Псориаз артрит

Что такое псориатический артрит?

Псориатический артрит – это воспаление, возникшее в суставах на фоне имеющейся у человека болезни под названием псориаз. Псориазом в равной степени страдают как представители мужского, так и женского пола. Если в прошлом псориатический артрит врачи считали разновидностью ревматоидного артрита, то на данный момент времени он выделен в отдельное заболевание.

Псориатический артрит не всегда развивается на фоне соответствующей болезни, а лишь в 30% случаев. Чаще всего от этой формы воспаления суставов страдают люди, находящиеся в возрасте от 30 до 50 лет.

Существует несколько разновидностей болезни:

• Артрит псориатический ассиметричный. В патологический процесс вовлекается несколько суставов, чаще всего до трех. При этом может быть поражен как большой, так и маленький костный элемент. Аналогичный парный сустав не страдает.




• Симметричный артрит поражает парные суставы, активно прогрессирует и часто приводит к нетрудоспособности человека. По своему течению напоминает ревматоидный артрит.

• Артрит псориатический, поражающий межфаланговые дистальные сочленения. В первую очередь страдают мелкие суставы пальцев, расположенные недалеко от ногтей. Это касается как верхних, так и нижних конечностей. Нередко его на начальных этапах путают с остеоартритом.

• Спондилез, когда поражен болезнью в большей степени позвоночник в одном или нескольких его отделах.

• Самая тяжелая форма болезни – деформирующий артрит. Суставы разрушаются, а человек становится инвалидом из-за невозможности выполнять простейшие действия.

Симптомы псориатического артрита

Самый яркий признак псориатического артрита – это боль.

Возникать она может в различных суставах, однако существуют определенные симптомы, дающие возможность заподозрить именно эту болезнь:

• Сустав припухает, эта отечность выходит за его область и несколько распространяется на рядом расположенные ткани.

• Если подвергать сустав пальпации, человек будет испытывать боль.




• Место, пораженное болезнью, имеет синюшную окраску. Иногда она может быть багровой.

• Пораженные дистальные межфаланговые суставы при сочетании всех вышеперечисленных признаков несколько напоминают по форме и окрасу редис.

• Часто бывают поражены ногтевые пластины, что позволяет поставить более точный диагноз, так как наталкивает на мысль о псориазе.

• Пальцы утолщаются, иногда это происходит симметрично и на верхних, и на нижних конечностях.

• Пальцы могут укорачиваться в размере.

• Так как нарушается плотность и эластичность связок, могут образовываться вывих разной направленности.

• Если поражаются межпозвоночные суставы, что происходит в 40% случаев, то формируются оссификаты, это вызывает боль и скованность движений.

• Кожа в месте поражения будет иметь большую температуру, по сравнению с общей температурой тела.

Также врачи выделяют злокачественную форму псориатического артрита. Чаще всего эта патология поражает мужчин в молодом возрасте (до 35 лет и ранее).

Он имеет свои специфические симптомы:

• Всегда поражаются суставы позвоночника и кожные покровы.




• Лихорадочное состояние.

• Упадок сил и истощение.

• Нарушение подвижности суставов, полиартрит с выраженными болезненными ощущениями.

• Увеличение лимфатических узлов.

• Болезнь поражает большинство органов: глаза, печень, почки, сердечную и нервную системы.

Причины псориатического артрита

Выделяют несколько причин развития болезни. Среди них наиболее вероятные это:

• Нарушения в работе нервной системы. Именно поэтому псориаз относится к категории психосоматических болезней. Толчком может послужить постоянное нервное напряжение, выражающееся в нарушениях психического здоровья. Нередко провоцирующим фактором становится сильнейшая стрессовая ситуация (смерть близкого человека, развод и т. д.). Артрит возникает как вторичное заболевание, на фоне уже имеющихся проблем с кожным покровом.

• Провоцирующим фактором может стать и полученная травма. На фоне имеющегося псориаза даже в несильно травмированном суставе может возникнуть воспаление. В дальнейшем болезнь постепенно будет охватывать все новые и новые области.




• Прием определенных лекарственных средств может спровоцировать развитие болезни. К таковым относятся популярные противовоспалительные нестероидные препараты (ибупрофен, напроксен, диклофенак), а также лекарства для снижения артериального давления (эгилол, вазокардин и другие).

• Нездоровый образ жизни и вредные привычки являются вторичным фактором возникновения болезни.

• Симптомы псориатического артрита значительно могут усугубиться во время климактерического периода у женщин. Причиной становится гормональный сбой в организме. Беременность же, напротив, признаки болезни значительно уменьшает.

• Перенесенные инфекционные заболевания и ослабленный ими иммунитет. К таковым можно отнести стрептококковую ангину, ветряную оспу и другие болезни.

• Наследственный фактор играет немаловажную роль в развитии патологии. Стоит более внимательно относиться к своим суставам тем людям, близкие родственники которых болели псориатическим артритом. Этот критерий тщательно изучался во многих исследованиях, и было выяснено, что если оба родителя страдали от псориаза, то ребенок с большей долей вероятности тоже будет подвержен этой разновидности артрита.

• Повышенная активность Т-лимфоцитов, которые участвуют в иммунном ответе организма на патологические изменения и нарушения.




• Нарушения в работе эндокринной железы, а также патологическая активность клеток, отвечающая за выработку меланина.

• Толчком к началу воспаления в суставах может стать даже застарелый рубец на мягких тканях и на коже, а также хирургическое вмешательство.

Многие ученые утверждают, что даже если у человека отсутствуют симптомы, указывающие на псориатический артрит, это не говорит о том, что его суставы здоровы.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

По теме: Псориаз – стадии, причины, симптомы и методы лечения

Лечение псориатического артрита

По сравнению с ревматоидным артритом, псориатический лучше поддается лечению.  Это связано с тем, что болезнь не всегда, но в большинстве случаев поражает один и не очень крупный сустав. Стоит понимать, что навсегда избавиться от болезни не удастся, но вот перевести её в разряд хронической и вялотекущей вполне возможно. Эта патология всегда лечится совместно терапией кожных покровов, что позволяет достичь максимального эффекта.

Основные принципы лечения сводятся к следующим:

• Когда болезнь начинает обостряться в холодное время года, тогда целесообразно использовать ультрафиолетовое облучение как кожи, так и пораженных суставов. Усиление процессов регенерации положительно сказывается на ходе болезни, и она затихает.

• Врачи назначают местное лечение. Для этого используются различные мази (фторокорт, синалар). Чаще всего применяют салициловую мазь, но нередко прибегают и к средствам на основе гормонов. Это позволяет снять воспаление в кратчайшие сроки, а также избежать множества побочных эффектов от приема аналогичных препаратов внутрь.

• Если клиника болезни яркая, то нелишним будет приём седативных средств. На фоне их приема выраженность симптомов значительно снижается. В зависимости от индивидуальной переносимости доктор прописывает либо средства растительного происхождения (валериана), либо более серьезные препараты (седуксен).

• Когда псориатический артрит поражает крупный сустав, а качество жизни пациента сильно снижается, тогда врачи применяют сильнодействующее средство. Внутрь суставной щели вводится эмульсия, содержащая гидрокортизон. Эффект такого лечения высок, так как препарат оказывает прямое воздействие на воспаленные ткани.

  
  уменьшаем проницаемость капилляров, предупреждает рубцевание, снимает воспаление и отек. Однако есть немало побочных действий, которые может вызвать эмульсия, наиболее серьезные из них: сахарный диабет, ожирение, галлюцинации, депрессия, паранойя, психоз, аритмия, гипертония, рвота, потеря сознания, аллергический дерматит и синдром отмены. Поэтому прежде чем ввести препарат, необходимо обдумать пользу возможного эффекта и вред возможных болезней.

• Обязательны к приему витаминные и минеральные комплексы. Их главной целью является поднятие иммунитета и нормализация обменных процессов в организме. Важнейшую роль играют все витамины группы В, а также витамин А.

• Когда пациент страдает от сильных болезненных ощущений, тогда ему показан приём НПВП.

