Диагностика ревматоидного артрита


Причины

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы.

Частота встречаемости – 1 % в общей популяции. Преобладающий возраст – 22–55 лет. Преобладающий пол – женский (3:1).

Симптомы ревматоидного артрита

Общие признаки

  • Утомляемость
  • Небольшое повышение температуры тела
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Похудение.

Поражение суставов

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

  • Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
  • Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
  • Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца
  • Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
  • Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
  • Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.

Поражение околосуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).

Бурситы, особенно в области локтевого сустава.

Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.

Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

фото: ревматоидный артрит

Системные проявления

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов.

Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов

Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки,

Синдром Стилла:

  • лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;
  • суставные боли 2 недели и более;
  • пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

Синдром Шегрена – сухость слизистой оболочки глаз, рта.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза.

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

Диагностика

В общем и биохимическом анализе крови:

  • анемия,
  • увеличение СОЭ,
  • повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Общий анализ мочи: белок в моче.

Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

  • утренняя скованность более 1 часа;
  • артрит 3 и более суставов;
  • артрит суставов кистей;
  • симметричный артрит;
  • ревматоидные узелки;
  • положительный ревматоидный фактор;
  • рентгенологические изменения.

www.diagnos.ru

Диагностические критерии ревматоидного артрита, используемые в настоящее время, были предложены Американской коллегией ревматологов (АКР) в 1997 г.


нные критерии получили широкое распространение ввиду их высокой чувствительности (91-94 %) и специфичности (89 %). Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 представленных критериев, при этом критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 нед.


Диагностические критерии ревматоидного артрита (АКР, 1997)



  Критерии Определение
1 Утренняя скованность Утренняя скованность суставов не менее одного часа, существующая в течение 6 нед.
2 Артрит трех или большего количества суставов Припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах
3 Артрит суставов кисти Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных
4 Симметричный артрит Билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов
5 Ревматоидные узелки Подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов
6 Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции
7 Рентгенологические изменения Изменения в лучезапястных суставах и суставах кисти, типичные для ревматоидного артрита и включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов

Приведенные критерии ревматоидного артрита могут быть применимы к уже сформировавшейся клинической картине заболевания, однако проблема состоит в том, чтобы поставить диагноз как можно раньше, так как более чем у 60 % пациентов суставные эрозии обнаруживаются уже в течение первых двух лет с момента появления первых, зачастую неспецифических симптомов болезни. При этом данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что промежуток времени, в течение которого активная противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия может эффективно затормозить структурные повреждения суставов, весьма короткий и иногда составляет всего несколько месяцев от начала болезни. Таким образом, РА является одним из тех заболеваний, при которых отдаленный прогноз во многом зависит от того, насколько рано удается поставить диагноз и начать активную фармакотерапию.

«Ранний» ревматоидный артрит.

Диагностика ревматоидного артрита в дебюте болезни представляет трудную задачу, что связано с рядом объективных и субъективных причин.


-первых, симптомы «раннего» ревматоидного артрита часто неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях, а приведенные диагностические критерии «достоверного» ревматоидного артрита (АКР, 1997) не могут быть применены для «раннего» ревматоидного артрита. Во-вторых, в настоящее время в арсенале ревматологов отсутствуют специфические лабораторные тесты для диагностики «раннего» ревматоидного артрита, т. е. когда еще нет типичных рентгенологических признаков поражения суставов. Большие надежды возлагаются на новый маркер заболевания — антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (анти-ЦЦП) из-за их высокой специфичности (около 90 %), однако эти данные еще нуждаются в подтверждении. В-третьих, терапевты и врачи общей практики, к которым, как правило, и обращаются на первых этапах заболевания такие больные, значительно реже и позже, чем ревматологи, ставят диагноз ревматоидного артрита и соответственно поздно назначают адекватную «базисную» противоревматическую терапию.

Поздняя диагностика и задержка в лечении приводят к быстрому прогрессированию ревматоидного артрита и последующему развитию необратимых изменений в суставах. Так, в ряде работ было показано, что уже в течение первых трех месяцев заболевания у 26 % пациентов появлялись признаки деструкции в мелких суставах кистей и стоп, при этом многие из них серонегативны (в сыворотке крови не обнаруживался ревматоидный фактор). С учетом этих трудностей группой европейских и американских ревматологов были сформулированы клинические критерии «раннего» ревматоидного артрита, при наличии которых необходима обязательная консультация ревматолога:


  • более 3 припухших (воспаленных) суставов;
  • поражение проксимальных межфаланговых и (или) пястно-фаланговых суставов;
  • положительный тест «сжатия»;
  • утренняя скованность в течение 30 мин и более;
  • СОЭ > 25 мм/ч.

При осмотре таких пациентов необходимо убедиться в наличии воспалительных изменений в суставах, для чего следует оценить тест «сжатия» (врач своей рукой сжимает кисть пациента, при наличии воспаленных суставов появляется боль), а также данные лабораторных исследований крови (ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка и анти-ЦЦП). Вместе с тем необходимо иметь в виду, что лабораторные показатели в дебюте заболевания могут быть в пределах нормы, что не исключает диагноз «раннего» РА, в связи с чем до установления окончательного диагноза такие пациенты должны обязательно наблюдаться ревматологом.

Лабораторная и инструментальная диагностика ревматоидного артрита.

Как показывает клинический опыт, большинство лабораторных показателей (за исключением ревматоидного фактора и антицитруллиновых антител) не являются патогномоничными для ревматоидного артрита, но они имеют важное значение для оценки степени активности заболевания и эффективности проводимой комплексной терапии.

Гемограмма.


Иммуновоспалительный процесс, лежащий в основе патогенеза ревматоидного артрита, является основной причиной гематологических нарушений у этой категории больных. Вместе с тем изменения количественного и качественного состава периферической крови и костного мозга могут развиваться под влиянием проводимой иммуносупрессивной терапии, что требует их правильной интерпретации с последующей коррекцией лечебных мероприятий.

Количество эритроцитов в периферической крови у больных ревматоидным артритом обычно находится в пределах нормы или несколько снижено, однако содержание гемоглобина чаще оказывается сниженным. Этиология анемии при ревматоидном артрите обычно имеет мультифакторный характер, в связи с чем необходимо проводить дифференциальную диагностику между железодефицитной, гемолитической анемией, анемией хронического воспаления, а также миелосупрессией на фоне активной цитостатической терапии. При выявлении у больных ревматоидным артритом дефицита железа обязательным является клинико-инструментальное исследование органов желудочно-кишечного тракта для уточнения причины анемии.

Количество ретикулоцитов в периферической крови у больных ревматоидным артритом, даже при наличии анемического синдрома, как правило, не превышает нормальных показателей (1,0-1,5 %). Вместе с тем повышение этого показателя отмечается при развитии гемолиза и возникновении скрытого внутреннего кровотечения.

