Остеоартроз диагноз

Примеры формулировки диагнозов:
1. Первичный моноартроз правого коленного сустава (гонартроз), медленно прогрессирующее течение, стадия II, реактивный синовит, ФНС I степени.
2. Полиостеоартроз, стадия III, медленно прогрессирующее течение, реактивный синовит левого коленного сустава, ФНС II степени.

Лечение OA должно быть комплексным и проводиться с учетом возможных этиопатогенетических факторов, которых у каждого конкретного больного может быть несколько. Эффективность терапии зависит от стадии заболевания. Важное значение в выборе терапии имеет наличие или отсутствие реактивного синовита, а также вариант течения заболевания и сопутствующая патология. Важным принципом лечения OA, который часто не соблюдается, является длительность и систематичность.

Лечение OA должно проводиться с учетом основных задач, которые стоят перед врачом:
• уменьшение болей и признаков реактивного синовита;
• предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости;
• улучшение функции сустава.

Для выполнения первой задачи — уменьшения болей и признаков реактивного синовита, используются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. В некоторых странах для уменьшения болевого синдрома лечение начинают с применения анальгетических препаратов. Наиболее часто с этой целью в начальных стадиях заболевания и при невыраженном или средней интенсивности болевом синдроме назначают парацетамол (панадол, панол, эффералган) в таблетках или в свечах по 500 мг 4-6 раз/сут, максимальная суточная доза — 4,0 г. Редко для купирования болевого синдрома при OA используется ацетилсалициловая кислота (аспирин).

Более выраженным обезболивающим действием обладает трамадол (трамал). Его аналгезирующий эффект основывается на взаимодействии препарата со специфическими рецепторами системы регуляции болевой чувствительности, с так называемыми опиатными рецепторами. Препарат назначается по 50 мг до купирования болевого синдрома, максимальная суточная доза — 400 мг.

Для эффективного купирования болевого синдрома у больных OA применяется комбинированный анальгетик — залдиар, содержащий фиксированные дозы парацетамола (325 мг) и трамадола гидрохлорида (37,5 мг). Такая комбинация позволяет максимально использовать фармакологические особенности каждого из компонентов — быстрое начало терапевтического действия парацетамола и постепенно нарастающий и продолжительный анальгетический эффект трамадола.

Основными лекарственными средствами, используемыми для уменьшения болевого синдрома, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Воздействуя на различные патогенетические звенья воспаления, НПВП уменьшают его интенсивность и обладают анальгетическим эффектом. Устранение болей и синовита сопровождается устранением рефлекторного спазма мышц, улучшением кровоснабжения и подвижности суставов.

В настоящее время насчитывается несколько десятков НПВП. Они отличаются друг от друга по фармакокинетическим свойствам, способностью проникать в пораженные структуры, периодом полувыведения, частотой побочных эффектов.
НПВП при OA назначаются в терапевтических дозах, достаточных для уменьшения болевого синдрома и проявлений синовита (обычно они меньше, чем при лечении ревматоидного артрита). При выборе препарата необходимо учитывать возраст больных, сопутствующие заболевания, побочные эффекты, в первую очередь возникновение лекарственных гастропатий, а также отсутствие отрицательного действия препарата на метаболизм хряща. Поэтому круг рекомендуемых к назначению при OA НПВП ограничен. К таким препаратам относятся вольтарен (диклофенак), аэртал (ацеклофенак), ибупрофен (бруфен), кеторолак (кеторол, кетанов), декскетопрофена-трометамол (дексалгин), нимесулид (нимесил, найз, нимулид), мелоксикам (мовалис), целекоксиб (целебрекс).

Вольтарен используется обычно в дозе 75—100 мг/сут, максимальная суточная доза — 200 мг; аэртал — по 100 мг 2 раза в сутки; ибупрофен — 600-800 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г; кеторолак — 10—30 мг в сутки; кетопрофен дексалгин — по 25 мг 2—3 раза в сутки; нимесулид — 200 мг/сут; мелоксикам — 7,5 мг, реже 15 мг в сутки, препарат может вводиться в/м по 1,5 мл (15 мг) при выраженном болевом синдроме и для более быстрого достижения эффекта; целекоксиб — 100—200 мг в сутки.

Препараты паноксен и ибуклин содержат один из НПВП и панадол. В состав паноксена входит 50 мг диклофенака натрия и 500 мг парацетамола, применяется по 1 таблетке 3 раза в день. Ибуклин содержит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола, максимальная доза препарата — 4 таб/сут.

Для уменьшения болевого синдрома и дозы принимаемых перорально НПВП используют местно противовоспалительные кремы и мази (диклофенакол, фельден, хондроксид, крем долгит и др.); отвлекающие мази (випратоке, випраксин, випросал).

Более эффективны вследствие более глубокого проникновения в кожу гели: волыпарен эмульгель, фастум-гель, финалгель, кетопрофен гель, эразон, нимулид трансгель и др., а также аппликации диметилсульфоксида с анальгетиками или НПВП.

В последние годы при OA коленных суставов применяется также внутрисуставное введение препаратов, содержащих гиалуронат натрия (так называемые вязкоупругие имплантаты для инъекций в полость сустава). Механизм действия препаратов этой группы (остенил, синвиск) связан с ингибированием провоспалительных медиаторов, стимуляцией анаболических и замедлением катаболических процессов в матриксе хряща. Остенил вводится в полость коленного сустава по 2 мл 1 раз в неделю, 3—5 введенией на курс, 1—2 курса в год. Назначение внутрисуставных инъекций остенила рекомендуется больным OA, у которых другие виды терапии малоэффективны или вызывают побочные эффекты, требующие прекращения лечения.