• Один из мощнейших препаратов для снятия торпидного воспаления с синовиальных сумок – циклофосфан. Он используется только в крайних случаях, и чаще применяется для лечения ревматоидного артрита. Препарат очень сильный и применяется даже для лечения онкологии, так как обладает противоопухолевыми и иммунодепрессивными свойствами. Среди побочных эффектов выделяют: токсический гепатит, геморрагический цистит, тромбоцитопения, лейкопения, алопеция и другие.

• Если ни один из вышеперечисленных методов не дал положительного результата, то доктор может назначить приём гормональных средств. Однако это крайне нежелательная мера, так как существует риск того, что болезнь может перейти в разряд злокачественных и дальнейшая терапия иными препаратами будет бесполезна. приём гормональных лекарств должен проходить под строгим контролем с точным соблюдением указанной дозировки и кратности.




• Еще одной крайней мерой являются иммунодепрессанты. Их назначают после гормональных препаратов, если даже они не принесли желаемого облегчения.

• К группе серьезных и сложных препаратов, имеющих большой список противопоказаний относится метотрексат. Используется для лечения даже злокачественных раковых опухолей, обладает иммунодепрессивными свойствами. Среди противопоказаний выделяют следующие, наиболее значимые: лейкопения, язва желудка, перфорация ЖКТ, иногда с летальным исходом, цирроз и некроз печени, тяжелые аллергические реакции, нарушение зрения, импотенция, присоединение бактериальных инфекций и другие. Редко, но, тем не менее, он используется для терапии псориатического артрита.

• Существует ещё одна группа препаратов. Это биологические средства последнего поколения и стоят они довольно дорого. К ним относятся – этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб. Препараты способны контролировать активность не только кожных покровов при псориазе, но и снимать воспаление с суставов. Их основной недостаток – это высокая цена.

• Хирургическое лечение – это крайняя мера. Требуется оно тогда, когда консервативные способы лечения оказались бессильными. Человек страдает от воспаления в суставах, которое невозможно снять ни одним препаратом. Также во время проведения операции, хирург может провести коррекцию деформации сустава и убрать появившиеся анкилозы.

Диета при псориатическом артрите

Помимо приема медикаментозных средств, не стоит забывать о правильно составленной диете. Если придерживаться рекомендованного доктором меню, можно значительно снизить проявления болезни.

Во время обострения особое внимание следует уделить:

• Молочнокислым продуктам.

• Фруктам, ягодам, овощам, зелени.

• Диетическому мясу – курице, индейке, крольчатине.

• Куриным и перепелиным яйцам.

Отказ от жирного мяса, наваристых бульонов, тяжелых грибных блюд, консервированных и чрезмерно соленых продуктов, станет залогом скорейшего избавления от симптомов болезни. Обязательно стоит убрать из рациона щавель, бобовые, пряности и соусы. И, конечно, избавиться от вредных привычек – курения и потребления спиртосодержащих напитков.

По теме: Лечебное питание при псориазе по Пегано и Огневой

Если был поставлен диагноз «псориатический артрит», то о самолечении следует забыть. Какими бы заманчивыми ни казались методы народного лечения, они не в состоянии заменить квалифицированной врачебной помощи. Тем более что препараты для устранения болезни используются очень серьезные. Неграмотный их приём лишь усугубит течение болезни, и справиться с ней в дальнейшем будет очень сложно.

Автор статьи: Муравицкий Игорь Валерьевич, врач-ревматолог

www.ayzdorov.ru

Что такое псориатический артрит

Псориатическим артритом чаще страдают люди, проходящие лечение псориаза. Он является результатом воспалительных процессов в тканях суставов.

Это заболевание поражает:

• сустав;
• позвоночник;
• энтезисы.

Поражение суставов проходит ассиметрично, в редких случаях заболевание будет симметричным. Могут быть затронуты сухожилия, связки.

Для заболевания характерно разрушение суставов:

• межфаланговые суставы пальцев;
• кистей;
• локтевые;
• коленные;
• голеностопные;
• лучезапястные;
• стоп.

Причина возникновения может быть внешней, внутренней или сочетанием нескольких.

Внешние факторы возникновения:

• травма;
• инфекции;
• нестабильное эмоциональное состояние, шок.

Причины внутри организма:

• наследственность;
• нарушение в нейроэндокринной и иммунной системах;
• ожирение;
• курение.

У детей также может развиться псориаз и как его следствие псориатический артрит. В ходе исследований установлено:

• начало развития болезни с 5-6 лет;
• полное формирование стадии к 15 годам.

Чаще всего у детей встречается развитие заболевание межфаланговых суставов на концах пальцев.

Симптомы псориатического артрита

Симптомы псориатического артрита могут проявиться быстро или постепенно, зависит от состояния организма, столкнувшегося с заболеванием.

Основные симптомы:

• деформация сустава;
• увеличение его размера;
• ощущение скованности движения после пробуждения;
• боль при движении или в ночное время;
• покраснение в области воспаление, возможен бордовый цвет;
• отек, опухоль;
• из-за воздействия заболевания на связки возможны вывихи.

У детей к стандартным симптомам добавятся:

• потеря веса;
• боль в мышцах;
• потливость.

Поражение межпозвоночных соединений встречается реже, чем стоп и кистей. Болезнь начинает развитие с мелких суставов.

Развитие псориатического артрита в позвоночнике может привести к проблемам в связочном аппарате.

Основными симптомами будут боль и ощущение скованности при передвижении.

Диагностика болезни

С увеличением деформации сустава недуг сильно мешает человеку передвигаться из-за боли при сгибании. Любое ощущение боли не стоит игнорировать или терпеть. Необходимо посетить врача, который отправит пациента на диагностику больного сустава.

Желательна совместная диагностика и лечение ревматологом и дерматологом.

Диагностика состоит в проведении рентгена. На основе рентгеновских снимков изучается:

• изменение щели сустава;
• остеопороз вокруг него;
• киста;
• анкилоз;
• оссификация.

Специалист может направить на сдачу анализов:

• крови – определение степени воспаления, анемии, оценка уровня фибриногена, глобулинов, сиаловых кислот;
• синовиальной жидкости из суставов.

Лечение псориатического артрита

Псориатический артрит, лечение которого до полного выздоровления невозможно, может быть замедлен.

После сдачи всех анализов, врач может сделать выводы о степени развития болезни и сказать, как лечить данную стадию заболевания.

Лечение заболевания состоит в:

• уменьшении боли;
• снижении скорости развития болезни;
• восстановлении возможности двигаться;
• уменьшении воспаления.

Для снижения воспаления в суставе и вокруг него применяются средства:

• нестероидные лекарства (диклофенак или ибупрофен);
  •
• кортикостероидные препараты (гормональные).

Любое медикаментозное лечение имеет свои побочные действия. Больной, применяющий такой метод лечения, должен следить за состоянием: печени, почек, сердца, сосудов.
Каждое изменение в организме необходимо обговорить с врачом, продолжить или изменить направление терапии.

Применяют ингибирующие препараты для снижения или прекращения роста опухоли, изменения в тканях костей и суставов:

• этанерцепт;
• адалимумаб;
• инфликсимаб;
• циклоспорин;
• лефлуномид.

Как лечить псориатический артрит народными средствами

Прориатический артрит можно лечить в домашних условиях. Цель: уменьшение воспаления народными средствами и снижение боли в домашних условиях без применения лекарства.

• Широко известное народное средство – отвар на основе березовых почек. Варить в течение 15 минут, принимать внутрь до еды.

• В домашних условиях можно сварить отвар из сухих листьев брусники. Две чайные ложки листьев залить стаканом кипятка, пить остывшем.

• Народными средствами, заслужившими признание на форумах, являются: мать-и-мачеха, зверобой, одуванчик. Отвар на основе этих трав стоит принимать внутрь по 50 мл каждый день.

• Рецепт компресса на ночь, снижающего боль, отек и воспаление:

1. пара капель скипидара;
2. растительное масло;
3. морковь на мелкой терке.

Уникальный метод полного выздоровления найти не удалось, но снизить боль, улучшить состояние организма для борьбы с недугом можно народными средствами в домашних условиях.

