости обеспечивает работа передней крестообразной связки. Задняя закрепляет сзади и не дает скользить назад к бедренной кости.

Существуют структурные различия у хрящевой ткани менисков и покрытия окончаний костей. У менисков более эластичные характеристики, и в центре большеберцового плато ткань лежит более толстым слоем, чем в окружении. Это обеспечивает устойчивость нижней конечности, равномерное распределение массы тела по площади поверхности большеберцовых костей. Уязвимость коленного сустава к повреждениям обусловливает его сложная и многокомпонентная структура. Незначительная травма отдельного фрагмента может существенно влиять на функции всей конечности и спровоцировать серьезную угрозу тяжелых последствий.

Поврежденный мениск часто становится причиной деформации хрящей и, как следствие, функциональной суставной патологии.

Вернуться к оглавлению

Распространенные врожденные аномалии

Из-за неблагоприятных условий протекания периода беременности существует риск возникновения врожденных аномалий нижних конечностей. В ряде случаев патологии затрагивают уязвимый коленный сустав в совокупности с другими нарушениями. В акушерской практике у отдельной категории новорожденных в коленном суставе наблюдались такие признаки.

Признаки недуга Симптоматика
Вальгусной деформации. Симптомы: скошен наружный мыщелок, искривленные в разной степени ноги имеют форму Х, нарушенное окостенение.
Варусной деформации. Симптомы: недостаточное развитие внутреннего мыщелка, ноги искривляются О-образно.
Сгибательной контрактуры (стянутости, ограничения подвижности). Симптомы: кожная складка и аномальное расположение нервных отростков в задней подколенной области.
Врожденного вывиха голени. Симптомы: голень чрезмерно подвижна вбок, мышцы атрофированы и деформированы. Чаще бывает у девочек.
Отсутствующего наколенника. Симптомы: недоразвиты бедренный мыщелок и бугристость на большеберцовой кости, есть визуальные признаки структурных дефектов передней суставной поверхности.
Дольчатого надколенника. Симптомы: фрагментарная структура надколенника при нормальных размерах и визуальных очертаниях. Чаще бывает у мальчиков.
Вывиха надколенника. Симптомы: ограничены движения сустава, напряжена четырехглавая мышцы, смещен надколенник, имеющий неправильную форму.

При получении травмы первичная диагностическая задача – разграничение признаков врожденной и приобретенной патологии. У новорожденных при выявлении врожденной аномалии проводят безотлагательное лечение устранимых дефектов. Рекомендуют периодическое обследование у детского ортопеда в течение периода роста и развития в первые несколько лет.

Некоторые болезни со временем развиваются, появляется повышенная предрасположенность к травматизму, поэтому рекомендуют ограничения в занятиях определенными видами спорта и профилактическое лечение.

Травмы надколенника

Вернуться к оглавлению

Дегенеративные патологии: причины

Различают травматический и дегенеративный тип повреждений коленного сустава. С возрастом хрящевая ткань всех суставов усыхает, изменяет структуру, деформируется. Люди возрастной категории после 40-45 лет часто подвергаются дегенеративному повреждению медиального мениска. Лечение медиального мениска чаще проводится у пожилых людей. Для молодежи более свойственны травмы латерального мениска в результате активных движений и занятий спортом. У футболиста или лыжника часто случаются травмирующие повороты голени внутрь или кнаружи, что вызывает повреждение мениска коленного сустава.

Разрушающие факторы:

  • наличие избыточного веса;
  • слабые и усыхающие связки;
  • старческая атрофия мышц;
  • суставные артриты;
  • ревматизмы;
  • мышечные спазмы;
  • остеохондроз;
  • подагра.

Все эти заболевания могут спровоцировать повреждения коленных суставов и стать причиной инвалидности, поэтому нельзя запускать их лечение.

Вернуться к оглавлению

Последствия производственных и спортивных травм

Травма колена

Травматические повреждения происходят при падениях, ударах, неудачных позах при ходьбе. Спортивные и производственные травмы составляют основной объем располагающих факторов. В старческом возрасте риск получения травмы возрастает за счет общего ослабления организма и изменения структуры костной и связочной ткани. Простой ушиб колена при падении может привести к таким осложнениям, как воспаление рога внутреннего мениска, образование кисты, смещение кости, хроническая дегенерация.

