Противопоказания для эндопротезирования тазобедренного сустава

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава, в настоящее время, перестала быть уникальной не только за рубежом, но и в странах СНГ. Однако недоступность широкого ассортимента конструкций эндопротезов, с одной стороны, существенно ограничивает возможности отечественных ортопедов-травматологов, с другой — требует соблюдения четких показаний к использованию имеющихся в их распоряжении конструкций имплантатов. Применение имеющихся разновидностей эндопротезов не по назначению и без четких показаний может привести к целому ряду послеоперационных осложнений.

Расширение географии эндопротезирования тазобедренного сустава, появление широкого спектра различных конструкций эндопротезов разных производителей зачастую ставят в тупик практического врача перед определением как показаний и целесообразности проведения операции, так и противопоказаний к этому сложному оперативному вмешательству.

Материалы и методы

Основываясь на 13-летнем опыте разработки и широкого применения различных конструкций эндопротезов тазобедренного сустава, мы разработали схему-алгоритм, позволяющую дифференцированно подойти к выработке показаний и противопоказаний к операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Данная схема базируется:

• на комплексной оценке клинических проявлений патологии тазобедренного сустава;
• правильной формулировки диагноза;
• корреляционной связи этих данных с предоперационным планированием.

При определении показаний и противопоказаний к операции эндопротезирования необходимо выполнить комплексную оценку следующих факторов:

• боль;
• степень выраженности функциональных нарушений;
• рентгенологические изменения сустава;
• данные о больном — возраст, пол, характер предыдущего оперативного лечения;
• соматическое состояние пациента.

Именно на основании вышеперечисленных факторов формируется представление о патофизиологических процессах, происходящих в пораженном суставе, с точки зрения возможности применения эндопротезирования, как метода хирургического лечения (рис. 1).

Рис. 1. Схема корреляции диагностических критериев показаний и предоперационного планирования эндопротезирования тазобедренного сустава

Результаты и их обсуждение

Можно выделить следующие заболевания, при которых показано эндопротезирование тазобедренного сустава:

1. Артроз тазобедренного сустава II и III стадии: идиопатический, диспластический, травматический.
2. Ревматоидный артрит II стадии (вторая и третья фазы) и III стадии (по Е. Т. Скляренко и В. И. Стецуле).
3. Поражения суставов при других системных заболеваниях соединительной ткани (анкилозирующий спондилоартрит, СКВ и др.).
4. Асептический некроз головки бедренной кости III — IV стадии по классификации Н. М. Михайловой, М. Н. Маловой.
5. Первичные опухоли и изолированные метастазы в области тазобедренного сустава.
6. Анкилоз тазобедренного сустава.

При травмах тазобедренного сустава эндопротезирование показано при следующих патологиях:

1. медиальный перелом шейки бедренной кости у пациентов старше 60 лет;
2. многооскольчатые переломы головки бедренной кости ;
3. ложный сустав шейки бедренной кости;
4. застарелые переломо-вывихи тазобедренного сустава;
5. застарелый центральный переломо-вывих бедра;
6. посттравматические дефекты тазобедренного сустава.

Решающим показанием к эндопротезированию является стадия течения патологического процесса. Заметим, что основным клиническим признаком, отражающим стадию дегенеративно-дистрофического процесса и последствий травм тазобедренного сустава, является степень выраженности болевого синдрома.

Оценивая такой критерий как степень функциональных нарушений тазобедренного сустава, необходимо отметить, что он зависит от двух составляющих.

Первая составляющая содержит как субъективный, так и объективный аспект, поскольку, с одной стороны, определяется самим пациентом, с другой — указывает на степень адаптации больного в обществе. Здесь собирается информация:

• о необходимости использования больным дополнительных средств опоры;
• о дистанции ходьбы;
• о способности к самообслуживанию;
• об адаптации к пользованию транспортными средствами;
• о характере профессиональной деятельности. Вторая составляющая определяется данными клинического обследования опорно-двигательной системы:
• степени укорочения и типами деформации конечности;
• характером контрактуры;
• данными измерения амплитуды движений в тазобедренном суставе.

При выработке показаний к эндопротезированию следует руководствоваться комплексной оценкой совокупности этих составляющих, в связи с чем важны количественные системы оценки состояния тазобедренного сустава. Наиболее полное представление о функциональном состоянии тазобедренного сустава, по нашему мнению, позволяет получить система оценки по Харрису. По данным этой методики при количестве баллов меньше 70 показана замена тазобедренного сустава эндопротезом. Необходимо отметить, что данная методика позволяет не только оценивать функцию тазобедренного сустава до операции, но и результаты эндопротезирования в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также динамику восстановления и стабилизации опорно-двигательной функции тазобедренного сустава. Кроме методики оценки по Харрису, существуют и другие подходы и методы, позволяющие дать количественную оценку состояния функции тазобедренного сустава. Поэтому с целью получения более разносторонней оценки функции сустава желательно использовать несколько методик.

Изменения тазобедренного сустава, определяемые рентгенологическими методами исследования, являются ведущими при постановке диагноза и определения стадии процесса. Кроме того, по данным рентгенограмм устанавливается степень выраженности остеопороза, что определяет показания к цементному или бесцементному типу эндопротезирования. По рентгеновскому изображению элементов тазобедренного сустава (форма бедренной кости, костномозгового канала бедра, вертлужной впадины) выполняется предоперационное планирование типа конструкции элементов эндопротеза, проводиться выбор их размеров, а также планирование этапов оперативного вмешательства.

