Латеральная связка коленного сустава

Коленный сустав один из самых сложных по строению в теле человека. Образуется слиянием поверхностей таких костей как бедренная, большеберцовая кости и наколенник.

Внутри сустава имеются мениск: медиальный и латеральный – которые выполняют функцию амортизации для коленного сустава.

Поскольку, на коленный сустав приходится большая нагрузка, он укреплен большим количеством связок. Все связки делятся на наружные и внутрисуставные.

Наружные связки коленного сустава:

— малоберцовая коллатеральная связка;

— большеберцовая коллатеральная связка;

— косая подколенная связка;

— дугообразная подколенная связка;

— связка надколенника;

— поддерживающие связки надколенника (медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника);

Внутрисуставные связки:

— передняя крестообразная связка;

— задняя крестообразная связка;

Наружные связки коленного сустава

Малоберцовая коллатеральная связка – образуется от наружного надмыщелка бедренной кости и следует к наружной поверхности головки малоберцовой кости. Она не сращена с капсулой.

Большеберцовая коллатеральная связка – идет от внутреннего надмыщелка до внутренней поверхности большеберцовой кости. Сращена с капсулой сустава спереди и сзади. А по внутренней стороне прочно соединена с краем медиального мениска.

Функции коллатеральных связок– держать мыщелки бедра и берцовых костей вместе. Таким образом, защищая коленный сустав от бокового перегибания со стороны в сторону и ротации.

Связка надколенной чашечки (надколенника)– образуется сухожилиями четырехглавой мышцы бедра. Фиброзные тяжи этой связки, спускаясь вниз, крепятся к верхнему краю надколенника и его передней поверхности. А заканчиваются на бугристости большеберцовой поверхности, которая находится на передней поверхности кости.

Функция – служит для подвешивания чашечки, которая по внутренней поверхности выслана хрящом для лучшего скольжения мыщелков кости.

Медиальная (внутренняя) и латеральная (наружная) поддерживающие связки надколенника – также образуются сухожилиями четырехглавой мышцы бедра. Частично пучки направляются к надколеннику, а частично – к большеберцовой кости, передней ее поверхности, возле суставного хряща.

Функция – служит для подвешивания чашечки, как и в предыдущая связка.

Косая подколенная связка – проходит позади от капсулы сустава.

Образуется от сухожилий полуперепончатой мышцы и начинается у медиально-заднего края внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Далее следует кверху и наружу по задней поверхности капсулы, где заканчивается, частично вплетаясь в суставную капсулу, а частично крепится к бедренной кости по задней поверхности.

Дугообразная подколенная связка — также находится на задней поверхности коленного сустава.

Берет начало сразу от двух костей головки малоберцовой кости, с задней поверхности, и наружного надмыщелка бедра. Место прикрепления – задняя поверхность большеберцовой кости. От места прикрепления следуют по дуге, поднимаются вверх,  изгибается во внутреннею сторону и, частично крепится к косой подколенной связке.

Внутрисуставные связки коленного сустава

Крестообразные связки являются внутрисуставными и укрыты синовиальной мембраной, и крестообразно перекрещиваются друг с другом.

Передняя крестообразная связка – укрыта синовиальной мембраной. Начинается от наружного края костного выступа бедренной кости, и прикрепляясь к большеберцовой кости, переднему межмыщелковому полю, проходит через полость сустава.

Функции – ограничивает движение бедренной кости вперед по отношению к голени.

Задняя крестообразная связка – натянута между медиальным мыщелком бедра и заднем межмыщелковом полем большеберцовой кости, и также проникает внутрь коленного сустава. Тоже покрыта синовиальной мембраной.

Функции – стабилизирует коленный сустав, что бы бедро не смещалась назад по отношению к голени.

Предотвращая сдвижение вперед-назад, крестообразные связки удерживают мыщелки бедренной кости на одном месте, как бы перекатывая их на мыщелках большеберцовой кости. Без крестообразных связок бедро будет сходить назад при сгибании и вперед при разгибании.

Анатомия

vse-sustavy.ru

Анатомия и механизмы повреждения.

Медиальная, или внутренняя, коллатеральная связка начинается от внутреннего мыщелка бедра и крепится к большеберцовой кости, ее волокна имеют три части, одна из которых вплетается во внутренний мениск, что и обусловливает частое совместное их повреждение. Связка натянута в положении разгибания сустава и расслаблена при сгибании его более 30 градусов.

Медиальная боковая связка рвется чаще латеральной. Самая распространенная причина – удар по наружной поверхности голени или колена при разогнутой ноге. Человек может получить травму и при подскальзывании с отведением голени кнаружи, а также при падении, когда стопа фиксирована. Травмы внутренней коллатеральной связки опасны  возможностью одномоментного повреждения внутреннего мениска, передней крестообразной связки, компрессионного перелома наружного мыщелка большеберцовой кости.

Медиальная коллатеральная связка – признаки и диагностика разрыва.

В момент травмы возникает резкая «разливающаяся» боль по внутренней поверхности колена. Позже сустав отекает, возможно скопление крови в нем (гемартроз). Медиальная, как и латеральная коллатеральная связка, имеет три степени повреждения:

1. частичный разрыв одной из частей связки. Нестабильности нет, характерны только болевые ощущения и незначительный отек;
2. это также неполный разрыв, но уже двух частей связки, соответственно возможна небольшая нестабильность, т.е. избыточное отклонение голени кнаружи;
3. полный разрыв связки, характеризуется выраженной болью, особенно при попытке согнуть колено и осевой нагрузке, нестабильностью сустава. Для лечения таких повреждений необходим ортез с боковыми пластинами, препятствующий отклонению голени, но сохраняющий сгибание и разгибание в колене.