Как лечить псориатический артрит пальцев рук

Пораженные руки напоминают о себе болью, воспалением, сложностью движения. Лечение этого недуга состоит в:

1. прием лекарств;
2. массажи;
3. физиотерапия.

Основные медикаменты при поражении пальцев рук – нестероидные препараты. Применение этих лекарств должно быть с осторожностью, необходимо следить за реакцией организма на прием таблеток, особенно за ЖКТ.

В суставную полость могут вводить: антибиотики и гормональные препараты.

Особое внимание стоит уделить массажам и физиотерапии:

• Электрофорез;
• Магнитотерапия;
• УВЧ.

Диета при псориатическом артрите

Больному человеку нужно следить за своим состоянием организма:

1. из-за приема препаратов;
2. для поддержания сил для борьбы с заболеванием;
3. для снижения воспалительного процесса и вероятности реакции на продукт.

Из обычного питания исключают продукты:

• мясо;
• бобовые всех видов;
• кофе;
• крепкий чай;
• копченое;
• жирное.

Приветствуется прием отваров на основе трав по народным рецептам, приготовленных в домашних условиях.

Препараты и лекарства

Нестероидные препараты, применяемые для терапии псориатического артрита:

• диклофенак ;
• ацетилсалициловая кислота;
• ибупрофен;
• вольтарен;
• индометацин.

Применение лекарств должно быть с осторожностью, необходимо следить за реакцией организма на прием таблеток, особенно за ЖКТ.

Применяются гормональные препараты, которые вводятся в суставную полость:

• дипроспан;
• кеналог.

Антибиотики помогают справиться с воспалением и инфекцией:

• бигафлона;
• цефтриаксона;
• меронема.

Для восстановления хряща сустава используют хондропротекторы:

• таблетки Хондроитин;
• мазь Хондроксид;
• уколы Румалон.