Количество лейкоцитов у больных ревматоидным артритом чаще находится в пределах нормальных значений, реже наблюдается умеренный лейкоцитоз (как правило, на фоне терапии высокими дозами глюкокортикоидов). Лейкоцитарная формула не изменена, исключение составляет болезнь Стилла у взрослых, для которой характерен нейтрофильный лейкоцитоз (выявляется у 92 % больных).


При длительном течении ревматоидного артрита нередко развивается лейкопения, особенно при наличии у больных спленомегалии. Снижение количества лейкоцитов в периферической крови может быть связано с проводимой терапией цитостатиками, НПВП и другими лекарственными препаратами. Стойкая лейкопения с низким содержанием нейтрофилов и сопутствующей спленомегалией характерна для синдрома Фелти.

У больных ревматоидным артритом возможно развитие эозинофилии и тромбоцитоза. Следует отметить, что повышение содержания эозинофилов в периферической крови нередко встречается у пациентов с висцеральными проявлениями ревматоидного артрита и сопутствующим васкулитом, хотя эозинофилия может развиваться также на фоне лечения препаратами золота и нередко предшествует «золотому» дерматиту.

Тромбоцитоз при ревматоидном артрите встречается достаточно часто, при этом установлен отчетливый параллелизм с клинико-лабораторными показателями активности заболевания. Несмотря на повышение количества тромбоцитов, выявляемое у больных ревматоидным артритом, тромбоэмболические осложнения у них развиваются редко. Это может быть связано со снижением функциональной активности тромбоцитов на фоне постоянного приема больными «стандартных» НПВП, которые угнетают синтез простагландинов и тромбоксана А2 и тем самым тормозят агрегацию тромбоцитов. Тромбоцитопения у больных ревматоидным артритом встречается редко и носит, как правило, аутоиммунный или ятрогенный характер.

Для определения активности ревматоидного воспаления важным критерием является СОЭ. Благодаря простоте выполнения, а также наличию прочной положительной корреляционной связи между уровнем СОЭ и степенью воспалительной активности ревматоидного артрита этот показатель остается важным лабораторным тестом в практической работе терапевта.

С-реактивный белок (СРБ) — это глобулин, который выявляется в крови при различных воспалительных заболеваниях. СРБ принимает участие во многих иммунных реакциях, ингибируя антигенспецифическую активность Т-лимфоцитов, активирует Q-компонент комплемента и т. д. У здоровых людей СРБ определяется в следовых количествах, тогда как при ревматоидном артрите его концентрация в сыворотке может увеличиваться в десятки раз. В период обострения заболевания содержание СРБ постоянно увеличено, в ряде случаев даже при нормальных показателях СОЭ. Значения СРБ, наряду с другими лабораторными и клиническими данными, являются важным показателем для определения степени активности ревматоидного артрита.

Протеинограмма у больных ревматоидным артритом характеризуется повышением содержания α2— и γ-глобулинов, концентрация которых коррелирует с активностью ревматоидного воспаления. В крови больных увеличиваются также концентрации церулоплазмина, трансферрина, ферритина и лактоферрина. При значительном повышении концентрации одной из белковых фракций необходимо провести иммуноэлектрофоретическое исследование для исключения парапротеинемии.

Ревматоидные факторы (РФ) являются своеобразными маркерами аутоиммунных нарушений у больных ревматоидным артритом. Ревматоидные факторы представляют собой аутоантитела класса IgM, а также IgG, IgA, IgE и IgD изотипов, реагирующих с Fc-фрагментом IgG. Большое количество клеток, продуцирующих РФ, находится в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и костном мозге. Проведенными клиническими исследованиями установлено, что наличие РФ в сыворотке крови больных РА не только подтверждает диагноз этого заболевания, но часто характеризует его течение и прогноз. Так, наличие РФ в высоких титрах с самого начала суставного процесса ассоциируется с неблагоприятной эволюцией заболевания, тогда как у больных ревматоидным артритом с низким содержанием ревматоидных факторов в сыворотке крови прогрессирование болезни идет значительно медленнее.

Для определения ревматоидных факторов используются реакции латексагглютинации (проба положительная при титре 1 : 20 и выше), Валера — Розе (титр 1 : 32 и выше), а также нефелометрическая техника, которая лучше стандартизирована и позволяет выявлять все изотипы РФ. С помощью гистохимических методов можно выявить РФ в синовиальной ткани, лимфатических и ревматоидных узлах.

Наличие ревматоидных факторов является одним из диагностических критериев ревматоидного артрита, вместе с тем примерно у 25-30 % больных с типичными проявлениями заболевания они не выявляются. Серонегативные варианты ревматоидного артрита чаще встречаются у женщин и у больных с дебютом РА в пожилом возрасте. В то же время ревматоидные факторы редко обнаруживаются и при заболеваниях суставов, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику ревматоидного артрита (серонегативные спондилоартропатии, остеоартроз, подагра, микрокристаллические артриты и др.). Ревматоидные факторы встречаются примерно у 5 % здоровых людей, а также у двух третей носителей вируса гепатита С, частота которого во многих регионах мира выше (до 2 %), чем собственно РА (0,6-1,3 %). Таким образом, наличие у пациента положительных титров РФ не всегда свидетельствует о наличии у него ревматоидного артрита, что существенно осложняет диагностику ранних форм заболевания.

Кроме ревматоидных факторов, в крови больных ревматоидным артритом выявляются и другие антитела, в том числе антинуклеарный фактор, антитела к гладкомышечным клеткам, антифиллагриновые антитела (АФА) и др. Было установлено, что АФА связываются с антигенными мишенями, содержащими аминокислоту цитруллин, что послужило предпосылкой к разработке лабораторных методов для выявления анти-ЦЦП. Для диагностики антител к ЦЦП в настоящее время используется метод иммуноферментного анализа, результат расценивается как положительный при концентрации антител в сыворотке крови больных 5 Ua/мл и выше.

В ряде исследований зарубежных и отечественных авторов было показано, что чувствительность данного метода при ревматоидном артрите практически не уступает по чувствительности методу обнаружения ревматоидных факторов (50-80 %), но значительно превосходит его по специфичности, которая оценивается как 96-99 %. Кроме того, антитела к ЦЦП выявляются почти у 30 % больных ревматоидным артритом, серонегативных по ревматоидному фактору.

С учетом этих данных, определение анти-ЦЦП в клинической практике может способствовать диагностике «раннего» ревматоидного артрита, а также определению контингента больных с худшим прогнозом в отношении прогрессирования суставных деструкций (результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что при наличии антител к ЦЦП деструктивные изменения суставов развиваются примерно у 70 % пациентов в течение ближайших двух лет). Следовательно, врач уже на ранних этапах заболевания может назначить адекватную базисную терапию, способствующую предупреждению (или замедлению) эрозивно-деструктивного процесса у таких больных.