Для диагностики разрыва медиальной коллатеральной связки врач проводит вальгус-тест, он сгибает колено до 30 градусов и, фиксируя бедро, насильственно отводит голень кнаружи. Результаты необходимо сравнить со здоровой ногой. Для выявления сопутствующих повреждений целесообразно назначить рентгенографию в двух проекциях и  МРТ коленного сустава.

Лечение медиальной коллатеральной связки.

Обычно проводится консервативная терапия, заключающаяся в покое до 6-8 недель, прикладывании холода первые двое суток, фиксации колена специальным ортезом. Рекомендуются  физиопроцедуры, позже сухое тепло, а после стихания острых явлений проводится массаж бедра и голени и элементы лечебной физкультуры с последующим увеличением количества упражнений.

При комбинированных повреждениях медиальной боковой связки, когда задействован мениск, передняя крестообразная связка, либо при отрыве связки с костным фрагментом, необходимо хирургическое вмешательство. Методика операции зависит от давности травмы и ее специфики. При свежих разрывах можно сшить связку, если оторвано место ее крепления, его фиксируют к кости винтом. Операция в случае застарелого развития предполагает пластику связки аутотрансплантатом их собственных сухожилий колена, не имеющих клинической значимости.
Если порвана  часть связки вместе с внутренним мениском, применяется артроскопическая техника.

www.rgmc.msk.ru

Классификация

Выделяют следующие степени повреждения связок коленного сустава:

• I степень. Частичный разрыв связок коленного сустава (рвутся отдельные волокна). Такое повреждение нередко называют растяжением связок коленного сустава, хотя на самом деле связки не эластичны и растягиваться не могут;
• II степень. Неполный разрыв связок (надрыв связок коленного сустава);
• III степень. Полный разрыв связок коленного сустава. Как правило, сочетается с повреждением других элементов сустава (капсулы, менисков, хрящей и т. д.).

С учетом локализации травмы в травматологии выделяют повреждения боковых (наружной и внутренней) и крестообразных (передней и задней) связок.

Повреждение боковых связок коленного сустава

Анатомия

Две коллатеральные (боковые) связки расположены по боковым поверхностям коленного сустава. Коллатеральная малоберцовая (латеральная боковая) связка вверху укрепляет сустав снаружи. Вверху она прикрепляется к наружному мыщелку бедра, внизу – к головке малоберцовой кости.

Коллатеральная большеберцовая (медиальная боковая) связка, соответственно, располагается по внутренней поверхности сустава. Вверху она крепится к внутреннему мыщелку бедра, внизу – к большеберцовой кости. Кроме того, часть ее волокон прикрепляется к капсуле сустава и внутреннему мениску, поэтому повреждения внутренней боковой связки нередко сочетаются с травмой внутреннего мениска.

Повреждение наружной боковой связки коленного сустава

Наружная боковая связка повреждается реже внутренней. Повреждение связок коленного сустава возникает при чрезмерном отклонении голени кнутри (например, при подворачивании ноги). Разрыв часто бывает полным, может сочетаться с отрывным переломом части головки малоберцовой кости.

Симптомы

Больной жалуется на боли в области повреждения, которая усиливается при отклонении голени кнутри. Движения ограничены. Сустав отечен, определяется гемартроз. Выраженность симптомов зависит от степени повреждения связок коленного сустава. При полном разрыве выявляется разболтанность (избыточная подвижность) в суставе.

Повреждение внутренней боковой связки коленного сустава

Внутренняя боковая связка травмируется чаще, однако, обычно ее повреждение бывает неполным.

Симптомы

Сустав отечен, определяется болезненность при прощупывании, движениях, отклонении голени кнаружи. Выявляется гемартроз. Движения ограничены. Полный разрыв сопровождается избыточной подвижностью в суставе.

Лечение повреждений боковых связок коленного сустава

Растяжение и надрыв связок коленного сустава травматологи лечат консервативно. Место повреждения обезболивают раствором новокаина. При большом количестве крови в суставе проводят пункцию. На ногу накладывают гипсовую шину от лодыжек до верхней трети бедра.

Полный разрыв внутренней боковой связки также лечат консервативно. При полном разрыве наружной боковой связки требуется хирургическое вмешательство, поскольку ее концы, как правило, отдаляются друг от друга, и самостоятельное сращение становится невозможным. В ходе операции выполняют лавсановый шов связки или ее сухожильную аутопластику. При расслоении связки используют трансплантаты. В случае отрывного перелома головки костный фрагмент винтом фиксируют к малоберцовой кости.

При сращении связки ее длина нередко увеличивается за счет рубцовой ткани. В результате укрепляющая функция связки снижается, коленный сустав становится нестабильным. Если другие структуры сустава (капсула, крестообразные связки) не компенсируют эту нестабильность, проводится реконструктивная операция (перемещение места прикрепления связок или сухожильная пластика).

Повреждение крестообразных связок коленного сустава

Анатомия

Крестообразные связки располагаются внутри коленного сустава и соединяют суставные поверхности большеберцовой и бедренной кости. Передняя крестообразная связка вверху прикрепляется к задневерхней поверхности наружного мыщелка бедра, проходит через сустав кпереди и кнутри, а затем крепится к суставной поверхности большеберцовой кости в ее передневнутренней части.