Широко распространены такие повреждения травматического генеза, как:

  • ушиб коленной чашечки или мениска;
  • смещение сустава;
  • перелом надколенника или внутрисуставных частей кости;
  • трещина мениска;
  • ущемление оторванного фрагмента хряща между костями;
  • надрыв, растяжение или разрыв связки;
  • разрыв медиального мениска;
  • разрыв внутреннего мениска;
  • вывих надколенника или всего сустава;
  • хрящевая деформация.

Существуют различия в характере повреждений медиального и латерального мениска, а также в центральной части сустава. У внутреннего мениска часто повреждается и воспаляется впоследствии задний рог, разрываются фиксирующие связки, происходит блокировка коленного сустава. Оторванный фрагмент ткани защемляется между костями. В числе осложнений – выскальзывающее колено, патологический подгиб. У футболиста часто наблюдается травма медиального мениска, вызванная форсированным разгибанием сустава из согнутой позиции.

Серьезную опасность представляет перелом, это наиболее сложная для функционального восстановления травма. Частичный или полный перелом наблюдается в случае приобретения травмы любого из четырех составляющих частей колена. Резкие мышечные сокращения могут спровоцировать перелом бедренной либо большеберцовой кости. При этом из-за резкого приложения стягивающей силы происходит перелом мыщелка. Такое случается при падении человека на согнутые колени или воздействии прямого механического удара.

Перелом наколенника – более редкий тип повреждения.

Он связан с чрезмерным натяжением сухожилия. В классификации применяется разделение повреждений на внутрисуставной перелом и внесуставной перелом. При одном типе повреждаются только кости, при другом – наружные суставные сумки.

Вернуться к оглавлению

Симптомы и лечебные мероприятия

При разрыве внутреннего мениска в течение нескольких часов в капсуле скапливается жидкость. Это происходит, поскольку повреждена внутрисуставная эластичная оболочка. Если мениск порван, то у больного возникает риск серьезных осложнений в форме гнойного абсцесса из-за попадания в полость болезнетворных микробов и их размножения в жидкой среде. Симптомы разрыва медиального мениска проявляются в пониженном мышечном тонусе, стреляющих болях в напряженных бедрах, острой боли при сгибе конечности. Признаки разрыва наружного мениска: боли в связках, понижение мышечного тонуса, синовит. При ходьбе периодически возникают характерные хрустящие звуки или щелчки.

У пациента с разрывом левого или правого медиального мениска наблюдается асимметрия соответствующего коленного сустава, вызванная отеком. Диагностировать разрыв мениска крайне сложно ввиду большого количества патологий с аналогичными симптомами. Задача травматолога – определить локализацию, степень разрушения ткани и типовую форму травмы. Для постановки диагноза проводят ряд специфических тестов, в результате которых исключаются подозрения на разрывы связок, болезни Гоффа и Кенига, рефлекторную контрактуру и мыщелковый перелом. Назначают МРТ, УЗИ, рентгенографическое исследование.

При травмах легкой и средней тяжести (ушиб, растяжение), при недавних повреждениях мениска применяют консервативное лечение. Если сустав блокирован в движениях, первичная задача врача – эвакуация жидкости из полости, введение анестезирующего средства. Потом сустав вытягивают, вправляют вручную или при помощи приспособлений. На ногу накладывают шину.

Для свежих легких травм лечение заключается в неподвижной фиксации и снятии отека. Впоследствии назначают терапию лазером, микротоками, магнитотерапию, УВЧ. Медикаментозное лечение включает прием противовоспалительных средств, хондропротекторов.

Если травма застарелая, в полости скопилось много крови и выпота, при разрыве защемился оторванный сегмент, консервативное лечение не применяют, а утерянные функции восстанавливают хирургическим путем. Хирургические манипуляции назначают, если есть перелом, повторная блокада, разрыв тела или рога мениска, смещение, гемартроз.

Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение поврежденного мениска, тем больше вероятность быстрого восстановления функций и отсутствия последствий. Самостоятельно нельзя даже фиксировать в неподвижном положении поврежденное место, это должен делать только квалифицированный врач.

nashinogi.ru

Причиной может быть прямой удар коленом о твердый предмет или раздавливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с высоты. Чаще наблюдается непрямой механизм повреждения. При резком некоординированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновременной ротацией ее кнутри или кнаружи мениск не успевает за движением суставных поверхностей и раздавливается ими. Связанный с капсулой сустава мениск при резком перемещении суставных поверхностей отрывается от нее, разрывается вдоль или поперек, иногда смещаясь в межмыщелковое пространство (рис. 1). Повреждения медиального мениска наблюдаются в 10 раз чаще, чем латерального.