Исследование Т-системы иммунитета у больных ревматоидным артритом включает в себя оценку как количественных, так и функциональных показателей. К ним относятся определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, исследование пролиферативного ответа лимфоцитов на аллергены или неспецифические митогены — фитогемагглютинин (ФГА) и конканавалин-А (Кон-А), определение чувствительности лимфоцитов к иммуномодуляторам и др.

Определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций проводится с помощью иммунофлюоресцентного метода с моноклональными антителами (МКАТ), полученными к дифференцировочным антигенам клеток. У больных ревматоидным артритом внутри пула Т-клеток наблюдается увеличение количества Т-лимфоцитов с преимущественно хелперной активностью (Thl-типа), а также соотношения CD4+/CD8+ (в норме этот показатель равен 1,8-2,2).

Для определения функционального состояния Т-системы иммунитета используются реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) и реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) в присутствии митогенов, однако их применение в ревматологии ограничивается, как правило, научными исследованиями.

Для оценки функционального состояния системы гуморального иммунитета используется количественное определение иммуноглобулинов в плазме крови. Основное биологическое свойство Ig состоит во взаимодействии с антигенами, мембранами клеток различных типов, системой комплемента. В сыворотке крови больных с серопозитивным РА определяется повышение содержания всех классов иммуноглобулинов — IgG, IgM и IgA. У 30-50 % больных РА могут определяться криоглобулины, особенно при системных проявлениях ревматоидного артрита, таких как васкулит, пульмонит, синдром Рейно и др.

Большое значение для диагностики степени активности иммуновоспалительного процесса при ревматоидном артрите имеет определение концентрации С3-компонента комплемента в сыворотке крови. Комплемент — это ферментативная система, состоящая из более чем 20 белков-проэнзимов плазмы крови. Они могут быть активированы в определенной последовательности по принципу биологического усиления при специфической реакции антиген-антитело (классический путь активации комплемента), а также неспецифическими факторами (альтернативный путь активации). С3-компонент комплемента, рецепторы для которого экспрес-сированы на многих клетках, усиливает хемотаксис лейкоцитов, активирует фагоцитоз, а взаимодействие С3 и его субкомпонентов (C3b, С3с, C3d) с В-лимфоци-тами играет важную роль в индукции специфического иммунного ответа.

Уровень С3-компонента комплемента у больных ревматоидным артритом, как правило, в норме или незначительно повышен. Уменьшение его содержания наблюдается при тяжелых суставно-висцеральных формах заболевания, что свидетельствует об активации системы комплемента вследствие формирования иммунных комплексов. В синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом содержание комплемента обычно снижено. Эффект некоторых базисных противоревматических средств при РА (препаратов золота, D-пеницилламина) связывают именно с торможением активности системы комплемента.

Как уже отмечалось, формирование иммунопатологических реакций при ревматоидном артрите связано с образованием растворимых комплексов антиген-антитело — циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Клиническое значение ЦИК состоит в том, что их высокая концентрация в крови больных ревматоидным артритом является показателем активности заболевания, а изучение в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Количество ЦИК резко повышено у больных с серопозитивными вариантами РА (часто выше 100 ЕД при норме 22-66 ЕД).

Исследование синовиальной жидкости также имеет диагностическое значение при ревматоидном артрите. Накапливающийся в суставах экссудат характеризуется увеличением общего числа клеток, синовиальная жидкость становится мутной, ее вязкость снижается, выпадают хлопья фибрина. Содержание белка в синовиальной жидкости, как и в других биологических жидкостях организма, служит показателем изменения проницаемости клеток и, следовательно, отражает активность синовита. При ревматоидном артрите концентрация белка обычно достигает 40-70 г/л, тогда как при остеоартрозе она составляет 20-30 г/л.

Цитологическое исследование синовиальной жидкости позволяет судить об активности воспалительного процесса: при высокой активности ревматоидного артрита наблюдается нарастание цитоза (до 20 х 109/л клеток и более) с преобладанием сегменто-ядерных лейкоцитов (более 80 %), а также рагоцитов (выше 50 %). Рагоциты — это гранулоциты, содержащие единичные или множественные включения в виде серых телец в голубой цитоплазме клеток размером 0,5-2,0 мкм. Особенно хорошо они видны при фазово-контрастной микроскопии. Включения представляют собой иммунные комплексы, содержащие РФ, в состав их входят также альбумин, липиды, гликопротеиды, фибрин, ядра клеток и др. Рагоциты обнаруживают в СЖ у 30-97 % больных ревматоидным артритом, а при других заболеваниях суставов — у 5-10 % пациентов. Методом преципитации в синовиальной жидкости больных РА удается также определить IgM, который в норме отсутствует.

Миелограмма.

У больных ревматоидным артритом наблюдаются изменения и костномозгового кроветворения, чаще всего реактивного характера. В частности, при цитологическом исследовании костного мозга нередко отмечается увеличение процентного содержания моноцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, коррелирующее с активностью иммуновоспалительного процесса. Общее количество миелокариоцитов, а также содержание лимфоцитов и эозинофилов, как правило, не отличается от нормальных показателей. У части пациентов наблюдается раздражение миелоидного ростка гемопоэза, а также умеренное торможение процессов созревания клеток эритроидного ряда.

Рентгенологигеское исследование суставов часто имеет доминирующее значение для постановки диагноза «раннего» ревматоидного артрита, а также необходимо для оценки динамики заболевания. На рентгенограммах суставов больных РА в I стадии выявляются припухлость мягких тканей и околосуставной остеопороз (диффузный или пятнистый), являющийся одним из важных и ранних рентгенологических признаков ревматоидного артрита, кистовидная перестройка костной ткани. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме.

Сужение суставных щелей является ценным диагностическим признаком, свидетельствующим о деструкции суставного хряща. Суставные поверхности становятся нечеткими и неровными, иногда наблюдается прямое соприкасание костей, составляющих сустав. При образовании значительного дефекта кортикального слоя на рентгенограммах выявляются вначале единичные (II стадия) костные эрозии (узуры), а затем множественные (III стадия), которые со временем существенно увеличиваются в размерах. Количество и скорость появления новых узур позволяют судить о характере течения РА.

bs32.jpg

Ревматоидный артрит. Сужение суставных щелей проксимальных межфаланговых суставов кистей

bs33.jpg

Ревматоидный артрит. Околосуставной остеопороз, кистевидная перестройка костной ткани, сужение суставных щелей большинства суставов кистей, множественные эрозии костей



На поздних стадиях ревматоидного артрита рентгенологически определяются выраженные деструктивные изменения эпифизов костей с подвывихами. Финальной стадией ревматоидного процесса в суставах является развитие множественных анкилозов (IV стадия).

bs34.jpg

Ревматоидный артрит. Околосуставной остеопороз, множественные эрозии суставов, подвывихи и анкилозы суставов кистей

bs35.jpg

Ревматоидный артрит. Околосуставной остеопороз, кистевидная перестройка костной ткани, эрозии костей, множественные анкилозы суставов стоп


Для диагностики ревматоидного артрита используются также специальные методы исследования суставов, в том числе артроскопия. Применение этого метода дает возможность диагностировать воспалительные и (или) дегенеративные повреждения хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки, а также «прицельно» брать материал для последующего морфологического исследования. Артроскопия может существенно помочь в диагностике «раннего» ревматоидного артрита, о чем свидетельствуют результаты биопсии синовиальной оболочки суставов. Так, было установлено, что гистологические признаки хронического синовита выявляются уже в самом начале болезни, причем даже в клинически не пораженных суставах.