Задняя крестообразная связка прикрепляется к передневерхней поверхности внутреннего мыщелка бедра, проходит в полости сустава кзади и кнаружи, а затем крепится к суставной поверхности большеберцовой кости в ее задненаружной части. Передняя крестообразная связка не дает голени соскальзывать кпереди, а задняя крестообразная связка удерживает голень от соскальзывания кзади.

Причиной повреждения передней крестообразной связки становится удар или давление на заднюю поверхность согнутой голени. Задняя крестообразная связка повреждается при переразгибании голени или удар по передней поверхности голени.

Чаще встречается повреждение передней крестообразной связки. Нередко наблюдается триада Турнера («несчастная триада»): сочетание разрыва передней крестообразной связки с повреждением наружной боковой связки и разрывом внутреннего мениска.

Симптомы

Если голень смещается кпереди, это говорит о несостоятельности передней крестообразной связки. Если голень смещается кзади, значит, нарушена целостность задней крестообразной связки. В случае частичного разрыва (растяжения) крестообразных связок данный симптом может быть отрицательным.  Для более полного исследования сопутствующих повреждений при повреждении связок коленного сустава проводят диагностическую артроскопию коленного сустава.

www.krasotaimedicina.ru

Сколько связок в коленном суставе?

Строение сустава поддерживается четырьмя связками. Передняя крестообразная изнутри сустава препятствует ротации и передним сдвигам кости голени, а задняя — контролирует обратное смещение.

Медиальная коллатеральная связка придает устойчивость колену на внутренней стороне, препятствуя сдвигам костей, а латеральная — на наружной стороне.

Связки коленного сустава: анатомия нарушений

Передняя крестообразная (ПКС) травмируется внезапными скручиваниями, разворотами, сгибаниями колена на фиксированной голени. Такая травма сопряжена не только с катанием на лыжах, командными играми, но также быстрой ходьбой или бегом с резкими остановками.

Травмы задней крестообразной происходят вследствие прямых ударов или падений на ногу. Симптомы выражены слабо, поражение дает о себе знать только при подъеме или спуске по ступенькам, ходьбе в гору. Внутрисуставные связки (это и есть крестообразные) чувствительны к противоестественному смещению голени вперед или назад.

Боковые связки коленного сустава, отвечающие за поперечную стабильность травмируются прямыми ударами по противоположным сторонам ног.

Внешняя часть колена менее защищена, потому внутренняя боковая связка поражается чаще.  Коллатеральные связки повреждаются неосторожной ходьбой и бегом по неровной местности, подворачиванием ног на высоком каблуке.

Латеральная коллатеральная связка вместе со связкой подколенной мышцы, капсулой сустава и сухожилием подколенной ямки обеспечивает внешнюю вращательную стабильность. Часто травмы происходят одновременно с поражением передней крестообразной связки в игровых видах спорта.

Боковые внесуставные связки (так их ещё называют) при разгибании натягиваются, а при сгибании расслабляются.

Именно при согнутом под углом 30 градусов колене рекомендуется иммобилизация.

Общие симптомы повреждения

Повреждение связок коленного сустава проявляется следующими признаками:

1. Ощущение нестабильности — колено подкашивается.
2. Боли могут быть умеренными или выраженными, что зависит от степени повреждения.
3. Отек и болезненность указывают на объем поражения волокон – от надрыва до полного разрыва.
4. Ощущение блока или щелчков в суставе при движении.
5. Онемение или слабость в ноге появляется при сопутствующем растяжении или сдавливании нервов окружающими тканями.

Повреждение медиальной связки первой степени выражается болезненностью на месте поражения. Дискомфорт усиливается при сгибании и смещении голени внутрь по отношению бедру, когда болят связки при вставании из глубокого кресла.

Вторая степень проявляется отечностью в течение суток после травмы, болевой синдром усилен при прикосновении или напряжении.

При третьей степени, когда связка разрушена, нестабильность колена нарушает ходьбу. Сильный отек и скопление крови не проявляются сильно, так как повреждается капсула сустава.

Реабилитация повреждений

Воспалительная фаза во время травмы коллагеновых волокон продолжается 3-5 дней, происходит выработка веществ, вызывающих боль и отечность. Жидкость из разрушенных клеток давит на нервные окончания. Время восстановления можно сократить прикладыванием льда, останавливающего отек, приемом противовоспалительных средств, а также снижением нагрузки на травмированное колено.

Фаза восстановления заключается в свертывании крови в затронутых тканях, скопление тромбоцитов и фибробластов, которые на 3-21 день после травмы начинает строительство новых волокон.

Использование электротерапии стимулирует активность фибробластов и укрепляет связки, что будет хорошим дополнением к общему лечению.

Фаза регенерации продолжается до года, предполагает созревание коллагеновых тканей. В первое время волокна растут бессистемно и обладают высокой растяжимостью.   Но постепенно становятся сильнее и подвергаются контролируемой деформации – появляется новый функциональный шаблон, определяющий форму волокон.

Физиотерапия в виде контролируемых упражнений помогает правильно смоделировать ткани.

Поскольку ремоделирование является продолжительным процессом, то сохраняется риск повторной травмы, который можно снизить:

— укреплением мышц;

— выполнением проприоцептивных упражнений для обучения работе сустава.

Ушиб или разрыв влияют на сроки восстановления, а повреждения у пожилых людей заживает дольше.