Возраст больного при определении показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава до последнего времени был доминирующим критерием. Общепринятым считалось, что эндопротезирование необходимо выполнять пациентам от 60 лет и старше. Однако, в настоящее время возрастные рамки эндопротезирования значительно расширились. Так, эндопротезирование показано молодым больным с тяжелым диспластическим коксартрозом, асептическим некрозом головки бедренной кости, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, последствиями травм тазобедренного сустава, опухолями тазобедренного сустава. Расширились возрастные показания к операции однополюсного эндопротезирования у лиц старческого возраста с медиальными переломами шейки бедренной кости, которым операция выполняется практически по жизненным показаниям.

Противопоказания к можно условно разделить на две категории:

• ортопедические;
• неортопедические.

При анализе ортопедических противопоказаний необходимо учитывать факторы, которые могут привести к послеоперационному осложнению, вплоть до удаления эндопротеза. Как правило, такие осложнения связаны с инфекционным процессом в области сустава, где планируется эндопротезирование. Поэтому при сборе анамнеза необходимо выяснить, какие операции на тазобедренном суставе ранее выполнялись, их количество, характер послеоперационного заживления ран, при этом определить особенности Рубцовых изменений (первичное, вторичное заживление раны, наличие грубых рубцовых деформаций). При значительных рубцовых изменениях, вызванных гнойным процессом, операция эндопротезирования противопоказана. Операция противопоказана в случае, если в тазобедренном суставе имел место воспалительный процесс (неспецифический или специфический коксит). Большое значение имеет выявление в области тазобедренного сустава и зоне операционного доступа к суставу очагов острой и хронической инфекции («холодные» абсцессы, постинъекционные абсцессы, стрептодермии и др.), так как они могут стать причиной послеоперационных инфекционных осложнений. В этих ситуациях эндопротезирование необходимо отсрочить. Выполнив хирургическое иссечение такого абсцесса, к эндопротезированию можно вернуться не ранее, чем через 10-12 мес, при условии благоприятного течения процесса заживления раны. При наличии в организме пациента очага хронической инфекции эндопротезирование можно выполнять только после его санации.

По данным литературы, риск инфекционных осложнений напрямую зависит от заболевания, по поводу которого выполняется операция тотального эндопротезирования. Так, при коксартрозах инфекционные осложнения после эндопротезирования развиваются в 1,5% случаев, при ревматоидном артрите — в 4,7% случаев, при псориатическом артрите — 5,5% .

Неортопедические противопоказания к эндопротезированию определяются общехирургическими противопоказаниями к плановым оперативным вмешательствам, а именно: декомпенсацией со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, печени, почек. Необходимо всегда помнить, что эндопротезирование — это плановое оперативное вмешательство и выполнять его следует на фоне нормальных показателей функции всех органов и систем. В случае наличия у пациента сопутствующего соматического заболевания операцию необходимо отложить и вернуться к ней только после соответствующей предоперационной подготовки. Особенно это важно при заболеваниях сосудов конечностей, таких как: варикозная болезнь, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром. И, конечно же, противопоказанием к эндопротезированию служит отсутствие соответствующей материально-технической базы, подготовленных специалистов, достаточного количества и разнообразия конструкций эндопротезов.

Выводы

Таким образом, определение ортопедических показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава является гибким процессом оценки основных диагностических критериев и сопутствующих факторов. Более того, вопросы, определяющие показания к эндопротезированию, тесно взаимосвязаны с вопросами предоперационного планирования. Детализация этих критериев определяет алгоритм выбора того или иного вида конструкции эндопротеза. Схема связи предоперационного планирования и факторов, определяющих показания к операции, приведена на рис. 1. При этом определение показаний и предоперационное планирование должны обеспечить выбор наиболее оптимальной (индивидуальной) конструкции эндопротеза тазобедренного сустава.

Продолжение: Показания и противопоказания к операции

www.travmatolog.net

Показания и противопоказания к проведению эндопротезирования

Показания к оперативному вмешательству

Замена сустава — сложная и требующая длительного времени на реабилитацию процедура, поэтому ее назначение требует строгих показаний.

К заболеваниям, при которых требуется замена тазобедренного сустава можно отнести:

• ревматоидный артрит;
• поражение тазобедренного сустава при болезни Бехтерева;
• перелом шейки бедренной кости;
• травмы тазобедренного сустава, которые невозможно вылечить другими методами;
• длительно текущие хронические заболевания дегенеративно-дистрофического характера – деформирующий артроз (коксартроз), артриты;
• доброкачественное или злокачественное новообразование сустава;
• асептический некроз головки бедренной кости.

При назначении оперативного вмешательства учитываются:

• стадия заболевания;
• интенсивность и длительность болевых приступов;
• результаты проведенной консервативной терапии;
• необходимость использования дополнительной опоры при движении;
• снижение двигательной активности в суставе;
• возможные перспективы других хирургических методик.

Основные противопоказания к проведению эндопротезирования

Среди абсолютных противопоказаний к операции:

• декомпенсированные заболевания органов сердечнососудистой и дыхательной системы;
• невылеченный очаг гнойной инфекции;
• психические заболевания или нарушения нейромышечной деятельности;
• инфекционный процесс, локализующийся в области тазобедренного сустава;
• юный возраст, предполагающий неполной формирование структуры скелета;
• тромбоэмболия или тромбофлебит вен нижней конечности в активной стадии;
• наличие полиаллергии;
• невозможность осуществлять движения у пациента;
• в бедренной кости нет мозгового канала.

Относительными противопоказаниями считаются:

• наличие гормональной остеопатии;
• острая печеночная недостаточность;
• третья степень ожирения.

