Ревматоидный артрит диагностика

Содержание:

• Что такое РА?
• Причины РА
• Симптомы РА
• Стадии РА
• Диагностика
• Как лечить РА?

Болезнь под названием ревматоидный артрит является весьма распространенным недугом, который поражает примерно 1,8% населения страны. Женщины болеют намного чаще, чем представители сильного пола. Так, на одного пораженного мужчину, приходится до 4 женщин. При этом не стоит думать, что ревматоидный артрит – это болезнь пожилых людей, просто с годами она все больше усугубляется, а начинает поражать она людей довольно молодых, находящихся в возрасте от 35 лет и старше. Течение болезни прогрессирующее, и в итоге приводит к инвалидности с ограничением способности к передвижению.

Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит – это одна из разновидностей артрита хронического характера, который отличается тем, что затрагивает суставы с обеих сторон тела, что и является его отличительной чертой. Эта та болезнь, оставить которую без внимания практически невозможно. Ведь помимо поражения суставов она в конечном итоге обязательно затронет внутренние органы и отразится на их функциональности.

Существует множество определений болезни, но все они сводятся к тому, что это заболевание, носящее аутоиммунный характер и поражающее мелкие периферические суставы, которое характеризуется эрозивно-деструктивным характером.

Вот несколько фактов относительно данного заболевания:

• Это аутоиммунная болезнь, весьма опасная и приводящая к воспалению суставов в основном ног и рук, а также иных частей человеческого тела.

• Болезнь не имеет границ и затрагивает людей любого возраста, и даже детей.

• Не всегда с точностью можно установить причины, приведшие к развитию болезни.

• Недуг характеризуется частыми ремиссиями и периодами вспышек и угасания.

• Чаще всего суставы поражаются симметрично.

• Скорость прогрессирования болезни может быть, как небольшой, так и быстрой, и не определяется степенью выраженности симптомов.

• Лечение наиболее успешно в том случае, если оно было начато до того, как болезнь перетекла в хроническую форму.

• В крайне редких случаях, но все же встречается спонтанная ремиссия данного заболевания (так называемое «самоизлечение»).

Если обращаться к классификации болезни, то по клиническим и анатомическим признакам выделяют следующие разновидности артрита:

• Болезнь по типу поли-, моно- или олигоартрита.

• Имеющие системно выраженные симптомы.

• Артриты с диффузным поражением соединительной ткани, сопровождающиеся остеоартрозом, носящим деформирующий характер, а также ревматизмом.

• Особые неспецифические формы – ювенилный артрит (тот, что поражает детей, находящихся в возрасте до 16 лет), синдромы Фелти и Стилла (характеризующиеся присоединением других болезней).

По иммунологическим признакам можно разделить ревматоидные артриты на два варианта:

• Серонегативный, в суставной жидкости, вернее в её сыворотке, не имеется ревматоидного фактора.

• Серопозитивынй, когда ревматоидный фактор присутствует и его можно выявить.

Ревматоидный артрит преследует человечество на протяжении многих веков, так впервые следы, оставленные болезнью, были обнаружены на костях скелетов индейцев, которые существовали 4500 лет до нашей эры.

К особенностям течения болезни можно отнести следующие характеристики:

• Это хронический недуг, который преследует человека на протяжении долгих лет, оказывая негативное воздействие на качество его жизни, а иногда и вовсе бессимптомно. Но, к сожалению, последний вариант встречается крайне редко. И чаще всего артрит прогрессирует и приводит к тому, что человек становится инвалидом.

• Воспаление может возникать как в тканях сустава, располагающихся вокруг них (бывают поражены мышцы, связки и сухожилия), так и внутри самих синовиальных сумок.

• Иногда болезнь приводит к тому, что хрящ, связки, а также кости разрушаются, а сустав сильно деформируется. Как показали исследования, суставы могут подвергнуться деформации даже на начальном этапе болезни, независимо от степени выраженности болевых и иных симптомов. Это касается прогрессирующего течения недуга.

• Болезнь может поразить человека любой расы, независимо от того, какой он ведет образ жизни. Нередко ревматоидный артрит наблюдается у всех членов семей, которые придерживаются активного распорядка дня, правильного питания и отдают предпочтение спорту. Что, по мнению ученых, доказывает наличие генетически обуславливающих появление болезни.

Причины ревматоидного артрита

Как ни удивительно, но несмотря на такой солидный возраст данного заболевания, причины, приводящие к развитию болезни до сих пор остаются не выявленными.

Хотя, конечно, некоторые предположения у современных ученых все же имеются:

• Аутоиммунные заболевания. В качестве одной из причин развития и прогрессирования недуга считаются разнообразные болезни, которые «сбивают с толку» иммунные клетки организма. Вместо того, чтобы бороться с бактериями и вирусами, поразившими человека, иммунитет начинает атаковать здоровые ткани, и в первую очередь страдают суставы. Лимфоциты активно атакуют их, пытаясь уничтожить, как нечто чужеродное организму. Вызвать подобную агрессию может любое заболевание, но ревматологи отмечают, что у почти половины пациентов имелись постоянные ОРВИ, частые ангины и грипп. Существует версия, что в суставных сумках могут накапливаться частички вирусов, а иммунитет, принимая их за врагов, пытается с ними бороться.

• Ревматоидный артрит может стать логичным «продолжением» инфекционного артрита или носящего реактивный характер, который образуется на фоне травм, либо переохлаждения.




• Существует и версия того, что недуг может возникать на фоне сильного эмоционального потрясения. Так половина пациентов, имеющих диагноз ревматоидный артрит, отмечают, что болезнь возникла у них после перенесенного стресса (смерти близкого, развода или иного фактора). Также ученые заметили некоторые схожие черты у большинства больных. Это люди весьма эмоциональные и импульсивные. Именно поэтому, болезнь чаще всего затрагивает женщин, с их гормональными перестройками в организме. К тому же замечено, что у тех людей, у которых артрит начался на фоне перенесенных простудных заболеваний и наложенными на них эмоциональными потрясениями недуг намного сложнее подается терапии и быстрее прогрессирует.

• Некоторые ученые считают, что причина артрита может таиться в кишечнике, когда иммунная системы пытается устранить условно патогенные бактерии, в нем проживающие. В результате этой борьбы может развиваться данный недуг.