Из новых диагностических методов следует отметить компьютерную томографию (КТ) и ядерно-магнитно-резонансную томографию (ЯМРТ). С их помощью можно выявлять изменения костей и околосуставных тканей, визуализация которых при выполнении обычной рентгенографии в ранние сроки заболевания не представляется возможной.

Широко внедряется в клиническую практику ультразвуковое сканирование суставов. Оно дает возможность определять в динамике состояние синовиальной оболочки, хряща и суставной капсулы, прилегающих мышц, а также диагностировать минимальный суставной выпот и асептический некроз головок бедренных костей.


Болезни суставов
В.И. Мазуров

medbe.ru

Симптомы, которые подтверждают развитие РА

Диагностика ревматоидного артрита

К сожалению, не существует симптомов данного заболевания, при появлении которых можно было бы точно поставить этот диагноз.

Но, тем не менее, некоторые из симптомов этой болезни достаточно специфичны, чтобы врач мог заподозрить ревматоидный артрит и назначить лабораторные тесты, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания.

Вот эти специфические симптомы:

  • болезнь обычно начинается с мелких суставов ног и (чаще) рук;
  • в подавляющем большинстве случаев поражаются симметричные суставы — т.е. на обоих руках или ногах;
  • характерна «утренняя скованность» суставов, которая уменьшается со временем — в течение часа или нескольких часов.

Кроме того, появившиеся симптомы болезни могут многое рассказать врачу о том, как будет протекать это заболевание. Так, если уже на начальной стадии болезни поражается много суставов, рано появляются ревматические узелки, а также если в самом начале болезни поражаются крупные суставы, то это может говорить о том, что течение ревматоидного артрита будет тяжелым — а значит, необходимо приступать к его лечению как можно скорее.

 

Признаки РА на рентгеновском исследовании

Увы, диагностика этой непростой болезни с помощью рентгенологического исследования на ранних стадиях болезни мало что дает. Если болезнь началась относительно недавно, то рентген может показать только появление лишней жидкости в пораженных суставах и наличие отеков мягких тканей возле них: но такую информацию можно получить и невооруженным взглядом при осмотре больного.

И лишь только тогда, когда болезнь уже активно развивается, спустя несколько месяцев после ее начала, в период обострения на рентгене можно увидеть специфические для ревматоидного артрита признаки: в пораженных суставах рук появляются характерные эрозии, которые еще называются «узуры».

Кроме того, при активном течении болезненного процесса суставные щели в больных суставах значительно уменьшаются — вплоть до того, что кости, входящие в эти суставы, срастаются между собой, образуя неподвижные соединения — анкилозы.

Естественно, доводить болезнь до такого состояния не рекомендуется, и обратиться к врачу нужно было намного раньше.

 

Исследование синовиальной жидкости

В некоторых случаях врачу имеет смысл провести исследование синовиальной жидкости, находящейся в пораженном болезнью суставе. Но и эта информация не дает достаточно оснований для постановки диагноза ревматоидного артрита. Синовиальная жидкость будет мутная, вязкость ее снижена, а количество белка в ее составе увеличено.

Однако эта информация говорит только о наличии воспаления в суставе, которое может быть вызвано самыми разными причинами — от синовита при остеоартрозе суставов до реактивного артрита, вызванного кишечной или урогенитальной инфекцией.

Поэтому и это исследование не даст врачу 100% гарантии в постановке правильного диагноза. Однако следующие исследования обычно дают больше полезной информации.

 

Лабораторные анализы

При подозрении на это заболевание назначается целый ряд лабораторных анализов, которые помогут врачу поставить правильный диагноз.

 

Общий клинический анализ крови

При ревматоидном артрите данный анализ скорее всего покажет некоторое снижение уровня гемоглобина (т.е. анемию различной степени). Этот показатель, конечно, не может подтвердить наличие данной болезни, но чем выраженнее анемия при подтвержденном диагнозе ревматоидного артрита, тем, к сожалению, тяжелее будет протекать эта болезнь и тем хуже ее прогноз.

 

Биохимический анализ крови: ревматоидный фактор и С-реактивный белок

Диагностика ревматоидного артрита

Более специфическим показателем болезни считается наличие в крови так называемого ревматоидного фактора (Р-фактора).

Раньше считалось, что если этот маркер в крови человека определяется, то пациенту можно смело ставить диагноз ревматоидного артрита, т.е у него был серопозитивный ревматоидный артрит.

Однако через какое-то время выяснилось, что это далеко не так. Р-фактор определяется даже в крови здоровых людей (примерно у 5-6% в популяции), а кроме того, у каждого второго-третьего пациента с текущим ревматоидным артритом, наоборот, ревматоидный фактор не определяется (серонегативный РА).

Поэтому этот показатель сейчас является при постановке диагноза сугубо вспомогательным.

 

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

В норме уровень СОЭ составляет от 5 до 10-12 мм/час. Высокие показатели СОЭ — 20 и выше, и это — опять-таки неспецифический признак, показывающий наличие любого воспаления в организме, начиная от синусита и заканчивая воспалением аппендикса. Но, несмотря на это, высокие показатели СОЭ (до 40 мм/час и выше) при поставленном диагнозе ревматоидного артрита могут говорить об обострении болезни и/или ее тяжелом, неблагоприятном течении.

 

С-реактивный белок

Еще один неспецифический показатель воспаления — появление в анализе крови так называемого С-реактивного белка и серомукоида (в норме у человека эти маркеры в крови не выявляются). Эти показатели, как и высокое СОЭ, показывают наличие воспалительных процессов в организме, но по ним поставить диагноз РА тоже нельзя.

 

Анализ на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

Данный анализ — самый на сегодняшний день специфичный и достоверный маркер на ревматоидный артрит. С помощью этого метода болезнь удается определить у 70-80% больных.

Еще одним важным плюсом этого иммунологического исследования является тот факт, что он позволяет выявить это заболевание у 70% пациентов, у которые нормальные показатели Р-фактора.

В последние годы этот анализ стал широко применяться и в нашей стране. Если его по каким-то причинам не делают в государственных медицинских учреждениях, то можно пройти этот анализ платно. Стоимость такого исследования в Москве на 2013 год составляет 1000 — 1100 рублей.