fitohome.ru

ПСОРИАЗ. ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ Псориаз (чешуйчатый лишай, psoriasis) — хроническое заболевание кожи мультифакториальной природы с доминирующей ролью наследственных факторов, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермальных клеток с нарушением их кератинизации, а также развитием воспалительной реакции в дерме и патологических процессов в костях и суставах. Эпидемиология. Распространенность псориаза в популяции составляет от 0,1 до 3%, заболеваемость псориатическим артритом (ПсА) — 3-8:100000 населения. ПсА развивается у 48% больных псориазом, чаще в возрасте 25-55 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, однако псориатический спондилоартрит в 2 раза чаще диагностируется у мужчин. Этиология и патогенез. Причина возникновения псориаза не ясна. Существенную роль играют наследственные факторы. Прослеживается связь между различными генетическими маркерами и типом течения псориаза. У большинства больных наблюдается наследственно обусловленный псориаз, который проявляется в детском и молодом возрасте. При наличии псориаза у одного из родителей вероятность развития заболевания у ребенка составляет 8%, у обоих родителей — 41%. Существуют гипотезы о роли бактериальных и вирусных факторов и возможном их влиянии на генетический аппарат. В основе заболевания лежит передаваемая по наследству способность перехода основной массы транзитных клеток в популяцию делящихся клеток. Ускоренный выход на поверхность кожи делящихся клеток приводит к тому, что процессы дифференцировки и кератинизации не успевают пройти полный цикл, вследствие чего образуются патологические не полностью ороговевшие корнеоциты, содержащие палочковидные ядра (паракератотичные клетки). Последние не имеют нормального сцепления и образуют легко отделяемые чешуйки, а также обладают иммуногенностью и вызывают развитие воспалительной реакции с образованием эпидермо-дермальной папулы. К факторам, стимулирующим патологическую пролиферацию эпидермальных клеток, относятся провоспалительные цитокины и интерлейкины иммунокомпетентных клеток (ИЛ-1, ИЛ-2). К причинам, провоцирующим развитие клинической картины псориаза, относятся: нервно-психическая травма, эндокринные заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы), очаги хронической инфекции (особенно стрептококковой), иммунодефицитные состояния и нарушения липидного, белкового обмена. Классификация 1. Формы псориаза: — бляшечный или вульгарный псориаз; — экссудативный псориаз; — эритродермия; — пустулезный псориаз: ограниченный ладонно-подошвенный (типа Барбера); генерализованный (типа Цумбуша). 2. Стадии процесса: — прогрессирующая; — стационарная; — регрессирующая 3. Типы псориаза: I тип — преимущественно у молодых людей в возрасте до 25 лет, прослеживаются наследственный характер заболевания, склонность к более тяжелому течению. II тип — начало заболевания в возрасте старше 50 лет, течение доброкачественное. 4.По площади поражения (определяется в процентном отношении к общей площади поверхности тела): • менее 10% — локализованный процесс; • свыше 10% — распространенный процесс. Клиническая картина. Заболевание в течение длительного времени может протекать относительно легко, не нарушая жизненно важных функций организма. Высыпания не беспокоят больного и локализуются, например, только на волосистой части головы в виде отдельных бляшек и/или на разгибательных поверхностях крупных суставов в качестве так называемых «дежурных» бляшек до 2-3 см в диаметре. Иногда псориатические высыпания могут занимать большую площадь кожного покрова, включая волосистую часть головы, и сопровождаться обильным шелушением, чувством стянутости кожи, зудом. При любой форме псориаза возможно специфическое поражение ногтевых пластинок кистей и стоп. Ногтевые пластинки утолщаются, становятся ломкими, изменяется их цвет. Характерно появление точечных вдавлений на ногтях — симптом «наперстка» и подногтевых папул (симптом «масляного пятна»). Нередко наблюдаются деформация ногтевых пластинок, онихогрифоз, онихолизис, поражение слизистых оболочек губ, языка, твердого неба, конъюктивы глаза, мочевого пузыря, уретры. Вульгарный псориаз характеризуется папулезными высыпаниями розово-красного цвета с четкими границами, склонными к слиянию в бляшки. Сыпь имеет ограниченный характер и представлена одиночными бляшками в местах излюбленной локализации (волосистая часть головы, разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов, область поясницы, крестца и др.), однако элементы могут локализоваться на любых участках кожного покрова. Субъективные ощущения либо отсутствуют, либо наблюдается умеренный зуд. Течение хроническое, рецидивирующее. Поражение ладоней и подошв проявляется как обычными псориатическими папулами и бляшками, так и атипичными гиперкератотическими элементами с четкими границами, напоминающими мозоли и омозолелости. Выделяют две формы вульгарного псориаза — зимнюю и летнюю. Зимняя форма (около 75% случаев) характеризуется сезонными обострениями в осенне-зимний период, летняя — в весенне-летний. Сезонность в течении заболевания определяется не всегда. Экссудативный псориаз отличается выраженной воспалительной реакцией псориатических элементов. Папулы и бляшки покрыты желтоватыми корко-чешуйками. Данная форма псориаза сопровождается интенсивным зудом, иногда болезненностью при появлении трещин. Эритродермия возникает в результате постепенного прогрессирования процесса и слияния псориатических элементов, чаще под влиянием неблагоприятных (провоцирующих) факторов. Кожа при этом ярко красного цвета, инфильтрирована, отмечается обильное шелушение, а также полиаденопатия, повышение температуры тела, зуд и жжение кожи, озноб. Пустулезный псориаз. Его разновидность — ограниченный ладонно-подошвенный псориаз (Барбера) — характеризуется помимо проявлений вульгарного псориаза симметричными пустулезными высыпаниями, содержимое которых, как правило, стерильно. Пустулы диаметром 2-3 мм расположены глубоко в эпидермисе, они постепенно ссыхаются и на их месте остаются гнойные корки. Генерализованный пустулезный псориаз (Цумбуша) — характеризуется ярко выраженной гиперемией кожи туловища и конечностей, на фоне которой формируются множественные мелкие пустулы, сливающиеся между собой с образованием «гнойных озер». Общее состояние больных ухудшается, отмечается повышение температуры тела, озноб, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Выделяют 3 стадии (периода) течения псориаза: Прогрессирующая стадия характеризуется появлением свежих мелких папул яркорозового цвета, склонных к периферическому росту и формированию бляшек различных размеров, которые располагаются изолированно или могут распространяться на обширные участки большей части тела (диффузный псориаз) вплоть до тотального поражения кожи (универсальный псориаз). Элементы покрыты обильными серебристыми, легко отделяющимися чешуйками, которые захватывают поверхность бляшки не полностью, вокруг имеется воспалительный венчик эритемы периферического роста, лишенный чешуек, что косвенно свидетельствует об интенсивном разрастании, за которым шелушение не поспевает. В прогрессирующей стадии отмечается симптом «изоморфной реакции» (феномен Кебнера), который проявляется типичными псориатическими папулами на месте локального повреждения кожи (травмы, царапины и др.). В стационарной стадии прекращается появление новых высыпаний, а также рост имеющихся бляшек, чешуйки покрывают бляшку полностью; отмечается легкая складчатость рогового слоя шириной несколько миллиметров вокруг папул и бляшек («псевдоатрофический ободок Воронова»). Для регрессирующей стадии характерны уплощение бляшек, уменьшение шелушения и инфильтрации, самостоятельное разрешение псориатических элементов с возникновением очагов гипо- или (реже) гиперпигментации на месте прежних высыпаний. При этом образуются кольцевидные и фестончатые фигуры. Рассасывание папул может происходить одновременно с их периферическим    ростом, в подобных случаях устанавливается прогрессирующий период псориаза. Диагностика. Важным для диагностики является обнаружение характерных кожных изменений. Патогномоничным симптомом при любой форме псориаза является поражение ногтей. Диагноз устанавливается дерматологом при обнаружении характерных папулезных высыпаний розовато-красного или ярко красного цвета, которые в результате периферического роста могут сливаться в бляшки различных размеров и очертаний, четко отграниченных от окружающей здоровой кожи, покрытых рыхлыми серебристыми чешуйками. При поскабливании папул деревянным шпателем выявляется псориатическая триада: — феномен «стеаринового пятна». При легком поскабливании наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей застывшего стеарина; — феномен «терминальной пленки» — после удаления чешуек с поверхности высыпания открывается влажная, тонкая, блестящая, просвечивающая пленка; — при нарушении целостности «терминальной пленки» после осторожного ее поскабливания возникает точечное кровотечение в виде несливающихся капель (феномен Ауспитца, или феномен «кровяной росы» Полотебнова). Объективным показателем тяжести процесса является индекс PASI — индекс тяжести поражения, который определяется с учетом размера  пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрации и шелушения. Максимальное значение PASI равно 72: легкая форма псориаза определяется при PASI 0-10, средней тяжести — 10 — 50 и тяжелая форма — 50 и выше.   Для уточнения диагноза проводится гистологическое исследование биоптата кожи из наиболее типичных очагов поражения. Дифференциальный диагноз проводят с себорейным дерматитом, вторичным сифилисом, красным плоским лишаем, розовым лишаем Жибера, хронической экземой, красным волосяным лишаем Девержи, парапсориазом. Лечение. При назначении лечения учитывают анамнез, возраст и пол больного; стадию заболевания, распространенность процесса, сопутствующие заболевания, наличие противопоказаний к определенному методу лечения или лекарственному препарату. Лечение должно быть комплексным, направленным на подавление пролиферации эпителиоцитов и устранение воспалительного процесса. Следует избегать переохлаждения, простудных заболеваний, нервно-психического перенапряжения, стрессовых ситуаций. Необходимо соблюдать режим труда и отдыха, диету, назначается физиотерапевтическое лечение, при необходимости — фотохимиотерапия, в основе которой лежит сочетанное использование длинноволнового ультрафиолетового излучения и фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда. Фурокумарины назначают внутрь за 1,5-2 часа до облучения 4 раза в неделю, курс лечения включает — 15-25 процедур. Распространенные формы заболевания требуют комплексного системного лечения с применением дезинтоксикационных, десенсибилизирующих препаратов, физиотерапевтических методов, в некоторых случаях — цитостатических и иммуносупрессивных средств. При локализованных формах лечение проводят наружными средствами. При торпидном течении возможно присоединение локальной фотохимиотерапии. Медикаментозная терапия. При пустулезном псориазе, распространенных тяжелых формах заболевания и/или неэффективности лечения назначают системные ретиноиды: ацитретин внутрь 10-50 мг 1 раз/сутки в течение 4-12 недель (возможна поддерживающая терапия до 6-8 месяцев).   При генерализованном пустулезном псориазе, ограниченном пустулезном псориазе, эритродермии, резистентности к предшествующим методам лечения используется метод сочетанного применения фотохимиотерапии и ацитретина (Ре-ПУВА-терапия). Необходимо учитывать тератогенное действие ацитретина, особенно у молодых женщин. В некоторых случаях для лечения больных псориазом тяжелой степени, подлежащих системной терапии, а также больных средней степени тяжести при неэффективности или наличии противопоказаний к ПУВА-терапии, применяется инфликсимаб. При упорном течении псориаза и наличии противопоказаний к другим методам лечения применяются цитостатические препараты: метотрексат — 1 раз в неделю по 10-25 мг в/м (на курс — 3-5 инъекций) или циклоспорин. Оценка эффективности лечения: — купирование проявлений заболевания: полный регресс псориатических высыпаний; — уменьшение проявлений: а) значительное улучшение — регресс 75% высыпаний и более; б) улучшение — регресс 50-75% высыпаний); — стабилизация процесса: отсутствие появления новых псориатических высыпаний на коже; — повышение качества жизни. Показания к госпитализации: распространенные формы псориаза, не поддающиеся амбулаторному лечению, торпидное течение заболевания, для лечения которого необходимо назначение препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного контроля, наличие сопутствующей патологии. Все больные подлежат диспансерному наблюдению. Санаторно-курортное лечение проводится при отсутствии прогрессирования заболевания (Сочи-Мацеста, Пятигорск, Анапа и др.) в теплое время года для проведения бальнео-, талассо-, гелио-, аэро- и других видов терапии. ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ — хроническое, ассоциированное с псориазом, системное прогрессирующее заболевание, которое характеризуется развитием эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита. При этом наблюдается также нарушение функциональных возможностей и ухудшение качества жизни больных, увеличение риска смерти по сравнению с популяционным: смертность больных, страдающих ПсА, выше на 59% у женщин и 65% — у мужчин. Деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% больных с ранним (до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА; поражение суставов верхних и нижних конечностей встречается одинаково часто. Наблюдается симметричное поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей и стоп, асимметричные моно- или олигоартрит коленных, голеностопных, лучезапястных суставов, а также поражение крестцово- подвздошных сочленений и суставов позвоночника. При ПсА преобладают фиброзные изменения, однако анкилозирование суставов происходит медленно. Характерна стойкость воспалительного процесса, захватывающего все элементы сустава: синовиальную оболочку, эпифизы, хрящевую и периартикулярные ткани. Классификация ПсА — по клинико-морфологической характеристике поражений: моно-, олиго-, полиартрит, сакроилеит, энтезопатии, системные проявления и т.д.; — по характеру течения: острое, подострое, хроническое, злокачественное; — по рентгенологической стадии (по Штейнброкеру); — по степени активности; — по функциональной способности больного. Различают 5 основных клинических вариантов ПсА: 1. Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5-10%) 2. Мутилирующий (остеолитический) артрит (5%) 3. Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный, без ревматоидного фактора в крови (15%) 4. Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп (70%) 5. Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом (5%). Клиническая картина. Начало ПсА чаще всего совпадает с обострением вульгарного псориаза и сопровождается поражением ногтей. У некоторых больных боли в суставах могут быть единственным симптомом, в то время как лабораторные признаки активности болезни отсутствуют. При ПсА воспалительный процесс может затихать в одном суставе и в то же время возникать в другом. У 30% больных ПсА предшествует поражению кожи, от появления артрита до дерматоза проходит несколько недель или лет. Заболевание суставов может развиваться остро или постепенно, без болевого синдрома и ограничений мобильности больного. Дальнейшее вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично, развившийся артрит может напоминать ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей, сочетаясь с тендинитом сгибателей, проявляется болью по ходу сухожилий и ограничением сгибания пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов сопровождается их характерной «редискообразной» дефигурацией. В случаях мутилирующего артрита отмечаются укорочение пальцев кистей и стоп, разнонаправленные подвывихи суставов, симптом «разболтанности» пальца, вследствие резорбции концевых фаланг и внутрисуставного остеолиза. Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно- нижнечелюстных суставов. В большинстве подобных случаев наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Типичным проявлением ПсА является острый или хронический дактилит. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца расценивается как осевой артрит. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком пальца, ограничением сгибания. Характерным признаком ПсА является багровый цианоз кожных покровов над воспаленными суставами и «сосискообразная» деформация пальцев. Эти изменения позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей. Хронический дактилит проявляется утолщением пальца, но без существенной боли и покраснения. Острое воспаление суставов встречается примерно у 1/3 больных, при этом наблюдается повышение температуры, цианоз периартикулярных кожных покровов. Еще у 1/3 больных наблюдается под острое воспаление суставов, чаще всего кистей и стоп. Хронический ПсА встречается также у 1/3 больных и протекает преимущественно с выраженными пролиферативными изменениями. В детском возрасте моно- или олигоартрит отмечается у 30% больных, чаще поражаются 1-3 сустава. Течение ПсА у детей более благоприятное, чем у взрослых, однако наблюдается также быстрое прогрессирование заболевания с вовлечением в патологический процесс внутренних органов. В некоторых случаях у больных псориазом наблюдается болезненность, а в некоторых случаях фиброзные и структурные изменения в области пяточных костей. Воспаление суставов позвоночника развивается медленно и определяется чаще при давности заболевания более 10 лет. Болевой синдром обычно мало выражен, деформация и ограничение подвижности появляются позже. Различные отделы позвоночника поражаются одинаково часто, возникает ограничение подвижности, нарушение осанки, сколиоз, кифосколиоз, сглаженность поясничного лордоза, увеличивается лордоз шейного отдела и т.д. Клиническая симптоматика псориатического спондилоартрита не отличается от таковой при болезни Бехтерева. Характерно поражение фиброзного кольца межпозвонковых дисков с образованием вначале остеофитов, а позднее и синдесмофитов. Сравнительно часто поражаются крестцово-подвздошные, грудино- реберные и грудино-ключичные сочленения, при этом сакроилеит может предшествовать развитию как кожного поражения, так и периферического артрита. Тяжелое поражение суставов (злокачественная форма ПсА) встречается чаще у лиц молодого возраста и обычно начинается с гектической температуры, выраженных кожных поражений, полиартрита. Вскоре в патологический процесс вовлекаются внутренние органы, быстро наступает похудение. Характерно развитие подвывихов вследствие остеолитического процесса и поражения мышечно-связочного аппарата. Часто наблюдаются ладонная и подошвенная кератодермия, баланит, свидетельствующий об активности процесса, требующий дифференциального диагноза с болезнью Рейтера. В отдельных случаях раннее развитие амилоидоза почек приводит к летальному исходу. Диагностика ПсА проводится с использованием диагностических критериев Н. Mathies: 1. Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. 2. Одновременное поражение трех суставов одного пальца. 3. Раннее вовлечение в процесс большого пальца стопы. 4. Боли в пятках. 5. Наличие кожных псориатических высыпаний или специфического поражение ногтей. 6. Случаи псориаза у ближайших родственников. 7. Отрицательные результаты анализа крови на ревматоидный фактор. 8. Рентгенологические проявления: остеолитический процесс с разноосевым смещением костей, периостальные наложения, отсутствие околосуставного остеопороза. 9. Клинические или рентгенологические признаки сакроилеита. 10. Рентгенологические признаки паравертебральной оссификации. Правило: 1. Диагноз псориатической артропатии достоверен при наличии 3 критериев, причем обязательно, чтобы один из них был 5-й, б-й или 8-й. 2. При обнаружении в крови ревматоидного фактора для диагностики ПсА необходимо иметь пять критериев, среди которых обязательны 9-й и 10-й. Лабораторные исследования: гемограмма неспецифична. Повышение СОЭ отражает степень активности воспалительного процесса, реже встречается анемия, лейкоцитоз и эозинофилия, повышение иммуноглобулинов, комплемента. На рентгенограммах кистей и стоп обнаруживаются субхондральный остеопороз, умеренный или выраженный склероз, субхондральные кисты различных размеров; в поздней стадии определяется узурация суставных поверхностей, возникающая вследствие прорыва костных кист, и развитие склеротического процесса. При генерализованной форме заболевания может иметь место остеолиз эпифизов плюсневых костей. На рентгенограммах крестцово-подвздошных суставов отмечаются мало выраженный остеопороз, представленный отдельными очагами, и участки остеосклероза, обусловливающие неровность контуров суставных поверхностей, а также преобладание склеротических изменений. Таким образом, основными признаками ПсА являются: 1) характерные псориатические бляшки; 2) поражение дистальных межфаланговых суставов с типичными клиническими проявлениями; 3) поражение ногтей; 4) поражение половых органов (уретрит, баланит); 5) боли в области пяточных костей; 6) рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита; 7) характерные изменения на рентгенограмме костно-хрящевой ткани концевых фаланг кистей; 8) массивные односторонние, не связанные с межпозвонковыми дисками синдесмофиты в поясничном или грудном отделе позвоночника; 9) гистологически выявляемые в биоптатах синовиальной оболочки нарушения микроциркуляторного русла, гемостаз, слущивание покровных синовиальных клеток. Лечение ПсА комплексное, проводится совместно ревматологом и дерматологом. В период выраженных экссудативных явлений в суставах необходимо уменьшить физическую нагрузку. Диетические рекомендации те же, что и при кожной форме псориаза: ограничение употребления насыщенных жиров, легкоусвояемых углеводов, острых блюд. Пищевой рацион должен быть обогащен витаминами. Основу медикаментозной терапии составляют нестероидные противовоспалительные средства и базисные противовоспалительные препараты (БПВП). При наличии в суставах экссудата показано внутрисуставное введение кортикостероидов (кеналог, метипред, дипроспан и др.). В случаях неэффективности лечения НПВП и глюкокортикоидами показано назначение БПВП (сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, циклоспорин). При прогрессировании кожных высыпаний, быстропрогрессирующем течении артрита, вовлечении в патологический процесс новых суставов, наличии выраженных воспалительных и аутоиммунных нарушений в комплексную терапию включают иммунодепрессанты. Препаратом выбора является метотрексат: от низких доз (7,5 — 15,0 мг/нед.) до высоких (пульс-терапия). Чаще используются низкие дозы препарата, которые приводят к уменьшению активность ПсА через 12 недель лечения. Несмотря на уменьшение симптомов артрита, метотрексат не задерживает прогрессирование рентгенологических изменений. Токсический профиль метотрексата низкий. Наиболее часто отмечаются такие нежелательные эффекты, как лейкопения, тромбоцитопения, гепатотоксичность, тошнота, рвота, афтозный стоматит. Лефлюномид назначают в 100 мг/сут в течение 3 дней, затем по 20 мг/сут. Отмечено, что препарат положительно влияет не только на симптомы артрита, но и замедляет прогрессирование рентгенологических изменений после 1 года терапии. Циклоспорин в дозе 3-5 мг/кг массы тела действует эффективнее метотрексата, однако слабо замедляет рентгенологическое прогрессирование артрита, имеет высокий профиль токсичности, что ограничивает его применение.   Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): инфликсимаб (ремикейд) и адалимумаб (хумира). Лечение ГИБП — самостоятельное направление терапии ПсА и псориаза. ГИБП рекомендуются при периферическом артрите, преимущественном поражении позвоночника, генерализованной энтезопатии, в случаях отсутствия эффекта от предшествующей адекватной терапии (НПВП + внутрисуставные глюкокортикоиды + два различных БПВП в комбинации или по отдельности в терапевтических дозах). Инфликсимаб эффективен в дозе 5 мг/кг, задерживает прогрессирование рентгенологических изменений в суставах, относительно хорошо переносится больными. В редких случаях могут возникнуть трансфузионные реакции, часто — головная боль, респираторные инфекции, головокружение, гриппоподобный синдром, повышение АД. Адалимумаб эффективен в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно, как монотерапия, так и в сочетании с метотрексатом; сдерживает прогрессирование рентгенологических изменений, хорошо переносится больными. Препарат не отличается от инфликсимаба как по клинической активности, так и по токсичности. Отсутствие эффекта от лечения ГИБП считают в случае сохранения стойкого активного ПсА: количество болезненных и припухших суставов более трех (дактилит считают как один сустав); BASDAI > 40 мм; энтезит выражен умеренно. При высокой активности, прогрессирующем характере артрита, недостаточной эффективности лекарственной терапии показано проведение плазмафереза, при этом наблюдается не только быстрое снижение активности патологического процесса, но и регресс кожных проявлений псориаза. Назад — к оглавлению