• Не стоит в качестве причины оставлять без внимания и генетику. Так дети, чьи старшие родственники страдали или страдают от болезни, также в большей степени подвержены развитию ревматоидного артрита в будущем. Причем нескорые гены даже были выделены.

• Экологические факторы, также являются условными причинами возникновения недуга. Курение и потребление в пищу растений, обработанных химикатами, в частности кремнеземом, приводит к болезням ротовой полости, а также к артриту.

Некоторые специалисты высказывают мнение относительно того, что ревматоидный артрит вызывают определенные вирусы, которые на момент диагностирования болезни уже ликвидируются из организма. Но до сих пор эта версия не нашла своего подтверждения. Поэтому в качестве основных факторов риска принято считать генетическую предрасположенность, инфекционные заболевания, сильные эмоциональные потрясения и неблагоприятное воздействие внешней среды.

Симптомы ревматоидного артрита

Если причины возникновения данной болезни не совсем точно установлены, то симптомы точно известны:

• Свое развитие болезнь начинает в пястно-фаланговых суставах, затрагивая также и лучезапястье. На первых стадиях страдают мелкие суставы рук, ног, стоп, запястий, голени и локтей.

• Поражаются сразу обе руки или ноги, что характеризует ревматоидный артрит, как болезнь, с симметричным захватом суставов.

• Пациент начинает испытывать боль, которая может несколько затихать после осуществления активных движений. Это принципиально важный симптом, который позволяет отличить этот вид артрита от ревматического. По истечении некоторого времени болезнь прогрессирует, и движения уже не помогают.




• Болевой синдром часто сопровождает людей в первой половине дня, особенно с утра, что делает совершение привычных процедур (чистка зубов, приготовление завтрака) весьма затруднительными. К вечеру боль стихает, а на утро все повторяется вновь. Но при запущенных стадиях болезни, боль не угасает даже к темному времени суток.

• Человек испытывает утреннюю скованность, тело будто бы затекшее.

• Во время острой фазы болезни, кожа вокруг суставов может быть красного цвета, а на ощупь они будут горячие.

• С течением времени в патологический процесс вовлекаются более крупные суставы. Ревматоидный артрит не оставляет без «внимания» колени и плечи. Они практически никогда не поражаются первыми. В индивидуальных случаях болезнь может затрагивать позвоночник и тазобедренные суставы.

• Общее самочувствие значительно ухудшается, возникает повышение температуры тела, аппетит угасает, пациенты жалуются на не проходящую слабость. На этом фоне человек начинает терять в весе.

• Типичным симптомом является наличие подкожных узелков, которые располагаются в области больных суставов.

  
  и могут на какое-то время исчезать, а затем появляться вновь. Их диаметр, как правило, не превышает 2 СЃРј, они имеют форму круга, довольно плотные и чаще всего подвижные. Иногда могут образовываться в довольно неожиданных местах – на затылке, в области предплечья, а иногда и на внутренних органах (в легких и миокарде).

• Ревматоидный артрит вызывает деформацию суставов, нарушение кровообращения и медленную атрофию мышц. Человек становится не только недееспособным, но и впоследствии не сможет за собой ухаживать, так как суставы теряют свою подвижность.

• Иногда симптомы бывают неспецифическими и затрагивают слюнные железы, вызывая в них воспаление. Некоторые пациенты отмечают боль в глазах, онемение конечностей и неприятные ощущения в области груди, особенно при осуществлении глубокого вдоха.

• Такие симптомы, как астения, артралгия и повышенное потоотделение становятся постоянными спутниками больного человека. 

• Люди становятся метеозависимыми и жалуются на усиление болевых ощущений при смене погоды, атмосферного давления и смены времени года.

• Снижение чувствительности конечностей.

Со временем, если ревматоидный артрит протекает достаточно тяжело и длительное время, у больных наблюдаются следующие симптомы:

• Поражается крупная мускулатура, в частности бедренные и ягодичные мышцы, страдают разгибатели предплечья.

• Кожа становится сухой и тонкой, под ногтями образуются некрозы, грозящие стать гангреной. Сами пластины ногтей постоянно ломаются, исчерчены полосами и плохо восстанавливаются.

• Может поражаться ЖКТ, нервная, легочная и зрительная системы. Возникают нарушения в работе сердца и сосудов.

• На теле могут образовываться сыпь и язвы, возникать кровотечения как маточные, так и носовые.

Стадии ревматоидного артрита

Выделяют несколько критериев, по которым можно классифицировать стадии развития ревматоидного артрита, но наиболее информативными являются те, которые основываются на показаниях рентгеновских снимков.

Их принято делить на четыре категории:

• На начальном этапе видны первые признаки утончения кости, это практически единственное проявление, которое можно заметить на снимке. Мягкие ткани вокруг суставов пальцев уплотняются, и становятся несколько толще.

  
  огда бывают заметны светлые места, имеющиеся на костной ткани – это образовавшиеся кисты. Когда суставные щели узкие, тогда можно говорить о том, что болезнь прогрессирует и в ближайшее время перейдет в следующую стадию. Характерной чертой данного этапа развития болезни является то, что она может возникать в любом возрасте и протекать довольно длительное время, практически никак себя не проявляя. Иногда подобные состояния обнаруживаются даже в детском возрасте, а болезнь впервые заявляет о себе по прошествии многих лет.

• Вторая стадия характеризуется тем, что помимо тонкости костей, локализующейся преимущественно вокруг сустава, начинает поражаться и сама кость по эрозивному типу. В первую очередь страдают руки в области локтей и запястий. Если эрозия располагается рядом с хрящом, то в данном случае возникает ограничение подвижности. При этом сама ткань хряща может быть не деформирована, но мышцы начинают атрофироваться, первую очередь те, которые окружают сам больной сустав. Синовиальные сумки отечные и слегка воспаленные. Во время обострения они могут быть горячими, а пациенты, на второй стадии развития болезни жалуются на боль и ломоту. Чем больше эрозий на кости, тем ближе третья стадия прогрессирования болезни.

• На этой стадии заметны не только повреждения кости и её утончение, здесь на снимке явно прослеживается атрофия мышцы, носящая обширный характер, сам сустав уже подвергается деформации. Если отложение солей начинается ещё на первой стадии, то на третьей кальцификация становится заметна на рентгеновском снимке. При этом отложения могут быть разного размера и формы. Их структура может также варьироваться от плотной, до довольно рыхлой. Суставы на этом этапе уже значительно ограничены в движении.