Консервативное лечение связок коленного сустава

Стойкая нестабильность – основное показание к операции на связке. Микроразрывы или частичные надрывы компенсируются работой здоровой частью связки.  Иногда часть разорванной передней связки подпаивается к креплению задней.

Застарелые травмы обычно обнаруживаются во время физических нагрузок, они требуют хирургического восстановления, если нужно повысить работоспособность сустава.

Людям, не ведущим спортивный образ жизни, в пожилом возрасте, а также при артрозах, вместо хирургии назначается укрепление мышц бедра и голени.

После медикаментозного лечения травмы связок рекомендуют не поднимать тяжестей, носить удобную обувь, а также беречь колено при движении.

Медиальная латеральная связка имеет две части — глубокие волокна, прикрепленные к медиальному мениску, и поверхностные, идущие к бедренной кости и внутренней поверхности голени. В результате удара по внешней стороне колена внутренняя связка растягивается или надрывается. Чаще всего страдают глубокие волокна вместе с медиальным мениском или ПКС.

Лечение  внутренней боковой связки на раннем этапе включает обезболивание, холодные компрессы для снятия боли и отека, ношение когезивного или компрессионного бинта. Реабилитация занимает 6-8 недель, она заключается в сохранении силы и эластичности окружающих сустав мышц.

Чаще диагностируется частичное повреждение боковых связок, ношение брейса с жесткими вставками заживляет их на протяжении месяца. В редких случаях сохраняется лигаментит внутренней боковой связки, а выраженная нестабильность требует реконструкции.

Частичное повреждение коллатеральных связок с наружной стороны лечится консервативно с помощью фиксации гипсовым тутором или бандажом. Но нехирургическое лечение повреждений связок коленного сустава может давать неудовлетворительный результат: волокна удлиняются, образуются рубцы.

Изменение длины влечет нестабильность сустава, приводит к компенсации другими структурами колена. Лечение повреждений боковой связки редко предполагает пластическую реконструкцию.

Операция по восстановлению связок коленного сустава

Разрыв ПКС — частая причина реконструктивной хирургии. Связка проходит по диагонали через внутреннюю часть колена, давая суставу стабильность она управляет движением голени.

Чаще всего травмируется во время катания на лыжах, игры в теннис, сквош, футбол, регби, составляя 40% всех спортивных травм. Неправильное приземление во время прыжка, резкая остановка или поворот, столкновение – основные причины разрывов. Нестабильность, сокращение полного диапазона движения — признаки поражения.

Решение о проведении операции зависит от степени повреждения и ухудшения качества жизни.

Если стабильность сустава не нарушена, а человек не ведет активный образ жизни, можно обойтись без реконструкции, но это способно вызвать дальнейшие осложнения в виде артроза.

Перед тем, как лечить связку хирургическим путем, необходимо подождать, пока сойдет отек и вернется полный диапазон движения.

Дополнительно понадобится укрепить четырехглавую мышцу бедра и заднюю поверхность бедра. Если подвижность не возвратится до операции, то понадобится три недели занятий с реабилитологом для улучшений мобильности.

Перед операцией пациента отправляют на физиотерапию, предназначенную для повышения гибкости сустава. Инструктор ЛФК рекомендует выполнять домашние упражнения, возможно посещение бассейна, или тренировки на велотренажере, позволяющие укрепить мышцы без осевой нагрузки на колено.

Рекомендовано избегать активности, связанной с поворотами и прыжками.

Чаще всего связки сшиваются, но в некоторых случаях требует присоединение новых

тканей с использованием тканей подколенного сухожилия или надколенника. Практически в 80% случаев операция восстанавливает функции сустава.

Небольшая отечность и боль может сохраняться несколько дней из-за поражений хряща.

Восстановление после операции занимает около шести месяцев, посвященных реабилитации, что особенно важно для спортсменов.

Полный разрыв наружной коллатеральной связки ушивается из-за сильного расхождения оторванных концов. Реконструкцию проводят полиэфирной лентой или сухожилием двуглавой мышцы в случае расслоения волокон. Отрывной перелом малоберцовой кости подлежит винтовой фиксации. Поражение малоберцового нерва, которое проявляется онемением и слабостью в ноге, также устраняется хирургически.

Восстановление после травмы

Основные цели реабилитации: уменьшение боли и отека, возвращение полной подвижности, повышение прочности и стабильности сустава:

1. Первая фаза — первая неделя после травмы: уменьшение отека с помощью холодных компрессов и бандажей. Первый день нужно прикладывать лед на 15 минут через каждые два часа, постепенно снижая частоту до трех раз в день через полотенце. Как только боль уменьшается нужно начинать упражнения на растяжку подколенных сухожилий и четырехглавой мышцы, а также легкие статические упражнения с последующим применением холодного компресса.

2. Вторая фаза начинается через неделю: устраняются отеки, а также возвращается полный диапазон движения. Продолжается укрепление мышц и растяжка с последующим применением льда. В комплекс упражнения добавляются более сложные упражнения – полуприседания, зашагивания на низкую ступеньку. Можно начать глубокий массаж тканей.

3. Третий этап заключается в поддержании полного диапазона движения, растягивать мышцы в одном диапазоне, укреплять их, продолжая применять компресс после тренировок. Динамические упражнения ЛФК – основа этапа, во время которого увеличивается интенсивность и количество повторений.