Виды эндопротезов

Материалом для изготовления эндопротеза может служить металл, особо прочная керамика или пластмасса.

Подбор протеза проводится индивидуально. На сегодняшний день существует более шестидесяти вариантов (модификаций) этих конструкций. Классифицировать их можно в зависимости от методики выполнения операции и по способу крепления к кости.

В зависимости от методики выполнения оперативного вмешательства можно выделить:

1. Однополюсные эндопротезы, применяемые при необходимости заменить головку бедренной кости (гемиартропластика).
2. Двухполюсные протезы – когда в замене нуждаются и вертлужная впадина, и головка кости (тотальное эндопротезирование).

В зависимости от способа крепления протеза к кости можно выделить:

1. Протезы бесцементной фиксации – крепление осуществляется при прорастании костной ткани больного в структуру эндопротеза.
2. Комбинированные или гибридные эндопротезы предусматривают крепление чашки при помощи бесцементного метода, а ножки специальным костным цементом.
3. Протезы цементной фиксации – фиксация обеих частей эндопротеза осуществляется при помощи цемента.

Современные протезы тазобедренного сустава должны обладать следующими характеристиками:

• обеспечивать большой объем движений;
• защищать костную ткань вертлужной впадины;
• иметь диаметр головки, близкий к естественному;
• обладать высокой износоустойчивостью;
• позволять врачу во время оперативного вмешательства сделать небольшой разрез или изменить длину конечности пациента.

Подготовка к операции и ее проведение

Во время подготовки к оперативному вмешательству необходимо:

• сдать анализы;
• сделать свежие рентгенологические снимки сустава в двух проекциях;
• пройти осмотр у терапевта;
• вылечить все заболевания в острой форме и хронически текущие инфекционные болезни;
• пройти осмотр у стоматолога и устранить проблемы ротовой полости;
• если пациент обладает лишним весом, необходима консультация эндокринолога и диетолога (лишняя масса тела создает повышенную нагрузку на тазобедренный сустав, что может привести к развитию постоперационных осложнений).

Проведение оперативного вмешательства

Госпитализация человека происходит за сутки, в первый день необходима консультация анестезиолога для того, чтобы выбрать методику обезболивания (эндопротезирование проводят как под общим наркозом, так и под спинальным обезболиванием).

Этапы проведения:

1. После обезболивания производится разрез и удаление поврежденных поверхностей сустава.
2. Закрепление эндопротезов (иногда помимо предусмотренного метода фиксации используются специальные шурупы).
3. Осмотр ортопедом нового сустава.
4. Ушивание раны (для вывода экссудата и крови оставляются дренажи).

Организационные вопросы

Эндопротезирование — довольно дорогое оперативное вмешательство (его стоимость зависит от клиники и может составлять от 70 до 200 тысяч рублей).

Для выполнения можно воспользоваться двумя каналами финансирования:

1. Личные средства пациента – человек сам выплачивает стоимость эндопротеза и препаратов, используемых во время операции и постоперационного периода.
2. Операция по квоте (высокотехнологичная медицинская помощь) – производится за счет государства, адресно покупающего протез для пациента. Для того чтобы воспользоваться квотой, необходимо собрать пакет документов и встать на очередь, обратившись в департамент здравоохранения по месту регистрации. С момента подачи документов до проведения бесплатной операции может пройти от 6 до 12 месяцев.

Возможные осложнения

К осложнениям, которые развиваются вследствие ошибки врача можно отнести:

• перелом костных структур во время выполнения оперативного вмешательства;
• нарушение чувствительности или иннервации конечности вследствие пересечения нервного пучка.

Среди других постоперационных осложнений можно выделить:

• инфекционный процесс, возникающий в ране или в области искусственного сустава;
• развитие болевого синдрома (появляются боли в спине, ноге или области таза);
• вывих головки эндопротеза;
• расшатывание структур искусственного протеза.

Особенности реабилитационного периода

После проведения оперативного вмешательства по поводу замены тазобедренного сустава пациент выписывается после снятия швов на 12-14 сутки.

Для того чтобы продлить срок службы суставов, необходимо придерживаться простых правил:

• при вставании следить, чтобы не было поворота стопы внутрь;
• минимум 7-8 дней после оперативного вмешательства носить компрессионные чулки;
• 1,5-2 месяца после ходить можно только опираясь на костыли, трость или ходунки;
• строго запрещено поднимать или переносить предметы весом более 10 кг;
• стараться следить за массой тела, не допуская ее увеличения;
• нельзя падать, лазить по лестнице или по деревьям;
• нельзя совершать резкие махи ногой или закладывать ногу за ногу при сидении.

Для быстрого восстановления после консультации с врачом можно заниматься на велотренажере (других тренажерах рекомендованных специалистом) и плавать.

Повторная замена сустава (ревизионное эндопротезирование) требуется в случае, если сустав пришел в негодность, произошло инфицирование или разрушение костной ткани в месте фиксации эндопротеза. После повторной операции реабилитационный период займет не менее 10-12 месяцев, на протяжении которых человек должен наблюдаться у врача-ортопеда.

vashortoped.com

Показания к операции

Главные причины, которые приводят к данной операции – это огромное разрушение сустава из-за дегенеративно-дистрофических процессов.

Вот некоторые из таких причин:

• коксартроз, появившейся после какого-либо повреждения;
• выраженный разрушающий коксартроз;
• диспластический коксартроз 2 или 3 стадии;
• асептический некроз основания бедренной кости;
• ревматоидный артрит;
• перелом шейки бедра у старых людей;
• различные опухоли в месте тазобедренного сустава.