• Четвертая стадия – это тот этап, на котором заметны костные нарушения. Рентгенологическое исследование фиксирует остеопороз, видны и эрозии, и кисты, которые носят множественный характер, щели могут срастаться, либо иметь крайне узки просветы. Сустав полностью деформирован, мышцы и мягкие ткани вокруг него атрофированы. Болезнь затрагивает все конечности, а пациенты жалуются на сильные непрекращающиеся боли.

В зависимости от состояния человека и от его функциональных возможностей, также выделяют четыре стадии развития болезни:

• На первой стадии пациенты способны самостоятельно выполнять все повседневные действия, их общее состояние не нарушено болевые симптомы отсутствуют.

• На второй стадии люди сохраняют работоспособность, но с повседневными делами справляются с трудом, занятия спортом становятся труднодоступными.

• На третьей стадии пациенты, как правило, ограничены в рабочей деятельности, но способны справляться с обслуживанием самого себя.

• На четвертой стадии человек не может полноценно выполнять ни один вид деятельности.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Диагностика ревматоидного артрита

Диагностика ревматоидного артрита бывает затруднена, что вызвано схожестью его симптоматики с рядом иных болезней. Так, можно спутать данный недуг с острым ревматизмом, болезнью Лайма, с подагрой, остеоартрозом и иными заболеваниями суставов.

Еще в 1997 году коллегия ревматологов предложила критерии, которые взяты за основу определения ревматоидного артрита.

Если большая часть из них наблюдается у пациента, пришедшего на обследование, то врач в праве поставить этот диагноз:

• Поражено больше трех суставов.

• Затронуты суставы кисти.

• По утрам человек испытывает чувство скованности, которое исчезает по прошествии не менее, чем одного часа. Подобные ощущения беспокоят больного больше 1,5 месяца.

• Поражение симметричные.

• Имеются специфические узелки.

• Рентген отображает характерные изменения, независимо от стадии болезни.

• Ревматоидный фактор – положительный.

В качестве лабораторных исследований принято ориентироваться на следующие показатели:

• В анализе крови четко прослеживается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, СОЭ ускорено, а количество тромбоцитов понижено. Гамма-глобулин и С-реактивный белок превышают норму.

• Кровь исследуют на наличие ревматоидного фактора, если этот показатель присутствует, то по нему можно понять также и то, на сколько активно запущен процесс развития болезни.

• Врачи обязательно назначают рентгенологическое исследование, которое является базовым для определения наличия данного недуга.

• Иногда может наблюдаться увеличение селезенки.

• Для рассмотрения под микроскопом врачи могут осуществить забор суставной жидкости или биопсию узелков.

Своевременная диагностика заболевания даст возможность применения адекватной терапии, чем раньше которая будет начата, тем эффективнее будет схема лечения и тем меньше риск возникновения осложнений.

Между тем они могут быть довольно серьезными и выражаются в следующем:

• Кожными заболеваниями, такими как васкулит язвенный, дерматит и ревматоидные узелки.

• Заболеваниями легочной системы, которые выражаются в плевритах и образовании в них тех же узелков.

• Заболеваниями зрительного аппарата, которые могут выражаться как в небольшом раздражении, так и в серьезном воспалении глазного яблока с последующей потерей зрения.

• В заболеваниях кровеносной системы, выражающихся в анемии и тромбоцитопении.

• В патологиях сердечно-сосудистой деятельности, которые могут закончиться как инфарктом, так и инсультом.

www.ayzdorov.ru

Причины

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы.

Частота встречаемости – 1 % в общей популяции. Преобладающий возраст – 22–55 лет. Преобладающий пол – женский (3:1).

Симптомы ревматоидного артрита

Общие признаки

• Утомляемость
• Небольшое повышение температуры тела
• Увеличение лимфатических узлов
• Похудение.

Поражение суставов

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

• Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
• Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
• Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца
• Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
• Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
• Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.

Поражение околосуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).

Бурситы, особенно в области локтевого сустава.

Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.

Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

Системные проявления

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов.

Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов

Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки,

Синдром Стилла:

• лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;
• суставные боли 2 недели и более;
• пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

Синдром Шегрена – сухость слизистой оболочки глаз, рта.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза.

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

Диагностика

В общем и биохимическом анализе крови:

• анемия,
• увеличение СОЭ,
• повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Общий анализ мочи: белок в моче.

Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

• утренняя скованность более 1 часа;
• артрит 3 и более суставов;
• артрит суставов кистей;
• симметричный артрит;
• ревматоидные узелки;
• положительный ревматоидный фактор;
• рентгенологические изменения.

www.diagnos.ru

Симптомы, которые подтверждают развитие РА

К сожалению, не существует симптомов данного заболевания, при появлении которых можно было бы точно поставить этот диагноз.

Но, тем не менее, некоторые из симптомов этой болезни достаточно специфичны, чтобы врач мог заподозрить ревматоидный артрит и назначить лабораторные тесты, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания.

Вот эти специфические симптомы:

• болезнь обычно начинается с мелких суставов ног и (чаще) рук;
• в подавляющем большинстве случаев поражаются симметричные суставы — т.е. на обоих руках или ногах;
• характерна «утренняя скованность» суставов, которая уменьшается со временем — в течение часа или нескольких часов.

Кроме того, появившиеся симптомы болезни могут многое рассказать врачу о том, как будет протекать это заболевание. Так, если уже на начальной стадии болезни поражается много суставов, рано появляются ревматические узелки, а также если в самом начале болезни поражаются крупные суставы, то это может говорить о том, что течение ревматоидного артрита будет тяжелым — а значит, необходимо приступать к его лечению как можно скорее.

Признаки РА на рентгеновском исследовании

Увы, диагностика этой непростой болезни с помощью рентгенологического исследования на ранних стадиях болезни мало что дает. Если болезнь началась относительно недавно, то рентген может показать только появление лишней жидкости в пораженных суставах и наличие отеков мягких тканей возле них: но такую информацию можно получить и невооруженным взглядом при осмотре больного.

И лишь только тогда, когда болезнь уже активно развивается, спустя несколько месяцев после ее начала, в период обострения на рентгене можно увидеть специфические для ревматоидного артрита признаки: в пораженных суставах рук появляются характерные эрозии, которые еще называются «узуры».