www.invalidnost.com

Что такое Псориатический артрит

Псориатический артрит (ПА) — самостоятельная нозологическая форма хронического воспалительного поражения суставов, развивающегося у больных псориазом. Псориаз — одно из наиболее часто встречающихся кожных заболеваний, он выявляется в 1-2 % случаев. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. В прошлом ПА рассматривали как особый вариант РА, приобретающего своеобразные черты под влиянием дерматоза. Однако многочисленные клинические наблюдения и внедрение иммунологических методов исследования позволили обнаружить принципиальные различия между ПА и РА.

Распространенность ПА достаточно велика. Начало ПА обычно приходится на возраст 20-50 лет; описаны редкие случаи этого заболевания и у детей. ПА обнаруживается у 5-7 % больных псориазом.

Патогенез (что происходит?) во время Псориатического артрита

Псориаз — заболевание, характеризующееся прежде всего гиперплазией (пролиферацией) эпидермиса, причина которой окончательно не установлена. Полагают, что пролиферация связана с нарушением биохимических процессов в клетках эпидермиса. По гипотезе Guilhou J. J. и соавт., в основе этих нарушений лежит дисбаланс между циклическими нуклеотидами (цАМФ и цГМФ), а также простагландинами, обычно вовлекаемыми в регуляцию эпидерм ального роста. L. Twardowski выдвигает гипотезу, согласно которой фактором, индуцирующим клеточные митозы в эпидермисе, является патологическое вещество (эпидермопоэтин), образующееся размножающимися клетками. Биохимические изменения не первичны, а развиваются на основе локальных и общим иммунных нарушений, возникающих под влиянием какихто внешних воздействий у предрасположенных индивидуумов.

Одной из ведущих теорий последнего времени является генетическая, основанная на доказательствах семейной предрасположенности к развитию заболевания. В частности, отмечены высокий процент заболеваемости псориазом близнецов, значительное распространение псориаза среди ближайших родственников больных этим дерматозом (30-40%). Описаны семьи, в которых псориаз обнаруживается у членов нескольких поколений. Важным вкладом в развитие гипотезы о генетической детерминированности болезни явилось обнаружение корреляции между клиническими проявлениями псориатического процесса и носительством определенных антигенов HLA.

Многими исследователями показана ассоциация псориаза и периферического артрита с HLA В13; В17; В38; В39, псориатического спопдилоартрита с HLA В27. Однако первичным является, повидимому, сочетание дерматоза с Cw6, причем у больных псориазом и серонегативным периферическим артритом выявляют Cw6 и DR7, при наличии костных эрозий — DR3, а у некоторых больных, страдающих серопозитивным полиартритом, — Cw6 и DR4. Однако и псориаз и ПА являются мультифактория.пьными заболеваниями, для которых характерно сочетание различных внутренних и внешних факторов. Из внешних факторов, служащих иногда стимулом к возникновению патологического процесса, следует назвать инфекции, травмы, нервнопсихические стрессы. К числу инфекционных заболеваний, которые могут провоцировать развитие или обострение псориаза, относят стрептококковые ангину, скарлатину (преимущественно у детей) и разнообразные вирусные инфекции (ветряная оспа, грипп, вирусный гепатит, опоясывающий лишай). В то же время нельзя назвать конкретного возбудителя, который можно рассматривать как наиболее частый стимул развития дерматоза. Что касается развития артрита при псориазе, то нельзя исключить роль травмы. Наблюдается появление артрита после ушиба сустава. Своеобразен синдром Кебнера — возникновение элементов псориаза на местах рубцов в результате хирургических вмешательств, ушибов, трения одежды.

Значительное число больных связывают начало кожного заболевания с острым нервнопсихическим перенапряжением или длительными отрицательными эмоциями. У больных псориазом нередко обнаруживаются нарушения терморегуляции, потоотделения, кожной чувствительности, раздражительность, функциональные сосудистые расстройства. У них находят также различные нарушения обмена — белкового, углеводного, липидного, мочекислого и др.

В патогенезе псориаза и ПА придают значение аутоиммунным нарушениям, которые выражены при тяжелом течении самого дерматоза (эритродермия) и ПА с висцеритами (злокачественный вариант). Об аутоиммунных нарушениях свидетельствуют прежде всего выявляемая у таких больных гипергаммаглобулинемия, а также колебания в содержании иммуноглобулинов классов А, G, M, антитела к антигенам кожи, высокий уровень стрептококковых антител, изменения реакции бластной трансформации лимфоцитов больных на ФГА.

Высказывается мнение о том, что псориаз — это системное заболевание, которое в зависимости от степени выраженности патологического процесса может проявляться либо кожными, либо кожносуставными и висцеральными симптомами. Гистохимические исследования, осуществляемые посмертно у лиц, страдавших при жизни псориазом, выявляют изменения соединительной ткани (и прежде всего коллагеновых волокон) во многих внутренних органах — развитие склеротических пронес сов, которые при жизни больных клинически не проявлялись. При введении радиоактивного технеция больным псориазом он накапливается в тканях многих суставов, которые, казалось, не были поражены, что подтверждает асимптомное развитие в них патологического процесса. Особенно ярко выражены системные нарушения при злокачественном течении ПА. Наличие одновременно у таких больных значительных аутоиммунных нарушений сближает злокачественный вариант ПА с системными болезнями соединительной ткани.

• Патоморфология

Для ПА характерно развитие хронического синовита, напоминающего ревматоидный. Его отличительными признаками являются относительно слабая выраженность пролиферативных клеточных реакций и преобладание фиброзных изменений. Особенностями псориатического синовита являются локализация патологических изменений в поверхностных отделах синовиальной мембраны, десквамация синовиоцитов, большие фибриноидные наложения с интенсивным пропитыванием их нейтрофильными лейкоцитами, слабая выраженность лимфоидных и плазмоклеточных инфильтратов. Патологический процесс затрагивает и эпифизарные отделы костей, суставного хряща, где могут возникать эрозивные изменения. В наиболее тяжелых случаях наблюдается остеолизис, распространяющийся до метаэпифизарной зоны и далее по длиннику кости, поэтому некоторые исследователи включают ПА в число нейрогенных остеоартропатий. Одновременно идут репаративные процессы, проявляющиеся развитием периоститов, составляющих пораженный сустав костей, формированием грубых остеофитов, кальцификацией связочного аппарата сустава. Исходом артрита могут быть не только подвывихи и контрактуры, но и анкилозы суставов.

Симптомы Псориатического артрита

Артрит в 68-75 % случаев развивается у больных, страдавших псориазом, или возникает одновременно с кожными изменениями; в 12-25 % случаев артрит предшествует появлению признаков дерматоза. От начала кожного поражения до развития артрита, как и от появления артрита до дерматоза, проходит различный период — от 2 нед до 10 лет и более. Дерматоз может быть распространенным, но нередко ограниченным, локализованным на волосистой части головы, разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов, вокруг пупка, под молочными железами, в ягодичных и паховых складках. В ряде случаев он начинается с поражения ногтей. На поверхности ногтей появляются точечные углубления (симптом «наперстка»), ногтевые пластинки мутнеют, на них видны продольные или поперечные бороздки, иногда ногти истончаются и атрофируются (онихолизис), но чаще утолщаются и крошатся, как при грибковом поражении, что требует исключения микоза.

Начало артрита чаще всего незаметное, постепенное, но может быть «острым».