В настоящее время из-за качества, надежности протезов и умения хирургов дает возможность еще больше увеличить показания на проведение процедуры по замене сустава.

Перед ее назначением врачи предусматривают:

• стадию разрушения;
• силу боли;
• характер изменения работоспособности;
• степень ограждения от жизненных физических нагрузок;
• качественность лечения;
• отсутствие шанса на другие способы восстановления.

   ↑

Противопоказания к хирургическому воздействию

В медицине есть такие обстоятельства, когда при всех, необходимых показаний к эндопротезированию, операцию делать не разрешается.

И причинами этого становятся следующие проблемы:

• воспаление или травма в тазобедренном суставе;
• проблемы с сердцем и сосудами с декомпенсированной острой или постоянной сердечной недостаточностью;
• болезнь дыхательных органов с совмещенной острой или постоянной дыхательной недостаточностью;
• проблемы в почках и печени с важным изменением их функции;
• парез или паралич области тела, нуждающийся в операции;
• генерализованное заражение;
• оставшиеся следы хронического заражения;
• сильный остеопороз;
• сильнейшая патология сосудов ног;
• огромный лишний вес.

Еще противопоказаниями является нехватка нужных материально-технических данных, опытных специалистов и надежных эндопротезов.

   ↑

Основные этапы восстановления тазобедренного сустава

Замена или восстановление поврежденного сустава проводится как под простой анестезией, так и под полным наркозом.

Она бывает тотальной (полной) и ревизионной (повторной).

При тотальной замене полностью заменяют все составляющие сустава.

Но иногда больным вынуждены делать ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Многие люди живут с эндопротезами долгое время, не чувствуя никаких неудобств.

Расскажем о некоторых причинах, по которым назначают ревизионную операцию:

1. Если часто происходят вывихи в замененном суставе, происходящие от перемены положения протеза, а также неудобного состояния околосуставного мышечно-связочного аппарата и не поддержания идеальной двигательной активности, рекомендуемой самим хирургом.
2. Нестабильное состояние протеза, связанное с его отхождением от кости. В основном это вызывается из-за плохого влияния микрочастиц, появившихся путем силы трения.
3. Заражение в месте эндопротеза. Это образуется через кровь или лимфу. И чтобы не дать ему дальше прогрессировать, нужно перед операцией убрать все его причины.
4. Перелом возле установленного эндопротеза. От такого никто не может уберечься. Главная профилактика здесь – это быть особо аккуратными и внимательными при ходьбе.
5. Установка протеза не в том месте.
6. Деформация протеза. Это бывает из-за неправильной установки.
7. Аллергия на протез. В основном она вызывается на такие металлы, как: никель, хром, марганец, алюминий и прочие. И чтобы такого не было, надо заранее говорить хирургу о гиперчувствительности на какой-либо металл.

После ревизионного или тотального эндопротезирования на протяжении 3 дней пациентам ставят обезболивающие уколы, 6 дней – антибактериальные средства и 2 недели – проводят антикоагулянтную терапию, для предотвращения образования тромбов. После выписки необходимо ходить 3 месяца в больницу на уколы для профилактики тромбов.

После успешной операции по замене поврежденного сустава есть стопроцентная гарантия на восстановление нормальных движений с искусственным суставом.

Иногда может возникнуть какое-нибудь ограничение в движении, но это, не сильно значимое для нормальной жизни человека.

   ↑

Полезное видео по теме

   ↑

Возможные осложнения и последствия

Все осложнения после такой процедуры зависят от состояния здоровья больного.

К этому можно отнести:

• аллергию на наркоз;
• сбой в сердечно-сосудистой системе;
• тромбы в крови;
• переломы костей.

Спустя несколько дней после операции иногда возникает:

• кровотечение;
• нагноение послеоперационных ран;
• анемия;
• вывих тазобедренного сустава.

Еще может возникнуть отдаленное осложнение. Оно происходит после выписки из больницы во время восстановления двигательных функций.

Такое осложнение бывает в виде вывиха или расшатывания составляющих протеза.

   ↑

Восстановление и реабилитация

Восстановление начинают уже с первых дней:

1. На 2 день прямо в палате человека укладывают в такое положение, чтобы оперированная область была в состоянии отведения, а под колено кладут специальный валик. Сначала пациент делает дыхательную гимнастику, путем глубокого вдоха и медленного выдоха.
2. На третьи сутки больной делает упражнения, заключающиеся в сгибании и разгибании конечности.
3. На 6–7 сутки пациенту нужно потихоньку поднимать ногу. В этом периоде разрешается потихоньку вставать и делать шаги на костылях или с ходунками.
4. На 8 сутки можно поворачиваться лежа на кровати и изменять расположение тела. Всю лечебную гимнастику надо проделывать по 5 раз в день.

После выхода из больницы больной должен спать на спине, не скрещивая ноги, а между коленями подкладывать маленькую подушечку в течение 2 месяцев. Тридцать дней не ложиться на ту сторону, которая подвергалась операции. И 2 месяца передвигаться с помощью костылей.

Для старых людей предоставляются более нежные лечебные упражнения на протяжении всей реабилитации. На уроки ЛФК старикам надо ходить каждый день.

Спустя 3 месяца после эндопротезирования они должны ходить только с тростью в течение 6 недель. Один раз в неделю нужно массажировать поясничную зону. С каждым днем ходить все больше и больше. Первые 2 месяца нельзя поднимать тяжелое.