Кроме того, при активном течении болезненного процесса суставные щели в больных суставах значительно уменьшаются — вплоть до того, что кости, входящие в эти суставы, срастаются между собой, образуя неподвижные соединения — анкилозы.

Естественно, доводить болезнь до такого состояния не рекомендуется, и обратиться к врачу нужно было намного раньше.

Исследование синовиальной жидкости

В некоторых случаях врачу имеет смысл провести исследование синовиальной жидкости, находящейся в пораженном болезнью суставе. Но и эта информация не дает достаточно оснований для постановки диагноза ревматоидного артрита. Синовиальная жидкость будет мутная, вязкость ее снижена, а количество белка в ее составе увеличено.

Однако эта информация говорит только о наличии воспаления в суставе, которое может быть вызвано самыми разными причинами — от синовита при остеоартрозе суставов до реактивного артрита, вызванного кишечной или урогенитальной инфекцией.

Поэтому и это исследование не даст врачу 100% гарантии в постановке правильного диагноза. Однако следующие исследования обычно дают больше полезной информации.

Лабораторные анализы

При подозрении на это заболевание назначается целый ряд лабораторных анализов, которые помогут врачу поставить правильный диагноз.

Общий клинический анализ крови

При ревматоидном артрите данный анализ скорее всего покажет некоторое снижение уровня гемоглобина (т.е. анемию различной степени). Этот показатель, конечно, не может подтвердить наличие данной болезни, но чем выраженнее анемия при подтвержденном диагнозе ревматоидного артрита, тем, к сожалению, тяжелее будет протекать эта болезнь и тем хуже ее прогноз.

Биохимический анализ крови: ревматоидный фактор и С-реактивный белок

Более специфическим показателем болезни считается наличие в крови так называемого ревматоидного фактора (Р-фактора).

Раньше считалось, что если этот маркер в крови человека определяется, то пациенту можно смело ставить диагноз ревматоидного артрита, т.е у него был серопозитивный ревматоидный артрит.

Однако через какое-то время выяснилось, что это далеко не так. Р-фактор определяется даже в крови здоровых людей (примерно у 5-6% в популяции), а кроме того, у каждого второго-третьего пациента с текущим ревматоидным артритом, наоборот, ревматоидный фактор не определяется (серонегативный РА).

Поэтому этот показатель сейчас является при постановке диагноза сугубо вспомогательным.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

В норме уровень СОЭ составляет от 5 до 10-12 мм/час. Высокие показатели СОЭ — 20 и выше, и это — опять-таки неспецифический признак, показывающий наличие любого воспаления в организме, начиная от синусита и заканчивая воспалением аппендикса. Но, несмотря на это, высокие показатели СОЭ (до 40 мм/час и выше) при поставленном диагнозе ревматоидного артрита могут говорить об обострении болезни и/или ее тяжелом, неблагоприятном течении.

С-реактивный белок

Еще один неспецифический показатель воспаления — появление в анализе крови так называемого С-реактивного белка и серомукоида (в норме у человека эти маркеры в крови не выявляются). Эти показатели, как и высокое СОЭ, показывают наличие воспалительных процессов в организме, но по ним поставить диагноз РА тоже нельзя.

Анализ на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

Данный анализ — самый на сегодняшний день специфичный и достоверный маркер на ревматоидный артрит. С помощью этого метода болезнь удается определить у 70-80% больных.

Еще одним важным плюсом этого иммунологического исследования является тот факт, что он позволяет выявить это заболевание у 70% пациентов, у которые нормальные показатели Р-фактора.

В последние годы этот анализ стал широко применяться и в нашей стране. Если его по каким-то причинам не делают в государственных медицинских учреждениях, то можно пройти этот анализ платно. Стоимость такого исследования в Москве на 2013 год составляет 1000 — 1100 рублей.

Все эти, а также многие другие вопросы больные с данным недугом часто обсуждают на различных форумах, посвященных ревматоидному артриту.

Диагностические критерии

Как вы видите, на настоящий момент существует не так много исследований, которые помогли бы врачу поставить диагноз данной болезни со 100%-ной точностью. Ведь даже наличие других заболеваний суставов — например, остеоартроза, еще не отменяет возможности наличия у пациента и ревматоидного артрита тоже.

Поэтому врачи ввели целый комплекс лабораторных и клинических показателей, по совокупности которых обычно и ставится такой диагноз. Список этих критериев разработан американской коллегией ревматологов, и он включает в себя следующие пункты:

• наличие утренней скованности, или тугоподвижности, суставов;
• воспаление затрагивает минимум три группы суставов с образованием лишней жидкости в суставах и отеком близлежащих тканей;
• воспаление суставов затрагивает пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы;
• наличие ревматоидных узелков — специфических узлов под кожей вблизи костных выступов, недалеко от пораженных суставов или на разгибательных поверхностях рук и ног;
• симметричное воспаление суставов одной и той же группы;
• наличие в крови ревматоидного фактора, выявленного другими, специфическими способами, при которых ложноположительные результаты выявляются меньше, чем у 5% здоровых людей;
• типичная картина на рентгеновских снимках (эрозии и уменьшение плотности костей  вблизи пораженных суставов кисти)

Для постановки диагноза бывает достаточно четырех из перечисленных критериев; важно, что указанные признаки существовали не менее 6 недель.

artrozamnet.ru

Ревматоидный артрит: диагностика и лечение (РМЖ)

Перед нами больной с заболеванием суставов. Цели, которые перед нами стоят, в руководстве по внутренним болезням Harrison сформулированы следующим образом. Мы должны: а) установить точный диагноз; б) своевременно назначить адекватное лечение и, наконец, в) избежать лишних обследований. Для этого необходимо:

1. уточнить истинную локализацию поражения (сустав или преимущественно околосуставные структуры);

2. определить характер поражения (преимущественно воспалительный или дегенеративный процесс);

3. определить распространенность поражения (локальное, ограниченное или генерализованное);

4. провести дифференциальную диагностику. Эти диагностические задачи мы решаем, прежде чем остановиться на диагнозе ревматоидный артрит.