Артроскопическая хирургия

Артроскопия — это малоинвазивный метод диагностики или лечения связок и сухожилий коленного сустава. Делая небольшие разрезы на коже, хирург вводит в полость сустава инструменты. Артроскоп с помощью оптики выводит изображение на монитор, открывает обзор для коррекции повреждений.

Артроскопия является одним из способов лечения разрывов, в том числе передней и задней крестообразных.

Перед процедурой изучается объем движения в колене, стабильность, мышечная сила и выравнивание костей конечности. Рентген определяет состояние костей, а УЗИ и МРТ – оценивают поражения мягких тканей.

Артроскопия проводится в амбулаторных условиях под местным или под общим наркозом. Через небольшие разрезы кожи полость сустава заполняется стерильным раствором для лучшей видимости, затем вводятся артроскоп в купе с другими инструментами.

Реконструкция сопровождается обрезанием рваных кусочков хряща, удалением свободных фрагментов костей и воспаленной синовиальной ткани, восстановлением мениска – действия зависит от объема поражений.

Стоимость операции по сшиванию связок коленного сустава стартует от 40 тыс. рублей. Но данное лечение просто необходимо при подобной травме.

После процедуры ногу необходимо держать выше уровня сердца несколько дней. Прикладывать лед, чтобы снять отек и боль. После большинства артроскопических операций пациент ходит без посторонней помощи, первые часы используются костыли, трости или ходунки. Постепенно дискомфорт спадает, а колено восстанавливается.

Укрепление коленных суставов и связок упражнениями нужно проводить регулярно, что играет главную роль в окончательных результатах. Период восстановления зависит от состояния мышц бедра и голени.

Пластика связок коленного сустава

Полный разрыв крестообразных и медиальной боковой связок зачастую требует замены поврежденных тканей.

Аутопластика — это операция по восстановлению связок коленного сустава с помощью сухожилий, взятых из других областей тела, с высоким процентом выздоровления.

Используются сухожилия бедренной и большеберцовой кости, которые крепятся наискосок к местам крепления крестообразной связки. Фиксация проводится титановыми или рассасывающимися винтами, спустя три недели показывает полное сращение.

Используются сложенные вдвое подколенные сухожилия, закрепляемые в просверленные места на бедренной и большеберцовой костях скобами. Искусственная связка сокращает количество разрезов, связанных с извлечением материала, но срок ее службы куда короче при существовании риска отторжения.

Не забывайте что для полного возвращения подвижности коленному суставу, необходимо, кроме операции, ещё и комплексное лечение. Правильное питание в сочетании с лечебной гимнастикой отлично справляются с этой задачей.

sustavkoleni.ru

Жалобы.

Боль, возникающая в колене, в основном ощущается по передней поверхности, часто с локализацией в пораженном отделе (например, спереди при поражении бедренно-надколенникового сочленения или спереди и медиально, или спереди и латерально при поражении, соответственно, медиального или латерального отделов сустава). Боль редко иррадиирует далеко из коленного сустава. Значительная иррадиация вниз по голени обычно означает выраженный субхондральный коллапс кости или внутрикостную гипертензию. Иннервация передней поверхности колена осуществляется корешками L2/3 (рис. 9), поэтому боль может отражаться в эту область при поражении корешка L3 или тазобедренного сустава.

Рис. 9. Иннервация области коленного сустава.

Отраженная боль часто отличается от боли, возникающей непосредственно в коленном суставе тем, что она 1) менее четко локализована, 2) часто сопровождается болью выше колена и 3) усугубляется различными факторами. Например, боль из корешка L3 часто начинается в области ягодиц, впоследствии спускаясь по передней поверхности бедра на колено. Она не всегда усиливается при ходьбе, но может усилиться при кашле. Задняя поверхность колена иннервируется S1/2 (рис. 9). Боль только по задней поверхности коленного сустава предполагает наличие одного из осложнений артропатии (например, подколенную кисту, подвывих голени назад) или поражение корешка S2. Другие местные причины включают энтезопатию мышц подколенной ямки и икроножной мышцы, лимфаденопатию и аневризму подколенной артерии.

«Блокирование» сустава — это невозможность разогнуть колено, наступающая внезапно, обычно преходящая и сопровождающаяся болью. Как симптом, блокирование важно с точки зрения механического повреждения, например, разрыв мениска, «суставная мышь», или ущемление складки синовиальной оболочки (синдром складки).

«Неуверенность» отражает ощущение тревоги и потерю уверенности в способности колена удержать вес тела. В основном это относится к нарушению механизма взаимодействия квадрицепса/надколенника или нестабильности сустава из-за поражения стабилизирующих структур. Слабость квадрицепса, особенно v. medialis, или поражение сочленения надколенника и бедренной кости нарушает вертикальное скольжение надколенника по бедренной кости, что и дает это неприятное ощущение тревоги и страха. Нестабильность связок также нарушает биомеханику коленного сустава во время нагрузки, так что пациент ощущает, что «что-то не так, как надо».

Исследование

Пациента необходимо исследовать как стоя, так и во время ходьбы и лежа на кушетке. Обычно сравнение двух сторон тела позволяет выявить нарушения, связанные с односторонним поражением.

Исследование пациента стоя. Больной должен стоять прямо и быть осмотренным спереди, сбоку и сзади. Основные наблюдаемые признаки — это припухлость и деформации в подколенной ямке, так как они лучше видны, когда пациент стоит, а не лежит.

Деформации.