После всего периода реабилитации человек должен вновь пройти осмотр у специалиста и сделать рентгеновский снимок. Если он еще хромает, то сеанс ЛФК продлевают. А спустя 5 месяцев человек может посетить занятия плаванием и только через год ему можно ездить на велосипеде.

   ↑

Инвалидность и протезирование

Чтобы узнать при какой ситуации могут дать инвалидность после замены тазобедренного сустава, нужно сначала выяснить само основание болезни опорно-двигательного аппарата.

Инвалидность могут дать, если:

1. 2 или 3 стадия разрушенного тазобедренного сустава. Но степень разрушения работоспособности суставов должна быть умеренная.
2. 3 стадия остеоартроза нескольких или одного сустава. Если только конечность уменьшена и тазобедренный сустав полностью неподвижен.
3. При двустороннем эндопротезировании, в результате которого у человека образовалось сильнейшее осложнение.

Вследствие этого, эндопротезирование – это вовсе не повод для присваивания группы инвалидности.

   ↑

Где делают эндопротезирование

Такую операцию лучше, конечно, делать за границей.

Огромную известность имеют клиники Германии и Израиля, работающие исключительно по таким заболеваниям.
Там операция по замене сустава стоит очень дорого.

И если у вас нет больших денег, чтобы сделать операцию за границей, то имеется прекрасная клиника в Москве, по эндопротезированию тазобедренного сустава.

За последние годы наши российские специалисты тоже достигли вершины в эндопротезировании, прооперировав больше 20 тысяч человек. И к тому же стоимость операции в России гораздо меньше, чем за границей, всего 38 000 рублей.

gidpain.ru

Показания для проведения эндопротезирования тазобедренного сустава

Вот список наиболее распространенных показаний для операции:

• односторонний или двусторонний деформирующий артроз 2 и 3 степени;
• односторонний или деформирующий коксартроз 2 и 3 степени на фоне анкилоза суставов;
• травматический коксартроз в 3 стадии, сопряженный с тяжелыми патологиями вертлужной впадины;
• болезнь Бехтерева;
• некроз асептической природы, который развился в головке бедренной кости (3 и 4 стадии патологии);
• переломы, на фоне которых образуется ложный сустав (в этом случае поражается шейка бедренной кости) у пациентов, достигших 70 лет или более старшего возраста;
• опухоли различной этиологии, которые диагностированы в зоне головки либо шейки бедренной кости и предполагают незамедлительное удаление.

Важно отметить, что подобные показания были сформулированы много лет назад, когда не были разработаны еще ни качественные имплантаты, ни протоколы наблюдения за больными в период восстановления. Тогда к эндопротезированию прибегали лишь в самых крайних случаях, поскольку такая операция была связана с серьезной операционной травмой, функции конечности и после операции восстанавливались далеко не полностью, а протезы служили недолго.

В настоящее время ситуация кардинально поменялась, и эндопротезирование тазобедренного сустава может быть рекомендовано ортопедом и при других патологиях. Кроме того, современные исследования говорят о том, что почти у 96% пациентов с искусственным суставом цементной фиксации (при бесцементной фиксации – у 87%) не возникает никаких проблем и через 10 лет после установки эндопротеза.

Именно поэтому основным показанием для эндопротезирования сегодня является не запущенность основного заболевания, а сопутствующие симптомы, например, болевой синдром, проблемы с функциональностью конечности, частота приема таблеток (анальгетики и НПВС), результативность физиотерапии. Также берется во внимание, использует ли пациент какие-либо дополнительные средства для передвижения (трость, костыли, ходунки), насколько снизилась от нормы его физическая активность и есть ли какая-нибудь возможность подобрать более эффективное лечение для патологии тазобедренного сустава.

Эндопротезирование тазобедренного сустава все чаще назначается вместо операции межвертельной остеотомии. При субкапитальных переломах в районе шейки бедренной кости эндопротезирование может быть рекомендовано даже пациентам любого возраста. В список прямых показаний для эндопротезирования можно включить и наличие у пациента атрофического ложного сустава в районе шейки бедренной кости, причем в этом варианте также нет никаких ограничений по возрасту.

Противопоказания для операции эндопротезирования тазобедренного сустава

Такая операция запрещена людям, которые вообще не способны самостоятельно передвигаться, а также имеют:

• тяжелые хронические патологии сердца и сосудов (например, декомпенсированный порок сердца, III стадия сердечной недостаточности, аритмия или другие подобные проблемы здоровья);
• отклонения, связанные с дыхательной недостаточностью;
• серьезное воспаление в районе тазобедренных суставов;
• области хронической инфекции без должной санации;
• сепсис в анамнезе или развитие генерализованной инфекции, на фоне которой есть даже санированные метастатические очаги;
• гемапарез с той стороны, где планируется оперативное вмешательство;
• выраженную остеопению;
• полиаллергию.

Сюда же можно добавить и тех пациентов, у которых отсутствует костномозговой канал в бедренной кости.

Отдельно можно представить список относительных противопоказаний для операции:

• соматические заболевания (в хронической форме) на стадии обострения или, напротив, во время декомпенсации;
• печеночная недостаточность;
• гормональная остеопатия;
• ожирение в 3 стадии.

Ожирение всегда будет отягчающим моментом для проведения эндопротезирования. Это может быть связано не только с проблемой доступа, но и с серьезной дополнительной нагрузкой на суставы, а также на установленный имплантат.