Определение

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное, соединительнотканое заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу деструктивно–эрозивного полиартрита. В данном определении следует подчеркнуть две важные составляющие:

1. системность поражения, предполагающую возможность других (экстраартикулярных) поражений;

2. деструктивный характер артрита, характеризующийся развитием на месте суставного воспаления грубой грануляционной ткани (паннуса), замещающей нормальные структуры сустава, деформирующей его и приводящей к нарушению его функции.

Некоторые общие данные

• Распространенность болезни приблизительно 1%.

• Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин.

• Число случаев увеличивается с возрастом с пиком накопления на 6–7 десятилетии жизни.

• Отмечается высокая частота среди родственников первой линии родства (3,5%), особенно среди женщин (5,1%), а также более частое, чем в популяции, обнаружение антигенов гистосовместимости локусов DR.

• Этиология РА не известна.

Социальное значение можно проиллюстрировать следующими положениями: а) 33% больных, работающих к началу заболевания, через 5 лет вынуждены оставить работу; б) по сравнению с лицами того же пола и возраста, не страдающими РА, смертность выше в 2,5 раза; в) в целом по разным причинам РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5–10 лет.

Некоторые существенные аспекты патогенеза (морфогенеза) болезни

1. Сосуды синовии реагируют на появление неизвестного антигена и переработку его моноцитами (макрофагами) повышением проницаемости и выходом за пределы сосудистого русла активированных форменных элементов (Т–лимфоцитов), что сопровождается повышенной продукцией веществ межклеточного взаимодействия – цитокинов.

2. При РА преобладает продукция цитокинов с провоспалительным, деструктивным действием: фактор некроза опухоли–a (ФНО–a), интерлейкин–1 (ИЛ–1), интерлейкин–6 (ИЛ–6), интерферон–g (ИФ–g) и др.

3. Продукция цитокинов обеспечивает хемотаксис и привлечение в подсиновиальную ткань новых форменных элементов, образующих смешанные Т–В–клеточные лимфоцитарные инфильтраты, послужившие для Bitter основанием назвать РА «незлокачественным лимфопролиферативным заболеванием», что дало некоторым исследователям–ревматологам повод для утверждения необходимости ранней активной (агрессивной) терапии болезни.

4. В–лимфоциты через трансформацию в плазматические клетки обеспечивают продукцию антител; при РА это антитела к собственному агрегированному g–глобулину (ревматоидные факторы (РФ)), которые, попадая в синовиальную жидкость, фагоцитируются привлеченными нейтрофилами (при микроскопии синовиальной жидкости эти нейтрофилы с включениями можно обнаружить, они носят название рагоцитов), а те, в свою очередь, могут поглощаться макрофагами.

5. Процессы клеточного взаимодействия и фагоцитоза в синовии, прилегающих структурах, синовиальной жидкости, сопровождаясь разрушением клеток, ведут к выбросу большого количества биологически активных веществ – цитокинов, простагландинов, металлопротеиназ, поддерживающих воспаление и деструкцию суставных тканей.

6. Цитокиновая стимуляция синовии, эндотелиальных клеток, фибробластов ведет в конечном итоге к пролиферации синовиальной ткани, разрастанию капиллярной сети и коллагенизации. Полость сустава уменьшается; образующаяся грануляционная ткань (ревматоидный «паннус») разрушает хрящ и «врастает» в субхондральную кость, разрушая последнюю, что рентгенологически проявляется костными эрозиями. Таким образом, замещение нормальных структур сустава новообразованной соединительнотканой структурой приводит к деформации и нарушению функции сустава.

Диагностические критерии РА

Общеприняты диагностические критерии Американской коллегии ревматологов (ACR), принятые в 1987 г.:

1. Утренняя скованность в суставах, длящаяся, по крайней мере, час до исчезновения или существенного улучшения.

2. Артрит трех или более суставных зон. Данный признак означает, что врач (не больной!) должен констатировать припухлость сустава в трех суставных зонах из 14 (семь справа и семь слева): 1 – проксимальные межфаланговые суставы кистей; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапястные; 4 – локтевые; 5 – коленные; 6 – голеностопные; 7 – плюснефаланговые.

3. Артрит суставов кисти. Констатируется припухлость в одной из трех суставных зон кистей: 1 – проксимальные межфаланговые суставы; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапястные.

4. Симметричный артрит (в межфаланговых суставах абсолютная симметричность не обязательна).

5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки чаще всего на разгибательной поверхности суставов (локтевых, межфаланговых кистей). Узелки плотно–эластичной консистенции, иногда бывают спаяны с надкостницей, могут увеличиваться или уменьшаться и даже исчезать в течение болезни в зависимости от активности процесса (не путать с плотными, иногда вскрывающимися в виде крошащейся белой массы подагрическими тофусами!).

6. Обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора.

7. Рентгенологические признаки в виде явной декальцификации кости – костные эрозии (на прямых рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов).

Для постановки диагноза необходимо наличие четырех критериев. В случае использования первых четырех их продолжительность должна быть не менее 6 недель.

На ранней стадии верифицировать диагноз РА не просто, на протяжении нескольких месяцев мы можем лишь подозревать наличие болезни, фактически имея дело с т.н. «недифференцированным артритом». Под термином «ранний РА» подразумевается длительность процесса, не превышающая 12 месяцев (некоторые считают – 6 месяцев). Желательно утвердиться в диагнозе РА в течение первых трех месяцев («очень ранний РА»); считается, что лишь тогда с помощью адекватной базисной терапии можно контролировать процесс.

У больного, жалующегося на боли в суставах, признаками, позволяющими заподозрить РА, являются (критерии Европейской антиревматической лиги – EULAR):

• три или более припухших сустава;

• симметричное поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (определяется по положительному тесту «бокового сжатия»);

• утренняя скованность, по продолжительности превышающая 30 минут.

Эти клинические признаки будут тем более весомыми, если они будут протекать на фоне ускорения СОЭ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика особенно трудна на ранних стадиях болезни. Можно перечислить несколько десятков заболеваний, характеризующихся суставным синдромом, относящихся и не относящихся к категории ревматических заболеваний и нередко требующих подтверждения специальными, в том числе морфологическими методами в специализированных учреждениях или отделениях (Лайм–боррелиоз, гепатит, туберкулез, амилоидоз, гемобластозы и др.). Но ограничимся наиболее часто встречающимися, с нашей точки зрения, в практике врача первичного звена.