Для улучшения внутрикостного кровообращения используют блокаторы кальциевых каналов, теоникол, венорутол, троксевазин, никошпан, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию — дипиридамол (курантил) и пентоксифиллин (трентал, агапурин).

При болевом синдроме, связанном со спазмом мышц, используют миорелаксанты — баклофен, мидокалм, скутамил С, сирдалуд.

При наличии реактивного синовита, тендинита или тендовагинита, когда назначение НПВП затруднено или невозможно, целесообразно использовать внутрисуставное или периартикулярное введение глюкокортикоидов — метилпреднизолона, кеналога, дипроспана и др. Вместе с тем число внутрисуставных инъекций должно быть ограничено (не более 2—3 в один сустав в течение года) ввиду отрицательного влияния глюкокортикоидов на метаболизм хрящевой ткани.

Для выполнения второй задачи — предотвращения прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости используются лекарственные средства, модифицирующие структуру хряща, которые получили название структурно-модифицирующих препаратов (хондропротекторов), — алфлутоп, структум, дона, стопартроз, артра, терафлекс, кондро и ряд других. Механизм их действия связан с регуляцией метаболизма хондроцитов (увеличение синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов), повышением резистентности хондроцитов к воздействию ферментов, повреждающих суставной хрящ, активацией анаболических процессов матрикса хряща, подавлением энзимов, вызывающих дегенерацию суставного хряща, а также противовоспалительным эффектом за счет ингибирования продукции ИЛ-1в и других провоспалительных цитокинов.

Основным действующим компонентом структурно-модифицирующих препаратов являются гликозаминогликаны, которые обладают способностью накапливаться в суставном хряще.

Препарат алфлутоп представляет собой очищенный, стандартизированный и стабилизированный экстракт из четырех видов морских рыб. Согласно экспериментальным данным, препарат обладает уникальной способностью одновременно стимулировать синтез гиалуроновой кислоты и блоки ровать активность гиалуронидазы. В многочисленных клинических исследованиях было доказано как структурно-модифицирующее действие препарата (возможность замедлять прогрессирование артрозного процесса), так и его симптомо-модифицирующий эффект (купирование болевого синдрома за счет уменьшения выраженности воспалительного процесса в суставе). Препарат выпускается в виде стерильного раствора по 1 мл.

Существует несколько схем введения алфлутопа:
1) внутримышечно по 1 мл, 20 инъекций на курс;
2) при поражении крупных суставов по 2 мл внутрисуставно 1 раз в 3 дня (6 инъекций) с последующим внутримышечным введением по 1 мл, 20 инъекций на курс. Показано курсовое лечение с интервалом в 4—6 месяцев.

Больным остеохондрозом алфлутоп можно вводить паравертебрально (по 1 мл 1 раз в 2-3 дня — 6 введений с последующим внутримышечным введением по 1 мл, 20 инъекций на курс). Согласно результатам исследований ряда авторов, уменьшение болевого синдрома и увеличение подвижности в позвоночнике на фоне терапии алфлутопом отмечается у 75—80% больных.

Побочные эффекты встречаются крайне редко и связаны в основном с повышенной чувствительностью к препарату.

Структум (хондроитын сульфат) является высокомолекулярным полисахаридом, составной частью матрикса (основного вещества хрящевой ткани). Препарат при пероральном приеме хорошо адсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в полости сустава. Назначение структума приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома и улучшению функциональной способности суставов. Структум выпускается в капсулах, содержащих 500 мг хондроитин сульфата натрия, в упаковке 60 капсул. Режим дозирования: 1 капсула 3 раза в день в течение первых трех недель, затем по 1 капсуле 2 раза в день в последующие недели и месяцы (курс — 3 мес, проводится 2 курса в год).

Препараты глюкозамина сульфата (дона, стопартроз и др.) также являются структурно-модифицирующими лекарственными средствами, широко применяемыми в комплексной терапии OA. Препарат дона выпускается в пакетиках, содержащих 1500 мг глюкозамина сульфата. Содержимое пакетика растворяют в стакане воды, принимают 1 раз в сутки в течение 6 недель, при необходимости — более длительно.

Стопартроз (глюкозамина сульфат) назначают по 1 пакетику (1200 мг) 1 раз в сутки в течение 6 недель, курсы лечения рекомендуется повторять 2-3 раза в год.

Противопоказаниями к использованию препаратов, содержащих глюкозамина сульфат, являются фенилкетонурия и индивидуальная повышенная чувствительность.

Существующие доказательства структурно-модифицирующего действия хондроитина и глюкозамина явились предпосылкой для создания комбинированных лекарственных средств. Одним из таких препаратов, содержащим хондроитина сульфат (500 мг) и глюкозамина гидрохлорид (500 мг), является артра. Результаты клинических исследований позволяют говорить о хорошей переносимости препарата (отсутствие побочных реакций за 3-месячный период лечения) и наличии отчетливого симптомо-модифицирующего эффекта, что проявлялось уменьшением болей в пораженных суставах при движениях и в покое у исследуемых больных OA, а также снижением суточной потребности в НПВП.