Все эти, а также многие другие вопросы больные с данным недугом часто обсуждают на различных форумах, посвященных ревматоидному артриту.

 

 

Диагностические критерии

Как вы видите, на настоящий момент существует не так много исследований, которые помогли бы врачу поставить диагноз данной болезни со 100%-ной точностью. Ведь даже наличие других заболеваний суставов — например, остеоартроза, еще не отменяет возможности наличия у пациента и ревматоидного артрита тоже.

Поэтому врачи ввели целый комплекс лабораторных и клинических показателей, по совокупности которых обычно и ставится такой диагноз. Список этих критериев разработан американской коллегией ревматологов, и он включает в себя следующие пункты:

  • наличие утренней скованности, или тугоподвижности, суставов;
  • воспаление затрагивает минимум три группы суставов с образованием лишней жидкости в суставах и отеком близлежащих тканей;
  • воспаление суставов затрагивает пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы;
  • наличие ревматоидных узелков — специфических узлов под кожей вблизи костных выступов, недалеко от пораженных суставов или на разгибательных поверхностях рук и ног;
  • симметричное воспаление суставов одной и той же группы;
  • наличие в крови ревматоидного фактора, выявленного другими, специфическими способами, при которых ложноположительные результаты выявляются меньше, чем у 5% здоровых людей;
  • типичная картина на рентгеновских снимках (эрозии и уменьшение плотности костей  вблизи пораженных суставов кисти)

Для постановки диагноза бывает достаточно четырех из перечисленных критериев; важно, что указанные признаки существовали не менее 6 недель.

 

artrozamnet.ru

Ревматоидный артрит: диагностика и лечение (РМЖ)

Перед нами больной с заболеванием суставов. Цели, которые перед нами стоят, в руководстве по внутренним болезням Harrison сформулированы следующим образом. Мы должны: а) установить точный диагноз; б) своевременно назначить адекватное лечение и, наконец, в) избежать лишних обследований. Для этого необходимо:

  1. уточнить истинную локализацию поражения (сустав или преимущественно околосуставные структуры);

  2. определить характер поражения (преимущественно воспалительный или дегенеративный процесс);

  3. определить распространенность поражения (локальное, ограниченное или генерализованное);

  4. провести дифференциальную диагностику. Эти диагностические задачи мы решаем, прежде чем остановиться на диагнозе ревматоидный артрит.

Определение

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное, соединительнотканое заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу деструктивно–эрозивного полиартрита. В данном определении следует подчеркнуть две важные составляющие:

  1. системность поражения, предполагающую возможность других (экстраартикулярных) поражений;

  2. деструктивный характер артрита, характеризующийся развитием на месте суставного воспаления грубой грануляционной ткани (паннуса), замещающей нормальные структуры сустава, деформирующей его и приводящей к нарушению его функции.

Некоторые общие данные

  • Распространенность болезни приблизительно 1%.

  • Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин.

  • Число случаев увеличивается с возрастом с пиком накопления на 6–7 десятилетии жизни.

  • Отмечается высокая частота среди родственников первой линии родства (3,5%), особенно среди женщин (5,1%), а также более частое, чем в популяции, обнаружение антигенов гистосовместимости локусов DR.

  • Этиология РА не известна.

Социальное значение можно проиллюстрировать следующими положениями: а) 33% больных, работающих к началу заболевания, через 5 лет вынуждены оставить работу; б) по сравнению с лицами того же пола и возраста, не страдающими РА, смертность выше в 2,5 раза; в) в целом по разным причинам РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5–10 лет.

Некоторые существенные аспекты патогенеза (морфогенеза) болезни

  1. Сосуды синовии реагируют на появление неизвестного антигена и переработку его моноцитами (макрофагами) повышением проницаемости и выходом за пределы сосудистого русла активированных форменных элементов (Т–лимфоцитов), что сопровождается повышенной продукцией веществ межклеточного взаимодействия – цитокинов.

  2. При РА преобладает продукция цитокинов с провоспалительным, деструктивным действием: фактор некроза опухоли–a (ФНО–a), интерлейкин–1 (ИЛ–1), интерлейкин–6 (ИЛ–6), интерферон–g (ИФ–g) и др.

  3. Продукция цитокинов обеспечивает хемотаксис и привлечение в подсиновиальную ткань новых форменных элементов, образующих смешанные Т–В–клеточные лимфоцитарные инфильтраты, послужившие для Bitter основанием назвать РА «незлокачественным лимфопролиферативным заболеванием», что дало некоторым исследователям–ревматологам повод для утверждения необходимости ранней активной (агрессивной) терапии болезни.

  4. В–лимфоциты через трансформацию в плазматические клетки обеспечивают продукцию антител; при РА это антитела к собственному агрегированному g–глобулину (ревматоидные факторы (РФ)), которые, попадая в синовиальную жидкость, фагоцитируются привлеченными нейтрофилами (при микроскопии синовиальной жидкости эти нейтрофилы с включениями можно обнаружить, они носят название рагоцитов), а те, в свою очередь, могут поглощаться макрофагами.

  5. Процессы клеточного взаимодействия и фагоцитоза в синовии, прилегающих структурах, синовиальной жидкости, сопровождаясь разрушением клеток, ведут к выбросу большого количества биологически активных веществ – цитокинов, простагландинов, металлопротеиназ, поддерживающих воспаление и деструкцию суставных тканей.

  6. Цитокиновая стимуляция синовии, эндотелиальных клеток, фибробластов ведет в конечном итоге к пролиферации синовиальной ткани, разрастанию капиллярной сети и коллагенизации. Полость сустава уменьшается; образующаяся грануляционная ткань (ревматоидный «паннус») разрушает хрящ и «врастает» в субхондральную кость, разрушая последнюю, что рентгенологически проявляется костными эрозиями. Таким образом, замещение нормальных структур сустава новообразованной соединительнотканой структурой приводит к деформации и нарушению функции сустава.

Диагностические критерии РА

Общеприняты диагностические критерии Американской коллегии ревматологов (ACR), принятые в 1987 г.:

  1. Утренняя скованность в суставах, длящаяся, по крайней мере, час до исчезновения или существенного улучшения.

  2. Артрит трех или более суставных зон. Данный признак означает, что врач (не больной!) должен констатировать припухлость сустава в трех суставных зонах из 14 (семь справа и семь слева): 1 – проксимальные межфаланговые суставы кистей; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапястные; 4 – локтевые; 5 – коленные; 6 – голеностопные; 7 – плюснефаланговые.

  3. Артрит суставов кисти. Констатируется припухлость в одной из трех суставных зон кистей: 1 – проксимальные межфаланговые суставы; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапястные.

  4. Симметричный артрит (в межфаланговых суставах абсолютная симметричность не обязательна).