Все фиксированные деформации, за исключением сгибательной контрактуры, лучше оценивать в вертикальном положении пациента: варусная и вальгусная деформации могут быть отмечены и при горизонтальном положении пациента на кушетке, однако они значительно усиливаются, когда больной переносит вес тела на эти суставы. Основными деформациями (рис. 10) являются:

а б в г д

Рис. 10. Деформации коленного сустава: (а) варусная; (б) валыусная; (в) genu recurvatum; (г) подвывих большеберцовой кости кзади; (д) сгибательная контрактура.

• genu varus (0-образные ноги). Это обычно отражает изолированное поражение медиального отдела сустава (потеря хряща + коллапс субхондральной кости) и является характерной деформацией при неосложненном остеоартрозе.

• Genu valgus (Х-образные ноги). Это типичная деформация при артропатиях, сопровождающихся синовитами и поражением колена во всех трех отделах, что приводит к потере хряща по всему суставу.

• Genu recurvatum. Эта деформация особенно характерна для генерализованной гипермобильности суставов.

• Подвывих голени кзади. Это дает ступенчатую деформацию и особенно характерно для артропатии, которые поражают растущий коленный сустав.

• Фиксированная сгибательная контрактура. Колено не может полностью разогнуться и постоянно находиться в согнутом под каким-то углом состоянии. Эта деформация может осложнять большое количество разнообразных артропатий, но особенно характерна для состояний, сопровождающихся синовитами с исходом в фиброз (например, серонегативные спондилоартропатии). Если пациент испытывает боль при нагрузке и при этом наблюдается какая-то деформация, ее мануальная коррекция (напр., уменьшение варуса или вальгуса надавливанием со стороны) может помочь в определении является ли боль преимущественно механической по характеру, и, соответственно, может ли быть устранена коррекцией деформации.

Припухлость

Подколенная киста может дать значительную припухлость в подколенной ямке при вертикальном положении пациента с выпрямленными ногами. Ненормально высоко расположенный надколенник (patella alta) может дать «симптом верблюда» (рис. 11): при высоком стоянии надколенника (горб 1) инфрапателлярная жировая подушка становится более четко контурированной (горб 2). В положении сидя, когда колени согнуты под углом 90 градусов, надколенники таких больных могут смещаться вверх и наружу (вид «лягушачьих глаз»). Можно также заметить варикозно расширенные вены.

Исследование во время ходьбы.

Нормальная походка характеризуется:

• плавным движением руки, связанным с движением противоположной ноги;

• гладким, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед с передней ногой;

• сгибанием в тазобедренном суставе при постановке пятки, разгибанием в этом суставе при отталкивании носком;

• разгибанием коленного сустава при постановке пятки, сгибанием при переносе;

• нормальной постановкой пятки, пронацией стопы в среднем положении, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопного сустава при переносе;

• возможностью плавного поворота.

Наблюдая за тем, как больной идет и поворачивается, особо обратите внимание на анталгическую походку, при которой боль или деформация заставляет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней (часто с сопутствующей асимметрией движения руки). Тип анталгической походки может помочь в определении локализации патологии опорно-двигательного аппарата. При поражении коленного сустава, синовит/деформация могут препятствовать полному разгибанию сустава во время фазы переноса и приводить к осторожной постановке пятки. Если колено поддерживается в жестком состоянии, то тело вращается вокруг ноги в опорную фазу и нога переносится вперед круговым движением;

Исследование пациента, лежащего на кушетке

Изменения кожи. Передняя (разгибательная) поверхность колена является частым местом проявления кожного псориаза. Обращайте также внимание на наличие эритемы (как локализованной над бурсами, так и более генерализованной при вовлечении самого коленного сустава), ссадин или других отклонений.

П

РИПУХЛОСТЬ

Рис. 11. Нормальный контур коленного сустава (а), и припухлость при выпоте в его полость (б).

Суставные сумки/жировые подушки (рис. 12). Локализованная припухлость перед надколенником указывает на препателлярный бурсит. Локализованная припухлость сразу под надколенником, перед его сухожилием указывает на поверхностный инфрапателлярный бурсит (рис. 12). Менее выступающая припухлость по обеим сторонам сухожилия надколенника характерна для глубокого инфрапателлярного бурсита или большой инфрапателлярной жировой подушки (рис. 12). Значительно выступающая жировая подушка с внутренней стороны (особенно у тучных женщин) может давать большую припухлость с болезненными краями медиально над или под суставной щелью коленного сустава. Менее выраженная припухлость ниже суставной щели может наблюдаться при воспалении гусиной сумки (bursa anserina).

1

2

3

Рис. 12. Припухлость при препателлярном бурсите (1), поверхностном инфрапателлярном бурсите (2), при глубоком инфрапателлярном бурсите (3).

Атрофия мышц. Исследуйте квадрицепс на наличие атрофии (особенно полезно сравнить с другой стороной при одностороннем поражении). Хотя квадрицепс атрофируется весь, однако снижение объема v.medialis (особенно у хорошо развитых молодых мужчин) может быть наиболее заметным. Определение атрофии квадрицепса может быть затруднительным, особенно у людей среднего и пожилого возраста и особенно у женщин. Некоторая асимметрия мышц является обычным и в норме.

Деформация. Фиксированную сгибательную контрактуру лучше всего определять, когда пациент лежит и пытается выпрямить ноги. Также могут отмечаться и другие деформации, но, как правило, они лучше заметны в вертикальном положении.