Другие комбинированные препараты из группы хондропротекторов — терафлекс, кондро, структувит и др. Препарат терафлекс содержит 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг хондроитина сульфата, назначается по 1 капсуле 2 раза в день в течение месяца, затем по 1 капсуле в сутки в течение 2—3 месяцев.

Препарат кондро (250 мг глюкозамина сульфата и 200 мг хондроитина сульфата) применяется по 2 капсулы 2 раза в сутки (при массе тела менее 55 кг) или по 2 капсулы 3 раза в сутки (при массе тела более 55 кг) в течение 1 месяца, затем по 1 капсуле 2—3 раза в сутки в течение 3 месяцев.

Новая генерация противоартрозных препаратов включает диацерин, пиаскледин, ингибиторы металлопротеиназ и др. В частности, пиаскледин содержит экстракт масел авокадо и сои, механизм действия препарата заключается в стимуляции синтеза коллагена, увеличении экспрессии трансформирующего фактора роста, который оказывает анаболическое влияние на суставной хрящ, увеличивая количество «строительного материала» для регенерации, уменьшении продукции провоспалительных цитокинов — IL-1в, IL-6, IL-8, а также простагландина Е2. Пиаскледин усиливает синтез ингибитора активатора плазминогена, тем самым предотвращая активацию плазминогена, который, в свою очередь, стимулирует продукцию металлопротеиназ — энзимов, разрушающих матрицу хряща. Пиаскледин применяется по 1 капсуле (300 мг) в день, курс лечения составляет 6 месяцев.

Все хондропротективные препараты должны применяться повторными курсами через 2—3 месяца после окончания предыдущего курса или при обострении суставного синдрома. При этом следует отметить, что такие препараты, как стопартроз, артра, терафлекс, кондро, структувит и пиаскледин, используются недавно и для оценки их клинической эффективности необходимо проведение дополнительных исследований.

Для решения третьей задачи терапии OA — улучшения функции сустава, помимо хондропротективных и НПВП используют физиотерапевтические методы лечения, массаж и лечебную физкультуру.

В период обострения OA, при наличии синовита могут быть использованы электромагнитное поле ультравысокой частоты (ЭМП УВЧ), магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение (УФО) эритемными дозами.

В период умеренного обострения OA используют микроволны дециметрового диапазона (ДМВ-терапия) и импульсные токи низкой частоты — диадинамические (ДДТ) и синусоидальные модулированные (СМТ). ДМВ-терапия оказывает выраженный противовоспалительный эффект, который обусловлен их влиянием на микроциркуляцию и медиаторы воспаления.
ДМВ-терапию применяют при умеренных проявлениях реактивного синовита, протекающего с выраженным болевым синдромом.

При выраженном болевом синдроме эффективно также введение лекарств с помощью ультразвука. Можно использовать анальгин, баралгин, ДМСО, мазь долгит. Ультразвуковая терапия противопоказана при выраженном обострении процесса, при плохой переносимости лекарственных веществ или постоянного тока и при наличии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Выраженный аналгезирующий эффект можно получить используя для электрофореза импульсные токи (ДДТ и СМТ).
В фазе ремиссии, когда явления реактивного синовита отсутствуют или слабо выражены, для активации метаболизма и микроциркуляции в тканях сустава, стимуляции обменных процессов в организме могут быть назначены индуктотермия, микроволны сантиметрового диапазона, лазеротерапия, массаж и пелоидотерапия.

Достаточно высокой эффективностью при лечении больных OA обладает лазеротерапия, оказывающая обезболивающее действие, улучшающая микроциркуляцию и регенерационные процессы, а также обладающая противовоспалительным действием.

Для стимуляции обменных процессов в хрящевой ткани используют электрофорез цинка, лития, серы и кобальта.

Эффективен электрофорез ихтиола, содержащего серу, которая входит в состав белков и других биологически активных соединений. Следует отметить, что он обладает противовоспалительным и местноанестезирующим действием.

Эффективным методом лечения больных OA является массаж, который благоприятно влияет на нервно-мышечный аппарат, активирует периферическое кровообращение, улучшает трофику тканей сустава, способствует укреплению мышц. Обычно массаж назначают на область пораженной конечности или позвоночника. При этом следует щадить пораженный сустав. Классический массаж тазобедренных и коленных суставов показан больным OA I—III стадии без явлений реактивного синовита, при гипотрофии мышц, значительной болезненности четырехглавой и икроножных мышц, паравертебральных точек и остистых отростков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Противопоказанием для классического массажа является наличие вторичного синовита у больных OA II—III стадии.
В ранних стадиях OA (I и II) благоприятное влияние на обменные процессы, метаболизм хряща, периферическую гемодинамику и микроциркуляцию оказывает бальнеотерапия: сульфидные, радоновые, йодобромные ванны. Они оказывают положительное влияние на основные системы организма человека — нервную, сердечно-сосудистую и эндокринную, создавая благоприятные условия для формирования компенсаторно-приспособительных реакций.

Сульфидные, радоновые и скипидарные ванны не показаны при заболеваниях печени и почек.

В фазу ремиссии у больных OA эффективно применение лечебных грязей (иловые, торфяные) и других теплоносителей (парафин, озокерит).

Противопоказаниями к теплолечению являются реактивный синовит, OA III стадии, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь II и III стадии) и заболевания почек.

Больным OA показана лечебная физкультура, которая способствует укреплению мышц, улучшает питание хрящевой ткани, предотвращает развитие контрактур. Она должна проводиться в облегченном положении — лежа, сидя, в воде.