  5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки чаще всего на разгибательной поверхности суставов (локтевых, межфаланговых кистей). Узелки плотно–эластичной консистенции, иногда бывают спаяны с надкостницей, могут увеличиваться или уменьшаться и даже исчезать в течение болезни в зависимости от активности процесса (не путать с плотными, иногда вскрывающимися в виде крошащейся белой массы подагрическими тофусами!).

  6. Обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора.

  7. Рентгенологические признаки в виде явной декальцификации кости – костные эрозии (на прямых рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов).

Для постановки диагноза необходимо наличие четырех критериев. В случае использования первых четырех их продолжительность должна быть не менее 6 недель.

На ранней стадии верифицировать диагноз РА не просто, на протяжении нескольких месяцев мы можем лишь подозревать наличие болезни, фактически имея дело с т.н. «недифференцированным артритом». Под термином «ранний РА» подразумевается длительность процесса, не превышающая 12 месяцев (некоторые считают – 6 месяцев). Желательно утвердиться в диагнозе РА в течение первых трех месяцев («очень ранний РА»); считается, что лишь тогда с помощью адекватной базисной терапии можно контролировать процесс.

У больного, жалующегося на боли в суставах, признаками, позволяющими заподозрить РА, являются (критерии Европейской антиревматической лиги – EULAR):

  • три или более припухших сустава;

  • симметричное поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (определяется по положительному тесту «бокового сжатия»);

  • утренняя скованность, по продолжительности превышающая 30 минут.

Эти клинические признаки будут тем более весомыми, если они будут протекать на фоне ускорения СОЭ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика особенно трудна на ранних стадиях болезни. Можно перечислить несколько десятков заболеваний, характеризующихся суставным синдромом, относящихся и не относящихся к категории ревматических заболеваний и нередко требующих подтверждения специальными, в том числе морфологическими методами в специализированных учреждениях или отделениях (Лайм–боррелиоз, гепатит, туберкулез, амилоидоз, гемобластозы и др.). Но ограничимся наиболее часто встречающимися, с нашей точки зрения, в практике врача первичного звена.

Остеоартроз. Это часто моно–олигоартроз суставов, несущих весовую (нижние конечности) или «рабочую» (профессиональную) нагрузку, когда на фоне нормальных или субнормальных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса (С–реактивный белок, СОЭ), имеется «нагрузочный» характер боли. Заметим, что утренняя скованность тоже может быть при остеоартрозе (и даже включена в его критерии), но она обычно ограничивается минутами, но не часами. Один из вариантов остеоартроза, который может напоминать ревматоидный артрит, это остеоартроз суставов кистей, причем врача смущает обычно припухлость проксимальных межфаланговых суставов. Известно, что как узлы Гебердена (костные разрастания в области дистальных межфаланговых суставов, патогномоничные для остеоартроза суставов кисти), так и узлы Бушара (в области проксимальных межфаланговых суставов) могут периодически припухать, сопровождаясь гиперемией и умеренной болезненностью. Провокацией таких «реактивных» артритов в области суставов кистей может быть как нагрузочный фактор, так и различные интеркуррентные (часто носоглоточные) инфекции. Последнее обстоятельство, редко описываемое в литературе и нередко встречающееся в реальной жизни, означающее фактически артрит, связанный с инфекцией на фоне остеоартроза, наиболее часто является одной из трудных диагностических загадок. Поставить правильный диагноз помогает обычно отсутствие изменений лабораторных показателей, относительно не выраженная клиническая картина (незначительные припухлость и болезненность), относительно быстрая динамика процесса (менее 3–4 недель) и незаинтересованность лучезапястных суставов (!). По нашему мнению, ревматоидный артрит суставов кистей практически не бывает без вовлечения лучезапястных суставов.

Реактивный артрит и другие серонегативные спондилоартриты. Сюда можно, в известной мере, отнести и уже упомянутый артрит, связанный с респираторной инфекцией, но официально (согласно классификации ревматических заболеваний) реактивными обозначают артриты, связанные с кишечной и урогенитальной инфекцией. Главный отличительный признак этих артритов – их локализация: это моноартрит или асимметричные олигоартриты нижних конечностей с энтезопатиями, пяточными бурситами, «сосискообразным» припуханием пальцев стоп. При такой клинике следует быть очень внимательным к анамнезу, наличию признаков мочеполовой инфекции, клинических признаков сакроилеита. Подобная клиника свойственна и другим серонегативным спондилоартритам (анкилозирующему спондилоартриту, псориатическому и артритам при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона).

Артриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. Чаще всего дифференцировать приходится с системой красной волчанкой и системной склеродермией, поскольку артрит суставов кистей, особенно волчаночный, по своим клиническим проявлениям практически может ничем не отличаться от ревматоидного. На мысль о волчаночном характере артрита наталкивает относительно молодой возраст, наличие внесуставных поражений (особенно почек); положительный LE–феномен и выявление антител к ДНК при отсутствии ревматоидного фактора в крови делают диагноз волчанки более убедительным. При системной склеродермии обращает внимание не столько артрит, сколько сосудистые расстройства на кистях в виде синдрома Рейно, плотный отек кожи, обусловливающий тугоподвижность, и намек на сгибательную контрактуру пальцев.

Артриты, как проявление паранеопластического синдрома.

Ревматоидоподобный артрит возникает в ответ на опухолевый антиген. У пожилых лиц, у которых наряду с явлениями артрита, выраженность которого (он нередко не столь уж ярок) находится в диссонансе с лихорадочным синдромом и похуданием, всегда следует иметь в виду наличие опухоли, поиски которой следует проводить достаточно настойчиво.

Ревматическая полимиалгия иногда может стать предметом дифференциальной диагностики. Обычно это наблюдается в тех редких случаях, когда выявляется заинтересованность суставов кистей. Но доминирование болевого синдрома со стороны плечевого пояса и шеи, сочетающегося со значительной слабостью мышц проксимальных отделов конечностей и лихорадкой заставляет склониться в пользу диагноза ревматической полимиалгии.

Острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый артрит не часто, но все же могут характеризоваться не «летучими» артралгиями и динамичными артритами, как обычно принято считать, а достаточно упорным суставным синдромом. Однако анамнестические указания на стрептококковую инфекцию и доказательства последней в виде нарастания титра антител наряду с другими критериями ревматической лихорадки все ставят на свои места.

Рабочая классификация РА

Рабочая классификация болезни включает четыре рубрики.

  1. Клинико–иммунологическая характеристика. Выделяют серопозитивныый РА и его варианты: полиартрит (М05); ревматоидный васкулит (М052) – дигитальный артериит, хронические язвы кожи, синдром Рейно и др.; ревматоидные узлы (М05.3); полинейропатия (М05.3); ревматоидная болезнь легких (М05.1); синдром Фелти (М05.0), а также серонегативный РА, который включает фактически один вариант – полиартрит (М06.0).

  2. Степень активности: ремиссия, минимальная, умеренная, высокая.