В некоторых случаях относительными противопоказаниями могут быть наличие в бедренной кости узкого костномозгового канала или недостаточно толстые кости бедра.

www.ilyssamed.ru

Особенности анатомии тазобедренного сустава

Человеческий организм состоит из множества отделов, узлов и связующих центров, каждый из которых выполняет свои функции и отвечает за жизнедеятельность человека. Тазобедренный сустав является одним из самых крупных в теле человека, кроме того, на него приходится колоссальная нагрузка и вес тела. Именно поэтому от его комфортного и правильного функционирования во многом зависит подвижность человека и его активность.

Вокруг тазобедренного сустава расположена синовиальная оболочка и мышечная масса, которые сохраняют его деятельность и функциональность, а также препятствуют его выпадению. Чаще всего замена этого узла требуется после серьезных травм, хотя иногда показаниями к операции могут быть осложнения после перенесенных заболеваний костей или суставов.

Дегенеративные процессы, происходящие в этой области опорно-двигательной системы, носят различный характер, могут проявляться болезненными ощущениями или ухудшением подвижности. В самых крайних и запущенных случаях это приводит к полному разрушению головки сустава или других его частей.

Показания к эндопротезированию

Многие заболевания опорно-двигательной системы, в частности, тазобедренного сустава, могут привести к необходимости проведения оперативного вмешательства, если не было вовремя проведено лечение. Врач может рекомендовать проведение операции в таких случаях:

• перелом головки сустава, возникший вследствие травмы или падения, когда восстановить ее целостность нет возможности;
• дисплазия тазобедренных суставов, особенно если это врожденная патология, не дает человеку возможности ходить и двигаться правильно, а со временем может полностью ограничивать движение;
• дегенеративно-дистрофические заболевания, такие как остеоартрит и остеопороз, которые замедляют обмен веществ в области тазобедренного сустава, снижают выработку синовиальной жидкости, разрушают структуру суставных хрящей;
• болезнь Пертеса, или так называемый некроз головки сустава, который провоцирует ограничение его функциональности;
• ревматоидный полиартрит – нарушение в иммунной системе организма человека, которое провоцирует появление антител к хрящу тазобедренного сустава.

Все эти заболевания диагностируются врачом, а замена сустава может быть предложена специалистом как крайняя мера решения проблемы.

Пациент должен быть осведомлен обо всех нюансах и особенностях своей болезни и понимать, к чему могут привести те или иные варианты лечения, а также осознавать, что будет после операции.

Основными симптомами, которые говорят о необходимости эндопротезирования, являются тугоподвижность и ограничение объема движений тазобедренного сустава, выраженный болевой синдром, сохраняющийся длительное время и усиливающийся при физической нагрузке, а также механические повреждения сустава. В зависимости от клинических особенностей вместо тотального может быть рекомендовано однополюсное или cito (экстренное) эндопротезирование.

Рентгенография тазобедренных суставов- важнейший диагностический метод
Существует ряд заболеваний, способных приводить к нарушению анатомической целостности сустава.

Показания к проведению операции

Показаниями к проведению оперативного вмешательства для установки импланта служат опухоли, некроз головки бедра, дисплазия и врожденные вывихи.

Основными патологиями, при которых показано эндопротезирование, являются:

• артрит и полиартриты ревматоидного генеза;
• опухоли головки бедренной кости и сустава;
• болезнь Бехтерева;
• переломы шейки бедра;
• деформирующие остеоартрозы III-IV степени.

В случае наличия показаний к операции, проводится комплексное обследование организма и консультация с оперирующим хирургом-ортопедом.

Противопоказания для проведения операции

Врач, занимающийся лечением тазобедренного сустава пациента, должен понимать, в каких случаях делать операцию нельзя или не рекомендуется. Однако и для пациента будет нелишним узнать, какие противопоказания для ее проведения бывают. Существует несколько основных факторов, которые могут помешать осуществлению замены сустава:

• ломкость или слабость костей, которая не позволяет вставить протез;
• неустойчивость тазобедренного сустава;
• ревматоидный артрит, который может спровоцировать отторжение импланта;
• повреждение нервов в тазобедренном отделе;
• повреждение мышц в этой области;
• инфекционные и гнойные процессы;
• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• тромбофлебит нижних конечностей.

Любая из перечисленных ситуаций может спровоцировать усугубление заболевания после проведения операции по замене сустава. Поэтому в каждом отдельном случае врач будет принимать индивидуальное решение о возможности дальнейшей помощи пациенту.

Противопоказанием к проведению эндопротезирования является ситуация, в которой риск от оперативного вмешательства выше, чем вероятная польза.

Возможные осложнения после операции

Даже самые лучшие и опытные врачи не могут дать полную гарантию того, что операция и дальнейший послеоперационный период пройдут идеально. Каждый организм индивидуален и может по-разному отреагировать на хирургическое вмешательство. Особенно это касается тех случаев, когда не были учтены противопоказания для его проведения.

Поэтому пациент еще до начала операции должен быть осведомлен о возможных осложнениях, среди которых встречаются:

• разная длина ног, возникает из-за неверных расчетов протеза или при неидеальном совпадении кости с искусственным имплантом;
• инфекция – любое операционное вмешательство в организм может спровоцировать развитие инфекционного процесса;
• смещение протеза появляется из-за неправильной эксплуатации искусственного сустава, например, при скрещивании ног;
• венозный тромбоз появляется в результате уменьшения движения крови в оперированной ноге.

Практически все осложнения можно избежать или устранить, если прислушиваться к советам врача и выполнять его рекомендации. При этом важно, чтобы операцию делал опытный квалифицированный специалист, знающий свое дело, на любые другие варианты не стоит ни в коем случае. Тогда жизнь пациента после операции не будет отличаться от жизни до ее проведения.