У больных OA эффективно санаторно-курортное лечение, при котором используются естественные минеральные источники или лечебные грязи. Лечение лучше проводить ежегодно. Могут быть использованы курорты Пятигорска, Евпатории, Сочи, Саки, Хилово, Старой Руссы, Сестрорецка, Белокурихи. Не показано санаторно-курортное лечение больным OA III стадии с выраженным синовитом.

Важное значение в комплексном лечении OA имеет разгрузка пораженных суставов. Больным с выраженным OA суставов нижних конечностей не рекомендуется ходьба на большие расстояния, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей, частые подъемы и спуски по лестнице. При развитии реактивного синовита следует ходить с помощью палки или костылей.

При начальных стадиях OA рекомендуется через 40 мин ходьбы отдыхать 5—10 мин, а если больной долго сидит, то каждые 40 мин он должен в течение 10 мин ходить. При ожирении необходимо лечение, направленное на снижение массы тела, что ведет к уменьшению нагрузки на пораженные суставы.

При резко выраженном болевом синдроме и/или резко выраженном ограничении функции сустава, сопровождающихся значительными изменениями при рентгенологическом исследовании, больные должны быть направлены на консультацию к хирургу-ортопеду для решения вопроса о хирургическом лечении.

Лечение остеохондроза позвоночника. Консервативная терапия включает режим, применение медикаментозных средств, блокады, ортопедические, физиотерапевтические и курортные методы.

Лечение должно быть направлено на:
• разгрузку позвоночника;
• устранение болевого синдрома;
• уменьшение мышечных контрактур мышц и других рефлекторных проявлений ОХ;
• борьбу с реактивными изменениями периферических нервов и других мягких тканей, окружающих позвоночник.

В период обострения ОХ больному нужен максимальный покой с целью обеспечения разгрузки пораженного сегмента, уменьшения внутридискового давления, травматизации корешков и реактивного отека, что может быть обеспечено в условиях стационара. Больного укладывают на щит на 6—8—10 дней. При ОХ шейного отдела позвоночника голова больного должна лежать на небольшой подушке, а под шею кладут мешочек с теплым песком или специально сшитый валик с углублением. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника можно применять гипсовый ошейник или мягкий воротник Шанца, полужесткий стеганый воротник-ошейник, при ОХ грудного отдела позвоночника — корсеты.

При всех видах ОХ используется вытяжение (тракционная терапия).

При ОХ шейного отдела позвоночника больной сидит на специальном стуле, вытяжение проводится в вертикальном направлении вверх. Наиболее простой способ при ОХ поясничного отдела позвоночника — вытяжение по наклонной плоскости массой собственного тела с приподнятым головным концом кровати и фиксацией мягкими кольцами за подмышечные впадины. Однако больные легче переносят дозированное вытяжение грузами в горизонтальной плоскости.

Грузы крепят к специальному тазовому поясу. При ОХ грудного отдела позвоночника вытяжение используется реже, так как вследствие фиксированности грудных позвонков вытяжение не позволяет достичь необходимой разгрузки.

Более эффективным при всех видах ОХ является подводное вытяжение, которое может быть вертикальным и горизонтальным. Первый метод применяется у больных в хронической и подострой стадиях заболевания, когда они могут самостоятельно передвигаться, второй — в острой стадии и при обострениях.

Для устранения болевого синдрома, контрактуры мышц и других рефлекторных проявлений и реактивных изменений периферических нервов применяется та же терапия, что и для лечения OA (НПВП, сосудистые препараты, миорелаксанты).

Эффект НПВП и анальгетиков усиливается при их сочетании с десенсибилизирующими и нейроплегическими средствами, такими как димедрол, пиполъфен, аминазин, способствующими уменьшению отека нервного корешка. С этой же целью также применяют мочегонные средства. Кроме того, для уменьшения болевого синдрома используются новокаиновые, спирт-новокаиновые блокады (передней лестничной мышцы, паравертебральные и пр.) и более эффективные перидуральные блокады. Определенным обезболивающим эффектом обладают обкалывание наиболее болезненной области позвоночника раствором новокаина, лидокаина, випратокса, внутривенное введение новокаина в нарастающей дозе — от 1,0 до 10,0 мл.

При сочетанных синдромах, сопровождающихся хронической сосудистой недостаточностью, показано применение сосудистых препаратов типа папаверина, но-шпы, никотиновой кислоты в комбинации с ганглиоблокаторами (пентамин, ганглерон). Для улучшения нервно-мышечной проводимости при снижении функции нервного корешка (слабость в отдельных мышечных группах, снижение чувствительности) больным в течение 15—20 дней следует назначать прозерин, галантамин, комплекс витаминов группы В (В12 — ежедневно по 500 мкг, 5% раствор В1 — по 1 мл, В6 — по 0,02 г 3 раза в день, В2 — по 0,1 г 3 раза в день), никотиновую кислоту — по 0,025 г 3 раза в день.

При уменьшении болевого синдрома и прогрессирования дегенеративного процесса в межпозвоночном диске назначается базисная терапия хондропротективными препаратами по тем же схемам, что и при лечении OA.

Так же, как и при лечении OA, при лечении ОХ позвоночника эффективны массаж и лечебная физкультура (ЛФК). Целью массажа являются поддержание нормального тонуса мышц и уменьшение мышечных контрактур. Благоприятные результаты дает подводный массаж.