  3. Стадия (определяется рентгенологически): I – околосуставной остеопороз; II – то же + сужение суставных щелей (могут быть единичные узуры); III – то же + множественная узурация костей; IV – то же + костные анкилозы. В настоящее время предлагается даже единичные узуры относить к III стадии.

  4. Функциональный класс. I – полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничений; II – адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определенные трудности); III – ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки; IV – полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

Течение РА

На рисунке 1 представлены варианты течения РА, описанные еще в 1948 г. Short и Bauer. Вряд ли сегодня можно существенно поправить или дополнить представленный рисунок, даже если и учесть, что в конце сороковых годов прошлого столетия РА представлял более широкую патологию, из которой впоследствии были выделены самостоятельные нозологические формы (например, серонегативные спондилоартриты). Наиболее знакомые нам варианты течения – это рецидивирующий с обострениями и периодически снижающейся активностью, а также неуклонно прогрессирующий. Это обычно «стационарные» варианты с частыми госпитализациями, по которым мы и судим о РА, как о фатально прогрессирующем, инвалидизирующем заболевании.

Однако мы можем встретиться с «амбулаторным» вариантом болезни с относительно невысокой активностью, без заметного прогрессирования на протяжении ряда лет а также со стойкими ремиссиями у некоторых больных, спонтанных (?) или достигнутых в результате активной терапии. Реальность подобного течения вызывает скепсис у ряда ревматологов и сомнения в диагнозе (тем более при низких титрах РФ или даже при серонегативности). Тем не менее, как любая другая болезнь, «легкий» РА имеет право на существование, а наличие этих вариантов в поликлинике диктует нам необходимость не шаблонно, а дифференцированно подходить к терапии.

Какие факторы следует учесть при назначении терапии?

Прежде всего, это неблагоприятные прогностические факторы. Их наличие требует более активного лечения. По Wilke, к ним относятся: 1) высокий титр РФ (по латекс–тесту свыше 1:640); 2) появление новых костных эрозий в течение 6 месяцев; 3) нарастание функциональной недостаточности суставов на протяжении 6 месяцев; 4) сохраняющаяся за этот период ускоренная СОЭ (свыше 30 мм/ч); 5) наличие системных экстраартикулярных проявлений болезни.

Возраст и сопутствующая сердечно–сосудистая патология. У пожилых (а их достаточно много среди больных РА) следует считаться с риском побочных явлений нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это не только общеизвестные факты провокации гастропатии, но прежде всего – негативное влияние на сердечно–сосудистую систему.

«Классические» (неселективные) НПВП затрудняют лечение артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, столь часто встречающиеся у пожилых лиц, обусловливая их рефрактерность. С другой стороны, есть опасения, что новые НПВП, являющиеся высокоселективными ингибиторами ЦОГ–2, могут обладать протромбогенным сосудистым эффектом, в связи с чем у больных с сосудистыми катастрофами в анамнезе (инсульт, инфаркт) или с угрозой их возникновения рекомендуется сочетать их прием с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.

Длительность болезни. Есть мнение, что ранние стадии болезни требуют адекватной активной терапии, поскольку только на самых ранних стадиях возможно подавление развивающегося процесса. Эта точка зрения предполагает применение заведомо эффективного базисного средства в соответствии с активностью болезни (а не последовательное ступенчатое их назначение, начиная с наиболее безопасных хинолиновых препаратов). В настоящее время проведены исследования, указывающие на высокую эффективность применения моноклональных антител к фактору некроза опухоли–a – инфликсимаба (Ремикейд) на ранних стадиях РА.

Анамнестические указания на наличие эрозивно–язвенных изменений со стороны желудочно–кишечного тракта. В подобной ситуации следует избегать использования стандартных («классических», неселективных) НПВП, предпочитая селективные ингибиторы ЦОГ–2.

Степень активности процесса. По–видимому, это наиболее существенный фактор, с которым приходится считаться прежде всего. Нередко он подменяется другим термином – степень тяжести болезни. Последний термин более широкий, он является интегральным показателем, включая как клинико–лабораторные показатели собственно активности, так и другие характеристики болезни (степень рентгеноструктурных изменений, наличие и выраженность системных проявлений и т.д.). Характерно, что в клинических рекомендациях по ревматологии, изданных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2005 г. под ред. Е.Л. Насонова, выбор терапии больных РА предлагается как бы одновременно: в зависимости от активности болезни и ее тяжести (табл. 1).

Счет активности болезни (DAS) в соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR) определяется по формуле, недостатком которой является определение индекса болезненности (суставной индекс Ричи) и числа припухших суставов обученным медицинским работником (при балльной оценке болезненности учитывается 53 сустава, а припухлости – 44) и наличие программированного калькулятора или компьютера. Упрощенный вариант определения счета болезни (а следовательно, и активности) заключается в оценке числа болезненных и числа припухших из 28 суставов (DAS28): плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно–фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых, коленных (табл. 2). Безусловно, точное количественное измерение активности важно как с точки зрения объективной оценки состояния пациента, так и объективизации проводимого лечения. Это, однако, вовсе не означает, что практический врач, не имеющий навыка клинического исследования суставов (определения суставного индекса Ричи), не может оценить степень активности болезни. С нашей точки зрения, на уровне врача первичного звена важными ее характеристиками являются две, которые ранее были рекомендованы АРР: продолжительность утренней скованности (на основании которой можно даже при первичном осмотре без данных дополнительных исследований говорить о степени активности достаточно уверенно) и «проверенная временем» СОЭ. Согласно этим рекомендациям, минимальная активность характеризуется утренней скованностью не более 1 часа и величиной СОЭ от 16 до 30 мм/ч; умеренная активность – продолжительностью скованности до полудня и ускорением СОЭ от 31 до 45 мм/ч; высокая – скованностью в течение всего дня и СОЭ свыше 45 мм/ч. Очень важный показатель активности – снижение уровня гемоглобина. Конечно, причин для развития анемии, помимо основного патологического процесса, немало; тем не менее, при исключении их (гастроинтестинальные кровотечения, гинекологические моменты, ХПН и др.) снижение гемоглобина ниже 11,0 г/л и тем более 10,0 г/л – свидетельство тяжелого и активного процесса, требующего, как правило, активной (глюкокортикоидной) терапии.

Важность точной характеристики активности болезни и оценки ее динамики в процессе лечения, стремление сделать ее инструментом для широкой врачебной практики привели к попытке создания более простого показателя, чем DAS. Сотрудниками Института ревматологии РАМН (Ю.А. Олюнин, Р.М. Балабанова) предложен показатель воспалительной активности (ПВА), который достаточно четко коррелировал с DAS28 (табл. 3).