Особенности операции по замене сустава

Когда пациентом совместно с врачом принято решение о проведении хирургической замены, проводятся дополнительные обследования и анализы, позволяющие специалисту увидеть полную картину нарушения и спланировать дальнейшие действия. В эти исследования входит обычно рентгенография или магнитно-резонансная томография.

В разных ситуациях требуется протезирование сустава различного объема: одним пациентам достаточно заменить только часть узла, другие нуждаются в полной его замене. Зачастую именно те пациенты, которым требуется полная замена тазобедренного сустава, получают возможность сделать операцию по квоте.

Многих пациентов интересует, сколько времени они будут находиться на операционном столе.

Протез чаще всего изготавливается из металла, а кроме самого сустава делается также замена вертлужной впадины для головки, чтобы подвижность узла после процедуры была максимально комфортной и удобной для человека.

Постельный режим соблюдается пациентом на протяжении суток, после этого можно будет пытаться переместиться в положении сидя, а на второй-третий день пытаться вставать с кровати. Реабилитационный период длится примерно 6-8 недель, после чего требуется повторный осмотр врача и проверка эффективности проведенной операции. На протяжении всего этого времени необходимо полностью соблюдать рекомендации врача, чтобы не возникли осложнения.

Типы эндопротезов тазобедренного сустава

Эндопротез представляет собой полностью или частично металлическое изделие, состоящее из двух основных частей — головки и ножки. Ножка эндопротеза вставляется в полость бедренной кости и плотно фиксируется там, а головка и чаша эндопротеза — в вертлужную впадину таза. Благодаря высокой точности сборки и правильной установке, искусственный сустав способен нести полноценную нагрузку и обеспечивать свободу движений, которая присуща для тазобедренного сустава.

На рынке представлены различные виды эндопротезов разнообразной конфигурации, выполненные из различных материалов. Каждой модели присущи преимущества, недостатки и осложнения при имплантации. Выбор той или иной формы эндопротеза зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Операция

Чаша эндопротеза тазобедренного сустава состоит из двух частей: непосредственно чаши и вкладыша, который в нее устанавливается. Материалом для чаши, как и для остальных частей эндопротеза, является медицинский титан, а вкладыш может быть металлический, керамический или пластиковый.

Ножка эндопротеза выполняется из медицинского титана или специального кобальт-хромового сплава со специализированным покрытием, обеспечивающим быстрое врастание протеза в кость.

На ножку насаживается головка, которая, в зависимости от модели протеза, может быть выполнена также из металла или керамики. Таким образом, происходит реализация трения пары по типу керамика-керамика, керамика-пластик или металл-металл. Выбор обусловлен различной устойчивостью к истиранию и реакцией на пиковые нагрузки в процессе эксплуатации.

До недавнего времени считалось, что наиболее оптимальным выбором является пара керамика-керамика, для нее характерна высокая износостойкость и инертность по отношению к биологическому организму. Однако, для керамики присущ один существенный недостаток: ввиду своей относительной хрупкости при механическом повреждении эндопротеза возможно раскалывание керамического вкладыша на мелкие осколки, проблемно извлекаемые из окружающих тканей при реэндопротезировании. Ввиду этого на сегодняшний день все большее количество хирургов-ортопедов склоняется к выбору пары керамика-пластик или металл-пластик, обеспечивающих превосходные эксплуатационные характеристики.

Варианты установки имплантов

На сегодняшний день существует несколько вариантов установки имплантов, в том числе пригодных и для cito-процедуры.

Цементируемые импланты

Цементируемые импланты для закрепления и фиксации в просвете костного канала бедренной кости требуют нанесения специального химического состава, называемого «цементом». Как правило, в этом качестве выступает метакриловый цемент, который надежно фиксирует имплант, обеспечивая отличное соединение с костью. Приготовление цемента осуществляется непосредственно во время операции.

Нецементируемые импланты

Для установки нецементируемых имплантов применение цемента не требуется. Они механическим способом закрепляются в кости и для более надежной фиксации снабжаются специальным покрытием, обеспечивающим быстрое врастание протеза в кость. Данный процесс получил название остеоинтеграции. В качестве покрытия используют наиболее близкие к структуре кости материалы: гидроксиаппатит или специальные титановые сплавы.

Выбор типа установки импланта

Выбор типа установки импланта продиктован анатомическими особенностями кости и костного канала, а также возрастом пациента. Для пожилых людей предпочтительной является установка цементируемых имплантов, для молодых — нецементируемых. Это обусловлено тем, что срок службы эндопротеза варьируется в пределах 20-30 лет, а молодым пациентам может потребоваться повторное реэндопротезирование.

Протез тазобедренного сустава

Опираясь на данные рентгенологического обследования и денситометрии (определение плотности) костной ткани, лечащий врач выбирает тип установки импланта. Однако выбор эндопротеза и смена варианта его установки возможны и в процессе самой операции, при проведении ревизии тазобедренного сустава, так как именно тогда у хирурга имеется возможность наилучшим образом оценить состояние костной ткани пациента. Основными критериями, обуславливающими выбор протеза и исключение осложнений при операции эндопротезирования тазобедренного сустава, являются:

• возраст, образ жизни и профессия пациента;
• аллергические заболевания;
• причины возникновения заболевания.

Подготовка и проведение оперативного вмешательства

Перед операцией эндопротезирования осуществляется комплексное обследование пациента, включающее ультразвуковое обследование вен нижних конечностей для выявления латентных тромбов.