ЛФК улучшает лимфо- и кровообращение, нормализует тонус мышц, укрепляет мышцы шеи, спины, брюшного пресса и конечностей, устраняет нарушения осанки. Массаж и ЛФК противопоказаны в остром периоде из-за опасности обострения процесса.

Для лечения ОХ позвоночника широко используют физиотерапию. В остром периоде заболевания предпочтительнее применять токи Бернара, кварц, ЭМП УВЧ или УФО. По миновании острого периода можно применять электрофорез новокаина, ультразвук, индуктотермию, эффективна также гидротерапия (солевые, хвойные и радоновые ванны).

Длительность лечения в стационаре при ОХ поясничного отдела позвоночника составляет обычно 1—1,5 месяца.

При исчезновении болевого синдрома в стадию ремиссии показано санаторно-курортное лечение не менее 3 лет подряд с широким использованием бальнеологических факторов — сероводородных, радоновых ванн в сочетании с подводным вытяжением.

Часто эффект консервативной терапии оказывается нестойким. Длительность ремиссии более 2 лет наблюдается примерно у 1/4 больных, у половины — обострения наблюдаются через год, у 20% — в течение первого года (особенно при ОХ поясничного отдела позвоночника).

Профилактика OA. Первичная профилактика OA должна начинаться еще в детском возрасте. Необходимо следить за осанкой детей и правильной позой за школьной партой во избежание развития юношеского сколиоза, проводить коррекцию плоскостопия, заниматься физкультурой для укрепления мышц и связок.

Взрослым необходимо следить за массой тела, правильным чередованием нагрузки и разгрузки суставов. Во время работы следует избегать фиксированных поз, чередовать сидение за столом с ходьбой.

Вторичная профилактика заключается в соблюдении мероприятий, препятствующих рецидивированию реактивного синовита. Это дозированная ходьба, облегченный труд, ходьба с опорой и другие мероприятия, разгружающие суставы, а также постоянное применение базисной терапии артроза.

Рекомендуются общеукрепляющие мероприятия, приводящие к улучшению общего кровообращения и улучшению обмена веществ.

Прогноз

Первичный OA редко приводит к полной потере трудоспособности, хотя при наличии реактивного синовита больные становятся временно нетрудоспособными, а иногда вынуждены сменить профессию. При поражении тазобедренного сустава (особенно при вторичном коксартрозе) прогноз менее благоприятен вследствие быстро прогрессирующего течения заболевания с развитием значительного нарушения функции сустава. В таких случаях полная инвалидизация больных может наступить в течение нескольких лет болезни.

В.И. Мазуров

medbe.ru

Условно хондропротективные средства можно разделить на 2 группы по принципу: преобладающего воздействия на хрящ — 1−я группа («внутренняя починка») или субхондральную кость — 2−я группа («внешняя починка»). Отечественные хондропротекторы артрон /мукосат/ (представляющий собой 10% раствор нативного хондроитин-сульфата А и С) и глюкамин (D-гликозаминхлорид) оказывают разнонаправленное действие; для артрона присуще воздействие на хрящ (препарат 1−ой группы), глюкамин влияет на субхондральную кость (препарат 2−ой группы). Артепарон (гликозаминогликан полисульфат) оказывает сочетанное воздействие на хрящ и субхондральную кость, увеличивая количество хондроцитов в костных балках.
Эффективными являются румалон (экстракт хряща и костного мозга телят, содержащий биологически активные вещества из матрикса хряща — сульфатированные гликозаминогликан-пептидные комплексы высокомолекулярного веса), мукартрин (органопрепарат, содержащий сульфат мукополисахарида). Благодаря своему биохимическому сродству с суставным хрящом, эти препараты легко проникают в него, подавляют активность протеолитических ферментов, вызывающих распад мукополисахаридов хряща, тормозят дегенеративные процессы. Показанием для применения биостимуляторов является артроз I и II стадии, когда нет выраженного разрушения хрящевой ткани — основного субстрата их применения.
В лечении артроза применяются хондропротективные препараты, назначаемый внутрь — структум. Он положительно воздействует на метаболизм хрящевой ткани. У больных артрозом при назначении препарата по 1 грамму в сутки на протяжении 6 месяцев уменьшается суставная боль, достоверно улучшается функция суставов, улучшается качество жизни. Структум позволяет снизить дозу НПВП, а в некоторых случаях отказаться от их приема.
Учитывая то, что патологические изменения в суставе определяются как деструкцией хряща, так и изменениями в субхондральных отделах костей, синовиальных оболочках, параартикулярных тканях правильнее говорить не о хондропротекции, а о более широком понятии — артропротекции.
В настоящее время разрабатываются новые перспективные артропротективные лекарственные вещества на базе стимуляторов роста, таких как инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), или соматомедин (он стимулирует пролиферацию хондроцитов, активирует синтез коллагена и протеогликанов), фактор роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF-b), фактор, индуцирующий рост хряща (CIF). Для лечения ОА также исследуются препараты, включающие ингибиторы активных радикалов и их продукций, такие как супероксиддисмутаза и ингибиторы тканевых протеиназ: ингибитор мателлопротеиназ (TIMP), a-антитрипсин, b2−микроглобулин и другие.
3. Физиотерапевтические методы лечения артроза широко применяются и уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. К ним относятся электромагнитные поля высоких и сверхвысоких частот (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая волновая терапия), ультразвуковое воздействие, импульсные токи низкой частоты — синусоидальные модулированные и диадинамические, электрофорез лекарственных препаратов (анальгина, новокаина, димексида, лития), ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона. Тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи показаны при артрозе без синовита с болевым синдромом, пролиферативными явлениями, вазотрофическими расстройствами, контрактурами. При отсутствиии синовита в I-II-й стадии заболевания эффективны морские, родоновые, сульфидные, йодобромные ванны.
4. Лечебная физкультура проводится с щадящими механическими нагрузками на суставы (сидя, лежа) для снижения болевого мышечного спазма, повышения тонуса ослабленных групп мышц, усиления трофики пораженных суставов, улучшения функциональной способности больного. Аналогичные цели преследуются и при выполнении лечебного массажа, который должен также быть щадящим по отношению к пораженным суставам, избегать механического раздражения суставной капсулы, обратить особое внимание на работу с прилегающими к суставу мышцами.
5. Хирургическое лечение при артрозе чаще всего применяется при коксартрозе и гонартрозе.
5.1. При коксартрозе используются паллиативные операции типа разгрузочной операции — чрезвертельной остеотомиии при которой меняются силовые оси нагрузки в суставе, реконструктивных операций по коррекция врожденной патологии сустава, фенестрация широкой фасции бедра, в результате чего уменьшается давление на головку бедренной кости, улучшается регионарное кровоснабжение и уменьшается боль.