Положение. Представление о выраженности болевого синдрома можно получить, наблюдая, как пациент располагает свои ноги, и как он их опускает и поднимает на кушетку. При синовите или напряженном выпоте, вызывающих повышение внутрисуставного давления, больной будет возвращаться в положение с согнутыми коленными суставами.

Пальпация

Температура. Проведите тыльной поверхностью кисти над ногой спереди и вниз с каждой стороны, сравнивая температуру над и под коленом с температурой самого сустава. В норме колено ощущается более холодным, чем бедро или голень. Повышение температуры может указывать на синовит (распространенный, в основном ощущаемый над всей супрапателлярной сумкой) или бурсит (локализованный). Если обнаружено повышение температуры, необходимо исключить наличие варикозно расширенных вен как его причины, наиболее заметных в вертикальном положении больного.

Наличие жидкости в полости сустава может быть определено одним из трех методов:

• Симптом выпячивания. Этот метод выявляет небольшие количества жидкости (и не обязательно указывает на патологию). Зафиксируйте надколенник, одновременно аккуратно по очереди массируя вниз по обеим его сторонам и наблюдая за ямками с противоположной стороны. Небольшие количества жидкости могут переходить с одной стороны сумки на другую.

• Симптом баллона (флюктуации). При накоплении умеренного и значительного количества жидкости симптом выпячивания обычно пропадает, но становится положительным симптом баллона. Поместите ладонь одной руки на надколенник, а большой палец и четыре других с медиальной’ и латеральной сторон. Затем, плотно его обхватив, давите вниз и внутрь ладонью — это автоматически направит жидкость в сторону основной полости в области щели коленного сустава. Если теперь надавить на надколенник или нижнюю часть сустава второй рукой, то первая рука почувствует увеличивающееся давление (флюктуацию). Это наиболее чувствительный тест на наличие жидкости в полости коленного сустава.

Пальпация области суставной щели. Для определения суставной щели расположите колено в слегка согнутом состоянии. При этом по средней линии будет легко определяться бугорок болыиеберцовой кости, который при болезни Осгуда-Шлаттера может быть болезненным. Если переместить пальпирующий палец медиально и затем проксимально от бугорка, то он попадет на плато большеберцовой кости. При дальнейшем подъеме вверх будет определяться передняя линия суставной щели в виде широкого углубления назад между большеберцовой костью (снизу) и бедренной (сверху). Внутренняя и наружная ротация голени будет открывать, соответственно, латеральную и медиальную части суставной щели, что облегчает ее идентификацию в сложных случаях (например, у тучных больных). Определив переднюю медиальную часть суставной щели, нажмите пальцем непосредственно возле сухожилия надколенника и, нажимая таким образом, пройдите по всей внутренней части суставной щели. Болезненность, определяемая только в передне-медиальном отделе, характерна для повреждения медиального мениска, тогда как более генерализованная болезненность медиального отдела суставной щели/ капсулы сустава предполагает какую-то артропатию. Повторите это исследование для латерального отдела суставной щели. Локальная болезненность опять-таки больше характерна для патологии мениска, а генерализованная болезненность — для артропатии. Пальпируя оба передних отдела суставной щели, врач оценивает наличие любого мягкотканого припухания. Утолщение синовиальной оболочки может дать полноту по обеим передним суставным линиям с видимой выпуклостью: при надавливании она исчезает, но немедленно появляется вновь сразу же после прекращения давления. Этот симптом может быть ложноположительным при определении утолщения синовиальной оболочки в случае значительной поднадколенниковой жировой подушки, дающей такие же ощущения. Другой причиной припухания по обеим сторонам сухожилия надколенника является глубокий инфрапателлярный бурсит. Однако он может сопровождаться гипертермией, положительным симптомом баллона и иметь более четкие внутреннюю и наружную границы. Локальное припухание только с латеральной стороны, а иногда и с медиальной, может быть проявлением кисты мениска. Это образование может выбухать с поверхности суставной щели и исчезать при сгибании/разгибании коленного сустава.

Стабильность. Хотя существует большое количество тестов для выявления нестабильности суставов, ни один из них не является строго специфичным для какого-то одного повреждения. Ниже приводятся стандартные скрининговые тесты для выявления поражения сухожилий или капсулы сустава.

Коллатеральные связки

О

ценка стабильности производится в «разблокированном» суставе в состоянии легкого сгибания (при выпрямленном колене крестообразные связки также препятствуют боковому смещению) (рис. 13, а). Одной рукой толкайте бедро медиально, а другой — голень латерально, наблюдая за избыточным движением голени в сторону (нестабильность медиальной коллатеральной связки). Способ удержания ноги не имеет существенного значения, если создается достаточный рычаг для демонстрации этого симптома (некоторые клиницисты помещают стопу пациента в свою подмышечную впадину, а руками плотно обхватывают его голень для того, чтобы можно было приложить большее усилие) (рис. 13, б).

а б

Рис. 13. Тест нагрузки медиальной связки.

Кроме смещения в латеральную сторону, обратите также внимание на:

• открытие медиального отдела суставной щели (симптом зазора);

• боль в медиальном отделе коленного сустава, особенно в месте нижнего прикрепления сухожилия, указывающая на энтезопатию коллатеральной связки. (Этот прием является, в основном, стрессовым тестом для медиальной коллатеральной связки).

Латеральная коллатеральная связка исследуется подобным же образом при слегка согнутом колене. Врач толкает голень медиально, а бедро латерально. Опять-таки смотрите за избыточным боковым смещением, симптомом зазора и появлением боли.