Оперативное вмешательство выполняется под спинальной или эпидуральной анестезией. Длительность операции в зависимости от состояния пациента и сложности деформации сустава может варьироваться от 45 минут до 2-3 часов.

При установке ножки эндопротеза костный канал бедренной кости при помощи специальных фрез выбирается по заданной форме и в него запрессовывается ножка. Такая фиксация дает возможность в максимально сжатые сроки начать нагружать кость.

Установка чаши протеза доступна в двух вариантах: при помощи запресовывающейся или самонарезающейся чаши с винтовой резьбой. Первый вариант чаши запрессовывается в вертлужную впадину тазовой кости и надежно фиксируется там за счет больших по сравнению со впадиной размеров.

Возможные осложнения

Осложнения, обусловленные установкой эндопротеза, представлены чаще вывихом головки импланта. Прослеживается закономерность: чем больше диаметр головки импланта, тем меньше вероятность вывиха и, как следствие, возникновения осложнения.

Среди осложнений непосредственно оперативного вмешательства необходимо отметить:

• образование тромбов и риск тромбоэмболии;
• остеомиелит;
• инфицирование операционной раны;
• перелом и растрескивание бедренной кости в момент установки импланта, а также в ближайшем послеоперационном периоде (прямое показание, для проведения реэндопротезирования);
• грубое рубцевание швов со снижением подвижности в суставе;
• ослабление крепления эндопротеза.

Реабилитация после замены

Для того чтобы протез прижился в тазобедренной области, а дальнейшая подвижность и жизнедеятельность человека не отличалась от предыдущей, важно правильно провести период реабилитации. На протяжении следующих нескольких месяцев после операции пациенту необходимо выполнять все предписания и рекомендации врача, чтобы исключить любые осложнения.

Реабилитация обычно включает в себя такие мероприятия:

• комплекс гимнастических упражнений – подбирается индивидуально, в зависимости от сложности проведенной операции и предварительных показаний для ее проведения;
• лечебный массаж;
• прием витаминов для костей и суставов, а также препаратов, снижающих риск возникновения тромбоза;
• плавание в бассейне или открытом водоеме;
• ограничение нагрузок и активных занятий спортом, таких как бег, прыжки и т.д.;
• сбалансированное питание и контроль веса во избежание повышенно нагрузки на сустав.

Если не выполнять рекомендации врача или дать серьезную нагрузку на оперированную ногу, можно получить вывих тазобедренного сустава или перелом импланта. Это будет означать не только повторную операцию и лишние затраты, но и возможные другие последствия для организма. Ведь любое хирургическое вмешательство в тело человека – это стресс, который не проходит бесследно. Лучше приложить немного усилий и пройти реабилитационный период, выполняя все правила.

После проведения оперативного вмешательства и замены тазобедренного сустава эндопротезом первые движения можно производить уже спустя 12 часов. Через 24 часа пациенту можно садиться на кровать и заниматься отдельными легкими упражнениями лечебной физкультуры (сгибать и разгибать нижнюю конечность в суставе). Спустя двое-трое суток разрешается ходить на небольшие расстояния при помощи костылей.

Снятие швов, как правило, осуществляется на 12-15 день, после чего пациент выписывается домой для продолжения реабилитационных мероприятий и выполнения рекомендаций хирурга. Для профилактики тромбоэмболии пациенту необходимо бинтовать нижние конечности эластичным бинтом или носить компрессионный трикотаж.

В течение одного-двух месяцев после оперативного вмешательства вокруг установленного импланта формируется плотная капсула, которая практически исключает возможность вывиха сустава. Для профилактики подобного осложнения не рекомендуется в послеоперационном периоде садится на корточки, перекрещивать ноги одна на другую лежа на спине и поворачивать оперированную ногу носком внутрь.

Для человека, которому операция делается по квоте со скидкой или бесплатно, существует ряд своих правил и требований, которые необходимо выполнить. Если больница делает такие льготные операции, врачебная комиссия должна быть уверена в наилучшем исходе оперативного вмешательства.

Операция по замене тазобедренного сустава – часто встречающийся, но при этом важный и ответственный процесс, который может обеспечить человеку активную подвижность или лишить ее полностью. Поэтому важно правильно к ней подготовиться и обеспечить грамотный послеоперационный период.

Лечебная физкультура

На этапе реабилитации велика ценность занятий лечебной физкультурой
По прошествии данного срока все вышеуказанные ограничения снимаются и пациент может постепенно возвращаться к привычному образу жизни. Ходьба с полной нагрузкой на оперированный сустав разрешается спустя 2 месяца после операции. Запрещенными являются перенос тяжестей, силовые и игровые виды спорта, бег, прыжки. Рекомендуются занятия плаванием, фитнес-нагрузки, езда на велосипеде и другие виды легкой физической нагрузки.

Спустя 8-10 недель пациент должен явиться на консультативный прием с целью проведения повторной рентгенографии оперированного сустава, для решения вопроса о переводе на полную нагрузку и назначения лекарственных препаратов, улучшающих ремоделирование костной ткани.

Общий срок реабилитации, учитывая осложнения и особенности оперативного вмешательства, составляет 3-4 месяца, после чего пациент возвращается к привычному образу жизни.

sustavus.com

Прочтите обязательно другие статьи:

Артроскопия коленного сустава восстановление Замена коленного Отек после артроскопии коленного сустава Ходьба после эндопротезирования тазобедренного сустава Гимнастика после операции на тазобедренном суставе Упражнения после эндопротезирования коленного сустава Коленный сустав замена Тотальное эндопротезирование коленного сустава