Повреждения медиального мениска коленного сустава

Рис. 1. Повреждения медиального мениска коленного сустава

Признаки. Боль и нарушение функции коленного сустава. Нога в суставе часто полусогнута, и разогнуть ее обычно не удается. В дальнейшем присоединяется гемартроз и клиническая картина напоминает таковую при ушибе сустава. Типичные обстоятельства травмы (действие ротационных сил на коленный сустав при фиксированной голени или смена длительного максимального сгибания в суставе, например, при сидении на корточках, резким разгибанием), острая боль в области суставной щели, блокирование сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы блокад позволяют со значительной долей достоверности поставить правильный диагноз. При глубоком приседании возникает боль в коленном суставе.

Симптом Байкова — если надавить на суставную щель в проекции поврежденного мениска при сгибании в коленном суставе под прямым углом и пассивно осуществлять разгибание, то болевые ощущения усилятся.

Симптом Турнера — гипер- или гипостезия кожи с внутренней поверхности коленного сустава и верхней трети голени (при повреждении внутреннего мениска).

Симптом Ланда — наличие сгибательной контрактуры, т. е. у лежащего на кушетке больного нога в коленном суставе несколько согнута и под сустав можно подвести ладонь.

Симптом Мак-Маррея — при максимальном сгибании в коленном суставе одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то время как другая рука максимально ротирует голень кнаружи, после чего производят медленное разгибание в коленном суставе. В момент когда внутренний мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным участком внутреннего мениска, слышен или ощущается пальпаторно щелчок или хруст, сопровождающийся усилением боли. Для изучения состояния наружного мениска пальпируют задненаружную часть суставной щели и голень максимально ротируют кнутри, после чего производят медленное разгибание в коленном суставе.

Рентгенологическое исследование при подозрении на повреждение менисков обязательно для исключения других заболеваний и повреждений коленного сустава. Для более точной рентгенодиагностики в сустав вводят воздух, жидкие контрастирующие вещества или то и другое вместе. Развитие деформирующего артроза, особенно выраженного на стороне повреждения, может служить косвенным признаком патологического состояния мениска. Наиболее информативным из неинвазивных методов диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая выявить более 90 % случаев повреждений менисков.

Лечение. Производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Устраняют блокаду под местной анестезией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный между суставными поверхностями или смещенный в межмыщелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суставе, вытяжением за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровую сторону. При этом между суставными поверхностями образуется зазор и мениск встает на свое место.

Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита, на что уходит в среднем 10—14 дней.

Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через 3-4 нед. больной может приступить к работе.

Показаниями к оперативному вмешательству в «остром» периоде являются неустраненные или рецидивирующие блокады и разрывы обоих менисков одного сустава, а при застарелых повреждениях менисков — боли и нарушение функции, вызывающие дискомфорт при бытовой и профессиональной активности или при занятиях спортом, повторные блокады сустава с развитием синовита, нестабильность сустава.

Оперативное лечение заключается в выполнении диагностической артроскопии и последующем сшивании поврежденного участка мениска, либо в случае невозможности наложения шва — резекции разорванного отдела мениска. По сравнению с артротомией, артроскопия позволяет осмотреть все отделы коленного сустава, значительно уменьшая травматичность вмешательства и ускоряя восстановление функции нижней конечности. Удалять необходимо только поврежденную часть мениска, так как это снижает риск развития посттравматического деформирующего артроза коленного сустава.

После артроскопической резекции мениска в послеоперационном периоде иммобилизация не используется, до уменьшения болевого синдрома рекомендуется ходьба с частичной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой на трость в течение 1 недели.

До снятия швов с кожи на 7-е сутки проводят УВЧ или магнитотерапию через повязку. В течение 3 нед. после операции при ходьбе целесообразно использовать эластическое бинтование коленного сустава или наколенник.

После открытой резекции мениска на 7-10 дней накладывают гипсовую лонгету, после снятия швов с кожи на 12-14-е сутки проводят ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

medbe.ru