Крестообразные связки

Э

ти связки исследуются при согнутых коленном до 90 градусов и тазобедренном до 45 градусов суставах (рис. 14).

Рис. 14. Положение для исследования крестообразных связок.

Перед тестированием на избыточную подвижность:

• пропальпируйте заднюю группу мышц бедра и убедитесь, что они достаточно расслаблены (в противном случае они могут препятствовать движению голени вперед-назад, скрывая нестабильность крестообразных связок).

• Осмотрите закругленный контур коленного сустава сбоку, чтобы убедиться, что большеберцовая кость изначально не находится в состоянии подвывиха кзади (симптом заднего «провала») в результате нестабильности задней крестообразной связки.

После этого проверьте тест наличия избыточной передне-задней подвижности верхнего отдела голени по отношению к бедренной кости. Стабилизировав нижнюю часть голени одной рукой, попытайтесь сместить ее верхнюю часть вперед и назад другой (см. рис. 39), вес пациента будет удерживать бедро в неподвижном состоянии. Некоторые врачи предпочитают сидеть на стопе для обеспечения неподвижности этого отдела ноги. Однако, это не является необходимым и может вызвать боль у пациентов с артропатией данной локализации или другими повреждениями стопы. Если при этом определяется чрезмерная подвижность голени (симптом «переднего выдвижного ящика»), то это может указывать на нестабильность передней крестообразной связки, разрушение хряща или генерализованную гипермобильность.

Сравнение со вторым коленным суставом, выполнение других тестов на гипермобильность позволяет правильно интерпретировать данные того теста. Если голень сдвигается кзади, то такое избыточное движение указывает на нестабильность задней крестообразной связки.

Тест Лахмана (Lachman) (рис. 15) является чувствительным методом для выявления повреждения передней крестообразной связки (особенно задне-латеральных волокон).

Рис. 15. Тест Лахмана.

Колено должно быть слегка согнуто (30 градусов) и расслаблено. Обхватите одной рукой бедро, а второй верхнюю часть голени и тяните последнюю вперед для выявления избыточной подвижности и мягкого «конечного ощущения» (это требует хорошего расслабления от больного и достаточно больших рук врача).

При положительном симптоме переднего выдвижного ящика может быть осуществлен тест Слокума (Slocum) на определение передне-латеральной и передне-медиальной нестабильности (рис. 16).

Рис. 16. Тест Слокума.

В положении больного как для выполнения теста «переднего выдвижного ящика», сядьте на кушетку и пассивно вращайте большеберцовую кость внутрь на 30 градусов, удерживая ее в этом положении на кушетке, поместив стопу возле ваших ягодиц. Этим приемом напрягаете латеральный отдел капсулы сустава, обеспечивая суставу достаточную стабильность для исчезновения симптома «переднего выдвижного ящика». Если же тест остается положительным и после этого (большая часть движения вперед оказывается на латеральной стороне), то это указывает на возможность повреждения латерального отдела капсулы и/или латеральной коллатеральной связки. Аналогичным образом напрягите наружный отдел капсулы: положительный симптом «переднего выдвижного ящика» в этом положении (движение вперед осуществляется в основном за счет медиального отдела) обычно указывает на повреждение медиальных волокон капсулы сустава и/или медиальной коллатеральной связки.

Дополнительные тесты при механическом повреждении.

Если из анамнеза (напр., блокирование сустава) или при исследовании предполагается, что причина первично механическая, то для уточнения могут оказаться полезными следующие тесты:

Изменение оси вращения (симптом МакИнтоша) (рис.17). Являясь другим тестом для выявления передне-боковой ротационной нестабильности, он позволяет продемонстрировать динамический подвывих, при котором большеберцовая кость соскальзывает латерально и вперед по бедренной кости. Пациент лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под углом 20 градусов и расслаблен с легкой медиальной ротацией, колено незначительно согнуто (5 градусов). Исследующий одной рукой вращает нижний конец голени внутрь, вторая рука толкает верхнюю часть голени по бедру вперед, одновременно оказывая давление внутрь.

Рис. 17. Симптом MacIntosh.

Если после этого согнуть колено до угла 30-40 градусов, то голень неожиданно соскакивает назад с характерным щелчком. Соскакивание обусловлено подвздошно-большеберцовым трактом, который переключается с разгибательной на сгибательную функцию и тянет большеберцовую кость в ее обычное положение. В норме центр вращения коленного сустава постоянно изменяется в процессе движения в результате самой формы мыщелков бедренной кости, напряжения связок и тяги мышц. Положительный симптом изменения оси вращения обычно указывает на повреждение передней крестообразной, латеральной коллатеральной связок или заднебокового отдела — капсулы сустава.

Симптом медиапателлярной складки. Боль, провоцируемая смещением надколенника внутрь при согнутом под углом 30 градусов коленном суставе, может быть вызвана ущемлением складки синовиальной оболочки между мыщелком бедренной кости и надколенником.

Симптом «тревоги». Если осторожно смещать надколенник в латеральную сторону при согнутом под углом в 30 градусов колене, то больной может сопротивляться, напрягать четырехглавую мышцу бедра и выражать беспокойство, если у него наблюдаются рецидивирующие подвывихи надколенника.

studfiles.net

Прочтите обязательно другие статьи:

Связки в коленном суставе Порвана связка коленного сустава Связки колена Коленный сустав связки Порваны связки на голеностопе Разрыв крестовидной связки коленного сустава Надрыв крестообразной связки коленного сустава Симптомы разрыва связок коленного сустава