www.medicus.ru

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ
■ Парацетамол назначают при умеренных болях (при ОА без признаков воспаления) для уменьшения их выраженности. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, так как большие дозы могут привести к осложнениям со стороны ЖКТB. Доказано, что применение парацетамола при ОА в количестве не более 2 г/сут безопасно в течение 2 летA.
■ НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления на период усиления болей (в среднем 2–3 нед).
✧ Преимущества по эффективности какого-либо НПВП не выявленоA.
✧ Выбор конкретного НПВП обусловлен его безопасностью в данных клинических условиях. Например, индометацин оказывает отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща.
✧ Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВПC. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и зависит от дозы. Риск развития желудочно-кишечного кровотечения минимален при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 типа.. Их следует назначать при таких факторах риска, как возраст старше 65 лет, язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, лечение глюкокортикоидами или антикоагулянтами, а также при тяжёлых сопутствующих заболеваниях.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ
■ Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат (хондропротекторы), уменьшают боли в суставах при ОА. Эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после отмены, больные хорошо переносят эти ЛС. Получены данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели и образования остеофитов) при ОА коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамин) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).
✧ Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки — первые 3 нед, затем по 500 мг 2 раза в сутки; длительность курса — 6 мес.
✧ Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сут в течение 4–12 нед; курсы повторяют 2–3 раза в год.
■ Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения. В настоящее время используют два препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярная масса 500–730 кДа) и высокомолекулярный (молекулярная масса 6000 кДа). Оба препарата уменьшают боли в коленных суставахA; эффект длится от 60 дней до 12 месA. Лечение хорошо переносится, очень редко при введении производных гиалуроната боли в суставе могут усиливаться с развитием псевдоподагрической атаки.
■ Внутрисуставное введение глюкокортикоидов при ОА следует ограничить единичными манипуляциями при реактивном синовиите.

cutw.ru

Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в том числе гипертрофией костной ткани (развитием остеофитов). Клиническими проявлениями заболевания являются постепенно развивающаяся боль, усиливающаяся или начинающаяся при физической нагрузке, скованность длительностью менее 30 минут после начала физической активности, периодически — отек сустава. Диагноз подтверждается при рентгенографии. Лечение включает применение лечебной физкультуры, лекарственной терапии и хирургические вмешательства.

Остеоартроз — наиболее распространенное заболевание суставов, клинические признаки которого появляются в четвертой и пятой декадах жизни, а к возрасту 80 лет они отмечаются практически у всех. Только у половины лиц, имеющих патологические изменения, развиваются клинические симптомы. До 40 лет остеоартроз чаще встречается у мужчин и является следствием травмы. В возрасте от 40 до 70 лет частота его выше у женщин, после чего мужчины и женщины подвержены заболеванию в равной степени.

Классификация

Традиционно различают первичный (идиопатический) и вторичный (когда известен причинный фактор, например, другое заболевание) остеоартроз. Первичный остеоартроз развивается в определенных суставах (например, хондромаляция надколенника, являющаяся бессимптомным остеоартрозом, развивающимся у молодых людей). Если первичный остеоартроз поражает много суставов, то он классифицируется как полиостеартроз. Первичный остеоартроз подразделяется в зависимости от локализации очагов поражения (например, кисти, стопы, коленный или тазобедренный сустав). Вторичный остеоартроз развивается вследствие изменения условий функционирования хряща. К этому приводят травмы, врожденные суставные аномалии; метаболические нарушения (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона); постинфекционные артриты, эндокринные заболевания и нейропатии; заболевания, повреждающие нормальную структуру и нарушающие функции гиалинового хряща (например ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз).