Остеоартроз. Это часто моно–олигоартроз суставов, несущих весовую (нижние конечности) или «рабочую» (профессиональную) нагрузку, когда на фоне нормальных или субнормальных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса (С–реактивный белок, СОЭ), имеется «нагрузочный» характер боли. Заметим, что утренняя скованность тоже может быть при остеоартрозе (и даже включена в его критерии), но она обычно ограничивается минутами, но не часами. Один из вариантов остеоартроза, который может напоминать ревматоидный артрит, это остеоартроз суставов кистей, причем врача смущает обычно припухлость проксимальных межфаланговых суставов. Известно, что как узлы Гебердена (костные разрастания в области дистальных межфаланговых суставов, патогномоничные для остеоартроза суставов кисти), так и узлы Бушара (в области проксимальных межфаланговых суставов) могут периодически припухать, сопровождаясь гиперемией и умеренной болезненностью. Провокацией таких «реактивных» артритов в области суставов кистей может быть как нагрузочный фактор, так и различные интеркуррентные (часто носоглоточные) инфекции. Последнее обстоятельство, редко описываемое в литературе и нередко встречающееся в реальной жизни, означающее фактически артрит, связанный с инфекцией на фоне остеоартроза, наиболее часто является одной из трудных диагностических загадок. Поставить правильный диагноз помогает обычно отсутствие изменений лабораторных показателей, относительно не выраженная клиническая картина (незначительные припухлость и болезненность), относительно быстрая динамика процесса (менее 3–4 недель) и незаинтересованность лучезапястных суставов (!). По нашему мнению, ревматоидный артрит суставов кистей практически не бывает без вовлечения лучезапястных суставов.

Реактивный артрит и другие серонегативные спондилоартриты. Сюда можно, в известной мере, отнести и уже упомянутый артрит, связанный с респираторной инфекцией, но официально (согласно классификации ревматических заболеваний) реактивными обозначают артриты, связанные с кишечной и урогенитальной инфекцией. Главный отличительный признак этих артритов – их локализация: это моноартрит или асимметричные олигоартриты нижних конечностей с энтезопатиями, пяточными бурситами, «сосискообразным» припуханием пальцев стоп. При такой клинике следует быть очень внимательным к анамнезу, наличию признаков мочеполовой инфекции, клинических признаков сакроилеита. Подобная клиника свойственна и другим серонегативным спондилоартритам (анкилозирующему спондилоартриту, псориатическому и артритам при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона).

Артриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. Чаще всего дифференцировать приходится с системой красной волчанкой и системной склеродермией, поскольку артрит суставов кистей, особенно волчаночный, по своим клиническим проявлениям практически может ничем не отличаться от ревматоидного. На мысль о волчаночном характере артрита наталкивает относительно молодой возраст, наличие внесуставных поражений (особенно почек); положительный LE–феномен и выявление антител к ДНК при отсутствии ревматоидного фактора в крови делают диагноз волчанки более убедительным. При системной склеродермии обращает внимание не столько артрит, сколько сосудистые расстройства на кистях в виде синдрома Рейно, плотный отек кожи, обусловливающий тугоподвижность, и намек на сгибательную контрактуру пальцев.

Артриты, как проявление паранеопластического синдрома.

Ревматоидоподобный артрит возникает в ответ на опухолевый антиген. У пожилых лиц, у которых наряду с явлениями артрита, выраженность которого (он нередко не столь уж ярок) находится в диссонансе с лихорадочным синдромом и похуданием, всегда следует иметь в виду наличие опухоли, поиски которой следует проводить достаточно настойчиво.

Ревматическая полимиалгия иногда может стать предметом дифференциальной диагностики. Обычно это наблюдается в тех редких случаях, когда выявляется заинтересованность суставов кистей. Но доминирование болевого синдрома со стороны плечевого пояса и шеи, сочетающегося со значительной слабостью мышц проксимальных отделов конечностей и лихорадкой заставляет склониться в пользу диагноза ревматической полимиалгии.

Острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый артрит не часто, но все же могут характеризоваться не «летучими» артралгиями и динамичными артритами, как обычно принято считать, а достаточно упорным суставным синдромом. Однако анамнестические указания на стрептококковую инфекцию и доказательства последней в виде нарастания титра антител наряду с другими критериями ревматической лихорадки все ставят на свои места.

Рабочая классификация РА

Рабочая классификация болезни включает четыре рубрики.

1. Клинико–иммунологическая характеристика. Выделяют серопозитивныый РА и его варианты: полиартрит (М05); ревматоидный васкулит (М052) – дигитальный артериит, хронические язвы кожи, синдром Рейно и др.; ревматоидные узлы (М05.3); полинейропатия (М05.3); ревматоидная болезнь легких (М05.1); синдром Фелти (М05.0), а также серонегативный РА, который включает фактически один вариант – полиартрит (М06.0).

2. Степень активности: ремиссия, минимальная, умеренная, высокая.

3. Стадия (определяется рентгенологически): I – околосуставной остеопороз; II – то же + сужение суставных щелей (могут быть единичные узуры); III – то же + множественная узурация костей; IV – то же + костные анкилозы. В настоящее время предлагается даже единичные узуры относить к III стадии.

4. Функциональный класс. I – полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничений; II – адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определенные трудности); III – ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки; IV – полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

Течение РА

На рисунке 1 представлены варианты течения РА, описанные еще в 1948 г. Short и Bauer. Вряд ли сегодня можно существенно поправить или дополнить представленный рисунок, даже если и учесть, что в конце сороковых годов прошлого столетия РА представлял более широкую патологию, из которой впоследствии были выделены самостоятельные нозологические формы (например, серонегативные спондилоартриты). Наиболее знакомые нам варианты течения – это рецидивирующий с обострениями и периодически снижающейся активностью, а также неуклонно прогрессирующий. Это обычно «стационарные» варианты с частыми госпитализациями, по которым мы и судим о РА, как о фатально прогрессирующем, инвалидизирующем заболевании.

Однако мы можем встретиться с «амбулаторным» вариантом болезни с относительно невысокой активностью, без заметного прогрессирования на протяжении ряда лет а также со стойкими ремиссиями у некоторых больных, спонтанных (?) или достигнутых в результате активной терапии. Реальность подобного течения вызывает скепсис у ряда ревматологов и сомнения в диагнозе (тем более при низких титрах РФ или даже при серонегативности). Тем не менее, как любая другая болезнь, «легкий» РА имеет право на существование, а наличие этих вариантов в поликлинике диктует нам необходимость не шаблонно, а дифференцированно подходить к терапии.