Фармакотерапия больных РА

Как видно из таблицы 1, фармакотерапия РА предусматривает использование трех групп препаратов: 1) нестероидных противовоспалительных (НПВП); 2) базисных препаратов и 3) глюкокортикоидов. Возможно использование и других средств, которые можно было бы считать патогенетическими (например, средства, воздействующие на микроциркуляцию и реологические свойства, антиоксиданты и т.д), но перечисленные выше три группы являются принципиальными.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Одним из механизмов действия НПВП является ингибиция циклооксигеназы (ЦОГ), в результате чего превращение арахидоновой кислоты, образовавшейся из деструктивного, воспалительного субстрата, по циклооксигеназному пути не приводит к значительному накоплению простагландинов с провоспалительным действием. Классические (стандартные) НПВП, являющиеся неселективными ингибиторами ЦОГ–2, наряду с противовоспалительным действием, могут приводить к весьма серьезным побочным эффектам, прежде всего к эрозивным процессам в желудочно–кишечном тракте и кровотечениям. Почечные простагландиновые механизмы могут способствовать нарушению водно–солевого обмена и индукции артериальной гипертензии, что, как уже указывалось, может проявиться рефрактерностью терапии сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Поэтому при эрозивно–язвенных поражениях в анамнезе селективные ингибиторы ЦОГ–2, хотя и являются средствами выбора, однако другой – сосудистый анамнез (инсульт, инфаркт) заставляет считаться с возможным риском тромбогенного эффекта.

Кроме того, блокада ЦОГ как бы способствует более легкому превращению арахидоновой кислоты по другому – липоксигеназному пути, конечными продуктами которого являются лейкотриены, часть из которых сами по себе являются прововоспалительными агентами (и мы нередко не видим убедительного противовоспалительного эффекта от НПВП), а также обладают бронхообструктивным действием. Последнее обстоятельство может привести к развитию простагландиновой («аспириновой») астмы.

Базисная терапия РА. В отношении того, какие базисные препараты на сегодняшний день предпочтительнее и с каких из них следует начинать лечение, единого мнения нет. По мнению E. Matteson, для ряда находящихся в нашем распоряжении базисных средств нет серьезных доказательств того, что они действительно могут предотвращать костные деструкции, суставные деформации и вообще контролировать болезнь. Я.А. Сигидин и Г.В. Лукина достаточно критично высказываются в отношении хинолиновых препаратов, говорят о сравнительной редкой возможности применения D–пеницилламина и салазопрепаратов; Matteson также говорит о достаточной редкости использования в настоящее время D–пеницилламина и препаратов золота.

Несмотря на определенную противоречивость мнений, указанные выше рекомендации АРР (табл. 1) отражают взвешенную позицию большинства ревматологов.

Хинолиновые препараты (хлорохин табл. 0,25; гидроксихлорохин табл. 0,2) применяются при сравнительно легком течении артрита по 1 табл./сутки, через год по достижении эффекта возможен прием ч/день с 1–3 месячными перерывам в год.

Салазопрепараты (сульфосалазин, салазопиридазин, табл. 0,5) – начинают прием с 1 таблетки, далее повышают дозу на 0,5 в неделю, и с 4 недели принимают по 2,0 в сутки. Салазопрепараты эффективны при легких или реже среднетяжелых вариантах болезни. В свое время (Б.Н. Фризен) была показана тенденция к камнеобразованию в мочевых путях при длительном приеме этих препаратов.

D–пеницилламин – сегодня непопулярное средство при ревматоидном артрите. Начальная доза 250–300 мг/сут. (1 табл., капсула), суточная доза может быть повышена до 600 мг. Сомнительный клинический эффект и нередкие побочные эффекты (цитопении, дерматит, нефрит, альвеолит и др.) сделали его использование редким.

Соли золота – также одни из наиболее спорных препаратов. Традиционно со времени первого применения Forestier в 1929 году и до последнего времени они считались препаратами первого ряда среди средств базисной терапии больных РА. Предполагается, что механизм действия золота связан с тем, что под его влиянием меняется пространственная конфигурация молекул DR макрофага, вследствие чего эти молекулы не могут вступить в связь с антигенными пептидами и тем самым лишаются возможности представить их рецепторам Т–лимфоцитов – в итоге происходит торможение иммунной реакции. Однако в результате связывания препаратов золота с молекулами DR создаются условия для того, чтобы DR могли представить Т–лимфоцитам в качестве антигена сами препараты золота, создавая условия для развития аллергических реакций. Не менее 25% (очевидно, даже больше!) побочных реакций при ауротерапии являются причиной отказа от этого вида базисной терапии. Наиболее неприятные осложнения от ауротерапии – это нефропатия, тяжелые дерматиты и цитопении.

Метотрексат – самый распространенный базисный препарат, претендующий на роль «золотого стандарта». Ранее он использовался в т.н. низкодозовом режиме приема – 7,5 мг/неделю, т.е. 3 таблетки в неделю, принимаемые обычно в течение двух дней. Сегодня рекомендуемые недельные дозы повышены в 1,5–2 раза: 12,5–15 мг. Считается, что лишь такие дозы обеспечивают подавление иммунного воспаления. Необходим контроль за функцией печени, гематологический контроль.

Азатиоприн (табл. 0,05), как базисный препарат цитостатического действия, используется обычно в рефрактерных случаях, при тяжелых экстраартикулярных проявлениях, ревматоидном васкулите в суточной дозе 50–100–150 мг.

Циклоспорин, табл. 0,05, обладающий противовоспалительной (антицитокиновой) активностью, может быть эффективен в суточной дозе 150–200 мг даже в случаях тяжелого рефрактерного РА. Вместе с тем высокая стоимость, возможность гипертензивного эффекта и потенциальная нефротоксичность, требующие систематического мониторирования, существенно лимитируют его применение в практической ревматологии.

Под термином «биологическая терапия» обычно понимают использование средств (моноклональные антитела, растворимые рецепторы, антагонисты рецепторов), воздействующих на молекулярные механизмы межклеточного взаимодействия в процессе воспалительной реакции. Традиционно лечебный процесс при РА рассматривался, как некая лечебная пирамида, вершину которой составляла т.н. «экспериментальная терапия», куда входит и биологическая терапия. Структура пирамиды постоянно пересматривается; считается, что она не может быть шаблоном во всех случаях; при тяжелом течении процесса может идти речь об «инвертированной» пирамиде. Ряд препаратов, хорошо зарекомендовавших себя на практике, фактически вышли из рубрики «экспериментальная терапия». Наиболее перспективным препаратом из группы «биологических агентов» в нашей стране является инфликсимаб (Ремикейд, фармацевтическая компания «Шеринг Плау»), представляющий химерические моноклональные антитела к фактору некроза опухоли–a. Препарат вводится в/в из расчета 3 мг/кг в 250 мл физиологического раствора в течение 2 часов со скоростью 2 мл/мин. Повторное введение производится через 2 недели, третье – через 6 недель и далее – каждые 8 недель. Даже в случаях тяжелого, рефрактерного к предыдущей терапии РА очевиден клинический эффект, особенно разительный после первого введения.

www.studfiles.ru