Можно выделить пять типов поражения суставов при ПА, которые не исключают друг друга и могут сочетаться:

• артрит с поражением дистальных межфаланговых суставов;
• моноолигоартрит;
• полиартрит, похожий на ревматоидный;
• мутилирующий артрит;
• спондилоартрит.

Классическим типом считается воспаление дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (рис. 34), поражение обычно множественное, но в начале заболевания возможно развитие асимметричного моноолигоартрита. В частности, описаны случаи изолированного артрита дистальных суставов больших пальцев стоп. Пальпация суставов при ПА умеренно болезненная, припухлость обычно плотная, как правило, выходит за пределы сустава. Кожа над пораженными суставами синюшная или багровосинюшная. Изменение формы концевых суставов одновременно со своеобразной окраской кожных покровов создает картину «редискообразной» дефигурации пальца. Артрит дистальных межфаланговых суставов, как правило, сочетается с трофическими изменениями ногтей.

Характерным для ПА считается также «осевое» поражение — одновременное поражение дистального, проксимального межфаланговых и пястнофалангового суставов одного и того же пальца вплоть до развития анкилоза этих суставов. Аналогичные изменения в суставах пальцев стоп обусловливают их диффузную припухлость и покраснение кожных покровов — «пальцысосиски». У 5 % больных наблюдается обезображивающая (мутилирующая) форма ПА, когда в результате остеолитического процесса пальцы укорачиваются, искривляются, обнаруживаются множественные подвывихи и анкилозы суставов. Характерна асимметричность и беспорядочность (хаотичность) указанных изменений: на одной и той же руке, например, могут обнаруживаться сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, смещение их осей в различные стороны.

Описанные выше варианты классического псориатического артрита встречаются лишь у 5-10 % больных псориазом. У 70 % больны» выявляется моноили олигоартрит крупных суставов — коленного, голеностопного, очень редко тазобедренного. У 15 % больных поражено более трех суставов. При этом может поражаться любое сочленение, включая височночелюстные суставы. Обычно достаточно четко выражен асимметричный характер полиартрита, хотя могут быть процессы, чрезвычайно напоминающие клиническую картину РА. У 5 % больных развивается клиникорентгенологическая картина анкилозирующего спондилоартрита, как при болезни Бехтерева, хотя асимптомно протекающий сакроилеит рентгенологически выявляется у 50-60 % больных. ПА может сочетаться с поражением глаз (чаще конъюнктивит, ирит, реже эписклерит). Возникновение одновременно с этим язвенных поражений слизистой оболочки полости рта и половых органов сближает клиническую картину заболевания с болезнью Рейтера.

Поражения внутренних органов становятся отчетливыми при особенно тяжелом (злокачественном) варианте ПА. Он развивается только у лиц мужского пола, преимущественно молодого возраста (до 35 лет) и, как правило, страдающих атипичным псориазом (пустулезный псориаз или универсальная псориатическая эритродермия). Этот вариант отличает высокая лихорадка гектического типа с ознобами и повышенной потливостью. Суставной синдром проявляется множественным артритом с выраженным экссудативным компонентом воспаления, мучительными болями, требующими иногда даже назначения наркотиков. Одновременно обнаруживают прогрессирующие похудание, образование трофических язв, пролежней, усиленное выпадение волос, амиотрофию, генерализованное увеличение лимфатических узлов, особенно паховых. Из внутренних органов чаще всего поражается сердце по типу миокардита, проявляющегося умеренным расширением границ сердца, ослаблением I тона, систолическим шумом, тахикардией, не соответствующей лихорадке, нарушением ритма и диффузными изменениями миокарда по данным ЭКГ. Возможно развитие гепатита, гепатолиенального синдрома. На высоте заболевания иногда отмечаются признаки диффузного гломерулонефрита, а при затяжном его течении — амилоидоз почек. При злокачественном варианте ПА можно наблюдать энцефалопатии с преимущественным вовлечением в процесс подкорковых образований, эпилептическими припадками и бредом. Иногда развиваются периферические невриты и полиневриты.

Диагностика Псориатического артрита

• Лабораторные исследования

Лабораторных тестов, специфичных для ПА, не существует. Многие случаи артрита дистальных межфаланговых суставов, моноартрита крупных сосудов могут протекать с практически неизмененными лабораторными показателями. При выраженных экссудативных явлениях в суставах СОЭ обычно увеличена до 30 мм/ч и более; в ряде случаев обнаруживаются умеренный лейкоцитоз и нормохромная анемия, которые особенно значительны при злокачественном течении болезни. РФ в сыворотке крови не определяется. Синовиальная жидкость расценивается как воспалительная, т. е. в ней выявляется высокий цитоз (до (15-20) 10 мл) с нейтрофильным сдвигом; муциновый сгусток рыхлый, распадающийся; вязкость низкая. Однако при моно и олигоартикулярном поражении и невысокой общей активности процесса синовиальная жидкость по своему характеру может приближаться к «слабовоспалительной».

• Рентгенография суставов и позвоночника

Рентгенологические проявления артрита дистальных межфаланговых суставов довольно типичны. Это эрозивный процесс, при котором одновременно обнаруживаются и пролиферативные изменения в виде костных разрастании у основания и верхушек фаланг, периоститов. При полиартрите, протекающем без поражения концевых суставов, рентгенологическая картина может напоминать РА в связи с краевыми эрозиями эпифизов и костными анкилозами суставов, однако развитие анкилозирующего процесса в нескольких суставах одного и того же пальца считается патогномоничным для ПА. Мутилирующая форма ПА, как указывалось выше, проявляется тяжелыми остеолитическими изменениями составляющих сустав костей. Поражение позвоночника и илеосакральных сочленений при рентгенологическом исследовании удается выявить у 57 % больных, у большинства из которых клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита отсутствуют. Иными словами, спондилоартрит протекает скрыто, что необходимо иметь в виду при обследовании больного. Сакроилеит чаще всего бывает односторонним, хотя наблюдается и двусторонний процесс с анкилозированием илеосакральных сочленений, как при истинной болезни Бехтерева. Для псориатического спондилоартрита характерно формирование грубых костных перемычек между отдельными позвонками, паравертебральных оссификатов, обычно несимметричных, отличающихся от нежных синдесмофитов при болезни Бехтерева. Но этот признак выявляется крайне редко, и картина поражения позвоночника практически не отличается от классического анкилозирующего спондилоартрита при болезни Бехтерева.

• Диагноз

Диагностические критерии ПА наиболее четко представлены Н. Mathies:

• поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев;
• вовлечение в процесс плюснефалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов одного и того же пальца;
• раннее поражение суставов пальцев стоп;
• талалгия;
• наличие псориатических фокусов (на коже и ногтях), подтвержденных дерматологом;
• доказанные случаи псориаза у близких родственников;
• отрицательные реакции на РФ;
• рентгенологические признаки поражения суставов пальцев кистей и стоп — типичный остеолитический процесс в сочетании с костными разрастаниями; отсутствие эпифизарного остеопороза;
• поражение илеосакральных сочленений, выявленное при клиническом и рентгенологическом исследовании;
• рентгенологические признаки поражения позвоночника — типичная паравертебральная оссификация.

Для диагностики определенного ПА необходимы по крайней мере три из указанных выше критериев, одним из которых должен быть обязательно 5й; 6й или 8й. При наличии РФ необходимо иметь еще два дополнительных критерия, т. е. всего не менее пяти критериев. Значимость каждого критерия возрастает, если удалось исключить такие заболевания, как болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, остеоартроз пальцев рук (узлы Гебердена).

• Дифференциальный диагноз

Нередко возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики между псориатическим и ревматоидным артритами. Обычно это необходимо при выявлении моно или олигоартрита, а также у больных с полиартикулярным поражением, не затрагивающим дистальных межфаланговых суставов. В пользу РА могут говорить строгая симметричность суставных поражений, положительные (высокий титр) реакции на РФ в крови, значительный рагоцитоз в синовиальном выпоте, подкожные ревматоидные узелки, характерная гистологическая картина синовиальной оболочки.