Какие факторы следует учесть при назначении терапии?

Прежде всего, это неблагоприятные прогностические факторы. Их наличие требует более активного лечения. По Wilke, к ним относятся: 1) высокий титр РФ (по латекс–тесту свыше 1:640); 2) появление новых костных эрозий в течение 6 месяцев; 3) нарастание функциональной недостаточности суставов на протяжении 6 месяцев; 4) сохраняющаяся за этот период ускоренная СОЭ (свыше 30 мм/ч); 5) наличие системных экстраартикулярных проявлений болезни.

Возраст и сопутствующая сердечно–сосудистая патология. У пожилых (а их достаточно много среди больных РА) следует считаться с риском побочных явлений нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это не только общеизвестные факты провокации гастропатии, но прежде всего – негативное влияние на сердечно–сосудистую систему.

«Классические» (неселективные) НПВП затрудняют лечение артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, столь часто встречающиеся у пожилых лиц, обусловливая их рефрактерность. С другой стороны, есть опасения, что новые НПВП, являющиеся высокоселективными ингибиторами ЦОГ–2, могут обладать протромбогенным сосудистым эффектом, в связи с чем у больных с сосудистыми катастрофами в анамнезе (инсульт, инфаркт) или с угрозой их возникновения рекомендуется сочетать их прием с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.

Длительность болезни. Есть мнение, что ранние стадии болезни требуют адекватной активной терапии, поскольку только на самых ранних стадиях возможно подавление развивающегося процесса. Эта точка зрения предполагает применение заведомо эффективного базисного средства в соответствии с активностью болезни (а не последовательное ступенчатое их назначение, начиная с наиболее безопасных хинолиновых препаратов). В настоящее время проведены исследования, указывающие на высокую эффективность применения моноклональных антител к фактору некроза опухоли–a – инфликсимаба (Ремикейд) на ранних стадиях РА.

Анамнестические указания на наличие эрозивно–язвенных изменений со стороны желудочно–кишечного тракта. В подобной ситуации следует избегать использования стандартных («классических», неселективных) НПВП, предпочитая селективные ингибиторы ЦОГ–2.

Степень активности процесса. По–видимому, это наиболее существенный фактор, с которым приходится считаться прежде всего. Нередко он подменяется другим термином – степень тяжести болезни. Последний термин более широкий, он является интегральным показателем, включая как клинико–лабораторные показатели собственно активности, так и другие характеристики болезни (степень рентгеноструктурных изменений, наличие и выраженность системных проявлений и т.д.). Характерно, что в клинических рекомендациях по ревматологии, изданных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2005 г. под ред. Е.Л. Насонова, выбор терапии больных РА предлагается как бы одновременно: в зависимости от активности болезни и ее тяжести (табл. 1).

Счет активности болезни (DAS) в соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR) определяется по формуле, недостатком которой является определение индекса болезненности (суставной индекс Ричи) и числа припухших суставов обученным медицинским работником (при балльной оценке болезненности учитывается 53 сустава, а припухлости – 44) и наличие программированного калькулятора или компьютера. Упрощенный вариант определения счета болезни (а следовательно, и активности) заключается в оценке числа болезненных и числа припухших из 28 суставов (DAS28): плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно–фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых, коленных (табл. 2). Безусловно, точное количественное измерение активности важно как с точки зрения объективной оценки состояния пациента, так и объективизации проводимого лечения. Это, однако, вовсе не означает, что практический врач, не имеющий навыка клинического исследования суставов (определения суставного индекса Ричи), не может оценить степень активности болезни. С нашей точки зрения, на уровне врача первичного звена важными ее характеристиками являются две, которые ранее были рекомендованы АРР: продолжительность утренней скованности (на основании которой можно даже при первичном осмотре без данных дополнительных исследований говорить о степени активности достаточно уверенно) и «проверенная временем» СОЭ. Согласно этим рекомендациям, минимальная активность характеризуется утренней скованностью не более 1 часа и величиной СОЭ от 16 до 30 мм/ч; умеренная активность – продолжительностью скованности до полудня и ускорением СОЭ от 31 до 45 мм/ч; высокая – скованностью в течение всего дня и СОЭ свыше 45 мм/ч. Очень важный показатель активности – снижение уровня гемоглобина. Конечно, причин для развития анемии, помимо основного патологического процесса, немало; тем не менее, при исключении их (гастроинтестинальные кровотечения, гинекологические моменты, ХПН и др.) снижение гемоглобина ниже 11,0 г/л и тем более 10,0 г/л – свидетельство тяжелого и активного процесса, требующего, как правило, активной (глюкокортикоидной) терапии.

Важность точной характеристики активности болезни и оценки ее динамики в процессе лечения, стремление сделать ее инструментом для широкой врачебной практики привели к попытке создания более простого показателя, чем DAS. Сотрудниками Института ревматологии РАМН (Ю.А. Олюнин, Р.М. Балабанова) предложен показатель воспалительной активности (ПВА), который достаточно четко коррелировал с DAS28 (табл. 3).

Фармакотерапия больных РА

Как видно из таблицы 1, фармакотерапия РА предусматривает использование трех групп препаратов: 1) нестероидных противовоспалительных (НПВП); 2) базисных препаратов и 3) глюкокортикоидов. Возможно использование и других средств, которые можно было бы считать патогенетическими (например, средства, воздействующие на микроциркуляцию и реологические свойства, антиоксиданты и т.д), но перечисленные выше три группы являются принципиальными.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Одним из механизмов действия НПВП является ингибиция циклооксигеназы (ЦОГ), в результате чего превращение арахидоновой кислоты, образовавшейся из деструктивного, воспалительного субстрата, по циклооксигеназному пути не приводит к значительному накоплению простагландинов с провоспалительным действием. Классические (стандартные) НПВП, являющиеся неселективными ингибиторами ЦОГ–2, наряду с противовоспалительным действием, могут приводить к весьма серьезным побочным эффектам, прежде всего к эрозивным процессам в желудочно–кишечном тракте и кровотечениям. Почечные простагландиновые механизмы могут способствовать нарушению водно–солевого обмена и индукции артериальной гипертензии, что, как уже указывалось, может проявиться рефрактерностью терапии сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Поэтому при эрозивно–язвенных поражениях в анамнезе селективные ингибиторы ЦОГ–2, хотя и являются средствами выбора, однако другой – сосудистый анамнез (инсульт, инфаркт) заставляет считаться с возможным риском тромбогенного эффекта.