Суставы в норме имеют такой низкий коэффициент трения, что их повреждение при обычной физической нагрузке невозможно. Гиалиновый хрящ лишен кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервов. Лишь 5 % объема хряща занимают клетки, остальные 95 % — вода и внеклеточный хрящевой матрикс. Хондроциты имеют наиболее длительный клеточный цикл (длительность которого приблизительно аналогична таковой у клеток ЦНС и мышц). Функционирование хряща зависит от степени его компрессии, что, в свою очередь, обусловлено распределением на него опорного усилия. Сжатие приводит к диффузии жидкости из хряща в суставную щель, а также в капилляры и венулы, в то время как устранение нагрузки способствует его расправлению, гипергидратации и абсорбции необходимых питательных веществ.

Остеоартроз начинается с повреждения ткани в результате механической травмы (например, разрыва мениска), проникновения воспалительных медиаторов из синовиальной жидкости в хрящ или нарушений метаболизма хрящевой ткани. Повреждение ткани стимулирует деление хондроцитов с увеличением продукции протеогликанов и коллагена. Тем не менее возрастает и продукция ферментов, расщепляющих хрящевую ткань, а также провоспалительных цитокинов, которые в норме присутствуют в хряще лишь в небольших количествах. Медиаторы воспаления запускают воспалительный цикл, который еще больше стимулирует хондроциты и клетки синовии, в итоге приводя к разрушению хряща, поскольку хондроциты подвергаются программированной клеточной гибели (апоптозу). По мере разрушения хряща кость склерозируется, и ее плотность повышается.

В процесс вовлекаются все ткани сустава. Субхондральная кость уплотняется, развивается ее инфаркт, остеопороз, происходит образование костных кист. Организм пытается восстановить костную ткань, в результате развивается субхондральный склероз, и по краям сустава образуются остеофиты, которые можно рассматривать как попытку восстановления стабильности сустава. Синовиальная оболочка воспаляется и утолщается, продуцируется синовиальная жидкость меньшей вязкости и большего объема. В связи с заинтересованностью околосуставных сухожилий и связок развиваются тендиниты и контрактуры. Суставы становятся менее подвижными, окружающие мышцы истончаются, их поддерживающая функция снижается. В менисках появляются трещины, они могут фрагментироваться.

Остеоартроз позвоночника на уровне дисков приводит к утолщению и пролиферации задних продольных связок с образованием поперечных структур, сдавливающих передние отделы спинного мозга; в то же время гипертрофия и гиперплазия желтых связок часто способствуют сдавлению задних отделов позвоночника. В противоположность этому передние и задние нервные корешки, ганглии и спинномозговые нервы относительно хорошо защищены в межпозвонковых отверстиях, где они занимают только 25 % пространства.

Симптомы остеоартроза

Остеоартроз начинается незаметно и постепенно, обычно поражая только один или небольшое число суставов. Самый ранний его симптом — боль, описываемая как глубокая, обычно усиливающаяся при нагрузке на сустав и проходящая в покое; возможны и постоянные болевые ощущения. Отмечается также скованность после периода покоя, но длится она не более 15-30 минут и исчезает после начала движений. По мере прогрессирования заболевания объем движений в суставах постепенно уменьшается, развиваются сгибательные контрактуры, возникает болезненность, а иногда крепитация или ощущение трения в суставе. Весьма характерно увеличение пораженного сустава, вызываемое пролиферативными реакциями хряща, кости, сухожилий, связок и капсулы, а также синовиальной оболочки, где со временем появляются признаки хронического воспаления. Острые и выраженные синовиты нехарактерны.

При генерализованном остеоартрозе часто поражаются периферические суставы, особенно часто дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей (с образованием узелков Гебердена и Бушара), запястно-пястные, плюснефаланговые, тазобедренные и коленные суставы, межпозвонковые диски и суставы позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов.

Нередко развивается остеоартроз шейного и поясничного отделов позвоночника. При этой локализации миелопатия бывает гораздо более частым проявлением, чем радикулопатия, хотя клинические признаки миелопатии обычно выражены слабо. Признаки радикулопатии не отмечаются столь часто, как симптомы миелопатии. Дело в том, что передний и задний корешки спинномозгового нерва и спинномозговой ганглий хорошо защищены структурами, образующими межпозвонковое отверстие. В некоторых случаях жалобы и симптомы заболевания обусловлены остеофитами, вызывающими сдавление пищевода или нарушающими кровоток в позвоночных артериях, вплоть до развития инфарктов спинного мозга. Источником болевых ощущений могут быть связки, суставные капсулы, мышцы, их сухожилия, межпозвонковые диски и надкостница, так как все они содержат болевые нервные окончания. Еще одним источником боли может быть субхондральная кость при повышении давления в ее венах.

Остеоартроз тазобедренного сустава приводит к постепенному ограничению объема движений. Боль может ощущаться в паховой области, в области большого вертела и иррадиировать в колено. При остеоартрозе коленного сустава связки становятся слабыми, появляется локальная боль в области связок и сухожилий.

Болезненность при пальпации и боли при пассивных движениях являются относительно поздними признаками. Мышечный спазм и контрактуры усиливают болевой синдром. Движения в суставе могут механически блокироваться остеофитами или свободными внутрисуставными телами. Могут также развиваться деформации и подвывихи суставов.

Эрозивный остеоартроз приводит к развитию синовитов и кист в костях кисти. Поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы. У 20 % больных остеоартрозом кистей поражаются запястно-пястные суставы большого пальца, но пястно-фаланговые суставы и суставы запястья обычно в процесс не вовлекаются.