Деформирующий остеоартроз мелких суставов кистей, особенно при наличии реактивного синовита и рентгенологических признаков эрозивного процесса, порой напоминает классический ПА, но узлы Гебердена не сочетаются с поражением ногтей, кожными симптомами псориаза, признаками общей воспалительной активности, рентгенологическими .проявлениями сакроилеита.

В отличие от болезни Бехтерева псориатическое поражение позвоночника почти никогда не сопровождается выраженным болевым синдромом и скованностью в спине (во всяком случае на ранних этапах). Сакроилеит чаще односторонний и крайне медленно прогрессирующий. Изменение осанки больного наблюдается редко. Функция позвоночника ухудшается постепенно. Рентгенологически (в противоположность болезни Бехтерева) псориатический анкилозирующий спондилоартрит проявляется обычно односторонним сакроилеитом, реже — поражением лежащих выше отделов позвоночника и формированием у некоторых больных грубых межпозвонковых сращений.

Самую большую трудность для дифференциального диагноза могут представить случаи ПА и болезни Рейтера, если последняя протекает с поражением слизистых оболочек и кожи (кератодермия) и ногтей. Кератодермию ладоней и подошв, псориазоподобные высыпания на коже у больных болезнью Рейтера не всегда легко дифференцировать даже опытному дерматологу. Такое сходство симптоматики двух заболеваний, повидимому, генетически детерминировано. Это доказывается исследованием семейных случаев обоих заболеваний, распределением сходных антигенов гистосовместимости в группах пробандов и их родственников.

Дифференцировать болезнь Рейтера и ПА следует прежде всего по анамнестическим данным, свидетельствующим о хронологической связи появления признаков артрита с перенесенной острой урогенитальной или кишечной инфекцией, что характерно для первого заболевания. Необходимо учитывать пол больного, поскольку болезнь Рейтера развивается преимущественно у молодых мужчин, а также особенности эволюции процесса, в том числе и кожных поражений, которые при урогенитальном артрите являются эпизодическими, а при ПА стойкими, сохраняющимися даже в период ремиссии суставного синдрома.

У больных ПА одним из проявлений обменных нарушений в организме может быть высокое содержание мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Если при этом имеется и изолированное поражение суставов больших пальцев ног, то необходимо исключить подагрический артрит. Следует иметь в виду, что гиперурикемия при псориазе, даже при высоком ее уровне, чаще всего бывает бессимптомной. Если же у больного псориазом возникают приступы классического подагрического артрита (с лихорадкой, лабораторными показателями воспалительной активности в остром периоде), имеются отложения уратов в тканях (тофи), обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости, почечнокаменная болезнь с отхождением уратных камней, то скорее всего можно думать о сочетании дерматоза и подагры, или о «вторичной подагре», развивающейся вследствие усиленного образования пуринов из ядер эпидермальных клеток.

Лечение Псориатического артрита

Лечение ПА в целом более доброкачественно, чем РА. Так, при моно и олигоартикулярном варианте патологические изменения обнаруживаются в одних и тех же суставах на протяжении десятилетий, периодически обостряясь и исчезая, или приобретают хроническое течение. Относительно благоприятно протекает и полиартрит при псориазе, включая и ревматоидоподобный вариант. Исключение составляют мутилирующая и злокачественная формы, которые по тяжести могут превосходить все известные суставные заболевания, в том числе и РА. Больные злокачественным ПА умирают вследствие прогрессирования тяжелых трофических нарушений, поражения внутренних органов, особенно ЦНС, почек (амилоидоз, нефрит) с развитием почечной недостаточности.

Рекомендуется использовать лекарственные средства и методы воздействия как на суставной процесс, так и на кожные проявления заболевания. При «зимних» формах псориаза рекомендуется общее ультрафиолетово облучение. Показано местное использование мазей, в том числе и гормональных (синалар, фторокорт и др.) на пораженные участки кожи. Рекомендуются витамины (A, B1, Be, 812), седативные средства (экстракт валерианы, элениум, седуксен и др.).

Лечение ПА, не сопровождающегося высокой воспалительной активностью, следует осуществлять в основном негормональными антивоспалительными средствами. Особенно эффективны при ПА индометацин (25-50 мг 3-4 раза в сутки), пиразолоновые препараты — бутадион (0,15 г 3-4 раза в сутки), реопирин (1 табл. 3-4 раза в сутки), а также вольтарен (25-50 мг 3-4 раза в сутки), в легких случаях-бруфен (400 мг 3-4 раза в сутки). Сироко используют внутрисуставные введения эмульсии гидрокортизона (от 25 до 125 мг в зависимости от величины сустава) или другие кортикостероидные препараты (депомедрол, кеналог); при торпидном синовите их комбинируют с циклофосфаном (25-100 мг). Инъекции производят один раз в неделю-месяц или даже намного реже в соответствии с клиническими показаниями.

Общая кортикостероидная терапия используется в случаях, не поддающихся негормональным средствам и местному лечению. Доза назначаемых препаратов обычно не превышает 4 таблеток (20 мг) преднизолона в сутки или других ГКС (в эквивалентной дозе). Необходимо помнить, что если в торпидных случаях увеличение дозы преднизолона до 20- 30 мг/сут не ведет к желаемому результату, то следует добавить к лечению иммунодепрессанты. Дальнейшее наращивание суточной дозы ГКС может привести к трансформации заболевания в злокачественный вариант.

Из базисных препаратов при лечении суставного процесса в последние годы с успехом применяют препараты, содержащие золото — кризанол (по 17-34 мг чистого золота в неделю), а также хинолиновые средства (0,25 г делагила или 0,2 г плаквенила 1 раз в сутки), причем вопрос о возможности последних вызвать у некоторых больных обострение или генерализацию кожного процесса остается неясным. При быстро прогрессирующих, высокоактивных и торпидных к обычному антивоспалительному лечению случаях заболевания назначают метотрексат, который иногда оказывается эффективным при кожных и суставных проявлениях заболевания. Его обычно назначают внутрь, используя различные схемы. Например, дают внутрь по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней с пятидневными перерывами (всего 3-5 курсов). Иногда недельную дозу (7,5-15 мг) назначают дробно в течение 1-3 сут или вводят внутримышечно 15-25 мг на одну инъекцию в неделю, отмечая при этом уменьшение числа побочных реакций. Некоторые исследователи применяют по 5 мг метотрексата через день в течение ряда месяцев. Побочные явления при применении этого препарата возникают относительно часто (тошнота, понос, стоматит, а при более длительном лечении язвенные поражения слизистой оболочки рта, нейтро и тромбоцитопения с общей кровоточивостью, алопеция, токсический гепатит и поражение почек, присоединение вторичной инфекции). В связи с этим лечение необходимо проводить под тщательным врачебным наблюдением, контролируя состояние печени, содержание в крови лейкоцитов и тромбоцитов 2-3 раза в неделю, а по окончании лечения 1 раз в неделю в течение 1 мес. Не следует назначать одновременно с метотрексатом препараты, угнетающие кроветворение, салицилаты и антикоагулянты.

Для лечения ПА применяют лечебную гимнастику, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение: ультразвук с гидрокортизоном на пораженные суставы, парафиновые аппликации, радоновые и сероводородные ванны. Больным с невысокой общей активностью процесса можно рекомендовать такие курорты, как Сочи, Нафталан, Талги и др.

Хирургические методы лечения необходимы в случаях упорного синовита или развития грубых изменений в суставах, значительно нарушающих функциональную способность больного. Типы операций такие же, как при РА, но результаты обычно хуже и менее стойки, чем при ревматоидном процессе.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Псориатический артрит

Ревматолог

  Рђ Р‘ Р’ Р“ Р” Р– Р— Р™ Рљ Р› Рњ Рќ Рћ Рџ Р  РЎ Рў РЈ Р¤ РҐ Р¦ Р§ РЁ Р­ Р® РЇ

www.pitermed.com

Прочтите обязательно другие статьи:

Ломят руки и ноги причины Чем лечить ревматизм суставов Ломят суставы рук и ног причины Болят и опухают суставы Препараты для лечения пяточной шпоры Кто лечит суставы ног врач Анкилоз тазобедренного сустава что это такое Какой врач лечит суставы