Кроме того, блокада ЦОГ как бы способствует более легкому превращению арахидоновой кислоты по другому – липоксигеназному пути, конечными продуктами которого являются лейкотриены, часть из которых сами по себе являются прововоспалительными агентами (и мы нередко не видим убедительного противовоспалительного эффекта от НПВП), а также обладают бронхообструктивным действием. Последнее обстоятельство может привести к развитию простагландиновой («аспириновой») астмы.

Базисная терапия РА. В отношении того, какие базисные препараты на сегодняшний день предпочтительнее и с каких из них следует начинать лечение, единого мнения нет. По мнению E. Matteson, для ряда находящихся в нашем распоряжении базисных средств нет серьезных доказательств того, что они действительно могут предотвращать костные деструкции, суставные деформации и вообще контролировать болезнь. Я.А. Сигидин и Г.В. Лукина достаточно критично высказываются в отношении хинолиновых препаратов, говорят о сравнительной редкой возможности применения D–пеницилламина и салазопрепаратов; Matteson также говорит о достаточной редкости использования в настоящее время D–пеницилламина и препаратов золота.

Несмотря на определенную противоречивость мнений, указанные выше рекомендации АРР (табл. 1) отражают взвешенную позицию большинства ревматологов.

Хинолиновые препараты (хлорохин табл. 0,25; гидроксихлорохин табл. 0,2) применяются при сравнительно легком течении артрита по 1 табл./сутки, через год по достижении эффекта возможен прием ч/день с 1–3 месячными перерывам в год.

Салазопрепараты (сульфосалазин, салазопиридазин, табл. 0,5) – начинают прием с 1 таблетки, далее повышают дозу на 0,5 в неделю, и с 4 недели принимают по 2,0 в сутки. Салазопрепараты эффективны при легких или реже среднетяжелых вариантах болезни. В свое время (Б.Н. Фризен) была показана тенденция к камнеобразованию в мочевых путях при длительном приеме этих препаратов.

D–пеницилламин – сегодня непопулярное средство при ревматоидном артрите. Начальная доза 250–300 мг/сут. (1 табл., капсула), суточная доза может быть повышена до 600 мг. Сомнительный клинический эффект и нередкие побочные эффекты (цитопении, дерматит, нефрит, альвеолит и др.) сделали его использование редким.

Соли золота – также одни из наиболее спорных препаратов. Традиционно со времени первого применения Forestier в 1929 году и до последнего времени они считались препаратами первого ряда среди средств базисной терапии больных РА. Предполагается, что механизм действия золота связан с тем, что под его влиянием меняется пространственная конфигурация молекул DR макрофага, вследствие чего эти молекулы не могут вступить в связь с антигенными пептидами и тем самым лишаются возможности представить их рецепторам Т–лимфоцитов – в итоге происходит торможение иммунной реакции. Однако в результате связывания препаратов золота с молекулами DR создаются условия для того, чтобы DR могли представить Т–лимфоцитам в качестве антигена сами препараты золота, создавая условия для развития аллергических реакций. Не менее 25% (очевидно, даже больше!) побочных реакций при ауротерапии являются причиной отказа от этого вида базисной терапии. Наиболее неприятные осложнения от ауротерапии – это нефропатия, тяжелые дерматиты и цитопении.

Метотрексат – самый распространенный базисный препарат, претендующий на роль «золотого стандарта». Ранее он использовался в т.н. низкодозовом режиме приема – 7,5 мг/неделю, т.е. 3 таблетки в неделю, принимаемые обычно в течение двух дней. Сегодня рекомендуемые недельные дозы повышены в 1,5–2 раза: 12,5–15 мг. Считается, что лишь такие дозы обеспечивают подавление иммунного воспаления. Необходим контроль за функцией печени, гематологический контроль.

Азатиоприн (табл. 0,05), как базисный препарат цитостатического действия, используется обычно в рефрактерных случаях, при тяжелых экстраартикулярных проявлениях, ревматоидном васкулите в суточной дозе 50–100–150 мг.

Циклоспорин, табл. 0,05, обладающий противовоспалительной (антицитокиновой) активностью, может быть эффективен в суточной дозе 150–200 мг даже в случаях тяжелого рефрактерного РА. Вместе с тем высокая стоимость, возможность гипертензивного эффекта и потенциальная нефротоксичность, требующие систематического мониторирования, существенно лимитируют его применение в практической ревматологии.

Под термином «биологическая терапия» обычно понимают использование средств (моноклональные антитела, растворимые рецепторы, антагонисты рецепторов), воздействующих на молекулярные механизмы межклеточного взаимодействия в процессе воспалительной реакции. Традиционно лечебный процесс при РА рассматривался, как некая лечебная пирамида, вершину которой составляла т.н. «экспериментальная терапия», куда входит и биологическая терапия. Структура пирамиды постоянно пересматривается; считается, что она не может быть шаблоном во всех случаях; при тяжелом течении процесса может идти речь об «инвертированной» пирамиде. Ряд препаратов, хорошо зарекомендовавших себя на практике, фактически вышли из рубрики «экспериментальная терапия». Наиболее перспективным препаратом из группы «биологических агентов» в нашей стране является инфликсимаб (Ремикейд, фармацевтическая компания «Шеринг Плау»), представляющий химерические моноклональные антитела к фактору некроза опухоли–a. Препарат вводится в/в из расчета 3 мг/кг в 250 мл физиологического раствора в течение 2 часов со скоростью 2 мл/мин. Повторное введение производится через 2 недели, третье – через 6 недель и далее – каждые 8 недель. Даже в случаях тяжелого, рефрактерного к предыдущей терапии РА очевиден клинический эффект, особенно разительный после первого введения.

www.studfiles.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Народные средства лечения шпоры в пятке Народные средства лечения пяточных шпор Кофе и суставы Остеопороз шейного отдела Какой врач лечит полиартрит Остеопороз позвоночника симптомы Упражнения на спину при сколиозе Заболевания суставов