Диагностика остеоартроза

Диагностика обычно основывается на анализе описанных выше симптомов, особенно у пожилых. При подозрении на остеоартроз должно быть выполнено рентгенологическое исследование заинтересованных суставов. Рентгенологические признаки включают неоднородное или асимметричное сужение суставной щели; уплотнение субхондральной кости; образование остеофитов по краям сустава и образование псевдокист в субхондральной кости.

Лабораторные исследования нужны главным образом для исключения других заболеваний суставов (например, подагры или ревматоидного артрита) или выявления возможных причин остеоартроза. При исследовании синовиальной жидкости (в случае появления суставного выпота) часто находят характерные изменения, позволяющие дифференцировать остеоартроз от воспалительных артритов; при остеоартрозе синовиальная жидкость обычно прозрачная, вязкая, содержание лейкоцитов в ней составляет менее 2000 мкл. СОЭ не изменена или несколько повышена. Проявления остеоартроза в нетипичных для него местах должны наводить на мысль о влиянии таких этиологических факторов, как эндокринные и метаболические заболевания, опухоли и биомеханические нарушения.

Прогноз и лечение остеоартроза

Патологический процесс обычно прогрессирует, выраженность симптоматики нарастает, в той или иной мере нарушаются функции суставов; в редких случаях, однако, заболевание может неожиданно приостанавливаться или даже подвергаться обратному развитию. Лечение должно быть направлено на то, чтобы предотвратить развитие функциональных нарушений или уменьшить их выраженность и длительность и включает лечебную физкультуру; применение механических поддерживающих устройств; упражнения для развития силы, подвижности и укрепления сустава; ежедневную физическую активность. Дополнительно может использоваться лекарственное и хирургическое лечение.

Реабилитационные процедуры лучше начинать до появления признаков развития нестабильности сустава. Выполнение различных упражнений (поддерживающих объем движений в суставах, изометрических, изотонических, изокинетических, поддерживающих выгодное положение сустава или силовых) способствует сохранению нормальной функции хряща, нормальной подвижности и укреплению мышечно-сухожильного «корсета», также берущего на себя часть нагрузки при движении. Физические упражнения иногда могут приостановить развитие заболевания или даже привести к его обратному развитию при остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов. Особенно важны ежедневные упражнения на разгибание суставов. У человека периодическая полная или частичная иммобилизация суставов даже на относительно короткий срок может ускорять течение заболевания и усиливать его проявления. Необходимо соблюдать баланс между периодами покоя и периодами упражнений и иной активности (через каждые 4-6 часов в течение дня, что способствует регидратации суставного хряща).

Нужно также привлечь внимание больных к необходимости некоторых изменений образа жизни. В частности, им следует избегать мягких кресел или диванов, которые создают неудобное положение тела и затрудняют вставание; подкладывания подушек под коленные суставы; необходимо садиться осторожно, использовать стулья с прямой спинкой, а кровать — с жестким деревянным основанием; придавать сиденью в автомобиле наиболее удобное положение; выполнять упражнения для поддержания нормальной осанки; продолжать работать; сохранять физическую и умственную активность.

Лекарственная терапия дополняет программу физической реабилитации. Снимает боль и безопасен прием ацетаминофена в дозах до 1,0 г 4 раза в сутки. Однако в некоторых случаях может потребоваться более мощная обезболивающая терапия.

НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы), используют при развитии признаков артрита (например, гиперемии и повышения температуры тканей над суставами). НПВП могут использоваться совместно с другими анальгетиками (например, трамадолом и опиатами).

Возможно также применение миорелаксирующих средств (обычно в небольших дозах), которые снимают боль, возникающую при спазме мышц. У пожилых, однако, риск развития побочных эффектов превосходит потенциальную пользу такой терапии.

Пероральный прием глюкокортикоидов обычно не показан. Их внутрисуставное введение приносит пользу при воспалении сустава; однако эти препараты не должны вводиться в один и тот же сустав больше 4 раз в год.

Синтетические гиалуронаты (сходные по строению с гиалуроновой кислотой — нормальным компонентом сустава) могут вводиться в коленный сустав, облегчая болезненные ощущения на длительный период (более года). Курс лечения включает 3-5 еженедельных инъекций.

При остеоартрозе позвоночника, коленного, запястно-пястного сустава большого пальца могут потребоваться различные устройства для уменьшения боли и улучшения функции; однако они должны использоваться совместно со специальными программами лечебной физкультуры. При эрозивном остеоартрозе упражнения проводят в теплой воде, что позволяет предотвратить контрактуры. К другим дополнительным процедурам, позволяющим уменьшить выраженность болевого синдрома, относятся акупунктура, чрескожная электрическая стимуляция нервов, местные натирания (например, с капсаицином). Если все методы консервативной терапии оказались неэффективными, следует рассмотреть возможность выполнения оперативных вмешательств (ламинэктомии, остеотомии или эндопротезирования суставов).

Сульфат глюкозамина (1500 мг 1 раз в сутки) может быть использован для уменьшения боли и замедления прогрессирования поражения сустава; применение хондроитина сульфата в дозе 1200 мг 1 раз в сутки также приносит облегчение болевого синдрома. Оба препарата в настоящее время продолжают изучаться, равно как и трансплантация хондроцитов.

med-zabolevaniya.ru

therapy.irkutsk.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Остеоартроз коленного сустава 1 степени что это Остеоартроз степени Диета при остеоартрозе Доа суставов стопы Как вылечить остеоартроз Полиостеоартроз что это Остеоартроз коленного сустава лечение препараты Остеоартроз причины возникновения